Pamec Sede Zipaquira 2015

Cód.
: CGE-NR-UCA-01
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA Versión: 2
EL MEJORAMIENTO DE LA
Fecha Vigente: 2015-01
CALIDAD P.A.M.E.C.
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RESOLUCIÓN No. 001

DE 8 DE ENERO DE 2015.
POR MEDIO DEL CUAL SE ACTUALIZA EL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA

EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD PARA DIAGNÓSTICOS E IMÁGENES
S.A. SEDE ZIPAQUIRA
La Dirección General de DIAGNÓSTICOS E IMÁGENES S.A. en uso de sus

facultades legales organiza y desarrolla este documento como herramienta
Gerencial Técnica.
CONSIDERANDO
Que es necesario actualizar y complementar el PROGRAMA DE AUDITORIA

PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC) DE DIAGNÓSTICOS E
IMÁGENES S.A. SEDE ZIPAQUIRA.
1. Que la ley 100 de 1990, ley 100 de 1993, Decreto 1011 de 2006,
Resolución 1043 de 2006, 1446 de 2006 y demás Decretos y Resoluciones
reglamentarios, establecen los lineamientos o parámetros para
actualización del PAMEC.
Cód.: CGE-NR-UCA-01
CALIDAD P.A.M.E.C.
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Que en consideración a lo anterior,

RESUELVE:
Artículo Primero: Complementar el PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC) para DIAGNÓSTICOS E
IMÁGENES S.A. SEDE ZIPAQUIRA.
Articulo Segundo: Cuando para la evaluación del desempeño del empleo, se exija
estándares y parámetros de acuerdo a lo establecido por el PAMEC.
Artículo Tercero: DIAGNÓSTICOS E IMÁGENES S.A. SEDE ZIPAQUIRA previo

concepto favorable de la Dirección Científica adoptara las modificaciones o
adiciones necesarias para mantener actualizado el PAMEC.
Artículo cuatro: La presente resolución rige a partir de su fecha de expedición.
COMUNÍQUESE Y CÚMPLASE
Dado en Bogotá, D.C. a los 08 días del mes de Enero de 2015.
REPRESENTANTE LEGAL
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TABLA DE CONTENIDO
Numero Titulo (Tema) Página
1. GENERALIDADES DE LA EMPRESA............................. 4
1.1 ASPECTOS GENERALES DE LA ZONA......................... 4
1.2 HISTORIA………………………………….......................... 5
1.3 VISION……….……………………………………………… 7
1.4 MISION……………………………………………………… 8
1.5 PRINCIPIOS CORPOTATIVOS....................................... 9
1.6 POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE………...... 10
1.7 POLITICA DE CALIDAD……........................................... 20
1.8 OBJETIVOS DE CALIDAD.............................................. 21
1.9 MAPA DE PROCESOS................................................... 22
2 OBJETIVOS...................................................................... 24
2.1 GENERAL......................................................................... 24
2.2 ESPECIFICO……............................................................. 24
3 ALCANCE......................................................................... 25
4 METODOLOGIA................................................................ 25
AUTEVALUACION Y SELECCIÓN DE PROCESOS
4.1 27
PRIORITARIOS…….........................................................
4.2 PRIORIZACION................................................................ 28
4.3 DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA..................... 30
4.4 PLAN DE MEJORAMIENTO............................................ 34
5 RESPONSABILIDADES.................................................... 38
6 NIVELES DE OPERACIÓN…........................................... 41
6.1 AUTOCONTROL….…………............................................ 41
6.2 AUDITORIA INTERNA………........................................... 40
6.3 AUDITORIA EXTERNA……............................................. 41
7 BIBLIOGRAFIA……..……..…........................................... 42
Realizo: Carlos Alberto García. Revisó: Carlos Alberto García. Aprobó: Octavio Segura
Cargo: Director de Calidad Cargo: Director de Calidad Cargo: Director Científico
Fecha: 2015-01 Fecha: 2015-01 Fecha:2015-01

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1. GENERALIDADES DE LA EMPRESA
1.1 ASPECTOS GENERALES DE LA ZONA
Diagnósticos e imágenes S.A. Sede Zipaquira se encuentra localizada en la

dirección Carrera 16 No. 5-32, con acceso por la carrera 15 y la calle 6 lo que
permite a los pacientes llegar fácilmente a la misma ya que dichas vías
cuentan con una amplia oferta de transporte.
.
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1.2 HISTORIA
La historia de Diagnósticos e Imágenes S.A., se remonta diez años atrás, cuando

el Dr. Octavio Segura Avellaneda, médico radiólogo, decide instalar equipos de
ultrasonido y rayos x, creando su propia empresa para prestar servicios de
imagenología y ecografía en la que actualmente es la Sede Norte, situada en la
Avenida Calle 127 No. 16 A 27 Piso 1.
El éxito en la operación del servicio de apoyo diagnóstico por imágenes permitió la

expansión y apertura de varios puntos de atención en Bogotá, implementando
además, equipos biomédicos de última generación lo que permite contribuir con la
conservación del medio ambiente mediante el uso de tecnologías limpias
eliminando el revelado de placas con químicos remplazándolo por impresión de
las imágenes en papel ecológico reciclable y minimizando la sobre exposición
innecesaria de los pacientes a radiaciones ionizantes en virtud de las bondades
que trae consigo la tecnología digital.
A lo largo de estos años se han asumido varios retos de gran magnitud que han
permitido prestar servicios de apoyo diagnóstico a la población más vulnerable de
la capital, mediante la operación del servicio de imagenologia de Empresas
Sociales del Estado de II y III nivel de atención, dentro de las que se cuentan el
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Hospital El Tunal III Nivel E.S.E., Hospital Santa Clara III Nivel E.S.E., Hospital de
Suba II Nivel E.S.E.
Una de las grandes satisfacciones de la familia Diagnósticos e Imágenes fue la

inauguración, en el año 2009, de la Sede Occidente, ubicada en el Barrio Tabora,
en la Calle 73A N. 76-06, materializando uno de los principales objetivos
estratégicos en referencia al crecimiento empresarial.
Conscientes de la sentida necesidad de satisfacer las necesidades y demanda de

servicios de los usuarios, en el año 2010 se inicia la operación de nuevos Puntos
de Atención en la Localidad de Kennedy, en los Municipios de Soacha y
Zipaquirá, así como en la Ciudad de Ibagué.
Gracias a la constancia y dedicación de Directivos y colaboradores, actualmente la

organización cuenta con servicios de mediana y alta complejidad, dentro de lo que
incluye Escanografía, Mamografía, Densitometría, Resonancia Nuclear Magnética,
Medicina Nuclear y Radiología Intervencionista.
La ampliación de nuestro Portafolio y el compromiso de quienes día a día

trabajamos arduamente por la prestación de servicios con sentido humano nos
posiciona actualmente en el mercado con un factor diferenciador que garantiza
además continuidad en el crecimiento empresarial.
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1.3. VISIÓN
Para el año 2015 posicionarse como una organización reconocida por sus altos
niveles de calidad y confiabilidad en la prestación de servicios integrales de salud,
orientados hacia el crecimiento sostenible en infraestructura, tecnología de punta y
enmarcados en un sistema de garantía de calidad.
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1.4. MISIÓN
Somos una empresa comprometida en brindar servicios integrales de salud,
mediante procesos de mejoramiento continuo, centrados en la seguridad del
paciente, utilizando equipos de alta tecnología respaldados por la experiencia y
actitud de servicio de un equipo humano idóneo que garantice la fidelizacion de los
clientes y los mejores resultados.
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1.5. PRINCIPIOS CORPORATIVOS
 Sentido Humano: Ofrecer un servicio idóneo y humano teniendo en cuenta

la dignidad de nuestros pacientes.
 Responsabilidad: Garantizar difusión y aplicación de los derechos y

deberes de nuestros pacientes.
 Respeto: Brindar una relación empleado-usuario cordial y decente teniendo

en cuenta que todas las personas merecen buen trato.
 Igualdad: Prestar el servicio sin discriminación de raza, religión, condición

social y/o genero.
 Trabajo en equipo: Comprometidos y adoptando una actitud de pertenencia,

lograremos ofrecer nuestros servicios con alta calidad.
 Gratitud: Tenemos un alto índice de conciencia con respecto a nuestros

colaboradores y de su importancia en el crecimiento continuo de nuestra
empresa.
 Voluntad: La dedicación de nuestros colaboradores les da la capacidad de

aceptar el cambio necesario para continuar siendo competitivos y participar
de forma activa en el progreso de nuestra empresa.
 Compromiso: Ofrecer adherencia y cumplimiento a las obligaciones

adquiridas del sistema de garantía de calidad para con nuestros pacientes.
 Competitividad: somos una empresa solida y confiable para nuestros

colaboradores como para nuestros pacientes.
 Participación: Brindar oportunidad a nuestros pacientes que aporten en la

mejora continua de nuestra empresa enfocada a brindar un servicio de
calidad.
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3.1 POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.
Introducción:
La seguridad del paciente es el conjunto de elementos estructurales, procesos

instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de
atención en salud o de mitigar sus consecuencias.
Colombia impulsa una Política de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, cuyo objetivo es
prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir
y de ser posible eliminar la ocurrencia de Eventos adversos para contar con
instituciones seguras y competitivas internacionalmente.
La medicina colombiana ha alcanzado niveles importantes de desarrollo,
obteniendo amplio reconocimiento por parte de nuestros ciudadanos e incluso a
nivel internacional; prueba de ello son los niveles alcanzados en los programas de
trasplantes de órganos y tejidos, en manejo del paciente neonatal en programas
de madre canguro o en los temas relacionados con la investigación científica,
entre muchos otros.
Sin embargo, los avances científicos de la medicina también pueden acompañarse
de riesgos adicionales, sin que necesariamente eso signifique que haya habido
una intención de hacer daño por parte de los trabajadores de la salud, más bien
hay desconocimiento de los factores que generan las situaciones mórbidas.
Ejemplo de ello son las experiencias de Florence Nigthingale, en las cuales se
disminuyeron las tasas de mortalidad de los pacientes atendidos en el Barrack
Hospital del 32% al 2%, ó las experiencias de Semmelweis en Viena con similares
resultados. Aunque en ambos casos las altas tasas de mortalidad eran atribuibles
a la atención en salud brindada, no encarnaban ninguna intención de hacer daño
sino el desconocimiento de la existencia de unos factores de riesgo, una vez
detectados e intervenidos, permitieron incrementar la efectividad de la atención en
salud. Ejemplos similares se han dado a lo largo del desarrollo de la ciencia y el
arte médico.
Los sistemas de prestación de servicios de salud son complejos; por lo mismo,
son sistemas de alto riesgo: el ejercicio de la medicina ha pasado de ser simple,
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poco efectivo y relativamente seguro a ser complejo, efectivo y potencialmente

peligroso, si no existen los adecuados controles. Los procesos de atención en
salud han llegado a ser altamente complejos, incorporando tecnologías y técnicas
cada vez más elaboradas. Sucede entonces, que en una atención en salud
sencilla, pueden concurrir múltiples y variados procesos. Para obtener un
resultado efectivo en el mejoramiento de la salud del enfermo se hace necesario
que cada proceso que interviene se realice en forma adecuada y coordinada con
los demás.
En sistemas tan complejos, alguno o algunos de esos procesos pueden salir mal,
por causas no siempre atribuibles a la negligencia de un individuo en particular,
sino mas bien explicables por la concurrencia de errores de planeación o de
ejecución durante el desarrollo de los procesos de atención en salud, impactando
negativamente en el paciente y generando, en ocasiones, los llamados eventos
adversos.
Para que un sistema de Atención en Salud sea seguro es necesario la
participación responsable de los diversos actores involucrados en el. Cuando
ocurre un evento adverso, el paciente sufre daño y el profesional de la salud
también pues en muchas ocasiones se señala como culpable a este sin detenerse
a analizar que no ha habido intención de dañar ni la cadena de procesos de la
atención en salud que al fallar han facilitado la ocurrencia de tales situaciones. La
Seguridad del Paciente implica la evaluación permanente y proactiva de los
riesgos asociados a la atención en salud para diseñar e implantar de manera
constante las barreras de seguridad necesarias.
Es por todo lo anterior que para el año 2008 Diagnósticos e Imágenes S.A., decide
crear la Política de Seguridad del Paciente, con el objetivo de garantizar la
seguridad del paciente, como aspecto esencial de la calidad en los servicios de
salud; basados en esta política se desarrollaron estrategias innovadoras que
mejoren la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes , tales como el
estudio de los eventos adversos en la atención en salud y la puesta en marcha de
una estrategia que contribuya a brindar una atención limpia y segura en nuestra
institución.
La política de Seguridad del Paciente en Diagnósticos e Imágenes S.A. es el
conjunto de prácticas institucionales tendientes a aumentar los niveles de
seguridad en la prestación del servicio protegiendo con ello al paciente de riesgos
evitables derivados de la atención en salud.
Nuestro Objetivo es el de Desarrollar en los colaboradores, la Cultura de
Seguridad para el Usuario.
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Nuestras acciones se encaminan en la búsqueda de la satisfacción de nuestro

usuario y su familia.
Justificación
Colombia impulsa una Política de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, cuyo objetivo es
prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir
y de ser posible, eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con
instituciones seguras.
Sin embargo, los avances científicos de la medicina también pueden acompañarse
de riesgos adicionales, sin que necesariamente eso signifique que haya habido
una intención de hacer daño parte de los trabajadores de la salud, más bien hay
desconocimiento de los factores que generan las situaciones mórbidas.
Los sistemas de prestación de servicios de salud son complejos; por lo mismo,
son sistemas de alto riesgo: el ejercicio de la medicina ha pasado de ser simple,
poco efectivo y relativamente seguro a ser complejo, efectivo y potencialmente
peligroso, si no existen los adecuados controles. Los procesos de atención en
salud han llegado a ser altamente complejos, incorporando tecnologías y técnicas
cada vez más elaboradas. Sucede entonces, que en una atención sencilla, pueden
ocurrir múltiples y variados procesos. Para obtener un resultado efectivo en el
mejoramiento de la salud del enfermo se hace necesario que cada proceso que
interviene se realice en forma adecuada y coordinada con los demás.
En sistemas tan complejos, alguno o algunos de esos procesos pueden salir mal,
por causas no siempre atribuibles a la negligencia de un individuo en particular,
sino más bien explicables por la concurrencia de errores de planeación o de
ejecución durante el desarrollo de los procesos de atención en salud, impactando
negativamente en el cociente y generando, en ocasiones, los llamados eventos
adversos.
Para que un sistema de Atención en Salud sea seguro es necesaria la
participación responsable de los diversos actores involucrados en él. Cuando
ocurre un evento adverso, el paciente sufre daño y el profesional de salud también
se ve afectado.
La seguridad del Paciente implica la evaluación permanente y proactiva de los
riesgos asociados a la atención en salud para diseñar e implantar de manera
constante las barreras de seguridad necesarias.
La opinión pública, ante la ocurrencia de un evento adverso, tiende a señalar al
profesional y a pedir su sanción. No obstante, la evidencia científica ha
demostrado que cuando un evento adverso ocurre, es la consecuencia final,
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derivada de una secuencia procesos defectuosos que han favorecido la aparición

del evento adverso o no lo han prevenido.
Es fundamental la búsqueda de las causas que originaron el evento adverso: el
análisis causal, análisis de la ruta causal o la causa raíz, de tal manera que se
puedan definir e identificar las barreras de seguridad.
En el análisis del incidente o del evento adverso sucedido es necesario considerar
la ocurrencia de fallas en los procesos de atención para identificar las barreras de
seguridad que deberán prevenir o neutralizar la ocurrencia del evento.
Definiciones
Seguridad del paciente

Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías
basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar
sus consecuencias.
Conjunto de medidas que se ponen en práctica para eliminar o reducir al mínimo
posible, los eventos adversos en la atención de salud.
Ello incluye desde el mejoramiento de acciones cotidianas como los cuidados de
enfermería, el lavado de manos, todos los procedimientos médicos y de
enfermería, hasta la investigación de eventos adversos para encontrarles solución
y difundir resultados.
Atención en salud
Se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de
los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades,
procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y
prevención, diagnostico y rehabilitación que se prestan a toda la población.
Indicio de atención insegura

Un acontecimiento o una circunstancia que puede alertar acerca del incremento
del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.
Falla de la atención en salud

Una deficiencia en la realización de una acción prevista según lo programado o la
utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución
de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los
procesos correctos (falla de omisión) en las fases de planeación o de ejecución.
Las fallas son por definición no intencionales.
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Riesgo
Es la probabilidad de que un incidente o evento adverso ocurra.
Evento adverso
Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo
daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
Evento adverso prevenible

Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un
momento determinado.
Evento adverso no prevenible
Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento

de los estándares del cuidado asistencial.
Incidente
Es un evento o circunstancia que sucede en la atención en salud de un paciente
que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los
procesos de atención.
Complicación
Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino
a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
Violación de la seguridad de la atención en salud

Las violaciones de la seguridad de la atención en salud son intencionales e
implican la desviación deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una
norma de funcionamiento.
Barrera de la seguridad
Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del
incidente o evento adverso.
Sistema de gestión del evento adverso

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Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas

para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño al
paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.
Acciones de reducción del riesgo

Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de
atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o
evento adverso. Tales acciones, pueden ser proactivas o reactivas; proactivas
como el análisis de modo y falla y el análisis probabilística del riesgo, mientras que
las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego de la
presentación del incidente o evento adverso, como por ejemplo el análisis de ruta
causal.
PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE
Se deben establecer unos principios que orienten todas las acciones a

implementar en la Política de Seguridad del Paciente. Estos principios son:
1. Enfoque de atención centrado en el usuario

Significa que lo importante son los resultados obtenidos en él y su seguridad, lo
cual es el eje alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad del
paciente.
2. Cultura de seguridad
El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente debe darse
en un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales,
aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema
facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente.
3. Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud
La política de seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención en Salud, es transversal a todos sus
componentes.
4. Multicausalidad
El problema de la seguridad del paciente es un problema sistémico y multicausal
en el cual deben involucrarse las diferentes áreas organizacionales y los diferentes
actores.
5. Validez
Para impactar al paciente se requiere implementar metodologías y herramientas
prácticas, soportadas en la evidencia científica disponible.
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6. Alianza con el paciente y su familia

La política de seguridad debe contar con los pacientes y sus familias e
involucrarlos en sus acciones de mejora.
7. Alianza con el profesional de la salud
La política de seguridad parte del reconocimiento del carácter ético de la atención
brindada por el profesional de la salud y de la complejidad de estos procesos, por
lo cual contará con la activa participación de ellos y procurará defenderlo de
señalamientos injustificados.
OBJETIVOS DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
1. Direccionar las políticas institucionales y el diseño de los procesos de atención

en salud hacia la promoción de una atención segura en salud.
2. Disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes.
3. Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en
salud mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la
adopción de herramientas prácticas que mejoren las barreras de seguridad y
establezcan un entorno seguro de la atención en salud.
4. Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la calidad de la
atención, que se evidencien en la obtención de resultados tangibles y medibles.
5. Homologar la terminología utilizada en el país.
6. Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los
factores que pueden potencialmente incidir en mejor la seguridad de los procesos
de atención de que son sujetos.
7. Difundir en todos los clientes internos y externos los principios de la política de
seguridad del paciente.
8. Articular y coordinar con los principios, los objetivos y las estrategias de la
seguridad del paciente a los diferentes organismos de vigilancia y control del
sistema.
Y LO HAREMOS MEDIANTE:
• La capacitación sobre Eventos Adversos, su prevención y detección oportuna a

todo el personal con el fin de favorecer la “CULTURA DEL REPORTE”.
• Educación continuada en: Prácticas seguras, prevención de infecciones

nosocomiales, respuesta afectiva ante emergencias.
• Hacer que el Personal sea consciente en ofrecer la Paciente un ambiente

SEGURO.
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• Estimulando y favoreciendo la RESPUESTA OPORTUNA.
• Informando al Paciente sobre sus Derechos y Deberes e involucrándolo en las

soluciones, dentro de un ambiente de CONFIDENCIALIDAD Y CONFIANZA.
• Analizando uno a uno cada evento, asociándolos por causas y montando

estrategias de mejoramiento autogestionadas por los servicios.
• Elaborando planes de mejoramiento en cuanto: control de condiciones peligrosas

en el ambiente físico, mitigación de Eventos Adversos, guías de manejo.
• Educación al paciente y su familia a través de folletos y cartillas en el cultura del

auto cuidado.
MODELO CONCEPTUAL Y DEFINICIONES BÁSICAS DE LA POLÍTICA DE

SEGURIDAD DEL PACIENTE
El siguiente gráfico muestra de manera pictórica el modelo conceptual en el cual
se basa la terminología utilizada en este documento, y a continuación se incluyen
las definiciones relacionadas con los diferentes ítems planteados y utilizados en la
política de seguridad del paciente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
de la atención en salud. Integra la terminología internacional con las
especificidades de los requerimientos terminológicos identificados en el país.
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LINEAMIENTOS Y ESTRATEGIAS DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE
LINEAMIENTO 1: UNA ATENCIÓN LIMPIA ES UNA ATENCIÓN SEGURA.

Estrategia 1.1:
FORTALECER LA PRÁCTICA DE LAVADO DE MANOS EN LA INSTITUCIÓN
Resultados esperados
Personal de salud de todas las dependencias de la institución, realiza
eficientemente el lavado de manos.
Educación continúa al personal de enfermería y tecnólogos en imágenes
diagnosticas con eje temático sobre lavado de manos.
Estrategia 1.2:
APLICAR LAS TÉCNICAS DE ASEPSIA EN TODOS LOS PROCEDIMIENTOS
QUE SE REALICEN DURANTE LA PRESTACIÓN DE LA ATENCIÓN DE SALUD
Que el personal del área de la salud aplique en forma correcta los principios de
asepsia, durante la atención y cuidado del usuario(a).
Programas de educación a todo el personal asistencial sobre principios de
asepsia.
Estrategia 1.3:
MANEJO ADECUADO DE LOS DESECHOS PELIGROSOS
Trabajadores de la salud que cumplen con la normatividad institucional sobre el
manejo de desechos peligrosos en establecimientos de salud.
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Capacitación a todo el personal de la entidad sobre el manejo de desechos

peligrosos en las instituciones de salud.
Estrategia 1.4:
PRACTICAS DE BIOSEGURIDAD
Personal de salud que cumple con las medidas de bioseguridad.
Que en la entidad se fortalezca el programa de Salud Ocupacional.
Educación continúa para todo el personal que labora en la institución, sobre la
normatividad Institucional de lo que tiene que ver con el programa de Salud
Ocupacional.
Estrategia 1.5:
EDUCACIÓN CONTINUADA AL USUARIO Y FAMILIA.
Programas de educación dirigidos al usuario, familia y cuidadores, fortalecidos
con temas de auto cuidado, derechos, deberes y consentimiento informado.
Estrategia 1.6:
ADMINISTRACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS EN FORMA LIMPIA Y SEGURA
 Que el personal asistencial de la entidad involucrado en el cuidado del paciente
cumpla con los lineamientos de seguridad en el proceso de prescripción, revisión,
despacho, preparación, registro y reporte de eventos adversos de la
administración de los medicamentos.
Contar con un programa de educación continúa teniendo como tema
procedimientos de administración limpia y segura de los medicamentos y
soluciones parenterales.
Estrategia 1.8:
MONITOREO, REGISTRO E INTERVENCIÓN DEL EVENTO ADVERSO
ASOCIADO A LA ATENCIÓN LIMPIA Y SEGURA AL USUARIO
Que la institución cuente con un sistema de monitoreo, registro e intervención
del evento adverso asociado a la atención limpia y segura al usuario.
LINEAMIENTO 2: INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS EVENTOS ADVERSOS.

Estrategia 2.1
SISTEMATIZAR LA RECOLECCIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS REFERIDOS A LOS
EVENTOS ADVERSOS QUE SE PRESENTEN EN LA ATENCIÓN AL USUARIO
Personal capacitado para la investigación, análisis y reporte de eventos
adversos.
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Contar con unos indicadores de Eventos Adversos, que propicien acciones

correctivas.
Que en la entidad se tenga un sistema de reporte de Eventos Adversos
funcionando adecuadamente.
Que en la institución se reporten todos los Eventos Adversos.
LINEAMIENTO 3: LOS INSUMOS SEGUROS ASEGURAN LA ATENCIÓN

Estrategia 3.1
OPTIMIZAR LA CADENA DE ABASTECIMIENTO
Contar con manuales de Procedimientos, actualizados y divulgados.
 Que se cuente con personal capacitado e involucrado en procedimientos de
programación, adquisición, almacenamiento y distribución de los insumos
hospitalarios.
Contar con las condiciones de infraestructura conforme a las buenas prácticas
de almacenamiento en los diferentes servicios de la institución.
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1.7 POLÍTICA DE CALIDAD
Nuestra política de calidad está enfocada hacia el mejoramiento continúo de los

servicios de salud, para lo cual hacemos especial énfasis en el trato humano,
cálido, respetuoso, oportuno e integral de las necesidades de salud de todos
nuestros usuarios, brindándoles las orientaciones necesarias a ellos, y a sus
familias para que corresponsablemente podamos conseguir una mejor calidad de
vida; para ello, directivos y colaboradores dirigen sus esfuerzos a mejorar sus
procesos internos buscando su optimización, eficiencia y efectividad de tal manera
que se garantice la sostenibilidad financiera de la entidad y se cumpla con las
políticas de salud y la normatividad vigente, en un clima de respeto, compromiso,
solidaridad, calidad y actitud de servicio entre todos aquellos que hacemos parte
de DIAGNÓSTICOS E IMÁGENES S.A.
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1.8 OBJETIVOS DE CALIDAD
- Brindar atención oportuna y eficaz a nuestros pacientes.
- Prestar servicios eficaces y confiables.
- Fortalecer el compromiso y sentido de pertenencia del personal

administrativo y asistencial hacia nuestra empresa.
- Superar constantemente nuestra competitividad con equipos de alta

tecnología.
- Establecer una cultura sólida y continua de mejora asegurando la

satisfacción de nuestros pacientes.
- Divulgar, respetar y asegurar los derechos y deberes de nuestros usuarios

y pacientes.
CALIDAD P.A.M.E.C.
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3.2 1.9 MAPA DE PROCESOS

A continuación se define el mapa de procesos para Diagnósticos e Imágenes
S.A.
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1.10 Mapa de procesos Diagnósticos e Imágenes S.A. Sede Zipaquira

CALIDAD P.A.M.E.C.
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2. OBJETIVOS
2.1 GENERAL
CALIDAD P.A.M.E.C.
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Evaluar el cumplimiento de las características de calidad del Sistema Obligatorio

de Garantía de Calidad en DIAGNÓSTICOS E IMÁGENES S.A. SEDE
ZIPAQUIRA.
2.2. ESPECÍFICOS
- Brindar atención oportuna y eficaz a nuestros pacientes.
- Prestar servicios eficaces y confiables.
- Fortalecer el compromiso y sentido de pertenencia del personal

administrativo y asistencial hacia nuestra empresa.
- Superar constantemente nuestra competitividad con equipos de alta

tecnología.
- Establecer una cultura sólida y continua de mejora asegurando la

satisfacción de nuestros pacientes.
- Divulgar, respetar y asegurar los derechos y deberes de nuestros usuarios

y pacientes.
3. ALCANCE
El Plan de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad, establecerá las acciones

de mejoramiento a realizar con base en los hallazgos realizados por los ejercicios
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de autoevaluación. Permitirá efectuar el seguimiento y control a las respuestas

institucionales frente a las falencias detectadas y permitirá establecer una línea de
base para el análisis histórico. El PAMEC constituirá también el fundamento de un
proyecto de acreditación y por tanto su alcance a mediano y largo plazo es
avanzar en el cumplimiento de los requisitos necesarios para optar por la
certificación.
4. METODOLOGÍA
CALIDAD P.A.M.E.C.
Página: 28 de 44
La metodología a desarrollar el programa de Auditoria para el Mejoramiento de la

calidad tiene como punto de referencia la Ruta Crítica que se expone a
continuación:
Ruta critica
Selección de ón de
Priorizaci
ón
Autoevaluaci Procesos a procesos
Mejorar
• Normatividad
Aprendizaje • Prioridades de la Instituci
ón
Organizacional ón de la
Definici
•Fortalezas calidad esperada
•Oportunidades
•Efectos de las oportunidades
ón del
Evaluaci •Acciones de mejoramiento
mejoramiento •Limitantes ón inicial del
Medici
desempeño de los
•Indicadores
procesos
ón
Plan de Acci
ón del Plan
Ejecuci
ón para Procesos
de Acci Seleccionados
1
4. 1. AUTO EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE PROCESOS PRIORITARIOS
1
CHC Consultores. Dr. Arturo Rivera Mayo de 2007
CALIDAD P.A.M.E.C.
Página: 29 de 44
La fase de autoevaluación se realizó de en Diciembre de 2014. Desarrollando la

siguiente actividad:
 Formación de facilitadores del proyecto de acreditación.
Se conformó el equipo de facilitadores con los líderes de proceso. Mediante la

realización de talleres se homologaron conceptos y metodología a aplicar. Se
definieron roles y responsabilidades.
 Conformación de grupos de Auto evaluación.
Para la Auto evaluación: La capacitación se realizo con el grupo conformado para

el auto diagnóstico de cara al sistema único de acreditación, con base en sus
competencias y a la cadena cliente – proveedor de cada uno de los procesos
involucrados en la sección de estándares correspondiente.
Se definieron los equipos de trabajo y los líderes de cada uno de los equipos.
Se realizo la autoevaluación de los estándares de acreditación, identificando las
fortalezas, las oportunidades de mejoramiento y el soporte de las fortalezas.
Dicha calificación se realizó mediante tendiendo en cuenta el enfoque, la
implementación y los resultados y con las variables:
Enfoque: Sistematicidad y amplitud, pro actividad, ciclo de evaluación y

mejoramiento.
Implementación: Despliegue en la institución, despliegue al cliente interno y

externo.
Resultado: pertinencia, consistencia, avance de la medición, tendencia y

comparación.
La priorización de los estándares se realizo tendiendo en cuenta el riesgo, costo y

volumen, y la escala de priorización se definió de la siguiente manera:
De acuerdo a la priorización se estableció se estableció un plan de mejora así:

CALIDAD P.A.M.E.C.
Página: 30 de 44
CARACTERISTICAS DE LA
OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESOS A MEJORAR
CALIDAD
OPORTUNIDAD Acortar la oportunidad de Atencion Proceso Tecnico Asistencial
Perfeccionar al maximo los
mecanismos de entrega y garantizar la
comprension de la informacion
referente a la preparacion previa a los
CONTINUIDAD examenes. Proceso Tecnico Asistencial
Problemas con las obligaciones
contractuales en relacion con
documentacion que debe presentar el
paciente para accerder al servicio.
ACCESIBILIDAD Proceso Tecnico Asistencial
Minimizar riesgos de exposicion
inadecuada o sobre exposicion de
personal laboralmente expuesto,
SEGURIDAD pacientes y publico en general. Proceso Tecnico Asistencial
Utilizacion adecuada de las guias y
PERTINENCIA protocolos de atencion. Proceso Tecnico Asistencial
4.2 PRIORIZACIÓN
La priorización de los estándares se realizo tendiendo en cuenta el riesgo, costo y

volumen, y la escala de priorización se definió de la siguiente manera:
CONCEPTO SEMAFORIZACIÓN INTERVALO

NO
Menor o
PRIORITARIO
igual a 166
PARA MEJORAR
MEDIANAMENTE
Entre 167 Y
PRIORITARIO
334
PARA MEJORAR
MUY
PRIORITARIO Mayor a 335
PARA MEJORAR
CALIDAD P.A.M.E.C.
Página: 31 de 44
DIAGNOSTICOS E IMÁGENES S.A. SEDE ZIPAQUIRA

PROCEDIMIENTO: FACTOR CRITICO DE ÉXITO
FECHA: DICIEMBRE 21 DE 2014
RESPONSABLE: CARLOS ALBERTO GARCIA
1. POCO 3. MODERADO 5. ALTO IMPACTO
FACTORES CLAVES DE ÉXITO
SA TISF A C C ION SA TISF A C C ION

C LIENTE C LIENTE CA LIDA D TECNICA P OSIC IONA M IENTO R E NTA B ILIDA D TOTA L
INTER NO EXTER NO
1. Acortar la oportunidad
5 5 1 5 3 375
de Atencion
2. Perfeccionar al
maximo los mecanismos
de entrega y garantizar la
comprension de la 5 5 3 5 3 1125
informacion referente a la
preparacion previa a los
examenes.
3. Problemas con las

obligaciones
contractuales en relacion
con documentacion que 5 5 3 1 1 75
debe presentar el
paciente para accerder al
servicio.
4. Minimizar riesgos de
exposicion inadecuada o
sobre exposicion de
5 3 5 3 1 225
personal laboralmente
expuesto, pacientes y
publico en general.
5.Utilizacion adecuada
de las guias y protocolos 5 5 5 3 1 375
de atencion.
FACTOR CLAVE DEL ÉXITO

CALIDAD P.A.M.E.C.
Página: 32 de 44
FACTOR CRÍTICO DEL ÉXITO
4.3 DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA

Con base en la selección de procesos y la revisión y ajuste a su caracterización se
determinaron los indicadores que servirán para realizar toma de decisiones a
partir de su análisis y así gerenciarlos. A partir de los resultados de la medición
de los indicadores del sistema de información de calidad, que obtendremos de la
auditoría interna, contaremos con línea de base de la calidad observada del
desempeño de los procesos priorizados, llegando a consenso soportados en: 1.
los niveles alcanzados (valor histórico) 2. Los niveles definidos por el cliente de
los servicios tanto usuarios directos como compradores de servicios, y 3. Normas
técnicas establecidas.
Se determinan las fichas técnicas de los indicadores, utilizando para esto el

formato definido por el ministerio de protección social (resolución 1446 de 2006) y
correlacionando los indicadores propuestos por los líderes y ejecutores para
CALIDAD P.A.M.E.C.
Página: 33 de 44
medir el desempeño de los procesos con los de dicha resolución; definiendo los
siguientes indicadores:
LISTADO INDICADORES CON ATRIBUTOS DE CALIDAD

SEDE ZIPAQUIRA
Nombre del Indicador Responsable Fuente de Informacion.
PORCENTAJE DE ESTUDIOS CON INCONFORMIDAD POR FORMATO DE ESTUDIOS CON INCONFORMIDAD POR
PERTINENCIA DE LA TECNICA O LA OPINION MEDICA DIRECCION CIENTIFICA PERTIENCIA EN LA TECNICA
PLANILLA REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS
NUMERO DE EVENTOS ADVERSOS DIRECCION CIENTIFICA REPORTADOS
ADHERENCIA A GUIAS DIRECCION CIENTIFICA FORMATO DE VERIFICACION DE ADHERENCIA A GUIAS

OFICIAL DE
SOBRE EXPOSCIONES A RADIACIONES IONIZANTES A PROTECCION
PROFESIONALES OCUPACIONALMENTE EXPUESTOS RADIOLOGICA INFORME DE DOSIMETRIA
OFICIAL DE FORMATO MEDICION SOBRE EXPOSICIONES A
SOBRE EXPOSICIONES A RADIACIONES IONIZANTES A PACIENTES PROTECCION RADIACIONES IONIZANTES A PACIENTES Y
Y ACOMPAÑANTES RADIOLOGICA ACOMPAÑANTES
REPORTE DE PACIENTES QUE NO ACCEDIERON AL
PORCENTAJE DE PACIENTES NO ATENDIDOS POR BARRERAS DE SERVICIO AL CLIENTE SERVICIO PORNOVEDADES EN SOPORTES
ACCESO ADMINISTRATIVAS ADMINSITRATIVOS
REPORTE DE CANCELACION Y/O REPROGRAMACION
SERVICIO AL CLIENTE
PORCENTAJE DE CITAS CANCELADAS Y/O REPROGRAMADAS DE CITAS
INFORME DE INASISTENCIA E INATENCION DE
SERVICIO AL CLIENTE
PORCENTAJE DE INASISTENCIA E INATENCION DE PACIENTES PACIENTES
INFORME MENSUAL DE PORCENTADE DE
SERVICIO AL CLIENTE
PORCENTAJE DE SATISFACCION DEL USUARIO SATISFACCION DEL USUARIO
PROMEDIO DE OPORTUNIDAD MENSUAL DE CITAS SERVICIO AL CLIENTE REPORTE DE OPORTUNIDAD DE CITAS
SERVICIO AL CLIENTE
PROMEDIO MENSUAL DE OPORTUNIDAD DE CITAS RADIOLOGIA REPORTE DE OPORTUNIDAD DE CITAS
SERVICIO AL CLIENTE
PROMEDIO MENSUAL DE OPORTUNIDAD DE CITAS ECOGRAFIA REPORTE DE OPORTUNIDAD DE CITAS
SERVICIO AL CLIENTE
PROMEDIO MENSUAL DE OPORTUNIDAD DE CITAS DOPPLER REPORTE DE OPORTUNIDAD DE CITAS
PROMEDIO MENSUAL DE OPORTUNIDAD DE CITAS
SERVICIO AL CLIENTE
MAMOGRAFIA REPORTE DE OPORTUNIDAD DE CITAS
PORCENTAJE DE PACIENTES A QUIENES NO FUE RESPETADA SU
SERVICIO AL CLIENTE
PRIVACIDAD CONSOLIDADO MENSUAL DE QUEJAS
FORMATO PROCENTAJE DE PACIENTES QUE SE
PORCENTAJE DE PACIENTES QUE SE PRESENTARON AL SERVICIO SERVICIO AL CLIENTE PRESENTARON AL SERVICIO CON NOVEDADES EN LA
CON NOVEDADES EN LA PREPARACION PREPARACION
PORCENTAJE DE PACIENTES QUE RECIBIERON EL
SERVICIO AL CLIENTE
ENTREGA DE RESULTADOS EQUIVOCADOS RESULTADO DE MANERA EQUIVOCADA
CALIDAD P.A.M.E.C.
Página: 34 de 44
4.3.1 EL ENFOQUE SISTÉMICO Y SU APLICACIÓN EN LA AUDITORÍA PARA

EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
“En esta forma de pensamiento se reconocen las organizaciones como procesos

dinámicos, lo cual trae como consecuencia que al observar cualquier fenómeno
que ocurre en las instituciones se analizan con mayor profundidad las acciones
que la estructura del sistema en sí mismo”
Las etapas generales de la auditoría, con enfoque conceptual sistémico:
Para desarrollar las etapas generales del marco global de una auditoría, es
necesario contemplar estas grandes etapas de planear, ejecutar, evaluar y
realizar acciones de mejoramiento, bajo el enfoque sistémico:
Planear con enfoque sistémico: Para diseñar el programa de auditoría con

enfoque sistémico, se debe pensar en forma holística, es decir, observar la
institución en su totalidad, en su conjunto, en su complejidad, en sus interacciones
y en sus procesos.
Ejecutar con enfoque sistémico: En lugar de analizar en los procesos prioritarios

objeto de auditoría el cumplimiento o no de las actividades según las normas o
estándares establecidos, debe analizarse el propósito e identidad de ella en el
marco del proceso y sistema del que hacen parte, para establecer si en efecto
cumple con los objetivos para los cuales fue creado.
Evaluar con enfoque sistémico. La evaluación realizada utilizando la dinámica

del pensamiento sistémico comienza con la comprensión de un concepto simple
llamado feedback o “realimentación”, que muestra cómo los actos pueden
reforzarse o contrarrestarse entre sí.
Hacer seguimiento con enfoque sistémico: A la implementación de las mejoras

hay que verificarle su cumplimiento y se puede estimar los efectos favorables tales
como disminución franca de la ocurrencia del evento adverso, para medir el efecto
en el mejoramiento continuo de la calidad.
CALIDAD P.A.M.E.C.
Página: 35 de 44
En el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de

mejoramiento se describe el desdoblamiento de la calidad de cada uno de los
procesos revisados anteriormente:
CALIDAD P.A.M.E.C.
Página: 36 de 44
CALIDAD P.A.M.E.C.
Página: 37 de 44
4.4 PLAN DE MEJORAMIENTO (ACCIONES QUE SE VAN A DESARROLLAR)
 PREVENTIVAS
Se cuenta por grupos de mejora para los procesos prioritarios los cuales son
encargados de documentar y socializar todos los procesos y procedimientos. La
evaluación y seguimiento al resultado de los indicadores propuestos se realiza
bajo la responsabilidad de los lideres de procesos, se hace seguimiento
sistemático cada quince días en las reuniones de mejora por espacio de dos horas
semanales con el acompañamiento de la Dirección de Calidad, para el 2015 se
continua con las reuniones de mejora con la misma intensidad horaria con la
participación de los colaboradores tanto de operadores externos como propios de
DEI. La Dirección de calidad continúa con el apoyo del equipo de facilitadores
monitoreando los planes de mejora y propiciando el cierre de ciclos de mejora de
cada proceso frente a los indicadores trazadores.
 SEGUIMIENTO
Se cuenta con el Plan de Acción institucional construido en metodología

BALANCE SCORD CARD, el espacio natural de socialización de los resultados es
la Unidad de Análisis la cual está programada cada cuatro meses, en este espacio
se analizaran los resultados de los indicadores y se establecerán planes de
mejora.
CALIDAD P.A.M.E.C.
Página: 38 de 44
 COYUNTURALES
Diagnósticos e Imágenes cuenta con el Comité Operativo con periodicidad
semanal donde se realiza una evaluación y seguimiento a las situaciones que se
presentan en el desarrollo del ciclo del servicio, que requieren la necesidad de
tomar decisiones oportunas. La información que generan los diferentes centros de
responsabilidad recoge los indicadores críticos seleccionados para el seguimiento
y control de los procesos que se realizan al interior de DIAGNOSTICOS E
IMAGANES S.A., permitiendo el análisis de sus resultados y comportamientos, en
los diferentes comités, en los cuales se está evaluando la efectividad de los
resultados y se determina si es necesario tomar medidas correctivas según sea el
caso. Estas acciones están encaminadas a optimizar el proceso mismo de la
generación de la información inicial, logrando mejorar la captura de los datos y
afianzando los procesos de recolección, consolidación y análisis, todo encaminado
al mejoramiento continuo.
A continuación se describe el Plan de Mejoramiento establecido para cada

oportunidad de mejora
DIAGNOSTICOS E IMAGENES S.A. SEDE ZIPAQUIRA

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
MACROPROCESO SATISFACCION AL USUARIO
AUDITOR CARLOS ALBERTO GARCIA RUBIANO
PROBLEMA IDENTIFICADO DEFICIENTE OPORTUNIDAD DE ASIGNACION DE CITAS
META ESTABLECIDA GARANTIZAR QUE TODOS LOS PACIENTES SEAN ATENDIDOS A LA HORA SEÑALADA
INDICADOR ESTABLECIDO OPORTUNIDAD DE ATENCION
RECURSOS NECESARIOS AGENDA DE CITAS, INSUMOS, PREPARACIONES, EQUIPOS BIOMEDICOS, EQUIPOS DE COMPUTO
QUE QUIEN CUANDO DONDE PORQUE COMO

Sala de Rx Porque la sede requiere
Aumentar el numero de
convencional un profesional que Reclutamiento de hojas de
profesionales disponibles
Talento Humano Enero de 2015 Diagnósticos e dismunuya la congestion vida y proceso de
en horas de alta afluencia
Imágenes S.A. Sede en los tiempos de alta selección de personal.
de pacientes
ZIPAQUIRA afluencia de pacientes
Socializar al personal los Diagnósticos e El personal de recepcion

Coordinador de Servicio al Bimesualmente a partir
protocolos sobre Servicio Imágenes Sede Santa necesita reforzar y Entrega de protocolos
Cliente de Febrero de 2015
al Cliente ZIPAQUIRA mejorar el servicio
Se requiere que el
Implementar atraves del Diagnósticos e personal implemente capacitacion con
Coordinador de Servicio al Bimensualmente a partir
personal los protocolos de Imágenes Sede Santa correctamente los diferentes conferencistas,
Cliente de Febrero de 2015
atencion al cliente. ZIPAQUIRA protocolos de atencion talleres
al cliente.
Evaluar al personal la Se requiere que todo el

Diagnósticos e Aplicación directa de los
adherencia a los Coordinador de Servicio al personal mantenga un
Febrero de 2015 Imágenes Sede Santa instrumentos diseñados
protocolos de Atencion al Cliente comportamiento y actitud
ZIPAQUIRA para tal fin
Cliente. de servicios optimo
CALIDAD P.A.M.E.C.
Página: 39 de 44

PROBLEMA IDENTIFICADO DEFICIENTE PREPARACION DEL PACIENTE
META ESTABLECIDA GARANTIZAR QUE EL 100% DE LOS PACIENTES QUE REQUIERAN PREPARACION RECIBAN LA INFORMACION CORRESPONDIENTE.
INDICADOR ESTABLECIDO % DE INFORMACION

RECURSOS NECESARIOS FORMATOS DE PREPARACION
Socializar a las Auxiliares Se requeire que todos
de citas y Tecnologos en Diagnósticos e los colaboradores que
Mediante entrega de
Imágenes Diagnosticas Coordinador Administrativo Febrero de 2015 Imágenes Sede asignan citas reciban la
protocolos de preparacion
sobre los estudios que ZIPAQUIRA capacitacion
requieren preparacion correspondiente
Implementar a traves de las Se requeire que los
Auxiliares de citas y colaboradores
Diagnósticos e
Tecnologos en Imágenes Coordinadora implementen Entregando los formatos
Marzo de 2015 Imágenes Sede
Diagnosticas sobre los Administrativa - Calidad correctamente los de preparacion
ZIPAQUIRA
estudios que requieren protocolos de
preparacion preparacion
Se requeire garantizar
Evaluar a las Auxiliares de
que los colaboradores
citas y Tecnologos en Diagnósticos e
implementen Mediante evaluacion de
Imágenes Diagnosticas Direccion Cientifica Marzo de 2015 Imágenes Sede
correctamente los conocimientos
sobre la adherencia a los ZIPAQUIRA
protocolos de
protocolos de preparacion
preparacion

PROBLEMAS CON OBLIGACIONES CONTRACTUALES EN RELACION CON DOCUMENTACION QUE

PROBLEMA IDENTIFICADO
DEBE PRESENTAR EL PACIENTE PARA ACCEDER AL SERVICIO.
GARANTIZAR QUE EL 100% DE LOS PACIENTES RECIBAN LA INFORMACION CORRESPONDIENTE A

META ESTABLECIDA
TRAMITES ADMINISTRATIVOS.
INDICADOR ESTABLECIDO CONDICIONES CONTRACTUALES
RECURSOS NECESARIOS FICHA TECNICA DEL CONTRATO.
Socializar a las Auxiliares
Diagnósticos e Se requiere que el
de recepcion sobre los Mediante la Ficha Tecnica
Direccion Comercial Mayo de 2015 Imágenes Sede personal este
tramites administrativos de de los contratos
ZIPAQUIRA debidamente capacitado
los diferentes convenios.
Implementar a las
Auxiliares de recepcion Se requiere que el Capacitacion sobre el
Coordinadora de Servicio Diagnósticos e
sobre los tramites Mayo de 2015 personal este contenido de la ficha
al Cliente Imágenes Sede Note
administrativos de los debidamente capacitado tecnica de contratos
diferentes convenios.
Evaluar a las Auxiliares de
Diagnósticos e Se requiere que el
recepcion sobre los Coordinadora de Servicio Mediante evaluacion de
Junio de 2015 Imágenes Sede personal este
tramites administrativos de al Cliente conocimientos
ZIPAQUIRA debidamente capacitado
los diferentes convenios.
CALIDAD P.A.M.E.C.
Página: 40 de 44

MACROPROCESO ASISTENCIAL
MINIMIZAR RIESGOS DE EXPOSICION INADECUADA O SOBRE EXPOSICION DE PERSONAL LABORALMENTE EXPUESTO,

PROBLEMA IDENTIFICADO
PACIENTES Y PUBLICO EN GENERAL.
GARANTIZAR QUE LA EXPOSICION DEL PERSONAL LABORALMENTE EXPUESTO PACIENTE Y PUBLICO EN GENERAL NO SUPERE
META ESTABLECIDA
EL ESTANDAR POR PERIODO
INDICADOR ESTABLECIDO % DE EXPOSICION INADECUADA O SOBRE EXPOSICION
RECURSOS NECESARIOS MEDICIONES DOSIMETRICAS
Enviar periodicamente y en
Diagnósticos e Se requiere contar con
los tiempos establecidos De acuerdo con los
Coordinador Administrativo Imágenes Sede las mediciones de Dosimetros
los dosimetros para hacer tiempos establecidos
ZIPAQUIRA radiciacion
la medicion de radiacion
Capacitar a los Tecnólogos

en Imágenes Diagnosticas Diagnósticos e Se requiere que el
Mediante protocolos y
sobre los protocolos y Direccion Cientifica Julio de 2015 Imágenes Sede personal este
guias de atencion
guias en la toma de ZIPAQUIRA debidamente entregado
estudios radiologicos
Se requiere que el
Evaluar la adherencia a Diagnósticos e personal aplique
Mediante evaluacion de
protocolos y guias de Direccion Cientifica Agosto de 2015 Imágenes Sede correctamente los
conocimientos
atencion ZIPAQUIRA protocolos de y guias de
atencion.

MACROPROCESO ASISTENCIAL
PROBLEMA IDENTIFICADO UTILIZACION INADECUADA DE LAS GUIAS Y PROTOCOLOS DE ATENCION
GARANTIZAR ADHERENCIA POR PARTE DE LOS TÈCNOLOGOS EN IMÀGENES DIAGNOSTICAS A

META ESTABLECIDA
LAS GUIAS Y PROTOCOLOS DE ATENCION.
INDICADOR ESTABLECIDO % ADHERENCIA A LAS GUIAS Y PROTOCOLOS DE ATENCION
RECURSOS NECESARIOS GUIAS Y PROTOCOLOS DE ATENCION

Capacitar al tecnologo en Se requiere que el
Imágenes Diagnosticas personal este
Diagnósticos e
sobre los protocolos y debidamente capacitado Mediante protocolos y
Coordinacion Medica Junio de 2015 Imágenes Sede
guias de atencion para en la aplicación de las guias de atencion
ZIPAQUIRA
ecografias y Rx guias y protocolos de
convencionales. atencion.
Se requiere que el
Evaluar la adherencia a Diagnósticos e personal aplique
Mediante evaluacion de
protocolos y guias de Coordinacion Medica Julio de 2015 Imágenes Sede correctamente los
conocimientos
atencion ZIPAQUIRA protocolos de y guias de
atencion.
CALIDAD P.A.M.E.C.
Página: 41 de 44
5. RESPONSABILIDADES
El Comité de Calidad tiene como finalidad implementar, mantener y difundir el

Sistema de Gestión de Calidad a todos los niveles de la organización y definir
estrategias para mejorar continuamente su desempeño y eficacia de acuerdo con
los requisitos establecidos por Norma. (Decreto 1011, Resolución 1446 de 2006,
entre otros)
Adicionalmente el Comité de Calidad se encargará de desarrollar e implementar

el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC), en
DIAGNÓSTICOS E IMÁGENES S.A. SEDE ZIPAQUIRA.
El comité se encuentra conformado por OCTAVIO SEGURA AVELLANEDA MD,

MAURICIO FAJARDO, CARLOS ALBERTO GARCIA RUBIANIO, los cuales se
reunirán periódicamente y aprobarán los avances respecto al tema.
Responsabilidades del Comité:
• Tomar decisiones correctivas de acuerdo al informe de gestión presentado

por los responsables.
• Respetar la periodicidad de las evaluaciones sistemáticas y facilitar el

desarrollo del Programa de Auditoria.
• Desarrollar e implementar el Programa de Auditoria para el Mejoramiento

de la Calidad en conjunto con el Comité de Calidad (PAMEC).
CALIDAD P.A.M.E.C.
Página: 42 de 44
• Evaluar el cronograma establecido.
• Velar por la actualización de las normas y procedimientos del área de su

competencia y establecer mecanismos que garanticen su cumplimiento.
 Evaluar la calidad observada teniendo como parámetros definidos los

indicadores de la calidad esperada.
6. NIVELES DE OPERACIÓN
6.1. Autocontrol
Este nivel, ha venido fortaleciéndose a partir de la autoevaluación que ha

realizado los diferentes grupos de mejoramiento. A partir de estos se han
generado responsabilidades claras en los líderes de procesos frente al
desarrollo de acciones de mejoramiento contempladas en los planes
propuestos por los mismos equipos.
La organización cuenta con reuniones diarias denominadas “entregas de
turno”, donde se analiza el comportamiento del clico del servicio de manera
participativa y junto con el equipo de trabajo se toman decisiones sobre las
desviaciones del proceso.
Este nivel es direccionado y monitoreado por la estructura de calidad mediante
el diseño e implementación de la metodología, las capacitaciones y
entrenamiento a los equipos de autoevaluación y mejora de manera
sistemática desde del año 2014 con el acompañamiento de la dirección, la
gerencia y el equipo directivo Diagnósticos e Imágenes S.A.
CALIDAD P.A.M.E.C.
Página: 43 de 44
Se realizó a través de un simulacro de verificación de habilitación en compañía

de los Coordinadores de los procesos sensibilizándolos en el fomento de la
cultura de autocontrol.
6.2. Auditoría Interna
Este nivel está en cabeza de la Revisoría Fiscal autocontrol de la Institución,

quien formula el programa anual de auditoría interna en cumplimiento y bajo los
lineamientos institucionales, este a su vez se articula en lo correspondiente y de
acuerdo a los resultados de la priorización hecha por el nivel directivo al PAMEC,
se asignan responsabilidades, se determinan los recursos necesarios y se
establezcan los procedimientos a realizar. La auditoria interna actúa sobre el
autocontrol y se entiende como el nivel que promueve y facilita, entre otras, las
siguientes acciones:
1. El análisis de aquellas causas que no permiten el logro de los resultados

esperados en los procesos seleccionados como prioritarios.
1 La implementación de las acciones necesarias para alcanzar el nivel de

calidad esperado.
3.El acompañamiento a los responsables de los procesos en el seguimiento y

mejoramiento de los mismos.
Dentro del programa se encuentran incluidos:
 Los procesos prioritarios que fueron definidos por la matriz de

calificación.
CALIDAD P.A.M.E.C.
Página: 44 de 44
 En segundo lugar, aquellos que tengan que ver con los problemas en
calidad que impacten de manera importante la salud de la población,
la adecuación de la utilización de los recursos o la satisfacción del
usuario.
 En tercer lugar los que por orden legal se les debe realizar procesos
de auditoria interna.
La auditoria termina con un informe elaborado por los auditores en el que resume
las conformidades, no conformidades y observaciones encontradas. Con base en
este los coordinadores de área elaboran un plan de mejoramiento.
Finalmente y con el fin de cerrar ciclos se hace seguimiento a la eficacia

de los planes de mejoramiento con el fin de revisar el grado de avance
ejecutado.
6.3. Auditoría Externa
Las Auditorías externas se realizarán a través de los diferentes Clientes

Corporativos con los cuales se tiene convenio de prestación de servicios en forma
oportuna y periódica.
Este nivel es coordinado por la Dirección Comercial con los diferentes
compradores de servicios. Se realizan seguimientos periódicos frente al
cumplimiento de los estándares del SOGC, así como los acuerdos pactados
contractualmente, estos a su vez son desplegados a los diferentes Coordinadores
Administrativos, teniendo en cuenta su modelo de operación.
Para la vigencia 2015, se contempla la realización de mesas de trabajo con las
EPS, con el fin de determinar metas comunes a ser monitoreadas en la prestación
de los servicios de salud y que deberán incluirse en el PAMEC institucional.
Adicionalmente por medio de los entes reguladores como son la Secretaría de
Salud de Cundinamarca.
CALIDAD P.A.M.E.C.
Página: 45 de 44
6.4 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL.
La estandarización de los procesos o aprendizaje organizacional prevé que una

vez alcanzados los resultados de la calidad esperada por los clientes- usuarios de
los servicios, se harán los ajustes a los procesos y se comunicarán a los
ejecutores las nuevas rutinas previo entrenamiento a su implementación.
BIBLIOGRAFÍA
1. BAENA, Ernesto y otros. El entorno empresarial y la teoría de las cinco

fuerzas competitivas. Scientia et Técnica. Año IX. No 23 Diciembre 2014.
2. DAVID, Fred R. Conceptos de Administración Estratégica. Pearson

Educación. México. 2007. Novena Edición 2013.
3. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad. Auditoria para el mejoramiento de la Atención en
Salud. Bogotá. 2013.
4. DECRETO 1011 DE 2006.

Pamec Sede Zipaquira 2015

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RESOLUCIÓN No. 001

POR MEDIO DEL CUAL SE ACTUALIZA EL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA

La Dirección General de DIAGNÓSTICOS E IMÁGENES S.A. en uso de sus

Que es necesario actualizar y complementar el PROGRAMA DE AUDITORIA

Que en consideración a lo anterior,

Artículo Primero: Complementar el PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

Artículo Tercero: DIAGNÓSTICOS E IMÁGENES S.A. SEDE ZIPAQUIRA previo

Artículo cuatro: La presente resolución rige a partir de su fecha de expedición.

Dado en Bogotá, D.C. a los 08 días del mes de Enero de 2015.

Numero Titulo (Tema) Página

Cargo: Director de Calidad Cargo: Director de Calidad Cargo: Director Científico

Fecha: 2015-01 Fecha: 2015-01 Fecha:2015-01

1.1 ASPECTOS GENERALES DE LA ZONA

Diagnósticos e imágenes S.A. Sede Zipaquira se encuentra localizada en la

La historia de Diagnósticos e Imágenes S.A., se remonta diez años atrás, cuando

El éxito en la operación del servicio de apoyo diagnóstico por imágenes permitió la

Una de las grandes satisfacciones de la familia Diagnósticos e Imágenes fue la

Conscientes de la sentida necesidad de satisfacer las necesidades y demanda de

Gracias a la constancia y dedicación de Directivos y colaboradores, actualmente la

La ampliación de nuestro Portafolio y el compromiso de quienes día a día

1.5. PRINCIPIOS CORPORATIVOS

 Sentido Humano: Ofrecer un servicio idóneo y humano teniendo en cuenta

 Responsabilidad: Garantizar difusión y aplicación de los derechos y

 Respeto: Brindar una relación empleado-usuario cordial y decente teniendo

 Igualdad: Prestar el servicio sin discriminación de raza, religión, condición

 Trabajo en equipo: Comprometidos y adoptando una actitud de pertenencia,

 Gratitud: Tenemos un alto índice de conciencia con respecto a nuestros

 Voluntad: La dedicación de nuestros colaboradores les da la capacidad de

 Compromiso: Ofrecer adherencia y cumplimiento a las obligaciones

 Competitividad: somos una empresa solida y confiable para nuestros

 Participación: Brindar oportunidad a nuestros pacientes que aporten en la

3.1 POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.

La seguridad del paciente es el conjunto de elementos estructurales, procesos

poco efectivo y relativamente seguro a ser complejo, efectivo y potencialmente

Nuestras acciones se encaminan en la búsqueda de la satisfacción de nuestro

derivada de una secuencia procesos defectuosos que han favorecido la aparición

Seguridad del paciente

Indicio de atención insegura

Falla de la atención en salud

Evento adverso prevenible

Evento adverso no prevenible

Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento

Violación de la seguridad de la atención en salud

Sistema de gestión del evento adverso

Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas

Acciones de reducción del riesgo

PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL

Se deben establecer unos principios que orienten todas las acciones a

1. Enfoque de atención centrado en el usuario

6. Alianza con el paciente y su familia

OBJETIVOS DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. Direccionar las políticas institucionales y el diseño de los procesos de atención

• La capacitación sobre Eventos Adversos, su prevención y detección oportuna a

• Educación continuada en: Prácticas seguras, prevención de infecciones

• Hacer que el Personal sea consciente en ofrecer la Paciente un ambiente

• Estimulando y favoreciendo la RESPUESTA OPORTUNA.

• Informando al Paciente sobre sus Derechos y Deberes e involucrándolo en las

• Analizando uno a uno cada evento, asociándolos por causas y montando

• Elaborando planes de mejoramiento en cuanto: control de condiciones peligrosas

• Educación al paciente y su familia a través de folletos y cartillas en el cultura del

MODELO CONCEPTUAL Y DEFINICIONES BÁSICAS DE LA POLÍTICA DE

LINEAMIENTOS Y ESTRATEGIAS DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL

LINEAMIENTO 1: UNA ATENCIÓN LIMPIA ES UNA ATENCIÓN SEGURA.

Capacitación a todo el personal de la entidad sobre el manejo de desechos