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GUIAS DE CIRUGÍA PLÁSTICA – UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

Úlceras por presión

Adriana Rocío Ramírez Suárez M.D. Omar Augusto Gallo Aldana M.D.

DEFINICIÓN

Una úlcera por presión es la pérdida tisular secundaria a la isquemia generada por una presión sostenida sobre una prominencia ósea. El compromiso tisular es variable y puede incluso afectar hueso y articulaciones. En el ámbito médico es frecuente encontrar el término de “escara” para denominar éstas lesiones, sin embargo su uso debe ser evitado, ya que la palabra “escara” denomina la presencia de tejido necrótico en una superficie cutánea, hecho que no es constante en la presentación de las úlceras por presión. Los pacientes más frecuentemente afectados por las úlceras por presión son aquellos que pasan largos períodos postrados en cama o en sillas de ruedas como es el caso de mayores de 70 años, pacientes en UCI con estancias mayores a 7 días, y pacientes con lesiones medulares, en quienes se encuentra un factor agravante como lo es la pérdida de sensibilidad en algún segmento corporal.

Estado I: Eritema en piel intacta, que no palidece con la digitopresión. Es el anuncio de la ulceración. En personas de piel oscura, la presencia de decoloración, edema o induración son también signos de una lesión tipo I.

• Estado II: Lesión superficial que se ve como una escoriación o flictena. Hay pérdida
• Estado II: Lesión superficial que se ve como
una escoriación o flictena. Hay pérdida parcial
del espesor cutáneo que afecta la epidermis o la
dermis o ambas.
• Estado III: Úlcera profunda, con forma de
cráter. Se pierde todo el espesor de la piel, pero
sin comprometer la fascia.
• Estado IV: Pérdida de todo el espesor cutáneo,
compromiso de la fascia y de estructuras más
profundas como músculo, cápsula articular,
hueso. Pueden desarrollar trayectos fistulosos
que comuniquen con estructuras más profundas.
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
FACTORES EXTRÍNSECOS
CLASIFICACIÓN
El sistema de clasificación de uso actual es el
propuesto por la Nacional Pressure Ulcer Advisory
Panel Consensus Development Conference en 1989.
Presión
Es el factor más importante en el desarrollo de éstas
úlceras.

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El evento crítico consiste en que la presión ejercida por el tejido sobrepase la presión
El evento crítico consiste en que la presión ejercida
por el tejido sobrepase la presión de perfusión y
altere la microcirculación. En las arteriolas la
presión de perfusión es de 32 mm Hg, en los
capilares de 20 mm Hg y en la vénulas de 12 mm
Hg. Presiones mayores a la presión en los capilares
(32 mm Hg) producirán isquemia.
Estudios experimentales han demostrado que
presiones mayores a 60 mm Hg durante períodos
mayores a 2 horas llevarán a daño tisular.
Un paciente sentado ejerce presiones de hasta 300
mm Hg sobre las tuberosidades isquiáticas, y en
acumulación de desechos tóxicos lo cual disminuye
la actividad fibrinolítica, y la aparición de
hemorragias intersticiales. Este último hecho se
manifiesta clínicamente como eritema que no
desaparece a la digitopresión.
La presión en los tejidos que están sobre
prominencias óseas se distribuye en forma de
pirámide, con la base adyacente a la prominencia
(donde el daño será más extenso) y el vértice hacia
la piel. Este hecho aunado a la poca resistencia que
presenta el músculo a la isquemia, condiciona que el
daño en profundidad sea mayor que en superficie.
Fricción
La fricción produce destrucción del estrato córneo,
con daño de la barrera cutánea, lo cual facilita la
lesión tisular y disminuye la cantidad de presión
necesaria para producir una úlcera.

decúbito supino el sacro soporta 100 a 150 mm Hg, cifras que superan ampliamente la presión de perfusión. Entonces, ¿porqué un individuo normal no presenta ulceraciones? Porque éste hace movimientos mínimos de forma continua para liberar la presión periódicamente sobre las áreas críticas. Estos movimientos se producen aún durante el sueño y son en parte motivados por la sensación de dolor e incomodidad que genera el mantener una postura por demasiado tiempo.

Todos los tejidos tienen un tiempo de isquemia

límite, mas allá del cual ocurrirán daños irreversibles. Inicialmente, los capilares en la piel se dilatan, posteriormente se forman trombos y aparece

un infiltrado inflamatorio en la dermis. Las

alteraciones microcirculatorias favorecen la

Humedad La sudoración, secreciones, materia fecal y orina ablandan el estrato córneo y empeoran los efectos de la fricción. Adicionalmente las ureasas bacterianas de la materia fecal convierten úrea en amonio y aumentan el pH de la piel e incrementan la permeabilidad y aumentan 5 veces el riesgo de ulceración. La proliferación bacteriana y la invasión tisular también son favorecidas por medios húmedos y contaminados.

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Cizallamiento

El cizallamiento ocurre cuando hay desplazamiento

opuesto de dos superficies en contacto. Este fenómeno se presenta en los pacientes en posición semisentada (elevación del tronco mayor a 30

grados) lo cual hace que el deslizamiento del tronco

se

transmita al sacro y cóccix, mientras que la piel

de

éstas áreas tiende a permanecer inmóvil, adherida

a

la superficie de la cama, silla o la ropa. El

cizallamiento produce compresión y elongación de las arteriolas perforantes a nivel de la fascia, lo cual lleva a necrosis de la dermis y la epidermis. El cizallamiento disminuye la presión necesaria para producir una úlcera. FIG. 2.

Desnutrición La desnutrición disminuye el panículo graso subcutáneo y retarda la cicatrización, por lo tanto también facilita la aparición de úlceras por presión. Los valores de albúmina son uno de los laboratorios de uso más común como indicadores del estado nutricional del paciente. El 75% de las úlceras se presentan en pacientes con albúmina menor a 3.5 gr/dl, mientras que en pacientes con valores mayores a 3.5 gr/dl solo el 16% tendrán úlceras.

Otros Están también en riesgo pacientes con fracturas (inmovilización prolongada), tabaquismo (isquemia e hipoxia),
Otros
Están también en riesgo pacientes con fracturas
(inmovilización prolongada), tabaquismo (isquemia
e hipoxia), uso de sedantes (disminución de la
movilidad) y uso de analgésicos (disminución de la
sensación de dolor).
EVALUACIÓN CLÍNICA
FIG. 2. Cizallamiento. Mientras el abdomen y la columna lumbar se
deslizan (flecha azul) debido a la inclinación de la cama, la piel
sacra se adhiere a la superficie. Estas fuerzas generarán elongación
de las arterias perforantes y daño de las mismas.
FACTORES INTRÍNSECOS
Valoración del paciente
En la evaluación del paciente se tienen en cuenta las
patologías subyacentes (HTA, DM, Enfermedad
Cerebro Vascular), el uso de medicamentos que
disminuyan la movilidad del paciente y que alteren
su nivel de consciencia (neurolépticos, ansiolíticos,
antidepresivos) y las condiciones médicas
asociadas. A lo anterior, debe siempre realizarse una
adecuada valoración nutricional en la que deben
incluirse parámetros antropométricos (Índice de
masa corporal, desgaste muscular) y evaluaciones
de los marcadores químicos (proteínas séricas
totales, albúmina, colesterol sérico) e ingesta total
de calorías y proteínas. Es de anotar que los
pacientes con úlceras por presión presentarán
pérdidas constantes de proteínas y de sangre a través
de ellas, por lo tanto siempre se deben obtener
valores de hemoglobina y hematocrito de manera
periódica como parte de la valoración inicial y
seguimiento.

Edad Se correlaciona con otros factores como la enfermedad vascular periférica, alteraciones de elasticidad y permeabilidad de la piel y la disminución del número de vasos sanguíneos en la dermis.

Valoración de la úlcera

Trastornos sensitivos La alteración en la sensibilidad protectora evita que el paciente responda al dolor con el cambio de posición. En pacientes con lesión medular se asocian problemas motores y/o espasticidad, lo cual también predispone al desarrollo de las úlceras de presión.

la

aparición de úlceras de presión son el sacro, los

trocánteres, las tuberosidades isquiáticas, los talones

y los maléolos. Otros sitios menos frecuentemente

afectados pero igualmente importantes son el occipucio, los codos, las rodillas y las regiones escapulares. Tamaño y profundidad: Estas dos características permiten clasificar la úlcera, determinar el plan de

Localización:

Los

sitios

mas

frecuentes

para

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tratamiento y son herramientas para evaluar la respuesta al tratamiento. Características de superficie: El color y el aspecto del tejido que forma la superficie de la úlcera permitirán determinar la condición de la misma. La presencia de tejido de granulación limpio demuestra que la úlcera tiene la posibilidad de cicatrizar de forma exitosa o está preparada para un procedimiento quirúrgico reconstructivo. El tejido necrótico o fibrinoide implican la necesidad de desbridamiento bien sea éste quirúrgico o a través de métodos de curación. Debe recordarse que la existencia de tejido necrótico en una úlcera no está siempre asociada a infección del área. Signos de infección: La presencia de un proceso infeccioso concomitante deberá ser sospechada cuando se presente secreción purulenta fétida asociada a signos locales en la piel que rodea la úlcera (eritema, edema, calor) y signos sistémicos de respuesta inflamatoria (fiebre, taquicardia, leucocitosis, etc).

agentes causales. El uso racional de los métodos diagnósticos y de la clínica permitirá entonces hacer una diferenciación fundamental entre colonización bacteriana y la verdadera infección de la úlcera. En la colonización bacteriana puede ocurrir la cicatrización espontánea de la lesión. La clínica y los laboratorios no sugieren un proceso infeccioso, y en las biopsias tomadas de estas lesiones no hay evidencia de infiltrado polimorfonuclear ni invasión bacteriana a los tejidos. En la colonización un cultivo de superficie puede ser positivo sin tener mayor implicación clínica. En la infección de la úlcera, las bacterias han invadido el tejido e impiden la cicatrización y la regeneración. El parámetro paraclínico para determinar infección es la presencia de cultivos por gramo de tejido con mas de 100.000 unidades formadoras de colonia (1 x 105). Como excepción se encuentra el Streptococcus ß hemolítico en donde es suficiente la presencia de 1000 unidades formadoras de colonias (1 x 103) para hacer un diagnóstico de infección. En pacientes con úlceras de difícil manejo, y a pesar de la ausencia de signos clínicos, debe descartarse una infección bacteriana, ya que puede existir un proceso infeccioso inaparente. Esto es especialmente frecuente en pacientes con secuelas de trauma raquimedular y ancianos.

COMPLICACIONES DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN INFECCIÓN Las infecciones en éste tipo de lesiones son
COMPLICACIONES DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
INFECCIÓN
Las infecciones en éste tipo de lesiones son de
características polimicrobianas. Entre los
principales gérmenes que pueden encontrarse se
destacar:
Staphylococcus aureus
Streptococcus ß hemolítico del grupo A
Escherichia coli
Pseudomona aeurginosa
Proteus mirabilis
Serratia marcecens
Enterococcus sp
Acinetobacter sp
Enterobacter sp

A parte de los signos clínicos mencionados acerca de la presencia de infección, se dispone de los cultivos de la úlcera para hacer el diagnóstico etiológico preciso. Sin embargo deben diferenciarse los diferentes métodos de cultivo. Las muestras tomadas con escobillón de la superficie o de la secreción carecen de sensibilidad y especificidad por cuanto solo demuestran gérmenes que colonizan la superficie pero que no necesariamente están invadiendo el tejido. El cultivo biopsia de la úlcera es el medio mas efectivo y el de elección para demostrar infecciones titulares y los posibles

Bacteremia y sepsis La bacteremia y la sepsis aumentan en un 50 -70% la mortalidad. Los pacientes con patologías asociadas (DM, desnutrición, etc) están en mayor riesgo de desarrollar este tipo de complicaciones. La etiología es también polimicrobiana con un predominio de enterobacterias. Entre las bacterias mas frecuentes están: Bacterioides sp, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Klebsiella sp, Pseudomona aeruginosa y Staphylococcus aureus. Es importante también la presencia de organismos multirresistentes como Staphylococcus meticilino- resistentes y bacilos gram negativos. Las úlceras por presión son también una manifestación clínica de una condición general de deterioro del individuo, por esto y frente a un paciente con signos de sepsis, debe descartarse la presencia de focos infecciosos diferentes a la úlcera, especialmente las infecciones urinarias, de alta frecuencia en pacientes con secuelas de trauma raquimedular, pacientes en unidad de cuidado intensivo y ancianos.

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OSTEOMIELITIS

La tercera parte de los pacientes con úlceras por presión presentan osteomielitis. En la mayoría de los casos ocurre por contaminación directa pero puede ser también secundaria a diseminación hematógena. Los agentes etiológicos son generalmente bacilos gram negativos y anaerobios gram negativos. Para el diagnóstico se disponen de varias ayudas paraclínicas que varían en su sensibilidad y especificidad. Los estudios radiológicos convencionales evalúan la presencia de cambios degenerativos sobre el hueso y signos sugestivos, con lo cual se puede decidir la necesidad de estudios adicionales. La gammagrafía ósea es un método más exacto, sin embargo si hay algún proceso inflamatorio adyacente al hueso, hay también una hipercaptación del isótopo, lo cual dificulta la interpretación por un mayor porcentaje de falsos positivos. La biopsia de hueso es el método más objetivo para demostrar una osteomielitis, y por medio del cultivo-biopsia determinar el agente causal. La secuencia a seguir frente a la sospecha de osteomielitis adyacente a una úlcera por presión comienza con una radiografía como primera prueba diagnóstica, la cual en caso de mostrar signos sugestivos, indicaría la realización de una gammagrafía ósea. Si la gammagrafía es normal, las posibilidades de osteomielitis son muy bajas, pero si ésta es anormal, se debe practicar una biopsia de hueso para confirmar la infección e identificar el organismo causal.

profundidad, sin embargo el diagnóstico definitivo se realiza con un fistulograma o fistulografía, donde se inyecta medio de contraste por la fístula lo cual dibuja el recorrido del trayecto fistuloso.

OTRAS COMPLICACIONES

En menos frecuencia se pueden presentar:

Endocarditis bacteriana Meningitis Artritis séptica Calcificaciones heterotópicas Amiloidosis renal Miasis

PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Las acciones de prevención disminuyen en 50% la incidencia
PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
Las acciones de prevención disminuyen en 50% la
incidencia de las úlceras por presión, por lo cual son
el tópico más importante a conocer. En primer lugar
debe reconocerse a todo paciente en riesgo, el cual
será objeto de varias medidas preventivas:
Evaluación diaria de la piel sobre las
prominencias óseas, controlando la
aparición de eritema y otro signo que
sugiera daño por presión. La piel debe estar
limpia, bien humectada y libre de toda
humedad.
DEGENERACIÓN MALIGNA
Disminución de los efectos de la fricción y
el cizallamiento. La cabecera no debe
elevarse con ángulos mayores a 30º, para
disminuir las fuerzas mecánicas sobre el
sacro y los talones. El uso de botas o
espumas sobre talones y otros protectores
sobre las prominencias óseas alivian los
efectos de la fricción.
La incidencia de degeneración maligna de las
úlceras por presión es del 0.5%, y generalmente
corresponden a Carcinomas Escamocelulares de
comportamiento clínico muy agresivo, con altas
tasas de metástasis y de pésimo pronóstico.

TRACTOS FISTULOSOS

Se presentan con mayor frecuencia en úlceras profundas, principalmente las isquiáticas. Los tractos fistulosos pueden llegar a articulaciones, y en casos severos llegar a cavidades o a vísceras. Las fístulas favorecen la persistencia de procesos infecciosos crónicos. Clínicamente pueden presentar exudado proveniente del trayecto, o signos infecciosos. El examen físico por medio de la palpación digital puede ayudar a definir la

El alivio de la presión es una de las acciones más importantes. El peso del paciente debe ser distribuido sobre la mayor área de superficie posible mediante los distintos dispositivos de alivio como espumas, colchones, sistemas inflables, etc. Se deben hacer cambios de posición cada 2 horas. El paciente en silla de ruedas tiene consideraciones especiales ya que deben realizarse cambios con mayor frecuencia (cada 20-30 min).

Disminución de la espasticidad pues esto genera mayores sitios de presión. Se dispone de terapia física para favorecer los estiramientos, fármacos relajantes

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musculares, bloqueos del sistema nervioso y en los casos severos, cirugía.

Monitoreo y control de las condiciones médicas y de base del paciente.

Manejo de la incontinencia urinaria para evitar la humedad y maceración de la piel. Una medida útil es el uso de recolectores de orina (elaborados con un preservativo y un cistofló convencionales), que se pueden emplear por lago tiempo con un mínimo riesgo de infección de vías urinarias a diferencia de las sondas vesicales a permanencia. Los pañales no son una herramienta eficaz pues no disminuyen efectivamente la humedad.

ALIVIO DE LA PRESIÓN

El control de la presión es el paso inicial en el manejo de las úlceras, bien sea conservador o quirúrgico, por cuanto evita la progresión de la lesión y disminuye la incidencia de recurrencias. Para las úlceras en estado I el manejo cuidadoso de los sitios de presión es la medida terapéutica más importante y puede ser suficiente para la mejoría total.

CUIDADOS LOCALES DE LA HERIDA

• El paciente debe recibir una nutrición adecuada, garantizando el aporte proteico, de vitaminas y
• El paciente debe recibir una nutrición
adecuada, garantizando el aporte proteico,
de vitaminas y oligoelementos que
favorezcan los procesos de cicatrización.
Sistemas de alivio de presión
Los sistemas de soporte se pueden dividir en
dinámicos y estáticos.
Los sistemas estáticos tienen características de
soporte y alivio de presión constantes y son ideales
para pacientes que pueden cambiar de posición de
forma autónoma. Como ejemplos están los
colchones de aire o agua, sistemas de espuma y gel.
Los sistemas dinámicos producen alivio de la
presión de forma cambiante y cíclica a lo largo del
tiempo. Son de elección para pacientes incapaces de
cambiar de posición por sí mismos. Existen
colchones de aire con secciones que se inflan y
desinflan de forma periódica, y las camas
aerofluidizadas. En éstos últimos dispositivos el
cuerpo se soporta sobre millones de esferas
cerámicas con 75 a 125 micras de diámetro movidas
constantemente por una corriente de aire
suministrada por un motor. Las camas
aerofluidizadas atrapan y desecan microorganismos,
pero su gran inconveniente es el elevado costo.
De acuerdo al aspecto en superficie y las
características se determinará el tipo de intervención
a realizar.
Si es una úlcera limpia se buscará promover su
cicatrización por medio de métodos que conserven
la humedad y disminuyan la contaminación
bacteriana. FIG. 3. Si por el contrario es una úlcera
con tejido necrótico y/o signos de infección
requerirá de desbridamiento (químico o mecánico),
lavados, antibióticos tópicos y/o sistémicos, y otros
métodos que buscan las condiciones óptimas de
cicatrización. FIG. 4.

MANEJO

CONSERVADOR

DE

LAS

ÚLCERAS

POR

PRESIÓN

FIG. 3. A. Úlcera sacra estado IV con tejido de granulación sano. En el fondo hay una secreción fibrinoide no purulenta.

Se denomina manejo conservador al que busca que la herida se encuentre en las mejores condiciones para favorecer el cierre por segunda intención. El manejo conservador se reserva especialmente para úlceras en estado I y II.

Antibióticos y antisépticos tópicos Su uso se limita para las úlceras con signos locales de infección. En el grupo de los antibióticos tópicos se dispone de:

Bacitracina

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Neomicina Polimixina b Gentamicina y abundante con solución salina logran los mejores resultados en cuanto
Neomicina
Polimixina b
Gentamicina
y abundante con solución salina logran los mejores
resultados en cuanto a disminución del conteo
bacteriano en úlceras localmente infectadas.
Sulfadiazina de Plata
Mupirocina
Los antibióticos tópicos no deben emplearse por
más de 2 semanas debido al riesgo de generar
resistencia bacteriana, dermatitis por contacto o
toxicidad. Entre todos ellos, la mupirocina ha
demostrado mayor efectividad clínica en reducir los
recuentos bacterianos de úlceras infectadas.
Entre los antisépticos tópicos están:
Solución de Dakin (solución de hipoclorito de Na)
Ácido acético (vinagre blanco)
Solución de Yodopovidona
Estudios in vitro han demostrado un posible efecto
de los antisépticos sobre el crecimiento de los
fibroblastos, pero no se ha podido reproducir en
estudios in vivo, por lo cual si bien están indicados
en úlceras infectadas, debe evitarse emplearlos por
largos períodos de tiempo.
FIG. 4. Úlcera isquiática derecha estado IV. La M marca el
músculo tensor de la fascia lata necrótico. La H marca el segmento
de fémur expuesto con segmentos tendinosos necróticos
circundantes.
Desbridamiento de la herida
Se denomina desbridamiento al retiro de material
necrótico. Puede ser mecánico o enzimático. El
desbridamiento mecánico se refiere al
procedimiento quirúrgico donde se hace excisión
del tejido necrótico.
En el desbridamiento enzimático es el uso de
enzimas proteolíticas de origen bacteriano, bovino o
vegetal para causar la degradación del tejido
necrótico. En el mercado farmacéutico se
encuentran:
Sutilains (Travase©). Producto de origen
bacteriano. Digiere colágeno
desnaturalizado.
Colagenasa (Iruxol©). Origen bacteriano.
Digiere colágeno desnaturalizado.
Fibrinolisina-Desoxirribonucleasa (Elase©).

FIG. 3. B. Úlcera sacra estado III en proceso de contracción y reepitelización demostrados por el reborde rosado alrededor del área cruenta.

A pesar de sus diferentes características, siempre

surge la pregunta de cual debe ser la primera opción frente a una úlcera infectada. Estudios realizados en animales demostraron que los antisépticos como la yodopovidona usados junto con un lavado frecuente

Origen bovino. Degrada material fibrinoide y nucleoproteinas. Papaína. (Panafil©). Degrada colágeno en presencia de grupos sulfidrilo por lo cual se debe adicionar úrea a la preparación. Las reacciones adversas de éste tipo de medicamentos incluyen reacciones de hipersensibilidad por contacto y la degradación de

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colágeno sano. Esto último contraindica su aplicación sobre tendones e injertos de piel.

MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

Este manejo está indicado para las úlceras estado III

y IV. La secuencia del manejo quirúrgico es la

excisión total del área ulcerada, la resección o

regularización de la prominencia ósea para prevenir

la recurrencia y finalmente la cobertura con tejido

sano. Sin embargo para realizar procedimientos quirúrgicos reconstructivos deben existir condiciones ideales como son:

Apósitos El uso de apósitos permite mantener un ambiente húmedo en la herida y así favorecer la migración de fibroblastos y células epiteliales. Están indicados en úlceras en estado II, III y IV. En el estado I el manejo de la presión es suficiente como medida terapéutica. Con el uso de los apósitos se puede esperar la cicatrización de úlceras en estado II en aproximadamente 2 a 6 semanas, mientras que para la úlceras en estado III y IV, favorece solo la aparición de tejido de granulación y el control del exudado. Otras ventajas de los apósitos incluyen la disminución de dolor, favorecer el desbridamiento autolítico y disminuir la contaminación bacteriana por su acción de barrera. Los apósitos se clasifican de acuerdo a su composición y a sus características físicas:

• La úlcera debe estar limpia. • Presencia de tejido de granulación sano • Debe
La
úlcera debe estar limpia.
Presencia de tejido de granulación sano
Debe existir algún grado de contracción de
la úlcera con respecto a su tamaño inicial.
Deben estar implementadas todas las
medidas para evitar que la úlcera recurra,
como la educación del paciente y su familia,
el uso de los medios de alivio de presión y
de control de la humedad y el manejo de las
enfermedades de base. De otra forma todo
esfuerzo quirúrgico está condenado al
fracaso y a la recidiva de la lesión.
En los pacientes con pobre pronóstico vital, sin
adecuada rehabilitación, con mal entorno familiar,
se
prefiere el tratamiento conservador.
OPCIONES PARA EL CIERRE
Las opciones para el cierre dependen del tamaño de
la
úlcera, su profundidad y localización. Se dispone
de
varias opciones:
Cierre por segunda intención: Ideal para
heridas limpias, superficiales (Estado II),
siempre y cuando se disponga de adecuados
cuidados de enfermerías.
Cierre primario
con
suturas:
Muy
poco
utilizado
debido
al
alto
riesgo
de
dehiscencia.
Injertos de piel: No es una opción
quirúrgica adecuada, debido a que son
frágiles y no soportan la presión. Se
consideraría su uso en úlceras superficiales
(Estado II) siempre y cuando se dispongan
de otras medidas para disminuir la presión.

Gasas vaselinadas. Económicas, se cambian sin dificultad y no dañan el tejido adyacente. Se utilizan en úlceras superficiales, con mínimo exudado, ya que carecen de propiedades absorbentes. Películas. Son láminas delgadas, transparentes, semipermeables al gas y no absorbentes. Ideales para úlceras con escaso drenaje. (Tegader©, Op- site©) Hidrocoloides. Son láminas adherentes, opacas, impermeables al gas y absorbentes. Producen una secreción amarillenta que no debe confundirse con exudado purulento. Están indicadas en úlceras con drenaje moderado. ( Duoderm©) Hidrogeles. Son semitransparentes, no adhesivos y absorbentes. Se desecan fácilmente y pueden requerir de un apósito secundario sobre ellos para mantener su posición. (Aquacel©) Alginatos. Biodegradables, con una altísima capacidad de absorción, y se usan en úlceras con gran cantidad de secreción. También se deben combinar con otro apósito para conservar su posición. (Kaltostat©). La elección de uno u otro apósito dependerá del tamaño, sitio, profundidad, cantidad de drenaje y estado de la piel adyacente, así como del costo del producto y de la facilidad de su aplicación. Los apósitos están contraindicados en infecciones bacterianas y osteomielitis.

Colgajos: Son las mejores alternativas para

el manejo definitivo de úlceras en estado III

y IV. Los colgajos fasciocutáneos y

músculocutáneos son los que dan mejor soporte debido a que tienen mas volumen.

FIG. 5. Adicionalmente, son barreras

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FIG. 5. A. Úlcera sacra estado IV limpia, sin signos de infección. B. Diseño de
FIG. 5. A. Úlcera sacra estado IV limpia, sin signos de infección. B. Diseño de colgajo de avance V en Y musculocutáneo de glúteo mayor. C.
Colgajo completamente disecado y listo para ser avanzado. D. Posoperatorio temprano. El colgajo da un adecuado volumen y acolchamiento
sobre el área sacra.
.
Úlceras
isquiáticas:
Las
úlceras
en
estado
IV
biológicas que previenen la infección, y en el
caso de los colgajos musculares, rellena
cavidades, eliminan espacios muertos, mejoran
la circulación y ayudan en el manejo de
patologías subyacentes en el área de la úlcera
(ej. Osteomielitis).

A continuación se mencionarán algunas de las

opciones específicas de cobertura, de acuerdo a la localización de la úlcera.

Úlceras sacras: Para úlceras pequeñas y

superficiales se utilizan injertos. En úlceras estado

III pequeñas, colgajos fasciocutáneos de rotación y

para úlceras estado IV, colgajos musculocutáneos de glúteo mayor.

requieren isquiectomías parciales para disminuir las prominencias óseas. Para cobertura están indicados los colgajos derivados de la musculatura de la cara posterior del muslo (bíceps femoral, semitendinoso, semimembranoso) y de la región glútea. Úlceras trocantéricas: Se usan colgajos de músculos de la cara lateral del muslo como el tensor de la fascia lata o el vasto externo. Úlceras múltiples: Son los casos más difíciles de manejar. Si las úlceras son extensas se debe utilizar la totalidad de la piel y musculatura del miembro inferior mediante el fileteo de la extremidad. En este procedimiento se retira el soporte óseo del miembro inferior y se usan los tejidos blandos para cubrir las úlceras sobre el área de la cintura pélvica (sacras, trocantéricas e isquiáticas).

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Entre las complicaciones más frecuentes de los hemorragia, infección y dehiscencias. La complicación tardía más frecuente en estos pacientes es sin embargo la recurrencia de la úlcera, la cual se presenta hasta en un 44% de los casos durante los primeros 4 años posoperatorios.

CONCLUSIÓN

Las úlceras por presión son una de las patologías más frecuentes en los pacientes postrados,

hospitalizados por largos períodos y con secuelas de lesiones medulares. Si bien su prevención es simple,

y la medida más exitosa para su manejo, requiere de la participación activa de un grupo tratante

consciente de los factores de riesgo y la morbilidad que las úlceras causan, y de un entorno familiar que garantice el apoyo continuo durante el tratamiento

y rehabilitación del paciente.

causan, y de un entorno familiar que garantice el apoyo continuo durante el tratamiento y rehabilitación