SEGURIDAD

PACIENTE
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Lina Marcela Pallares Olmos
Jorge Daniel Cuello Jiménez
Lilibeth Quintero Polo
Maryuri Ochoa Morales
María Fernanda Ruidiaz Chinchilla
Índice
1. ¿Que es la seguridad paciente?
2. Seguridad paciente en UCI
3. Indicadores de seguridad en UCI
4. Eventos adversos mas frecuentes
5. Causas de los eventos adversos
en UCI
6. IAAS en UCI
7. Prevalencia de IAAS en UCI
8. Propuesta de cultura de
seguridad
Seguridad Paciente
Es la ausencia de accidentes o lesiones
prevenibles producidos por la atención que
se brinda, como resultado de servicios
eficaces y satisfactorios que garantizan una
atención de calidad.
Seguridad
paciente en UCI
En las unidades de cuidados intensivos se dan una
serie de circunstancias que aumentan el riesgo
con respecto a otras áreas de la asistencia
sanitaria, como son la complejidad tecnológica,
la gravedad y vulnerabilidad de los pacientes,
las dificultades de comunicación, la necesidad de
rapidez en la atención, el amplio equipo
multidisciplinar, la variedad y alto
número/dificultad de los procedimientos, etc.
Indicadores de
seguridad en UCI
Información de
enfermería a los
familiares.
Retirada de sonda
nasogástrica por
obstrucción.

Traslado
intrahospitalario
asistido.
Aspiraciones
bronquiales adecuadas.
Indicadores de
seguridad en UCI
Presión del balón de
neumo - taponamiento.

Manejo de las alarmas

de monitorización.
.

Caídas accidentales.

Cumplimentación de los registros

de enfermería en el servicio de
medicina intensiva.
Indicadores de
seguridad en UCI
Errores de medicación
en la uci.

Cumplimentación del
protocolo de lavado de
manos.
.
Retirada accidental de
.
catéteres vasculares.

Revisión del carro de

paros.
 Eventos adversos frecuentes

Errores de medicación de alto riesgo

(incidentes con medicamentos de alto
riesgo administradas en infusión
Extracción accidental de
continua, equivocación de frascos de
dispositivos biomédicos
insulina, dosis de fármacos
(tubos endotraqueales, Administración
incorrectamente prescritos o
tubos de drenaje, errónea de sangre y
administrados, , errores en la
sondas, accesos venosos hemoderivados.
dilución de medicamentos vasoactivos,
centrales y periféricos,
errores en la conservación de
catéteres de presiones
medicamentos con condiciones
intracardiacas o
especiales de almacenamiento,
intracraneales).
medicamentos administrados al paciente
incorrecto).
 Eventos adversos frecuentes
1. Extracción de muestras por métodos invasivos a pacientes
equivocados.
2. Errores en la comunicación de indicaciones o resultados críticos.
3. Monitoreo o interpretación inadecuado de parámetros vitales y
alarmas de equipos biomédicos.
4. Caídas y lesiones producidas a los pacientes.
5. Infecciones asociadas al cuidado de la salud.
6. Falla en el funcionamiento de equipos de soporte vital como
ventiladores mecánicos, BIPAP y ECMO.
7. Falla en el manejo avanzado de la vía área.
8. Falla en los cuidados de pacientes con patologías o procedimientos
complejos.
Causas de eventos adversos
Las principales causas o factores del entorno del
trabajo hospitalario por las que se cometen los
eventos adversos y sobre las que hay que incidir, es
donde más errores se cometen son:
Interrupciones y distracciones: siendo los
principales factores que las producen los reclamos
del paciente, las llamadas telefónicas y ausencia de
material y medicamentos en el momento de
utilizarlos.
 IAAS
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
IAAS EN UCI
Se debe de tener en cuenta que las
infecciones asociadas con la atención de
la salud no se distribuyen de manera
homogénea en un hospital, ya que en las
unidad de cuidados intensivos el riesgo
de presentarlas es 5 a 10 veces mayor en
comparación con otras zonas del hospital
PREVALENCIA DE IAAS EN UCI
Esto se debe a que ahí los pacientes necesitan, por
lo general, estancias hospitalarias prolongadas y
múltiples dispositivos médicos invasivos (catéteres,
sondas, tubos endotraqueales), incrementando con esto
la morbilidad, la mortalidad y los costos médicos.
Con la hospitalización, los pacientes se exponen a un
elevado riesgo de padecer infecciones por varios
motivos. Por una parte, los enfermos hospitalizados
son más susceptibles a la infección debido a las
enfermedades subyacentes por las que son ingresados,
y este riesgo se eleva cuando son sometidos a
procedimientos invasivos.
CULTURA DE
SEGURIDAD
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
 PROPUESTA
Se presentará un caso clínico donde se vean
fallas en la cultura de seguridad del
paciente en la unidad de cuidados intensivos,
posterior a esto se evaluará como debe
actuar el personal de salud si se encuentra
en esta situación, y la importancia de la
seguridad paciente a través de un quiz
didáctico.
 CASO CLINICO
Cultura de seguridad en la UCI

Paciente: Luisa, 65 años, con antecedentes de

hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo
2. Ingresa a la UCI por neumonía grave y
síndrome de dificultad respiratoria aguda
(SDRA).
Situación: Durante la ronda médica matutina, el
equipo de la UCI discute el caso de Ana. Se observa
que la paciente presenta una disminución en la
saturación de oxígeno y un aumento de la frecuencia
cardíaca.

Problema: Al revisar la gráfica de la paciente, se

descubre que la enfermera no había ajustado la
configuración de la alarma del monitor de signos
vitales. Esto pudo haber ocasionaado un retraso en
la identificación del deterioro de la paciente.
 QUIZ

https://wordwall.net/resour
ce/68478577
 RESPUESTA DEL QUIZ
Posibles soluciones.

Implementación de un protocolo de comunicación estandarizado.

Capacitación al personal sobre la configuración de las alarmas
del monitor de signos vitales.
Fomentar el trabajo en equipo y la colaboración entre el equipo
médico y de enfermería.

Si tenemos en cuenta estas pequeñas actividades se mejora en un

gran porcentaje los eventos adversos y fallas dentro del
servicio de cuidados intensivo, de acuerdo al caso y a la
solución planteada anteriormente se evito un posible evento
adverso gracias a la identificación temprana del deterioro de
la paciente, posteriormente se brindaron los cuidados y
tratamientos adecuados por lo cuál la paciente fue dada de alta
del servicio.
 CONCLUSION
La cultura de seguridad en la UCI es fundamental para
la prevención de eventos adversos,la comunicación
efectiva, el conocimiento y el trabajo en equipo son
pilares de una cultura de seguridad,la implementación
de medidas para mejorar la cultura de seguridad puede
salvar vidas.
Gracias