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DEFINICION
• Es un instrumento escrito que
JUNIO
contiene antecedentes, exámenes,
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pruebas de laboratorio, diagnóstico,
MANEJO DE EXPEDIENTE pronóstico, tratamientos y
CLINICO respuesta a los mismos del paciente
como tal.
• Es un sistema por medio del cual
se registran los datos para
conocimiento del equipo de salud.

EXPEDIENTE CLINICO / FIN EXPEDIENTE CLINICO

 Tener a mano una documentación
escrita con la mayor cantidad de datos
acerca del paciente.
 Sirve de base para las futuras
prescripciones terapéuticas y la
planeación de la asistencia de
enfermería
 Es una valiosa fuente de información
para la enfermera en la elaboración del
plan de cuidados.
 Es propiedad dé la institución y del prestador de
servicio.
 Deberá ser conservado por un periodo mínimo
de 5 años, contados a partir de la fecha del
último acto médico.
 Podrá ser solicitado por una autoridad
competente: judicial, procuradora de justicia,
sanitarias y comisiones de arbitraje médico.
 La información contenida en el mismo deberá
ser manejada con discreción y confidencialidad
EXPEDIENTE
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NOTAS MEDICAS/ NOTAS DE

EVOLUCION
 1 Nombre del Paciente
 2 Fecha y Hora de la Elaboración
 3 Edad y sexo
 4 Signos vitales (peso, talla, tensión arterial,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura)
 5 Resumen de Interrogatorio
 6 Exploración Física

NOTAS MEDICAS/ NOTAS DE EVOLUCION

 7 Resultado de estudios de los servicios
auxiliares de diagnóstico y tratamiento
 8 Diagnostico(s) o Problemas Clínicos
 9 Plan de estudio y/o Tratamiento
(indicaciones médicas, vía, dosis,
periodicidad)
 10 Pronostico para la vida.
 11 Nombre completo, cédula profesional y
firma del médico tratante
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Características de los datos

JUSTIFICACIÓN 1. PRECISIÓN
registrados en el expediente
1. Es tener a mano una documentación escrita con la 2. Los datos se deben registrar con
mayor cantidad de datos acerca del paciente. precisión y exactitud
2. Sirve de base para las futuras prescripciones
terapéuticas y la planeación de la asistencia de 3. Se deben anotar las horas después de
enfermería.
3. Es una valiosa fuente de información para la enfermera haber administrado un medicamento,
en la elaboración del plan de cuidados. nunca antes.
4. Es un documento legal que tiene validez jurídica, los
datos que contiene son confidenciales que no pueden 4. Ya que el expediente es documento legal
ser exhibidos en un juicio sin autorización del enfermo. no se permiten borrones.
5. Sirve como material del información.
6. La información contenida en el expediente sirve de 5. Todas las hojas del expediente clínico
complemento valioso para la educación del personal. debe estar rotuladas.

• BREVEDAD
Revisión y
Grafica de signos vitales cumplimiento
• todo dato debe ser conciso y completo,
Interpretación de ordenes
deben evitarse las vaguedades. de signos medicas
vitales

Llenado de hojas
• LEGIBILIDAD especiales de
Registro de
REGISTROS DE aplicación de
actividades de
• La escritura debe ser legible y debe Enfermería ENFERMERIA medicament
os
escribirse con tinta, después de cada
anotación se debe firmar y en esta debe
figurar la inicial del nombre y todo el Elaboración de Elaboración de
plan de nota de
apellido, con tinta de color del turno cuidados Enfermería
asignado. Ordenamiento de
resultados de exámenes
de laboratorio
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