X Congreso Nacional AEGRIS

La gestión de errores a través del sistema

de dispensación en dosis unitarias y de la
participación de los farmacéuticos en la toma

de decisiones farmacoterapéuticas

Mª Teresa Iglesias García

Hospital San Agustín (Avilés)

Oviedo, 16 noviembre 2007

 Marco Legislativo

Ley 29/2006 de garantías y uso racional de los medicamentos y productos

sanitarios:

Título VI Del uso racional de los medicamentos de uso humano

 Capítulo I De las garantías de formación e información independiente y

de calidad para la utilización adecuada de los medicamentos y
productos sanitarios

 Artículo 77. La receta médica y la prescripción hospitalaria

 77.4 Las recetas y órdenes hospitalarias de dispensación deberán
contener los datos básicos de identificación de prescriptor, paciente y
medicamentos”

 77.5 En las recetas y órdenes hospitalarias de dispensación, el facultativo

incluirá las pertinentes advertencias para el farmacéutico y para el
paciente, así como las instrucciones para un mejor seguimiento del
tratamiento a través de los procedimientos de la atención farmacéutica
con el fin de garantizar la consecución de los objetivos sanitarios de
aquéllas”.
Oviedo, 16 noviembre 2007
 Marco Legislativo

Ley 29/2006 de garantías y uso racional de los medicamentos y productos

sanitarios:

Título VI Del uso racional de los medicamentos de uso humano

 Capitulo III, del uso racional de los medicamentos en la atención

hospitalaria y especializada

 Artículo 82. Estructuras de soporte para el uso racional de

medicamentos en los hospitales

 82.2 “Para contribuir al uso racional de los medicamentos los servicios de

farmacia hospitalaria realizarán las siguientes funciones”

 82.2 b) “establecer un sistema eficaz y seguro de distribución de

medicamentos, tomar las medidas para garantizar su correcta
administración”

Oviedo, 16 noviembre 2007

 Dispensación en dosis unitaria

 Sistema que garantice:

 Paciente correcto
 Medicamento correcto
 Dosis y vía correctas:
 Nombre del medicamento
 Principio activo
 Cantidad
 Forma farmacéutica
 Lote y fecha de caducidad
 Momento correcto

Oviedo, 16 noviembre 2007

Instituto para el uso seguro
de los medicamentos

Oviedo, 16 noviembre 2007

Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema
de utilización de los medicamentos en los hospitales

Elementos clave del cuestionario:

1. Información sobre los pacientes
2. Información de los medicamentos
3. Comunicación de las prescripciones y de otro tipo de información
sobre la medicación
4. Etiquetado, envasado y nombre de los medicamentos
5. Estandarización, almacenamiento y distribución de los medicamentos
6. Adquisición, utilización y seguimiento de los dispositivos para la
administración de los medicamentos
7. Factores del entorno
8. Competencia y formación del personal
9. Educación al paciente
10. Programas de calidad y gestión de riesgos
Oviedo, 16 noviembre 2007
Proceso de dispensación en dosis unitaria

Evaluación de resultados

Prescripción Trascripción Enfermería Administración

Manual Electrónica

Conciliación

Trascripción o validación
Reenvasado
Dispensación Mezclas Intravenosas

Llenado de cajetines

Manual Semiautomático

Revisión
Equipos semiautomáticos
Oviedo, 16 noviembre 2007
 Origen de los errores

 Paciente erróneo
 Diagnóstico erróneo
 Prescripción errónea
 Medicamento
 Dosis
 Vía
 Pauta posológica

 Trascripción o validación errónea

 Dispensación errónea
 Administración errónea
Oviedo, 16 noviembre 2007
 Prescripción

 Identificación del paciente

 Nombre y apellidos
 Número de historia clínica
 Ubicación
 Alergias conocidas

 Nombre del medicamento

 Dosis
 Forma farmacéutica
 Pauta posológica
 Fecha, nombre y firma del médico prescriptor

Oviedo, 16 noviembre 2007

 Effects of Computerized Physician Order Entry and Clinical Decision
Support Systems. A Systemic Review
Kaushal R, Shojania, K y Bates, D
Arch intern Med. 2003; 163: 1409-1416

Revisión de 5 estudios sobre prescripción electrónica asistida

y de 7 sistemas de soporte asistido
1. 6.771 pacientes adultos:
 Disminución en un 55% de los errores serios no interceptados (p= 0,01)
 Disminución en un 17% de los acontecimientos adversos potencialmente
evitables (p=0,01)

2. 1.817 pacientes adultos:

 Disminución en un 81% de los errores de medicación (p<0,001)
 Disminución en un 86% de los errores serios no interceptados(p<0,001)

3. Mejoró en un 25% la prescripción secuencial mediante un sistema de

alertas (p<0,001)
4. Mejoró la práctica de prescripción en 5 apartados relacionados con la
selección, dosis y frecuencia (p<0,001 para las 5 comparaciones)
5. Disminución de un 13% en dosis inapropiadas y un 24% en la frecuencia
inadecuada de fármacos nefrotóxicos en pacientes con insuficiencia renal
(p<0,001 para ambos)
Oviedo, 16 noviembre 2007
 Estudio comparativo de errores con prescripción electrónica versus
prescripción manual
Delgado Sánchez O, Escrivá Torralba A, Vilanova Boltó M, y cols.
Farm Hosp 2005; 29: 228-35

P. manual P. electrónica RRR p

Ordenes de tratamiento 18.539 18.885

Errores de prescripción 438 (2,10%) 506 (2,40%) -14% p=0,0401

E. Transcr/validación Farmacia 362 (1,73%) 26 (0,13%) 93% p<0,0001

E. Transcripción Enfermería 519 (2,54%) 167 (0,81%) 68% p<0,0001

Errores Dispensación 257 (2,13%) 128 (0,96%) 55% p<0,0001

Errores Totales 1.576 (8,5%) 827 (4,38%) 48% p<0,0001

RRR= Reducción relativa del riesgo

Oviedo, 16 noviembre 2007

 Conciliación del tratamiento

 Verificación apropiada del tratamiento actual del paciente y

su comparación con las órdenes médicas al ingreso, en el
periodo perioperatorio, en los traslados de unidades y al
alta.

 Objetivo número 8 de JCAHO National Patient Safety para

los años 2007 y 2008: Accurately and completely reconcile
medications across the continuun of care

Oviedo, 16 noviembre 2007

Reconciliation of discrepancies in medication histories and admission orders
of newly hospitalized patients
Gleason KM, Groszek JM, Sullivan C, et al.
Am J Health-Syst Pharm. 2004; 61:1689-95

 Periodo de estudio: 7 de agosto 2002- 15 de julio de 2003

 Pacientes ingresados en un hospital universitario de 750 camas
 Ingresos en unidades médicas o quirúrgicas con farmacias satélites
 Entrevistados por farmacéuticos dentro de las 48 horas de ingreso
 2.046 ingresos directos, el 10% (204) fueron entrevistados
 Resultados:
 El 54% (111) de los pacientes ingresados a través del Servicio de
Urgencias tenía al menos una discrepancia no intencionada entre la
medicación que tomaba en su domicilio y las órdenes de admisión.
 En estos 111 pacientes se realizaron 97 intervenciones farmacéuticas:
 42,3% completa omisión de la medicación que el paciente describió tomaba
previo al ingreso
 35,1% fue debido a discrepancias en dosis, vías de administración y pautas

Oviedo, 16 noviembre 2007

Reconciliation of discrepancies in medication histories and admission orders
of newly hospitalized patients
Gleason KM, Groszek JM, Sullivan C, et al.
Am J Health-Syst Pharm. 2004; 61:1689-95

Clasificación de los medicamentos Nº(%) de las intervenciones (n=97)

 Vitaminas y electrolitos 18 (18,6)
 Fármacos cardiovasculares 12 (12,4)
 Fármacos gastrointestinales 10 (10,3)
 Antidepresivos 8 (8,2)
 Analgésicos no opiaceos 7 (7,2)
 Antidiabéticos 6 (6,2)
 Hormonas 6 (6,2)
 Antibióticos 6 (6,2)
 Otros 24 (24,7)

Oviedo, 16 noviembre 2007

 Análisis de la farmacoterapia crónica en pacientes quirúrgicos
Terroba Alonso P., Rubio Alfonso T., Puente Martínez P., Sacristán de Lama MP.,
Iglesias García MT.Servicio de Farmacia.Hospital San Agustín.
50 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.
Oviedo, septiembre 2005

Oviedo, 16 noviembre 2007

 Pharmacist Medication Assessments in a Surgical Preadmission Clinic
Kwan Y, Fernandes O, Nagge J, Wong G Huh JH et al.
Arch Intern Med. 2007; 167:1034-1040

 Periodo de estudio: 19 de abril- 3 de junio 2005

 Número de pacientes: 464 de cirugía electiva
 Grupo con intervención farmacéutica: 227
 Grupo control: 237
 Resultados:
 41 pacientes (20,3%) del grupo con intervención presentaron al menos una
discrepancia en las órdenes postoperatorias.
 86 pacientes (40,2%) del grupo control presentaron al menos una discrepancia en
las órdenes postoperatorias (p<0,001).
 26 pacientes (12,9%) del grupo con intervención presentaron al menos una
discrepancia en las órdenes postoperatorias potencialmente lesivas.
 64 pacientes (29,9%) del grupo control presentaron al menos una discrepancia en
las órdenes postoperatorias potencialmente lesivas (p<0,001).
 La mayoría de los errores cometidos fueron de omisión al no reiniciar el
tratamiento previo a la intervención.

Oviedo, 16 noviembre 2007

 Transcripción /Validación

 “Pertinentes advertencias” del médico al farmacéutico (Ley 29/2006 de

garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios)
 No es un trámite de copiar, grabar o validar
 Análisis de la idoneidad de la prescripción en base a la información
disponible de un paciente:
 Dosis
 forma farmacéutica
 vía de administración
 pauta posólogica
 terapia secuencial
 propuesta o sustitución por equivalentes terapéuticos
 monitorización de niveles

 Los errores más frecuentes suelen ser los de omisión

 La prescripción electrónica asistida elimina muchos errores (reducción
relativa del riesgo del 93%
Oviedo, 16 noviembre 2007
 Dispensación

 Identificación de cada dosis dispensada:

 Nombre del medicamento
 Principio activo
 Cantidad
 Forma farmacéutica
 Lote y fecha de caducidad
 Reenvasado: “Reenvasado de formas orales farmacéuticas orales, sólidas y
seguridad del paciente”. Campins Ll, y cols. (Boletin ene-abr 2005)
 Los Servicios de Farmacia suelen reenvasar casi la mitad de las forma orales sólidas que
compran.
 Las formas orales sólidas que hay que reenvasar corresponden, en la mayoría de los
casos, a medicamentos muy utilizados en la práctica médica habitual de los hospitales.
 La industria farmacéutica debe de mejorar el envasado en dosis unitarias.
 Las autoridades sanitarias pueden mejorar la seguridad de los medicamentos
recomendando que los laboratorios fabricantes que realicen los cambios necesarios para
adaptar sus presentaciones al sistema de la dosis unitarias.

Oviedo, 16 noviembre 2007

 Dispensación

 Llenado de cajetines: los dispositivos rotatorios verticales reducen del 0,78% al

0,60% la tasa de errores en la preparación de cajetines frente al sistema manual.

 Equipos Semiautomáticos

 Revisión

Oviedo, 16 noviembre 2007

How Many Hospital Pharmacy Medication Dispensing Errors go Undetected?
Cina J, Gandhi T, Churchill W, Fanikos J, McCrea M et al.
Joint Comm Journal on Quality and Patient Safety. 2006; 32: 73-80

 Hospital terciario de 750 camas

 Periodo de estudio 7 meses
 140.755 dosis dispensadas (preparadas por técnicos revisadas por farmacéuticos)
 Observación directa
 5.075 (3,6%) contenían errores de preparación
 4.016 (2,9%) los errores fueron detectados en la revisión
 1.059 (0,75%) no se detectaron (Lacasa C. 44º Congreso SEFH, 0,79% después de revisión)
 De los errores detectados en la revisión:
 910 (22,7%) acontecimientos potencialmente adversos
 563 (61,9%) importantes
 323 (35,5%) graves
 De los errores no detectados en la revisión:
 249 (23,5%) acontecimientos potencialmente adversos
 177 (71,1%) importantes
 70 (28,1%) graves
 2 (0,8%) podría provocar la muerte

 Los errores mas frecuentes fueron:

 Medicamento incorrecto (36%)
 Dosis incorrecta (35%)
 Forma farmacéutica incorrecta (21%)
Oviedo, 16 noviembre 2007
Proceso de dispensación en dosis unitaria

Evaluación de resultados

Prescripción Trascripción Enfermería Administración

Manual Electrónica

Conciliación

Trascripción o validación
Reenvasado
Dispensación Mezclas Intravenosas

Llenado de cajetines

Manual Semiautomático

Revisión
Equipos semiautomáticos
Oviedo, 16 noviembre 2007
 Barreras para implantar un sistema de
dispensación en dosis unitarias

 Autoridades Sanitarias y Equipos Directivos: creen en los

problemas de seguridad relacionados con los pacientes pero
se resisten a asumir el coste de las mejoras necesarias para
evitar los acontecimientos adversos.

 Los médicos y las enfermeras, pasan rozando el tema de la

seguridad.

 La industria Farmacéutica, no invierte en este área.

 Los farmacéuticos, no todos tenemos una orientación hacia

una política de seguridad.

Oviedo, 16 noviembre 2007

 Compelling features of a safe medication-use system
Kelly W and Rucker TD
Am J Health-Syst Pharm. 2006; 63:1461-8

 6 medidas, basadas en la evidencia, que el Comité de expertos de

la United States Pharmacopeia, propone para el uso seguro de los
medicamentos:
1. Sistema de dispensación en dosis unitarias.

2. Disponer de protocolos de utilización de los denominados

medicamentos de alto riesgo.
3. Prescripción electrónica asistida

4. Integración de los farmacéuticos en las áreas clínicas y en el pase de

visita con los médicos
5. Implantación del código de barras: que garantice que la dosis del
medicamento prescrito es la correcta, que es administrada por la
vía correcta, a la hora correcta y al paciente correcto.
6. Informar a los pacientes sobre sus medicamentos
Oviedo, 16 noviembre 2007
 Integración de los farmacéuticos
en los equipos clínicos

 Pharmacists participation on physicians rounds and adverse drug events

in the intensive care unit. Leape LL, Cullen DJ, Clapp MD y cols. JAMA.
1999; 282: 267-270

 Pharmacists participation in medical rounds reduces medication errors.

Scarsi KK, Fotis MA, Noskin GA. Am J Healt-System Pharm. 2002; 59 (21):
2080-2092

 Pharmacists on rounding teams reduce preventable adverse drug events

in hospital general medicine units. Kucukarslan SN, Peters M, Mlynarek, M
et al. Arch Intern Med. 2003; 163: 2014-8

 Role of the Pharmacists in Reducing Medication Errors. Mangino PD. J

Surg Onc. 2004; 88:189-194

 Clinical Pharmacist and Inpatient Medical Care. A Systematic Review.

Kaboli P, Hoth A, McClimon B and Scnipper J. Arch Intern Med. 2006; 166:
955-964 (Revisión de 36 estudios)
Oviedo, 16 noviembre 2007