Úlceras por presión en el anciano
presión hará falta para que se produzca hipoxia tisular.
Lesión de origen isquémico producida por el daño tisular por presión,
rozamiento o fricción prolongada (o una combinación de ambas) de
la piel entre una prominencia ósea y un plano duro. La escara es un
tejido cutáneo desvitalizado cuyo componente principal es la piel y, a
veces, el tejido subyacente, que se vuelven duros, secos y de un color
blanco perlado, grisáceo o negruzco; por tanto, ambos términos, «UPP»
y «escara», deben ser diferenciados
Prevalencia: 84,2% eran mayores de 65 años.
Edad media: 80.5 años.
Ámbito hospitalario: 73.1 años.
Lugares: en el hospital (8,24%), el domicilio (3,73%) y el ámbito
sociosanitario (6,1%).
La mayor prevalencia se sitúa en las unidades de
paliativos/convalecencia/geriatría de agudos,
Respecto a la gravedad, destacan en todos los medios las UPP menos
graves (estadios I y II), con tasas de prevalencia de alrededor del 41%
en el estadio II en todos los medios de atención clínica
el 95% de las UPP son evitables.
FISIOPATOLOGIA
Presión: es la fuerza perpendicular a la piel, que provoca compresión
entre esta y el medio externo. Si esta presión supera los 17 mmHg, se
ocluye el flujo capilar en los tejidos blandos, lo que, de forma
mantenida, llevará a la necrosis capilar. También influirá el tiempo de
presión, ya que cuanto mayor sea duración de la misma, menos
Fricción: es la fuerza tangencial que actúa paralelamente y produce
roces en la piel del anciano, muy predispuesta a sufrir lesiones. Actúa,
sobre todo, en movimientos de arrastre durante la movilización del
paciente.
Cizallamiento: combina la presión y la fricción, como en la posición de
Fowler, que, por deslizamiento del cuerpo, provoca fricción y presión
en el sacro, lo que condiciona rápidamente una isquemia muscular
con bajas presiones.
Factores predisponentes)
Factores de riesgo modificables:
• Dolor.
• Baja presión arterial.
• Alteraciones nutricionales (obesidad, sarcopenia, caquexia,
deshidratación, hipoproteinemia).
• Anemia.
• Tratamientos farmacológicos: analgésicos, sedantes, citostáticos,
corticoides, anticoagulantes.
• Sondajes vesicales y vías vasculares.
• Lesiones cutáneas: edemas, sequedad
Factores derivados del entorno o situacionales:
• Síndrome de inmovilismo: impuesto (contención farmacológica o
mecánica, intervenciones quirúrgicas de más de 3 h) o de origen
individual (alteraciones osteomusculares o neurodegenerativas,
sedentarismo grave). Constituye uno de los factores más implicados en
el desarrollo de las UPP.
• Técnicas inadecuadas de movilización del anciano, provocadas por
arrastre del paciente.
• Medios de soporte inadaptados a situaciones de inmovilismo crónico,
como sillones o colchones demasiado duros o blandos.
• Falta de criterios unificados en la planificación de las curas. Estadi Pérdida parcial
o II del grosor de la
• Sobrecarga del cuidador, que hace que se prolonguen los tiempos piel que afecta a
entre cada movilización deseable. la epidermis, a la
dermis o a
Factores de riesgo no modificables: ambas. Úlcera
superficial que
• Edad superior a 70 años. tiene aspecto de
abrasión,
• Existencia de incontinencia urinaria y/o fecal. ampolla o cráter
superficial
• Disminución de la sensibilidad de forma generalizada, en situaciones
de estupor o coma, o localizada, por alteraciones de los troncos
nerviosos en el contexto de polineuropatías o mononeuropatías.

• Enfermedades concomitantes: diabetes mellitus, procesos

oncológicos, alteraciones vasculares periféricas, estasis venosa, sepsis Estadi Pérdida total del
o III grosor de la piel
o infecciones locales.
que implica la
lesión o necrosis
CLINICA del tejido
subcutáneo, que
TABLA 52.1 Estadios de las úlceras por presión puede
Estadi Alteración visible extenderse hacia
oI en la piel íntegra, abajo pero no
relacionada con por la fascia
la presión, que se subyacente
manifiesta por un Estadi Pérdida total del
eritema cutáneo o IV grosor de la piel
que no palidece con destrucción
al ejercer presión extensa, necrosis
sobre él. Puede del tejido o lesión
incluir cambios en en el músculo, el
uno o más de los hueso o las
siguientes estructuras de
aspectos: sostén. En este
• Temperatura estadio, al igual
(calor/frío) que en el III,
• Consistencia pueden
(edema/induraci presentarse
ón) lesiones con
• Sensación cavernas,
(dolor, escozor) tunelizaciones o
trayectos sinuosos
MANEJO PREVENTIVO
Valoración del riesgo)
Escalas de valoración: (Braden, EMINA, Norton, Waterloo y Cubbin-
Jackson)
La escala de Braden es la que ha demostrado mayor fiabilidad y
validez en el anciano. Es una escala negativa y consta de seis ítems,
cuyo rango oscila entre los 6 y los 23 puntos: el punto de corte en el
anciano serían los 16 puntos. En metaanálisis recientes, la sensibilidad
para este punto de corte es del 70,8%, y la especificidad media, del
79,1%. se observa que cuanto mayor es el paciente, menor es la
puntuación que obtiene en la escala y, por tanto, mayor su riesgo.
Plan de cuidados preventivos
Valoración de la piel)
Buscar: blanqueamiento, de calor localizado, de edema y de
induración; además, busca posibles daños ocasionados por
dispositivos médicos
dolor es un precursor de la degeneración de los tejidos y, por tanto, un
factor importante que hay que tener en cuenta
Cuidados de la piel )
• No se debe cambiar al individuo de posición para apoyarlo sobre
alguna superficie de su cuerpo que aún se encuentre enrojecida.
• Se ha de realizar una higiene adecuada, de forma que se mantenga
la piel limpia y libre de humedad.
• Se debe evitar la sequedad de la piel mediante la aplicación de
cremas o lociones hidratantes.
• Se ha de utilizar lencería de tejidos naturales.
• No se debe frotar la piel vigorosamente.
• No se han de masajear las prominencias óseas o las zonas
enrojecidas.
• Se deben vigilar las zonas en las que existieron lesiones con
anterioridad.
• Se han de tratar los procesos que originen un exceso de humedad
en la piel (incontinencia, sudoración, exudado de heridas); para ello,
se protegerá aplicando un producto barrera libre de alcohol.
• Se deben utilizar ácidos grasos hiperoxigenados sobre las zonas de
riesgo cuya piel esté intacta.
Cambios posturales y plan de movilización de cada paciente )
La frecuencia de los cambios posturales dependerá de la situación de
cada individuo (movilidad, estado de la piel y salud general, objetivo
global del tratamiento) y de la superficie de apoyo utilizada (mayor
frecuencia si se emplean colchones que no redistribuyen la presión).
En pacientes encamados, es recomendable proceder al cambio de
postura al menos cada 2-3 h, y en sedestación deben realizarse
movilizaciones una vez cada hora.
Los cambios posturales seguirán una rotación programada e
individualizada; están orientados a mantener la comodidad del
individuo, así como su dignidad y capacidad funcional.
Se debe evitar colocar al paciente sobre dispositivos o prominencias
óseas que ya presenten eritemas o lesiones; por tanto, se utilizarán
aparatos auxiliares para desplazar a los pacientes sin arrastrarlos. Por
último, se han de registrar la pauta de cambios posturales y la
evaluación del resultado.
Superficies especiales de apoyo)
Las superficies estáticas están recomendadas en pacientes de bajo
riesgo, que puedan movilizarse por sí mismos.
Para personas con un riesgo medio, están indicadas las superficies
estáticas de altas prestaciones o las dinámicas; estas últimas producen
cambios en la presión según los puntos de apoyo del organismo y son
las de elección en pacientes de alto riesgo.
Protección local ante la presión)
Las localizaciones más frecuentes de las lesiones son las áreas
corporales sometidas a más presión y los puntos de mayor relieve óseo,
como es el caso de la región sacra, los talones y los trocánteres. Existen
sistemas de protección local (p. ej., taloneras, cojines, etc.).
Se debe extremar la precaución en los talones; así, debemos
asegurarnos de que no queden en contacto con la superficie de la
cama, para lo cual los elevaremos completamente mediante la
colocación de almohadas debajo de las pantorrillas (talones
flotantes).
Cuando el paciente esté sentado, se deberán utilizar superficies de
apoyo, como un cojín de asiento que redistribuya la presión; es
importante evitar el uso de pieles sintéticas y de dispositivos recortables
(flotador).
Nutrición)
El desarrollo de UPP es multifactorial. Una ingesta baja de proteínas en
la dieta es predictor independiente para la aparición de UPP.
MANEJO CURATIVO
Valoración de la lesión)
1. Localización: la región sacra, los talones y los trocánteres son las
localizaciones más frecuentes de las UPP.
2. Clasificación-estadificación: según el grado de afectación tisular
que hemos descrito previamente.
3. Dimensiones:
a. Longitud-anchura:
– Área de superficie.
– Volumen.
4. Existencia de tunelizaciones, excavaciones o fístulas.
5. Tipos de tejido en el lecho de la lesión:
a. Tejido necrótico: tejido de color negro o marrón oscuro (muerto)
b. Tejido esfacelado: tejido muerto de color amarillo o blanco que se
adhiere
c. Tejido de granulación: tejido húmedo rosado-rojizo
6. Estado de la piel perilesional: los protectores cutáneos no irritantes.
No se deben aplicar si existe sospecha o evidencia de infección en la
piel.
a. Íntegra.
b. Lacerada: piel golpeada, magullada o rota.
c. Macerada: denudación, ablandamiento y rotura de la piel como
resultado de una larga exposición a la humedad.
d. Eccematización, celulitis, edema, prurito, etc.
7. Exudado de la úlcera: conjunto de elementos extravasados en el
proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos.
Puede ser:
a. Escaso o abundante.
b. Purulento.
c. Hemorrágico. Los tejidos desvitalizados y/o necrosados para favorecer la
cicatrización y evitar el crecimiento bacteriano.
d. Seroso.
Existen diferentes tipos de desbridamiento: quirúrgico, enzimático,
8. Dolor: se debe focalizar la atención en el tratamiento del dolor del
autolítico, osmótico, mecánico y larval.
paciente
La elección del tipo que se realizará estará condicionada por el estado
9. Signos de infección local: solo han de utilizarse antibióticos sistémicos
del paciente (estado general, diagnóstico, tratamiento, edad), por las
ante la presencia de una infección diseminada. Si la infección es local,
características de la úlcera (exudado, infección) y las de cada tipo de
deberán intensificarse la limpieza y el desbridamiento.
desbridamiento (velocidad, selectividad, dolor), y por los recursos
a. Exudado purulento. disponibles.

b. Mal olor. El desbridamiento quirúrgico o cortante está considerado como el más

rápido y selectivo.
c. Edema
El enzimático actúa como complemento del anterior y en él la
d. Calor. colagenasa bacteriana, además, parece ser más rentable.
e. Eritema. El desbridamiento autolítico se favorece con el empleo de apósitos de
cura húmeda. Su acción es lenta e indolora.
f. Dolor en aumento en la zona.
Los desbridamientos osmótico, larval y mecánico no están disponibles.
Plan de cuidados de tratamiento)
Elección del producto para el tratamiento
úlceras en estadios II, III y IV debe contemplar: la limpieza de la herida,
el desbridamiento, la prevención y el abordaje de la infección La cura húmeda es el tratamiento más recomendado actualmente.
bacteriana, así como la elección de un producto que mantenga el
lecho de la úlcera continuamente húmedo y a temperatura corporal. El apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de
agresiones externas, mantener un medio húmedo y la piel perilesional
úlceras de estadio I, se limpiará la lesión, se aplicarán ácidos grasos seca, permitir el intercambio gaseoso, promover la formación de tejido
hiperoxigenados y se evitará la presión. de granulación y facilitar la epitelización.
Limpieza de la lesión) Su elección depende de:

Es necesario limpiar las lesiones inicialmente y en cada cambio de • Características de la lesión: localización, estadio, exudado, infección,
apósito, para lo que se utilizará suero salino fisiológico. piel perilesional.

Para garantizar una irrigación eficaz y segura de los tejidos, la presión • Estado general del paciente.
debe oscilar entre 1 y 4 kg/cm2 ; es la que se consigue al utilizar jeringas
con un volumen de líquido de 30 a 35 ml, con agujas de 18 a 20 G. • Recursos disponibles.

Una vez realizada la limpieza, se debe retirar el exceso de líquido con • Relación coste-efectividad.
una gasa, sin frotar. • Facilidad en la aplicación en contextos de autocuidado.
Desbridamiento)
La frecuencia del cambio del apósito vendrá determinada por las
características del producto seleccionado.