SEGURIDAD DEL PACIENTE

MÓDULO
Mg. Erika Angulo Angulo
Gerente de Calidad, Seguridad del Paciente y Riesgos en CSI
Módulo - LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. Generalidades de Seguridad/Calidad
2. Bioseguridad
3. Complicaciones asociadas a la
Atención en Salud
4. Cirugía Segura

2
Logro de la Sesión

Al finalizar la sesión, el estudiante enfocará su quehacer diario teniendo en

cuenta las metas internacionales de seguridad del paciente, poniendo mayor

énfasis en la gestión de I/EA relacionados a la cirugía segura e IAAS.,

demostrando una actitud de responsabilidad

3
 Algunas Definiciones

SEGURIDAD: Reducción del riesgo de INCIDENTE: Suceso adverso,

daño innecesario hasta un mínimo consecuencia de la atención sanitaria
aceptable. recibida, pero que no llega a provocar
daño al paciente.

EVENTO ADVERSO: Resultado no EVENTO CENTINELA: Es un evento adverso que

esperado producto de la atención del ocurre de manera inesperada y que incrementa el
equipo de salud y no derivado de la riesgo u ocasiona directamente la muerte o una 4
enfermedad base. discapacidad grave y permanente en la persona
Concepto de Error - Casos
CASO IDENTIFICADO
• Adulta joven, diabetica, con embarazo Uterino
de 22 semanas, ingresa al servicio de
Emergencia, por presentar descompensación
de la Diabetes (Glucosa = 650 gr/ld), médico
indica 10 UI de insulina cristalina.
• Usuaria recibe insulina 10 veces superior a la
indicada
• Entra en shock
• Se realiza maniobras de resucitación
PROBLEMA: Adulta joven sobrevive,
pero con graves secuelas cerebrales
CASO IDENTIFICADO
• Se realiza transfusion sanguínea
• Grupo y Rh correctos
• No reacción adversa en el/la persona que recibió la transfusion
sanguínea
PROBLEMA: No tenía indicación de transfusión
CASO IDENTIFICADO
• Adulto mayor post cirugía abdominal
• Acude por dolor abdominal persistente
• Se indica laparatomía exploratoria
• Hallazgo: Gasa en Cavidad
PROBLEMA: Recuento de gasas en check list incompleto
5
 Metas Internacionales de Seguridad del Paciente

Eventos adversos

• Fallos del sistema

• Errores
• Características del paciente
Incidentes
6
Ciclo de Seguridad del Paciente

7
1. Estudios de Incidencia…..(estadística)

8
2. Factores Causales - Tipo de Evento

9
 3. Práctica Segura

1. Profilaxis para la prevención de la trombosis venosa 7. Uso de colchones especiales para la prevención de
profunda en pacientes de riesgo. ulceras por presión.
2. Uso perioperatorio de betabloqueantes para evitar la 8. Autocontrol del paciente ambulatorio para la
morbimortalidad. anticoagulación adecuada.
3. Uso de barreras esteriles durante la colocacion de 9. Aporte nutricional adecuado, con un énfasis
cateteres venosos centrales particular en la nutrición enteral en pacientes críticos y
para evitar infecciones. quirúrgicos.
4. Uso apropiado de profilaxis antibiotica en los 10.Uso de ultrasonidos como guia durante la insercion
pacientes quirurgicos para de lineas centrales para evitar complicaciones.
prevenir las infecciones postoperatorias. 11. Uso de cateteres venosos centrales impregnados
5. Preguntar a los pacientes si revocan o reiteran su en antibioticos para evitar las infecciones asociadas a
consentimiento informado. cateteres.
6. Aspiración Continua de Secreciones subglóticas
para evitar la neumonía asociada a respiración asistida
Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM et al. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices.
Evidence Report/Technology Assessment: Number 43. Rockville, MD AHRQ Publication No. 01-E058, 2001 10
http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/
4. Impacto

11
5. Impulsar el Cambio

12
Metas Internacionales de Seguridad del Paciente-META 1

Mejora la precisión en la identificación

de los pacientes

PREGUNTAR

VERIFICAR
Expediente
Solicitudes
Indicaciones
CONFIRMAR medicas
Kardex 13
Metas Internacionales de Seguridad del Paciente-META 2

Error en medicina Previene errores que involucran el tipo de

comunicación verbal y/o telefónico, que son mas
Errores en las órdenes (recetas) propensos al error (ordenes, indicaciones y/o
información de resultados)
-Ilegibles
-Instrucciones incomprensibles ESCUCHAR
-Confusión de nombres, dosis y
presentaciones
LEER

ESCRIBIR

14
CONFIRMAR
Metas Internacionales de Seguridad del Paciente-META 2

“El paciente fue intervenido el 8/12/2006”

▻¿Fue el 12 de agosto de 2006?
▻¿Fue el 8 de diciembre de 2006?

“Administrar a las 6 horas”

▻¿Es a las 6.00AM?
▻¿Es a las 6.00PM?
▻¿Es cada seis horas?
15
Metas Internacionales de Seguridad del Paciente-META 2

16
Metas Internacionales de Seguridad del Paciente-META 3

Previene la administración errónea

SEPARAR E
de medicamentos de alto riesgo REALIZAR UNA
IDENTIFICAR CON DOBLE
ETIQUETAS DE VERIFICACIÓN EN
COLORES LOS REALIZAR UNA LA PREPARACIÓN Y
MEDICAMENTOS DE ALERTA VISUAL ADMINISTRACIÓN
ALTO RIESGO DE LOS
MEDICAMENTOS

17
Metas Internacionales de Seguridad del Paciente-META 3

18
 Metas Internacionales de Seguridad del Paciente-META 3

1. Higiene de Manos 11. Velocidad de la Infusión Correcta

2. Antecedentes Alérgicos 12. Preparar y administrar usted mismo el

medicamento. No administre un
3. Tomar Signos Vitales
medicamento que usted no haya preparado
4. Paciente correcto
13. Registrar usted mismo el medicamento
5. Medicamento correcto aplicado

6. Dosis correcta 14. No administre bajo órdenes verbales

7. Vía correcta 15. Educar e informar al paciente y su

familia sobre el medicamento
8. Hora correcta

9. Verificar fecha de vencimiento del Recordar LOS 4 YO:

medicamento YO PREPARO YO ADMINISTRO

19
10. Técnica Correcta YO REGISTRO YO RESPONDO
Metas Internacionales de Seguridad del Paciente-META 4

Errores en
Intervenciones
Quirúrgicas

Se implementa

¿Se cumple a 20
conciencia?
Metas Internacionales de Seguridad del Paciente-META 5

21
22
Metas Internacionales de Seguridad del Paciente-META 6

23
Metas Internacionales de Seguridad del Paciente

7. Transfusión 8. Riesgo a Úlceras 9. Cuidados del

Sanguínea por Presión Tubo Endotraqueal

24
NOTICIAS

25
 Never Event
I. Eventos relacionados con procedimientos quirúrgicos o invasivos
1. Cirugía u otro procedimiento invasivo realizado en el sitio equivocado.
2. Cirugía u otro procedimiento invasivo realizado en el paciente equivocado.
3. Equivocación en el tipo de cirugía o procedimiento invasivo realizado a un paciente.
4. Retención no intencionada de un cuerpo extraño en un paciente tras cirugía o procedimiento invasivo (oblitos).
5. Muerte intra o postoperatoria inmediata de un paciente ASA clase 1.

II. Eventos relacionados con productos sanitarios o dispositivos médicos

6. Muerte del paciente o incapacidad grave asociada a la utilización de medicamentos, dispositivos o productos biológicos contaminados
provistos por la clínica
7. Muerte del paciente o incapacidad grave asociada a la utilización de un dispositivo o aparato con una función diferente a la
especificada por el fabricante.
8. Muerte del paciente o incapacidad grave asociada a embolia gaseosa intravascular mientras el paciente está siendo atendido en la
inst.

III. Eventos relacionados con la protección de los pacientes

9. Entrega de un bebé a la persona equivocada al momento del alta o durante su hospitalización
10. Muerte o incapacidad grave relacionada con la fuga (desaparición) del paciente de la clinica 26
11. Suicidio, intento de suicidio o autoagresión que tiene como resultado un daño grave.
 Never Event

IV. Eventos relacionados con la asistencia o tratamiento del paciente

12. Muerte del paciente o incapacidad grave asociada a un error de medicación (tipo de medicamento, dosis, paciente, vía, preparación,
horario, etc.).
13. Muerte del paciente o incapacidad grave asociada a la reacción hemolítica a causa de la administración de sangre o productos
sanguíneos.
14. Muerte materna o incapacidad grave relacionada con el parto en un embarazo de bajo riesgo.
15. Muerte del recién nacido o incapacidad grave asociada al parto en un embarazo de bajo riesgo.
16. Muerte del paciente o incapacidad grave asociada a una caída mientras estaba siendo atendido en la clínica
17. Cualquier úlcera por decúbito de estadio 3, 4, o no clasificable adquirida tras la admisión del paciente a la institución.
18. Inseminación artificial con el esperma u óvulo equivocado.
19. Muerte del paciente o incapacidad grave resultante de la pérdida irrecuperable de un espécimen biológico insustituible.
20. Muerte del paciente o daño grave resultante de la falta de seguimiento o comunicación de resultados de laboratorio, anatomía
patológica o estudios de imágenes(radiologia, ecografía)

27
 Never Event
V. Eventos ambientales
21. Muerte o incapacidad grave del paciente asociada a un electrochoque.
22. Cualquier incidente en el que el sistema de suministro de oxígeno u otros gases indicados para el paciente no contenga oxígeno o
bien contenga otro gas o se encuentre contaminado por sustancias tóxicas.
23. Muerte o incapacidad grave del paciente asociada a quemadura provocada por cualquier medio.
24. Muerte del paciente o incapacidad relacionada con el uso de medios de contención física o barandillas de la cama durante el
proceso de atención.

VI. Eventos criminales

25. Asistencia prestada por una persona que se hace pasar por un profesional sanitario dentro de la organización.
26. Secuestro de un paciente de cualquier edad.
27. Abuso sexual a un paciente dentro de la institución sanitaria.
28. Muerte o lesión grave provocada a un paciente como resultado de una agresión física dentro de la institución sanitaria.

VII. Eventos Radiológicos

29. Muerte o incapacidad grave del paciente asociada a la introducción de un objeto metálico en el área de resonancia magnética

*Fuente: National Quality Forum 28

Nota: Los Never Events forman parte de los Eventos Adversos
Metas Internacionales de Seguridad del Paciente

https://www.youtube.com/watch?v=DU48KGlkbuw

29
¿Cuántos errores hemos podido encontrar?
Se necesita crear….. SISTEMA DE VILIGANCIA

ACTO INSEGURO INCIDENTE/ EVENTO ADVERSO

Situaciones
asociadas a CONDICION INSEGURA

mayor Riesgo de
Error

• La falta de familiaridad
con la labor *
• Inexperto*
• Escasez de tiempo
• Comprobación
inadecuada
• Procedimientos pobres
• Pobre interfaz del equipo
humano
* Sobre todo si se combina con 30
la falta de supervisión
Rol del profesional de Enfermería

Los líderes eficaces coordinan y

Los equipos eficaces poseen las siguientes
facilitan el trabajo en equipo a través
características:
de:
– Un propósito común
– Delegar tareas o asignaciones
– Metas medibles
En sus – Realizar guías, reuniones, debriefs
– Liderazgo efectivo y solución de conflictos
– Empoderar a los miembros del
diferentes – Buena comunicación
equipo para hablar libremente y
Niveles – Buena cohesión y respeto mutuo
hacer preguntas
– Monitoreo de la situación
– Organización de actividades de
– Auto vigilancia
mejora y capacitación para el equipo
- Supervisión
– Inspirar "seguidores“ y mantener
– Flexibilidad
una cultura positiva de grupo

https://healthitsecurity.com/news/the-role-of-nurses-in-hipaa-compliance-healthcare-security

31
Rol del Profesional de Enfermería

La medición es un componente esencial del mejoramiento por que obliga a

las personas a observar lo que hacen y como lo hacen.
Todos los metodos de mejoramiento se basan en la medición.

Rol de la
Medición de
Mejoras
32
Rol del profesional de Enfermería

2. Mejora de la Practica Clínica

1. Ciclos de Mejora

33
Rol del profesional de Enfermería

3. Análisis de la Causa Raíz 4.Análsis Modal de Fallos y sus Efectos

AMFE
Es una investigación secuencial y estructurada para Formación
identificar las causas profundas y las relaciones y Definir el
Realizar el
entre ellas, así como los factores predisponentes selección proceso a
análisis
después de ocurrido un incidente o sucesos del equipo estudiar
de trabajo
centinelas.

1. Incidentes y sucesos centinelas ¡Qué

sucesos analizamos?
2. Grupo de trabajo: equipo y consultores
3. Recogida de información • Listado de modo de fallos
4. Descripción del efecto y sus causas: • Identificar causas
mapa de los hechos • Valoración de la gravedad,
5. Análisis de las causas, factores frecuencia y capacidad de detección
contribuyentes y barreras • Calculo el Índice de probabilidad de
riesgo
6. Desarrollo d soluciones y plan de acción
• Propuesta de acciones de mejora
7. Implantación y seguimiento de las 34
• Reevaluación.
medidas
Rol del profesional de Enfermería

1. Organización
Planificación de Rondas
2. Historia Clínica de Seguridad
3. Practicas Seguras

4. Medicamentos

5. Higiene de Manos

6. Bioseguridad

7. Comunicación Efectiva
8. Chequeo Rápido de Equipos
35
Importantes
 Acciones Reactivas y Proactivas

Reactiva “A toro pasado”

Preparación para Analizar, priorizar, planificar

prevenir y actuar ante Identificar riesgos respuestas y planes de
Proactiva riesgos y sucesos potenciales contingencia, llevar a cabo un
adversos seguimiento
 Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)

▰Estudio sistemático y proactive de los procesos:

▻¿Qué puede fallar?(failuremodes)
▻¿Porqué puede ocurrir?(failurecauses)
▻¿Qué consecuencias tiene el fallo?(failureeffects)
▰Puede utilizarse ANTES de utilizer nuevos servicios,
procesos o productos a fin de identificar posibles fallos
en su empleo

▰Su finalidad es establecer los sistemas para evitar

que ocurran errores.
‘Failure Mode and Effects Analysis Can Help Guide Error-Prevention Efforts’, 37
Matthew Grissinger, RPh P&T, January 2003 –Vol Vol 28 No. 28 No. 1
 Analisis Causa Raiz del Problema (ACR)

Proceso sistemático de investigación retrospective de

efectos adversos o incidents (sucesoscentinelas) a fin
de determiner los factores subyacentes que han
contribuido a su aparición.
▰Se centra en el análisis de las condiciones latentes
(sistemas y procesos, más que conductas
individuales).
▰La finalidad es identificar y desarrollar mejoras
potenciales para disminuir la probabilidad de que
ocurran en el futuro.

Hirsch KA, Wallace DT. Step-by-step guide to effective root cause analysis. 38
Marblead: Opus communications, 2001
Análisis Sistemático de los Incidentes
Barreras y
Condiciones y fallos latentes Errores
defensas
Adecuación de
instalaciones
y dispositivos
Despistes
Cohesión y
comunicación
Decisiones del quipo
de gestión de trabajo Lapsus
Incidente
Factores de los
y individuos Errores
(Formación)
organización
Definición
de tareas Incumplimiento
de normas
Factores del
paciente 10
Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156 (modif por Aibar et al)
 Diagrama de Ishikawa
fishboneanalysis

Procedimiento de ayuda para la generación de ideas …..

▰Técnica del grupo nominal

▰Lluvia de ideas
▰Diagrama de Ishikawa
▰Tablas de análisis
▰Diagrama de los ¿Por qué?
▰…

40
 ACR: Las 6M

Mano de obra: Consideramos todos los aspectos asociados a la gente, al personal, a la mano de obra.
Interrogantes frecuentes independiente del problema suelen ser: ¿Está capacitada la mano de obra? ¿Esta
seleccionado el personal idóneo para ese trabajo? ¿El personal se siente motivado y trabaja con deseo? ¿El
trabajador muestra habilidad en su trabajo?

Maquinaria: Hablar de maquinaria es hablar de infraestructura. Es hablar de todas las herramientas con las
que contamos para dar salida al product final. Software, hardware, máquinas de fabricación, montacargas, etc.
Interrogantes communes suelen ser: ¿Tiene capacidad suficiente para cumplir su función? ¿Qué tan eficiente
es? ¿Cómo es el manejo? ¿Existen repuestos? ¿Es conforme el mantenimiento? ¿Esta actualizado a su
últimaversión?

Métodos: Evaluamos la forma en la que hacemos las cosas. Así pues, al evaluar los métodos, estamos
evaluando si la forma en que desarrollamos las actividades esta significando resultados, así pues, tratamos de
buscar la falla en el hacer de las cosas que ocasiona el problema. ¿Te suena a mano de obra? Sí, pero
veamos la diferencia. Es diferente la localización de planta donde tenemos una secuencia de producción en
línea a la localización hecha con una secuencia en forma de U. Son dos métodos diferentes.
Simplemente es la forma en como producimos independiente de los trabajadores implicados. 41
 ACR: Las 6M

Medición: Aquí recae todo lo que hacemos entorno a la inspección, las diferentes medidas con que se
trabajan, el aseguramiento de la calidad, calibración, tamaño de muestra, error de medición, etc. Por
ejemplo, si queremos evaluar los resultados de dos grupos de ventas, NO será la major idea evaluar uno de
los grupos por el número de artículos vendidos y otro por el monto de ventas alcanzado.

Materia prima: Evaluamos todo lo que tenga que ver con los materiales en la empresa, desde los que se
usan para dar el product final hasta los que se usan para hacer el aseo al baño. Todo es todo. Interrogantes
communes se asocian a los proveedores, variabilidad de las características y especificaciones del material,
conformidad del material, facilidad para trabajar,etc.

Medioambiente: El medio ambiente son las condiciones, el entorno con el que se trabaja. Cultura
organizacional, clima organizacional, luz, calefacción, ruido, nieve…son aspectos del medio ambiente que
se tienen en cuenta.

42
 ACR: Por donde escarbar

Normas y procedimientos
Comunicación:  Disponibilidad
 ▻Relaciones personales y profesionales  Actualización
 ▻Flujos de información  Conocimiento
 ▻Disponibilidad de la información  Evaluación
 ▻Política y cultura informativa
 ▻Compartir información
Formación y capacidad
 ▻Barreras
 Falta de supervisión
 Falta de experiencia
Equipo y recursos
 Falta de formación reglada
 Diseño a prueba de errores
 Especificaciones e instrucciones
Fatiga, turnicidady estrés
 Controles de seguridad
 Distracciones y despistes
43
 Errores
 Ejemplos Prácticos –¿Los 5 porqué?

Personal de enfermería de neonatología de guardia nocturna, se queda en el servicio al siguiente día, ya

que compañera de servicio turno mañana informa a las 7am que no puede llegar a turno, porque se ha
accidentado. En el área hay 15 RN y durante el turno mañana se realiza 05 atenciones inmediatas de
RN. Una paciente solicita libro reclamaciones, en donde indica que la enfermera no le explicó sobre la
lactancia materna exclusiva.

Paciente programada para Cesárea Gemelar, acude 6 horas antes de su programación, obstetra de turno
le coloca equipo doppler para monitoreo, trazado del mismo esta alterado, obstetra no informa a médico
tratante, paciente pasa a sala de operaciones a la hora indicada y en el intraoperatorio médico
ginecólogo saca un RN vivo y un RN muerto.

44
Veamos un ejemplo de Evento Adverso

https://www.youtube.com/watch?v=IW8jRssQTzw

45
Resumiedo

Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves consecuencias:
Aplique la epidemiología para conocerlos
El reproche y la culpabilización conduce a que se oculten:
Piense médicamente: etiología – patogenia – clinica – diagnóstico -tratamiento
Los errores tienen antecedentes:
Analice las causas latentes
Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse:
Use un efoque sistémico que considere todos los factores contribuyentes
Son problemas crónicos que requieren tratamientos prolongados:
46
Persevere
CONCLUSIÓN

 ¿Qué hemos aprendido hoy?

 ¿Por qué es importante conocer sobre

las metas internacionales?

 ¿Cómo debemos gestionar las I/EA?

47
 Gracias

TRABAJEMOS POR BUSCAR LA EXCELENCIA DE NUESTRO TRABAJO Y NO

PERDAMOS ESE SENTIDO HUMANO!!

En la
institución
Correo electrónico de contacto:
TODOS somos
emaangulo27@gmail.com solidariamente
responsables

Recuerden…..
CUANDO SE TIENE CLARO LOS OBJETIVOS…. Y SE TRABAJA EN EQUIPO….
48
LOS LOGROS SON GRANDIOSOS!
https://www.youtube.com/watch?v=mUyhR6BfZnk 49