SERVICIOS DE SALUD MORELOS

NOTA MÉDICA
JURISDICCIÓN SANITARIA Nº: _III_.
CENTRO DE SALUD: CHALCATZINGO
FECHA 18/07/2022 Hora de inicio: 17:15HRS
DIRECCIÓN DEL CENTRO DE SALUD: CENTRO DE SALUD DE CHALCATZINGO
NOMBRE DEL PACIENTE CARRALES PAVON ELDA FN: 23/09/1969 Nº Exp: 435
1,- EVOLUCIÓN Y ACTUALIZACIÓN DEL CUADRO CRÓNICO
PACIENTE FEMENINO DE 51 AÑOS DE EDAD LA CUAL ACUDE A CITA MENSUAL DE CONTROL POR DIABETES TIPO 2 DE 14 AÑOS DE
EVOLUCION EN TRATAMIENTO ACTUAL, HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 14 AÑOS DE EVOLUCION EN TRATAMIENTO ACT
METOPROLOL TABLETAS UNA CADA 12 HORAS. CIRUGIAS HISTERECTOMIA HACE 11 AÑOS. ALERGIAS NEGADAS.
S. ACTUALMENTE SE REFIERE ASINTOMATICA, NIEGA SINTOMAS URINARIOS Y SINTOMAS GASTROINTESTINALES
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES
INDICE DE
FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR PRESIÓN GLUCEMIA PER
PESO TALLA MASA
CARDIACA RESPIRATORIA A ARTERIAL CAPILAR DE
CORPORAL
62.200 1.45 64 17 36.3 120/80 180 30.15
KG CM LPM RPM °C MMHG MG/DL KG/M2
A LA EXPLORACIÓN FÍSICA ENCUENTRO A PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, TRANQUILA, CON BUEN ESTADO GENERAL, BUENA COLO
PIEL Y TEGUMENTOS, NORMOCEFALO, ISOCORIA, FONDO DE OJO NO VALORABLE CONSULTORIO MEDICO NO OPTIMO) MUCOSA ORAL BIEN HIDRATADA, F
HIEPEREMICA, NO CONGESTIVA NO EXUDADOS , CUELLO SIN ADENOMEGALIAS, CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN NORMALES, RUIDOS
RÍTMICOS, DE BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN FENÓMENOS AGREGADOS, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, RUIDOS CARDIACOS NORMALES, ABDOM
NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO SE PALPAN VISCEROMEGALIAS, GIORDANO DERECHO POSITIVO. EXTREMIDADES INTEGRAS TONO Y FUERZA
CONSERVADOS, A LA INSPECCION PEDIA SIN DATOS DE ONICOMICOSIS NI LESIONES DERMATOLOGICAS.
3. RESULTADOS RELEVANTES DE LOS ESTUDIOS DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO QUE HAYAN
SOLICITADOS PREVIAMENTE
20/04/2021 QUIMICA SANGUINEA GLUCOSA 179 MG/DL, TRIGLCERIDOS 221 MG/ DL RESTO NORMAL, EXAMEN GENERAL DE ORINA CON DATOS D EINFECCIÓN U
GLUCOSA 26/04/2021 180 MG /DL
4. DIAGNÓSTICO Y/O PROBLEMAS CLÍNICOS
1. DIABETES TIPO 2 DESCONTROLADA
2. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CONTROLADA
5. PRONÓSTICO
MALO PARA LA VIDA Y LA FUNCION
6. TRATAMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS (VÍA, DOSIS, ADMINISTRACIÓN Y PERIOCIDAD)
1. METFORMINA TABLETAS 850 MG TOMAR UNA CADA 8 HORAS POR 1 MES
2. METOPROLOL TABLETAS DE 100 MG TOMAR UNA TABLETA CADA 12 HORAS POR 1 MES
3. HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG VPIA ORAL 1 TABLETA CADA 24 HORAS POR 1 MES
4. SE REALIZAN RECOMENDACIONES HIGIENICODIETETICAS SIN EMBARGO PACIE NTE NO SE ACATA A ELLAS.
7. INTERVENCIONES OFERTADAS DE PAQUETE GARANTIZADO DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN PARA UNA MEJOR SALUD.
1. ACCIONES DE PAQUETE BÁSICO GARANTIZADO
2. EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA
3. SE PROMUEVE ACTIVIDAD FÍSICA (30 MINUTOS DE CAMINATA DIARIA) Y PREVENCIÓN DE ACCIDENTES
4. SE EVALÚA ESTADO NUTRICIONAL
5. SE INFORMAR SOBRE CUIDADOS GENERALES DE PACIENTE
6. SE INFORMA SOBRE SALUD BUCAL
7. ACUDIR EN DOS MESES
NOMBRE DEL MÉDICO: FIRMA Y CÉDULA DL MÉDICO: HORA DE TÉRMINO
DRA GARCÍA SORIANO DANIELA MEDICO PASANTE DE SERVICIO SOCIAL 8:40 HRS