GUÍA TÉCNICA

PARA ELABORAR EL PLAN DE

CALIDAD Y SEGURIDAD DEL
PACIENTE

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Directorio

Lic. Germán Martínez Cázares

Director General

Dr. Víctor Hugo Borja Aburto

Director de Prestaciones Médicas

Dra. Ana Carolina Sepúlveda Vildósola

Unidad de Educación, Investigación y Políticas de Salud

Dr. Mario Madrazo Navarro

Coordinador de Políticas de Salud

Dr. Raúl Peña Viveros

División de Mejora a la Gestión de los Servicios de Salud

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Contenido
1. Introducción. ......................................................................................................................................... 4
2. Marco Legal y Normativo. .................................................................................................................. 4
3. Objetivo de la Guía Técnica. ............................................................................................................. 6
4. Ámbito de aplicación. ......................................................................................................................... 6
5. Marco conceptual ................................................................................................................................ 6
6. Lineamientos generales para elaboración del Plan de calidad ............................................. 14
6.1 Introducción ...................................................................................................................................... 14
6.2 Marco Legal y Normativo ............................................................................................................... 14
6.3 Objetivos estratégicos ................................................................................................................... 15
6.4 Objetivos específicos ..................................................................................................................... 15
6.5 Diagnóstico situacional. ................................................................................................................ 16
6.7 Despliegue de los objetivos específicos: líneas de acción. ................................................. 19
6.8 Indicadores ........................................................................................................................................ 21
6.9 Cronograma de actividades. ......................................................................................................... 22
6.10 Tablero de control. ........................................................................................................................ 23
Bibliografía ............................................................................................................................................... 24

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1. Introducción.
El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) a través de la Dirección de Prestaciones
Médicas (DPM) define como prioridad la mejora de la calidad de la atención en salud,
de acuerdo a lo establecido por la Organización Mundial de la Salud, bajo principios
básicos que incluyen la atención centrada en el paciente, mejora continua de los
procesos y Seguridad del Paciente, prioridades para el desarrollo de los sistemas de
salud1

El Modelo de Calidad y Seguridad del Paciente busca generar una cultura

organizacional de colaboración y compromiso a la calidad a través de un enfoque
multidisciplinario que impacte en todos los procesos y sistemas críticos de las unidades
médicas, para lo cual la DPM ha obtenido de manera exitosa la certificación ante el
Consejo de Salubridad General en algunas de las unidades médicas, sin embargo, es
percibido como una prioridad solo para las unidades médicas inscritas en el procesos
de certificación del Sistema Nacional de Certificación de establecimientos de Atención
médica (SiNaCEAM). En este sentido, la presente guía facilitará al Comité Institucional
de Calidad y Seguridad del Paciente en el desarrollo de los elementos mínimos que
integran el Plan de Calidad y Seguridad, y asegurar que los esfuerzos en su
implementación favorezcan la participación de las áreas con mayor vulnerabilidad a
riesgos. 1-4

Esta Guía se conforma de en tres apartados; El primero comprende el objetivo de la

guía, una breve conceptualización de la Calidad y Seguridad de la Atención desde una
perspectiva sistémica y organizacional, así como el marco legal y normativo sobre el
cual se fundamenta su planeación e implementación; El segundo apartado, describe
como desarrollar cada uno los componentes que integran el Plan de Calidad y
Seguridad del Paciente, y por último, el tercero dispone el mecanismo de control.

2. Marco Legal y Normativo.

La presente guía atiende lo dispuesto en los siguientes documentos:

1.-NMX-CC-9001-IMNC-2015.
El Instituto Mexicano de Normalización y Certificación (IMNC) ha impulsado la
adopción de un sistema de gestión de calidad como una decisión estratégica de las
organizaciones. Esos principios se describen en la norma mexicana NMX-CC-9001-

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IMNC-2015 que toma en cuenta las actividades de una organización, sin distinción del
sector, y se concentra en la satisfacción del cliente y en la capacidad de proveer
productos y servicios que cumplan exigencias internas y externas de dicha
organización. Permite implantar prácticas aceptadas y reconocidas internacionalmente
para la gestión de la calidad, otorga un lenguaje común y un modelo para abordar
oportunidades y riesgos de manera estructurada, a través de definir el contexto de la
organización, el liderazgo, la planificación, la operación, la evaluación del desempeño y
siempre con el enfoque de mejora de los procesos.5
2.-Ley General de Salud
La elaboración de un Plan de Calidad en las unidades médicas se cimenta de forma
inicial en la Ley General de Salud, en cuya actualización más reciente, julio 2018,
contempla la provisión de servicios de salud con calidad a toda la población (Artículo
6º); así también se menciona que “los usuarios tendrán derecho a obtener prestaciones
de salud oportunas y de calidad idónea, recibir atención profesional y éticamente
responsable, así como trato respetuoso y digno de los profesionales, técnicos y
auxiliares” (principios de la calidad).6
La Secretaría de Salud a través de la Dirección General de Calidad y Educación en
Salud ha participado en el desarrollo de políticas nacionales en materia de calidad, lo
que ha permitido sentar las bases de una cultura de calidad en los servicios de salud.
Esta dirección establece el “Modelo de Gestión de Calidad en Salud”, herramienta que
sirve como guía para que los establecimientos en salud logren alcanzar resultados de
valor para la persona: 1) salud, 2) acceso efectivo, 3) atención médica segura, 4) costos
razonables y 5) satisfacción. Este modelo conmina a desarrollar un Plan Anual de
Calidad y Seguridad del Paciente, el cual constituirá el programa de trabajo del Comité
de Calidad y Seguridad del Paciente en los establecimientos para la atención médica,
cuando por su complejidad así corresponda.3

Más reconocido es, sin embargo, el marco normativo que ofrece el Consejo de
Salubridad General, a través de tres documentos principales: a) Acciones Esenciales
para la Seguridad del Paciente (DOF 08/09/2017, “Acuerdo por el que se declara la
obligatoriedad de la implementación para todos los integrantes del Sistema Nacional de
Salud”); b) Estándares para la Certificación de Clínicas de Atención Primaria y Consulta
de Especialidades y; c) Estándares para Implementar el Modelo de Seguridad del
Paciente en Hospitales. El Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de
Atención Médica (SINaCEAM) coadyuva en la mejora continua de la calidad de los
servicios de atención médica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, además
de impulsar a las instituciones participantes en la certificación a mantener ventajas
competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posición en el entorno. La mayoría de
los elementos medibles para cada estándar exigen se documente en un “plan” la
descripción de cómo se desarrolla dicho estándar en la unidad médica. 7-8

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El Instituto Mexicano del Seguro Social tiene a su vez, especial interés en sistematizar
la prestación de atención con calidad a través de la “Norma que establece las
disposiciones para la implementación y mantenimiento del modelo institucional para la
competitividad”, 1000-001-003. El Modelo Institucional para la Competitividad, es el
instrumento para guiar a las Unidades Médicas, Sociales o Administrativas para lograr
la mejora e innovación de los procesos con el propósito de transformar la gestión
directiva en un desempeño integral y efectivo para los diferentes grupos de interés. En
la norma citada, se establecen los 8 criterios que conforman el Modelo y como parte del
criterio número 3, Planeación, se instruye que la unidad médica deberá contar con un
Plan de Calidad y Seguridad del Paciente.10

3. Objetivo de la Guía Técnica.

Conducir a los directivos de las unidades médicas en el desarrollo de los elementos
referenciales que integran el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente.

4. Ámbito de aplicación.
La presente guía es de aplicación para directivos de las unidades médicas de los tres
niveles de atención médica.

5. Marco conceptual
Actualmente se interpreta la calidad de múltiples formas, sin embargo todos concluyen
en la búsqueda de la satisfacción en la prestación de los servicios medido a través de
estándares, algunos conceptos de calidad son los siguientes:

“Elevar la satisfacción del cliente, la competitividad, la productividad y rentabilidad de

los servicios.”1

"Desempeño adecuado (de acuerdo con las normas) en las intervenciones

consideradas seguras, que están al alcance de las sociedades en cuestión y que tiene
la capacidad de producir un impacto en la mortalidad, morbilidad, discapacidad y
malnutrición."8-10

"La calidad de la atención técnica consiste en la aplicación de la ciencia y tecnología

médica de manera tal que maximice sus beneficios a la salud sin aumentar al mismo
tiempo los riesgos. El grado de calidad es, por lo tanto, el punto en el cual se espera
que la atención provista logre el balance más favorable de riesgos y beneficios.".8-10

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"La calidad es hacer lo correcto de la manera correcta la primera vez, y hacerlo mejor la
vez siguiente, con las limitaciones de los recursos existentes y con la satisfacción de la
comunidad".7-9

La calidad y seguridad en la prestación de servicios de salud son el eje central de la

cultura organizacional de toda Unidad Médica y debe trabajarse día a día en su
integración a los pensamientos de cada personal operativo y directivo y/o con línea de
mando, y trascender en su comportamiento habitual, y formar parte del programa de
capacitación y asesoría continua a todo el personal directivo y operativo.

El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente es un documento gerencial de planeación,

que se actualiza cada año, y considerar cinco elementos clave: la evaluación integral de
los riesgos y problemas de toda la Unidad Médica, los resultados proporcionados por el
Sistema de Notificación y Análisis de eventos adversos, centinela y cuasifallas (que a
su vez alimenta a la primera), como resultado del análisis de estos dos puntos y el uso
de herramientas de calidad, se establecen la estandarización de los procesos, la
implementación de barreras de seguridad y sus mediciones (Indicadores), y el rediseño
de procesos de riesgo. (Herramienta proactiva AMEF)3

Los actividades directivas que permitirán el logro de los objetivos del Modelo de Calidad
y seguridad, están centradas en el trabajo funcional del CICASEP, el cual debe
establecer una planeación sistémica e integral de los procesos y sistemas críticos,
organización de equipos multidisciplinarios tanto operativos como directivos, actividades
de difusión, capacitación, evaluación, asesoría y seguimiento a las acciones de mejora
hasta el cumplimiento de metas a corto, mediano y largo plazos; así como rendición de
cuentas de indicadores de calidad y seguridad, reconocimiento y replicación de
experiencias de éxito.11

El impacto de la implementación del plan de calidad se reflejara en la eficiencia de los

procesos; disminución de costos financieros, de tiempo, de recursos humanos, físicos y
de equipamiento, mayor satisfacción del paciente y su familia; identificación anticipada,
reducción o eliminación de riesgos y consolidación del Sistema de Notificación y
Análisis de Eventos Relacionados con la Seguridad del Paciente.

Elementos clave de la Calidad y Seguridad de la Atención del Paciente

1. Riesgos y Problemas. Se define como riesgo toda aquella posibilidad de ocurrencia

de un evento que afecte el cumplimiento de los objetivos institucionales, la norma
ISO 31000:200912 lo define como “el efecto de la incertidumbre en la consecución
de los objetivos” y determina que el riesgo importa y debe gestionarse porque tiene
un efecto positivo y negativo. En cuanto a la evaluación de riesgos y sus
correspondientes causas; es prioritaria su identificación y clasificación para atender

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 todas aquellas situaciones que por alguna razón pueden producir daño al paciente,
acompañantes, trabajadores de la salud o al Instituto.
La herramienta a utilizar para el despliegue de las variables de los riesgos será la
definida por la Dirección de Prestaciones Médicas para la evaluación integral de
riesgos y problemas (Matriz de riesgos, Ver Anexo 1), la cual cumple con el
estándar QPS.3 de certificación que especifica claramente que se requiere una
identificación, priorización y análisis de los riesgos de la organización. La Matriz de
Riesgos institucional cumple con estos criterios al permitir describir el área donde se
identificó el riesgo, el proceso afectado, el factor de riesgo observado, la
consecuencia o daño potencial a la salud del usuario y clasificarlo en diversos
catálogos:

Catálogo Ejemplos
Gestión de tecnología Plataformas y equipos de informática.
Gestión servicios de diagnóstico y Laboratorio, radiología, equipamiento
tratamiento médico.
Gestión de ambiente hospitalario Infraestructura de la unidad médica.
Gestión de medicación Manejo, resguardo, prescripción y
transcripción de medicamentos.
Gestión de información y Expediente clínico, medios de
comunicación comunicación interna y externa.
Gestión del talento y recurso humano Deficiencias en las competencias
técnicas o actividades del personal.
Gestión directiva Inadecuada organización, administración
o supervisión del personal directivo.

La herramienta además utiliza una escala para priorización de acuerdo a la

frecuencia de aparición del factor de riesgo (probabilidad de ocurrencia) y a la
severidad teórica o comprobada del riesgo si este ocurriera (impacto), lo que
finaliza en la ponderación del riesgo en cuatro categorías posibles: riesgos de
atención inmediata, atención periódica, controlados o para seguimiento.

2. Sistema de Notificación y Análisis de eventos adversos, centinela y cuasifallas. Este

sistema de notificación electrónica de eventos adversos, centinela y cuasifallas fue
desarrollado por el IMSS en el año 2005 y se rediseño en 2010. Es importante
mencionar que responde al Modelo institucional de Calidad y Seguridad del
paciente, alineado a los estándares del Sistema Nacional de Certificación de
Establecimientos de Atención Médica (CSG). Cada uno de los sistemas de
notificación existentes en el sector salud, tiene objetivos particulares y no todos
utilizan la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente recomendada
por la OMS (CISP).

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El sistema propone un enfoque proactivo y preventivo basado en el análisis de los
eventos centinela y en el establecimiento de planes de acción para evitar su
recurrencia, a través del mecanismo de identificación, notificación, análisis de causa-
raíz para unidades de atención médica de segundo y tercer nivel. Estos momentos
críticos también son integrados a la matriz de riesgos.

Los elementos de este sistema son los siguientes:

• Reporte de eventos centinela por hospital y tipo de evento.

• Realizar análisis causal en la unidad.
• Implementar un plan de acción para evitar recurrencia.
• Supervisar a nivel sub-nacional para realizar análisis causal e implementar
planes de mejora.
• Conformar una base de datos para favorecer el aprendizaje institucional.

Un evento centinela es el suceso imprevisto cuyo resultado no está relacionado con

el curso natural de una enfermedad, sino con la atención médica que produce la
muerte del paciente o la pérdida permanente de una función u órgano; también
puede ser una cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto, al
paciente equivocado. Asimismo, se pueden incluir en este concepto eventos que
por su gravedad se consideran como tal, por ejemplo, el robo de un infante.

La cuasi falla es el error médico que no produjo un evento adverso porque se

detectó a tiempo.

Un evento adverso es un hecho inesperado, no relacionado con la historia natural

de la enfermedad y que se dio como consecuencia del proceso de atención médica.
Estos a su vez pueden clasificarse de acuerdo a su repercusión como:

• Efecto adverso grave(ejemplo; muerte, perdida de función o cirugía equivocada)

• Efecto adverso leve( ejemplo: fiebre o prolongación en la estancia hospitalaria)

Los eventos adversos involucran no solo al médico sino al equipo de salud,

resultado de una falla en el sistema. Dentro de los más registrados se encuentran
los siguientes:
• Caídas: Causa más común de efectos adversos
• Errores en la medicación: Generalmente por acción no por omisión.
• Ulceras por presión
• Infecciones Asociadas a la salud: producto de diversos factores de riesgo,
susceptible de prevención.

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 • Transfusión de sangre y hemoderivados: Muchas de las transfusiones son
innecesarias e inseguras.
• Cirugía y anestesia: Cirugía incorrecta por error en el paciente, sitio quirúrgico y
procedimiento.
• Eventos tromboembólicos: Principal causa de morbilidad y mortalidad en el
posoperatorio.

3. La Implementación de protocolos de atención. (Estandarización de procesos)

El objetivo de la estandarización de los procesos de atención clínica se centra en

sistematizar la atención médica en aquellos momentos críticos de la atención
médica, y así reducir los riesgos para los pacientes, así como asegurar una
atención oportuna y efectiva.

El IMSS ha identificado y seleccionado el proceso de atención con alta variabilidad

en los cuales se han estandarizado los protocolos de atención médica basados en
Normas y Guía de Práctica Clínica, y ha establecido Cédulas Unificadas de
Evaluación de Procesos (CUEP).

4. Rediseño de procesos de riesgo. Herramienta proactiva de Análisis de Modo y

efectos de Falla (AMEF). Es una herramienta que tiene como fin mejorar los
resultados de los procesos identificados como críticos, basado en un análisis
proactivo, sistemático y de trabajo en equipo que permita rediseñar un proceso
para evitar fallas o errores antes de que estos ocurran, sin embargo, si la falla no
puede ser prevenida, debe permitir identificar e impulsar el cumplimiento de
barreras de seguridad que limiten el impacto de error sobre el paciente o el
personal. Siempre debe asumirse que las fallas pueden ocurrir en los procesos
críticos, sin importar que exista un adecuado nivel de competencias del personal,
ya que existen circunstancias que pueden aumentar la posibilidad de que
suceda. La metodología está integrada por once pasos y facilitan la identificación
de los potenciales puntos críticos del proceso en donde es posible se presente
una disfunción, seguido de la evaluación del impacto relativo en los diferentes
fallos, y la priorización de los momentos críticos del proceso con mayor
necesidad de mejora.

PASO 1: Seleccionar el proceso de riesgo prioritario a partir de la evaluación

integral de riesgos y problemas.
PASO 2: Conformar al equipo que participará en el proceso de análisis.
PASO 3: Delimitar el inicio y fin del proceso.
PASO 4: Elaborar mapa de proceso actual.

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 PASO 5: Identificar los modos de fallo de cada actividad.
PASO 6: Identificar el efecto(s) inmediato(s).
PASO 7: Identificar la(s) causa(s) de cada modo de fallo.
PASO 8: Identificar los controles para detectar cada causa.
PASO 9: Obtener el NPR y priorizarlo para establecer acciones (rediseño).
PASO 10: Desarrollo e implementación de acciones.
PASO 11: Reevaluar los NPR, una vez implementadas las acciones.

El acrónimo de AMEF corresponde a las siglas de la primera letra de las

siguientes palabras:
ANÁLISIS: La revisión detallada de la estructura de un proceso.
MODO: La forma o manera en que puede ocurrir una falla.
EFECTO: El resultado o consecuencia del modo (falla).
FALLA: Cuando el proceso o parte de él, actúa de una manera inesperada o no
deseable.
Nota: La tabla en formato de Excel con la que se instrumenta la metodología
AMEF se encuentra disponible en la página de internet del Consejo de
Salubridad General (www.csg.gob.mx).

Capítulos del Modelo de Calidad y Seguridad del Paciente para Hospital, del Sistema
Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica (SiNaCEAM) del
Consejo de Salubridad General. Se realiza la revisión general de algunos elementos.

Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente (AESP). Son un grupo de acciones
de seguridad consensadas por el CSG y la Dirección General de Calidad y Educación
en Salud que deben cumplirse para brindan atención médica segura, en beneficio del
paciente:

• Identificación del paciente. Mejorar la precisión de la identificación de pacientes,

unificando este proceso en los establecimientos del Sector Salud, utilizando al
menos dos datos que permitan prevenir errores que involucran al paciente
equivocado.
• Comunicación efectiva. Mejorar la comunicación entre los profesionales de la
salud, pacientes y familiares, a fin de obtener información correcta, oportuna y
completa durante el proceso de atención y así, reducir los errores relacionados
con la emisión de órdenes verbales o telefónicas.
• Seguridad en el proceso de medicación. Fortalecer las acciones relacionadas con
el almacenamiento, la prescripción, transcripción, dispensación y administración
de medicamentos, para prevenir errores que puedan dañar a los pacientes.
• Seguridad en los procedimientos. Reforzar las prácticas de seguridad ya
aceptadas internacionalmente y reducir los eventos adversos para evitar la

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 presencia de eventos centinela derivados de la práctica quirúrgica y
procedimientos de alto riesgo fuera del quirófano.
• Reducción del riesgo de Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud
(IAAS). Coadyuvar a reducir las IAAS, a través de la implementación de un
programa integral de higiene de manos durante el proceso de atención.
• Reducción del riesgo de daño al paciente por causa de caídas. Prevenir el daño al
paciente asociado a las caídas en los establecimientos de atención médica del
Sistema Nacional de Salud mediante la evaluación y reducción del riesgo de
caídas.
• Registro y análisis de eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas. Generar
información sobre cuasi fallas, eventos adversos y centinelas, mediante una
herramienta de registro que permita el análisis y favorezca la toma de decisiones
para que a nivel local se prevenga su ocurrencia.
• Cultura de seguridad del paciente. Medir la cultura de seguridad del paciente en el
ámbito hospitalario, con el propósito de favorecer la toma de decisiones para
establecer acciones de mejora continua del clima de seguridad en los hospitales
del Sistema Nacional de Salud.

Sistemas Críticos.- De acuerdo al SiNaCEAM del CSG, está integrado por los
siguientes cuatros sistemas críticos.

• Manejo y uso de medicamentos: Está integrado por ocho fases en los cuales se
presentan momentos críticos que involucran servicios médicos y administrativos en
los cuales se pueden presentar riesgos y materializarse a problemas: selección y
adquisición, almacenamiento, prescripción, transcripción, distribución, dispensación,
preparación, administración y control. La evaluación del sistema involucra a todo el
establecimiento, los servicios de hospitalización, atención ambulatoria y consulta
externa, incluye todas las fases y los procesos clínicos y administrativos. No olvidar
en este apartado, incluir la información que pueda proporcionar el comité de
farmacovigilancia.

• Prevención y Control de Infecciones: Son los momentos críticos con mayor grado
de fatalidad, y están relacionados con incidencia de las principales infecciones
asociadas a la atención de la salud, frecuencia de aparición de brotes hospitalarios,
vigilancia epidemiológica, precauciones estándar de aislamiento, esterilización,
desinfección, limpieza, manejo de los residuos peligrosos biológico infecciosos,
manejo de la ropa hospitalaria, alimentación, reutilización de material desechable,
salud y seguridad de los trabajadores, vacunación, calidad del agua, estatus de
funcionamiento de equipo biomédico como calderas, aires acondicionados,
termostatos de áreas críticas, seguridad durante construcciones y remodelaciones,
entre otros. Está a cargo para su control por el Comité para la Detección y Control
de las Infecciones Asociadas a la Atención a la Salud y con una Unidad de
Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria.

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• Gestión y Seguridad de las Instalaciones: Es el sistema relacionado con momentos
críticos de procesos en donde se presentan riesgos de lesiones, accidentes y
peligros para pacientes, familiares, visitantes y personal. Está relacionado con el
nivel de madurez en la protección interna de la organización en situaciones de
remodelación, ampliación o conservación del inmueble con base a la presencia o
ausencia de un dictamen de seguridad estructural; el almacenamiento, manejo,
distribución de materiales, sustancias y residuos peligrosos; el cumplimiento de
barreras de seguridad en situaciones de fuego y humo; manejo indebido o
mantenimiento incorrecto de equipo y tecnología biomédica, servicios prioritarios
para la operación (como los servicios públicos de agua, electricidad, gas o diésel y
los servicios clave como gases medicinales, casa de máquinas, calderas, entre
otros). En cuanto a los riesgos externos, se consideran los geológicos,
hidrometeorológicos, socio-organizativos, sanitario ecológicos y químico
tecnológicos (incendios, fugas, radiación).

• Competencias y Capacitación del Personal: Corresponde a los programas de

formación (programas de capacitación y adiestramiento) de las diversas áreas con
los objetivos, competencias y metas estratégicas que conllevan a la calidad técnica
del equipo de salud. Un ejemplo relevante de este sistema es contar con el dato
preciso de quienes han recibido una capacitación para brindar Soporte Vital
Avanzado al tratarse de establecimientos de salud.

Capítulos del Modelo de Calidad y Seguridad del Paciente para Unidad de atención
primaria del Consejo de Salubridad General.

Están integrados por dos capítulos:

• Estándares Centrados en el Paciente. En los cuales se establecen actividades
directivas para la integración de Diagnóstico de Salud y la integración de una
planeación para responder a las necesidades de atención primaria a la salud de la
población con mayor vulnerabilidad en temas estratégicos de salud, así como la
organización de los recursos para facilitar el acceso a la atención y a la información
sobre sus servicios de atención médica.
• Estándares Centrados en la Gestión. A través del cual se determina el desempeño
directivo en la elaboración de documentos de planeación para la prevención y
control de infecciones, así como de un plan o programa de mejora de la calidad y
seguridad del paciente el cual instituya y mantenga la cultura de calidad del
establecimiento a través de los líderes de la unidad y con un enfoque
multidisciplinario. Además de la organización y control de actividades que
aseguren el logro de los indicadores de calidad y seguridad.

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6. Lineamientos generales para elaboración del Plan de
calidad

6.1 Introducción

La introducción deberá ser redactada en forma clara, sencilla, amena y con una
extensión corta de:

• Metodología. Describir de manera general los métodos, modelos y procedimientos

empleados para influir en la colaboración del personal operativo y con línea de mando
para el desarrollo de un comportamiento de Cultura Organizacional de Calidad y
Seguridad del Paciente.

• Estructura Interna. Explicación de las consideraciones teóricas sobre las cuales se

fundamenta el desarrollo del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente a implementar.

• Limitaciones. Breve comentario acerca de las debilidades y amenazas posibles a

encontrar que condicionarían y limitarían el desarrollo de la implementación del plan.

• Organización. Una visión general de los apartados que integran el plan de calidad y
seguridad del paciente.

6.2 Marco Legal y Normativo

En este apartado debe enlistarse los referenciales del orden normativo para la
prestación de servicios de salud en nuestro país, que contengan toda regla de
comportamiento u obligatoriedad para la regulación de la prestación de servicios en
salud con calidad y seguridad.

Ejemplos de referencias legales y normativas.

• Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, Art. 4 fracción 3, Art. 123
apartado “A” fracción XXIX y “B” fracción XI y Art. 127.
• Norma Oficial Mexicana NMX-CC-9001-IMNC-2015.
• Ley General de Salud, julio 2018. Art. 6; Art. 51; Art. 77 bis 9; Art. 77 bis 37
fracción III y Art. 192.
• Ley del Seguro Social, Art. 2, 4 y 5.
• Modelo de Gestión de Calidad en Salud, Dirección General de Calidad y
Educación en Salud, Secretaría de Salud, 2016.
• Estándares para la Certificación de Hospitales del Consejo de Salubridad
General, 2018.

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 • Estándares para la Certificación de Clínicas de Atención Primaria y Consulta de
Especialidades, julio de 2012 (CAPCE).
• Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente (DOF 08/09/2017, “Acuerdo
por el que se declara la obligatoriedad de la implementación para todos los
integrantes del Sistema Nacional de Salud”

6.3 Objetivos estratégicos

Corresponden a los objetivos contenidos en el Plan estratégico de la Dirección de

Prestaciones Médicas y/o Plan estratégico de la Jefatura de Servicios de Prestaciones
Médicas, los cuales son definidos por la alta gerencia institucional.

Ejemplo de objetivos estratégicos de calidad y seguridad de la atención en salud

1. Establecer un modelo de calidad y seguridad para la atención de los pacientes.
2. Implementar el modelo de calidad y seguridad.
3. Disminuir los riesgos que se presentan asociados a la atención.
4. Promover una cultura de calidad y seguridad del paciente en la institución.

6.4 Objetivos específicos

Deben sustentarse en los principios básicos de la atención, los cuales promueven
hacer todo para asegurar que los beneficios de cualquier intervención sobrepasen los
riesgos, así como los efectos dañinos, considerando como el objetivo general la
máxima de “Primero no hacer daño” (Acciones Esenciales de Seguridad del Paciente,
marzo 2018).

Los objetivos específicos a definir están soportados del informe anual del CICASEP o
del tablero de control del plan de calidad, en el que se identifican los objetivos y
correspondientes indicadores con menor desempeño al cierre del año, y/o con mayor
variabilidad de resultados, los cuales son un reflejo de las problemáticas identificadas
en el año previo a través de riesgos y problemas, así como casos registrados en el
Sistema de Notificación y Análisis de eventos adversos, centinela y cuasifallas,
relacionados con la falta o insuficiente implementación de los apartados o capítulos

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establecidos en el modelo de calidad para Hospitales o de unidad de atención primaria
del Consejo de Salubridad General, según corresponda.

Cada objetivo debe expresar en términos específicos y medibles (cuantitativa y/o

cualitativamente) lo que se pretende mejorar o avanzar en el transcurso del año en
materia de calidad y seguridad en los servicios de atención médica.

Para la construcción de los objetivos se deben considerar los siguientes puntos:

• Iniciar la redacción con un verbo en infinitivo que denote la expresión del logro.
• Enunciar el cambio que se espera lograr con las gestiones a cargo.
• Los objetivos deben responder a la mejora de los procesos, programas o
proyectos.
• Se establecen derivados de problemas identificados con anterioridad.
• Deben ser medibles y factibles.

Ejemplo de objetivos específicos relacionadas con la calidad y seguridad del paciente:6

• Mejorar la precisión de la identificación de pacientes que permita prevenir errores
que involucran al paciente equivocado.
• Mejorar la comunicación eficaz.
• Mejorar la seguridad de los medicamentos de alerta.
• Verificar el lugar correcto, el procedimiento correcto y la cirugía al paciente
correcto.
• Reducir el riesgo de infecciones relacionadas con la atención a la salud.
• Reducir el riesgo de lesiones por caídas de los pacientes.
• Mejorar el registro de eventos adversos.
• Fortalecer la Cultura Organizacional de seguridad del paciente.
• Elevar la satisfacción del usuario en la prestación de los servicios de salud.

6.5 Diagnóstico situacional.

Diagnóstico de infraestructura.

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Describir las características generales y el soporte físico de la unidad médica,
presentando su cartera de servicios sustantivos relacionados con procesos y servicios
críticos (Unidad de Terapia Intensiva, Hospitalización, Quirófanos, Urgencias, Nutrición
y Dietología CEYE, etc.).11
Otro componente altamente relevante es la descripción del equipo y/o dispositivos
médicos de alta relevancia para tratamiento o diagnóstico en los momentos críticos de
la atención (administración de todo tipo de medicamentos, transfusión de sangre,
sesiones de hemodiálisis, terapia de remplazo renal, aplicación de vacunas, extracción
de sangre, realización de estudios de gabinetes,, etc.), con un breve análisis de
necesidades no cubiertas, disponibilidad actual, condiciones físicas y funcionales,
necesidades de reemplazo o sustitución, y requerimientos de insumos así como de
mantenimiento preventivo y correctivo que aseguren el soporte funcional de los
servicios críticos.
Un tercer componente es la identificación del cumplimiento a la regulación legal de
operación, a través de la vigencia de las licencias, acreditaciones y certificaciones
requeridas por norma (ejemplo: Licencia Sanitaria para Establecimientos de Atención
Médica donde se practican Actos Quirúrgicos u Obstétricos, Licencia Sanitaria para
Establecimientos que utilizan fuentes de Radiación para fines Médicos o de
Diagnóstico).

Diagnóstico de recurso humano.

Son el elemento más importante del sistema de salud, por lo que debe detallarse el
número y categorías que integran los grupos de capital humano (alta gerencia
directiva), factor humano (jefes de servicio) y recurso humano (personal operativo),
resaltando a aquellos que por su ausencia influyen negativamente en la calidad de la
atención en los servicios y momentos críticos de la atención médica, ya sea en el
trabajo de operación, de dirección de actividades o de planeación y toma de decisiones
tácticas.

Diagnóstico situacional de la Calidad y Seguridad del Paciente.

Este apartado debe ser integrado con la información que se convertira en la base del
Plan de Calidad para la implementación del Sistema Organizacional de Calidad y
Seguridad del Paciente, y que corresponde a los riesgos y problemas identificados, así
como la información generada por el Sistema de Notificación y Análisis de eventos
adversos, centinela y cuasifallas, que es alimentado por los resultados de las
evaluaciones realizadas por los responsables de los servicios y procesos crìticos de la
Unidad Médica, en relación con la implementación de los apartados o capítulos
establecidos en el Modelo de Calidad para Hospitales o de unidad de atención primaria
del Consejo de Salubridad General. Dentro de los apartados resaltan las Metas

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Internacionales de Seguridad del Paciente, supervisión de la implementación de las
barreras de seguridad en los procesos críticos y los cuatro Sistemas Críticos:
(Medicación, Prevención y Control de Infecciones, Gestión y Seguridad de las
Instalaciones y Competencias y Capacitación del Personal). La información también se
puede extraer del informe anual del CICASEP, en el que se precisa el nivel de avance
en el cumplimiento de los objetivos e indicadores como resultado del trabajo de
colaboración de los diferentes servicios en los siguientes cinco elementos rectores que
a continuación se describen. 3, 7-9

1. La Evaluación Integral de Riesgos y Problemas de toda la unidad médica

El diagnóstico detallado de este elemento se realizara con la información contenida en

la matriz de riesgos aplicada por los servicios de la unidad médica. Debe describir el
patrón de comportamiento presentado durante el año previo, para lo cual se sugieren
incluir los siguientes datos.
• Número global de riesgos identificados en el año.
• Número total de riesgos por catálogo.
• Número total de riesgos de acuerdo a cada una de las categoría de priorización.
• Número total de riesgos por servicio.
• Porcentaje de riesgos según nivel de responsabilidad (unidad médica, Jefatura,
Nivel Central)
• Porcentaje de riesgos con seguimiento.
• Porcentaje de riesgos atendidos.
• Porcentaje de riesgos eliminados o con disminución en su priorización.
• Porcentaje de riesgos que se materializaron a problemas.
• Número de riesgos categorizados en color rojo aún sin resolver.
• Número de riesgos categorizados en color amarillo aún sin resolver.

2. El Sistema de Notificación y Análisis de eventos adversos, eventos centinela y

cuasifallas.

Para el desarrollo de este apartado se utilizará la información contenida en la

plataforma electrónica denominada Sistema VENCER II. Sistema de Vigilancia de
Eventos Centinela, Eventos Adversos y Cuasifallas, desarrollado por el IMSS,
referentes a los siguientes datos globales del año previo, sin ser limitativo:
• Número total de Eventos Centinela identificados en el año.
• Número total de Eventos Adversos identificados en el año.
• Número total de Cuasifallas identificados en el año.
• Porcentaje de análisis causales realizados.
• Porcentaje de planes de acción implementados.

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3. Rediseño de procesos de riesgo. Herramienta proactiva de Análisis de Modo y
efectos de Falla (AMEF)4.

En este apartado se señala para cada uno de los procesos de atención médica que
presentaron fallas y motivaron la utilización de la herramienta AMEF, los siguientes
puntos:

• El nombre del sistema crítico y del proceso de riesgo que estuvieron

relacionados.
• Servicios involucrados.
• Fecha en la que ocurrió o se identificó el fallo.
• Número de pacientes o trabajadores expuestos
• El instrumento de Excel de AMEF.
• Las acciones implementadas.
• Nivel de avance en la implementación.
• Los resultados obtenidos al momento.

4. Desempeño de indicadores.

Mostrar preferentemente a través de un tablero o gráfica, el patrón de comportamiento

mensual o bimensual de los indicadores de calidad y seguridad monitoreados durante el
año. Es relevante precisar los resultados de los indicadores de los servicios y procesos
catalogados como críticos y/o en donde se dan los momentos críticos de la atención
médica.

6.7 Despliegue de los objetivos específicos: líneas de acción.

Es muy importante describir a detalle las líneas de acción que deberán desarrollarse, de
manera ordenada, consecutiva y congruente para cada objetivo específico de calidad y

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seguridad, el cual es vinculado con los capítulos del Modelo de Calidad y Seguridad de
la Unidad Médica.

El despliegue de los objetivos de calidad se realiza con acciones consecutivas que den
respuestas a las siguientes interrogantes:

1. ¿Qué estándares de calidad se quieren lograr o elevar?

2. ¿Cuáles son los potenciales riesgos que se quieren evitar?
3. ¿Qué momentos críticos de los procesos de atención se pretenden consolidad en
su efectividad y seguridad?
4. ¿Cómo o con que barreras de seguridad se cumplirán las acciones de mejora?
5. ¿En cuál servicio o área de la unidad médica se requiere elevar la calidad y
seguridad del paciente?
6. ¿Cuándo se iniciaran las acciones hacia la mejora del momento crítico del
proceso?
7. ¿Quién será el líder que dirija el plan de mejora y los jefes de servicio que
asesoraran a los actores principales y colaboradores del cambio?

Para el desarrollo de este apartado se considera la conveniencia de esquematizar a

través de la siguiente tabla, para facilitar la identificación de cada uno de los puntos que
dan soporte a los objetivos específicos de la calidad y seguridad del paciente. De esta
forma, permite apreciar como el objetivo específico, la meta a alcanzar y su(s)
indicador(es), están vinculados directamente con las líneas de acción y barreras de
seguridad definidas.

Los formatos de planes de acción para Mejorar la Calidad y Seguridad del Pacientes
contenidos en el Plan de Calidad y Seguridad de la unidad médica deben ajustarse en
su redacción al contexto del área o servicio por el directivo responsable del servicio o
del personal involucrado. (Ver tabla 1)

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Tabla 1. DMGSS, DPM.

6.8 Indicadores

El monitoreo del cumplimiento de las líneas de acción con mayor impacto en el logro de
los objetivos específicos se realiza a través de indicadores, con el cual se compara lo
realizado contra lo planeado. Debe asegurarse que cada uno de los objetivos
específicos de calidad y seguridad cuente con sus indicadores que orienten en el nivel
de cumplimiento de las metas establecidas.

Ejemplos:

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 • Porcentaje de pacientes correctamente identificados.
• Porcentaje de comunicación eficaz.
• Porcentaje de medicamentos de alerta correctamente aplicados.
• Porcentaje de cumplimiento de la verificación el lugar correcto, procedimiento
correcto y la cirugía al paciente correcto (se propone contar con tres indicadores:
Porcentaje de verificación del lugar correcto; porcentaje de procedimientos
correctos y porcentaje de cirugías en el paciente correcto).
• Porcentaje de reducción de infecciones relacionadas con la atención a la salud.
• Registro de eventos adversos (Cumplimiento al sistema AMEF).
• Porcentaje de cumplimiento en el trato digno en enfermería.
• Porcentaje de cumplimiento en vigilancia y Control de Venoclisis Instaladas.
• Porcentaje de cumplimiento en prevención de úlceras por presión en pacientes
hospitalizados.
• Porcentaje de resolución de riesgos de atención inmediata
• Porcentaje de satisfacción del usuario

6.9 Cronograma de actividades.

Consiste en una herramienta gráfica visual que contenga las actividades directivas de
mayor impacto para el logro de los objetivos planeados. Esta herramienta permite tener
en contexto los momentos más relevantes, el seguimiento de su cumplimiento. Se
propone la siguiente gráfico de Gant modificada.12

Ejemplo de cronograma de actividades.

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 Cronograma de actividades
Trimestre Trimestre Trimestre Trimestre
Nº I II III IV
Septiembr
Actividad Responsable Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto
e
Octubre Noviembre Diciembre

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Cordinar la
1
integración del Plan Secretario del P P P P
de Calidad y CICASEP
Seguridad del Paciente
Presentación del Plan
de Calidad y
Presidente del
2 Seguridad del P
CICASEP
Paciente al cuerpo de
gobierno
Prentación de
resultados de
Jefes de
4 implementación del P P P P P
Servicio
Plan de Calidad y
Seguridad del Paciente
Jefes de
5 Rendición de cuentas P P P
Servicio
Presentación del
informe anual de
Presidente del
6 implementación del P
CICASEP
plan de calidad y
seguridad

6.10 Tablero de control.

Es fundamental contar con la evaluación y medición del desempeño de los indicadores
de calidad, para lo cual se debe tener un tablero de control que permita verificar la
implementación de los indicadores que se miden a través de estándares que están
basados en el diseño de procesos seguros. Al observarse la variación de metas,
permite la identificación de desviaciones en la implementación de la planeación, lo que
facilita la toma de decisiones, de manera oportuna e informada. Ver tabla 2. Según
Peter Drucker “…sólo tendrán éxito, en los próximos años, las organizaciones capaces
de diagnosticar su situación actual 13

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Tabla 2. DMGSS, DPM.

Bibliografía

1. ACUERDO por el que se emiten las Reglas de Operación del Programa Calidad
en la Atención Médica, Secretaria de Salud, Diario Oficial, Viernes 30 de
diciembre de 2016
2. Norma ISO 9001, Organización Internacional para la Estandarización
(International Standarization Organization, 2015.
3. Modelo de Gestión de Calidad en Salud, Dirección General de Calidad y
Educación en Salud, Secretaría de Salud, 2016.
4. Material de apoyo para la implementación del modelo de seguridad del paciente
del CSG, 2014.
5. Norma Oficial Mexicana NMX-CC-9001-IMNC-2015.
6. Ley General de Salud, julio 2018, Capítulo I.
7. Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente (DOF 08/09/2017, “Acuerdo
por el que se declara la obligatoriedad de la implementación para todos los
integrantes del Sistema Nacional de Salud”: Secretaría de Salud, 2017
8. Estándares para la Certificación de Clínicas de Atención Primaria y Consulta de
Especialidades (CAPCE), Secretaría de Salud, julio de 2012.
9. Estándares para Implementar el Modelo de Seguridad del Paciente en
Hospitales, (SiNaCEAM), Secretaría de Salud , 2018.
10. Norma que establece las disposiciones para la implementación y mantenimiento
del modelo institucional para la competitividad, 1000-001-003, Instituto Mexicano
del Seguro Social, junio 2016.

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11. Guía técnica para la Organización de la Vigilancia Epidemiológica, prevención y
control de las Infecciones Asociadas a la Atención a la Salud, IMSS, DPM, 2015.
12. Para consulta en: https://www.tiposde.org/empresas-y-negocios/1010-definicion-
de-diagrama-de-gantt/#ixzz5RLK3wI6H
13. Drucker, P. (1985). La Gerencia. Tareas, responsabilidades y prácticas. Buenos
Aires: El Ateneo.

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