Introducción

Cambios en los conceptos de la valoración preoperatoria

Estudio del paciente sano
Detección de pacientes con un método de revisión por aparatos y sistemas
Valoración del paciente con enfermedad sistémica diagnosticada
Enfermedades cardiovasculares
Neumopatías
Endocrinopatías
Nefropatías
Hepatopatías
Otras enfermedades
Pruebas de laboratorio preoperatorias
Definición de cifras normales
Riesgos y costos en comparación con los beneficios
Resumen de la valoración preoperatoria
Preparación
Interrupción del tabaquismo
Continuación de los fármacos/tratamientos de enfermedades coexistentes
Prevención de la broncoaspiración perioperatoria
Preparación psicológica/medicación previa
Preparación psicológica
Medicación previa
Profilaxis con antibióticos
Resumen de la preparación de pacientes
ASPECTOS CLAVE
1 Los objetivos de la valoración preoperatoria incluyen reducción del riesgo del paciente y la morbilidad relacionada con la cirugía y la
anestesia, preparación médica y psicológica del paciente, además de promover eficiencia y reducción de los costos.
2 Los anestesiólogos son responsables de la valoración de las enfermedades del paciente y del desarrollo de un plan de atención
anestésica. La American Society of Anesthesiologists (ASA) publicó estándares básicos para la atención preoperatoria, así como
recomendaciones prácticas actualizadas para la valoración preanestésica que detalla las recomendaciones sustentadas en evidencias.
3 Es importante que la valoración se complete de forma clara y precisa, no solo para proporcionar información de utilidad para otros que
brindan atención perioperatoria al paciente, sino también con fines médico-legales.
4 La valoración preoperatoria sirve como herramienta de detección para anticipar y evitar dificultades en el control de las vías
respiratorias o problemas con los anestésicos. Además de la anamnesis y exploración física, deben revisarse los registros anestésicos
previos y las contraindicaciones para fármacos específicos como succinilcolina, óxido nitroso o fármacos volátiles.
5 Debe realizarse una revisión de la lista de fármacos que recibe el paciente, incluidos fármacos de venta sin receta y preparaciones
herbolarias, con el fin de investigar posibles interacciones medicamentosas e indicaciones para la administración de esteroides en dosis
de estrés fisiológico. El anestesiólogo debe ser consciente de las posibles alergias del paciente y reacciones medicamentosas previas, lo
que incluye una posible alergia al látex.
6 Cuando se valora a pacientes con hipertensión, diabetes mellitus u obesidad es importante determinar la presencia de daño terminal de
ciertos órganos, como enfermedad cardiovascular.
7 La tolerancia al ejercicio es un factor pronóstico importante de riesgo cardiaco. Múltiples grupos especializados han contribuido a la
elaboración de guías formales para la valoración cardiovascular perioperatoria y para el manejo de pacientes que serán llevados a
procedimientos no cardiacos. El algoritmo proporciona guías útiles para la realización de pruebas adicionales y para la valoración
preoperatoria.
8 Las pruebas de laboratorio preoperatorias deben solicitarse con base en los datos positivos de la anamnesis y la exploración física o para
los trastornos fisiológicos anticipados durante la cirugía, como la hemorragia.
9 La optimización del estado de salud del paciente antes de la intervención quirúrgica incluye instrucciones claras con respecto al tiempo
de ayuno, así como fármacos que deben continuarse hasta el momento de la intervención quirúrgica. En general, debe continuarse la
administración de la mayor parte de fármacos para la hipertensión o para cardiopatías, y debe considerarse el inicio de tratamiento con
 bloqueadores β el día previo a la cirugía en pacientes apropiados con riesgo de efectos adversos de tipo cardiaco. Debe anticiparse la
necesidad de profilaxis para endocarditis bacteriana subaguda. Del mismo modo, debe continuarse la administración de fármacos para el
asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), o bien administrarse profilácticamente. Los fármacos administrados para el
tratamiento del reflujo esofágico deben continuarse o iniciarse para pacientes con síntomas no tratados. Para pacientes diabéticos, deben
interrumpirse los hipoglucemiantes orales, pero los pacientes que reciben insulina deben continuar recibiéndola en dosis ajustadas.
10 En general, la sedación preoperatoria se limita a fármacos administrados inmediatamente antes de la anestesia. La administración debe
planificarse de modo cuidadoso para permitir un efecto óptimo y evitar retrasos en el quirófano.

Introducción

Los objetivos de la valoración preoperatoria son reducir el riesgo y la morbilidad del paciente relacionada con la
cirugía y la anestesia, preparar al paciente desde los puntos de vista médico y psicológico, además de favorecer la
eficiencia y la rentabilidad del procedimiento. Conforme la atención en los extremos de la vida continúa mejorando,
el personal sanitario es responsable de mantener estándares de alta calidad al tiempo que se trabaja para reducir los
costos. La Joint Commission (TJC) requiere que todos los pacientes reciban valoración anestésica preoperatoria. La
página electrónica de la American Society of Anesthesiologists (ASA) contiene los Basic Standards for
Preanesthetic Care de la ASA, que incluyen los requerimientos mínimos para la valoración preoperatoria, así como
los Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation.1 Las guías de práctica clínica más recientes de la ASA pueden
encontrarse en la dirección electrónica https://www.asahq.org/quality-and-practice-management/standards-and-
guidelines. La realización de la valoración preoperatoria se basa en la premisa de que ésta modificará la atención del
paciente y mejorará los resultados. Una vez con información preoperatoria, el anestesiólogo puede preparar al
paciente, así como formular un plan anestésico que evite riesgos inherentes a varios estados patológicos. Además, la
valoración preoperatoria puede reducir los costos y la tasa de cancelación de cirugías, con incremento en la
utilización de los recursos de los quirófanos.2 Esta noción asume que los anestesiólogos u otros miembros del
personal sanitario familiarizados con los acontecimientos anestésicos, quirúrgicos y perioperatorios, son los que
realizan las valoraciones.
La valoración preoperatoria tiene varios componentes. Debe incluirse una revisión del expediente médico, así
como la realización de anamnesis y exploración física pertinentes para el paciente y para el procedimiento
planificado. Con base en la información de la anamnesis y la exploración física, deben obtenerse las pruebas
diagnósticas y consultas preoperatorias apropiadas. Mediante éstas, el anestesiólogo determina si puede mejorarse el
estado preoperatorio del paciente antes de la cirugía y desarrollar un plan de cuidados anestésicos apropiados. Por
último, el proceso se utiliza para educar a los pacientes con respecto a la anestesia y el periodo perioperatorio,
responder sus dudas y obtener el consentimiento informado.
La primera parte de este capítulo resalta los factores de riesgo clínico pertinentes para los pacientes programados
para anestesia y cirugía, así como el uso de varias pruebas para valorar enfermedades asociadas. La segunda parte
analiza la preparación preoperatoria. Este capítulo proporciona solo una revisión del proceso de atención
preoperatoria; para más detalles, consúltense los capítulos que revisan aparatos y sistemas específicos.

Cambios en los conceptos de la valoración preoperatoria

En el pasado, los pacientes por lo general se hospitalizaban el día previo de la cirugía, lo que permitía que el equipo
anestésico realizara la valoración preoperatoria, solicitara los exámenes de laboratorio y se asegurara que el paciente
estaba preparado para la cirugía al día siguiente. Actualmente, solo una pequeña proporción de pacientes llega al
quirófano desde el área de hospitalización. Los pacientes de edad avanzada cada vez se programan para
procedimientos más complejos y existe más presión sobre el anestesiólogo para que reduzca el tiempo entre un caso
y otro. Aunque otros miembros del personal pueden haber valorado al paciente con anterioridad, la primera vez que
el anestesiólogo encargado de realizar el procedimiento anestésico valora al paciente podría ser justo antes de la
cirugía. Así, se cuenta solo con un corto periodo para desarrollar una relación médico-paciente, para generar
conciencia y para responder dudas. Bajo tales condiciones, a menudo es imposible modificar el tratamiento médico
inmediatamente en el preoperatorio. Sin embargo, las clínicas de valoración preoperatoria se han vuelto cada vez
más eficaces y cada vez se utilizan más las guías de práctica clínica. La tecnología de información ayuda a que el
anestesiólogo conozca previamente al paciente que más tarde anestesiará. Los cuestionarios preoperatorios y los
programas de cómputo se han vuelto alternativas a la obtención tradicional de la información. Por último, cuando el
anestesiólogo tiene la responsabilidad de solicitar exámenes de laboratorio preoperatorios, se ahorran costos y es
menos probable que se suspendan procedimientos quirúrgicos programados. En tal situación, la comunicación clara
y eficiente entre la clínica de valoración preoperatoria y el médico que proporcionará la anestesia es crítica.

Estudio del paciente sano

La estandarización de las mejores prácticas clínicas puede incrementarse mediante procesos de control de
procedimientos. En este sentido, el formato de valoración preoperatoria puede servir como base para la formulación
del mejor plan anestésico ajustado a las necesidades del paciente. Esto puede ayudar al anestesiólogo a identificar
complicaciones potenciales, incrementar la consistencia de las mejores prácticas de atención y servir como
documento médico-legal. Como hoy en día es muy común que la valoración preoperatoria se complete en una
clínica por otro médico u otro profesional de la salud que no llevará a cabo personalmente la anestesia y porque las
agencias reguladoras, como la TJC, demandan mejor documentación, el diseño de los formatos debe asegurar que la
información obtenida sea completa, concisa y legible. En hospitales con registros médicos electrónicos, la
legibilidad rara vez es un problema. Un informe que analizó la calidad de las valoraciones preoperatorias en todo
Estados Unidos las calificó en tres categorías: contenido informativo, facilidad de utilización y facilidad de lectura.3
Los resultados revelaron un porcentaje sorprendentemente elevado de formas que pasaban por alto información
importante. En la tabla 23-1 se ofrece un ejemplo de las áreas pertinentes para la valoración preoperatoria, el cual
está organizado en aparatos y sistemas.

Tabla 23-1 Aspectos a considerar en la valoración preanestésica

Diagnóstico/procedimiento Edad/género/peso/talla Signos vitales

Antecedentes anestésicos/quirúrgicos Alergias/reacciones adversas Ayuno
Reacciones adversas/HM Fármacos Acceso IV/monitorización invasiva
Vías respiratorias difíciles Medicamentos de venta sin receta, Guías avanzadas
compuestos herbolarios, drogas
ilegales
Vía respiratoria Cardiovascular Pulmonar
Vía respiratoria díficil, apnea del Cardiopatías congénitas, Infecciones de vías respiratorias
sueño hipertensión, enfermedad inferiores/ bronquitis/neumonía,
Exploración: dientes, clasificación de coronaria, insuficiencia cardiaca, tabaco, asma, EPOC, tos, disnea,
Mallampati, abertura bucal, miocardiopatía, valvulopatías, apnea del sueño, uso de
longitud de la mandíbula, tamaño y síncope, arritmias, marcapasos, oxígeno/inhaladores/esteroides,
movilidad del cuello vasculopatías, angina, disnea, neumotórax, ajustes del respirador
ortopnea, tolerancia al ejercicio mecánico, tamaño del tubo
endotraqueal y profundidad de la
colocación
Sistema nervioso central Gastrointestinal/hepático Endocrino/metabólico
Apoplejía, convulsiones, síncope, Hepatopatía, hepatitis, náusea, Diabetes, enfermedades tiroideas,
hipertensión intracraneal, vómito, reflujo, obstrucción artritis reumatoide, uso de
alteración del estado mental, intestinal, consumo de alcohol esteroides
cefalea, enfermedades etílico
neuromusculares, lesión de la Renal
médula espinal, debilidad, Insuficiencia, daño, diálisis
parestesias, trastornos psiquiátricos
Trastornos infecciosos Hematológico Otros
VIH, MRSA, VRE, influenza (gripe), Anemia, coagulopatía, Embarazo, semanas de gestación
TB, viajes al extranjero drepanocitosis, quimioterapia, Antecedentes traumáticos
transfusiones
HM, hipertermia maligna; IV, intravenoso; URI, infecciones de vías respiratorias superiores; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VIH, virus
de la inmunodeficiencia humana; MRSA, Staphylococcus aureus resistente a meticilina; VRE, enterococo resistente a vancomicina; TB, tuberculosis.

Diagnóstico del paciente y procedimiento planificado. Un detalle importante es la naturaleza de la enfermedad o

la lesión que hace necesaria la intervención quirúrgica, así como la determinación de la urgencia clínica de la cirugía
propuesta y la influencia del tiempo disponible y la profundidad de la valoración preoperatoria. En casos de
procedimientos verdaderamente emergentes se requiere una valoración más abreviada y se asocia con mayor
morbilidad y mortalidad anestésicas.
El estudio de los procedimientos urgentes está menos definido. Por ejemplo, la isquemia de extremidades
requiere cirugía poco después de la presentación, pero por lo general puede retrasarse 24 h para una valoración
adicional. El anestesiólogo y el cirujano deben sopesar el riesgo de la morbilidad del retraso quirúrgico contra los
beneficios de establecer diagnósticos asociados que pueden influir en el tratamiento del paciente. En la tabla 23-2 se
muestra una clasificación de urgencias quirúrgicas, aunque cada hospital puede tener sus propias definiciones. La
indicación para el procedimiento quirúrgico también tiene implicaciones para otros aspectos del tratamiento
perioperatorio. Por ejemplo, la presencia de obstrucción de intestino delgado tiene implicaciones con respecto al
riesgo de broncoaspiración y de la necesidad de inducción en secuencia rápida. De la misma forma, la extensión de
la resección pulmonar dictará la necesidad de pruebas pulmonares adicionales y monitorización perioperatoria. Los
pacientes sometidos a endarterectomía carotídea requieren una exploración neurológica más amplia, así como
pruebas adicionales para descartar arteriopatía coronaria (AC). El procedimiento planificado también dicta la
posición del paciente y si será necesario administrar hemoderivados. Con frecuencia, obtener tal información podría
requerir comunicación con el cirujano y con el equipo quirúrgico, mejorando tanto la seguridad del paciente y la
eficiencia en el quirófano.

Tabla 23-3 Factores de riesgo para náusea y vómito postoperatorio en adultos

Evidencia Factores de riesgo

Todos positivos Género femenino
Antecedente de náusea y vómito postoperatorios o cinetosis
No fumadores
Pacientes jóvenes (<50 años)
Anestesia general (frente a regional)
Anestésicos volátiles y óxido nitroso
Opioides postoperatorios
Duración de la anestesia
Tipo de la cirugía: colecistectomía, cirugía laparoscópica, procedimientos
ginecológicos
Contradictoria Estado de la ASA
Ciclo menstrual
Experiencia del anestesiólogo
Reversión de los relajantes musculares
ASA, American Society of Anesthesiologists. Adaptada de Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, et al. Consensus guidelines for the management of
postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2014;118:85–113.

Respuesta a procedimientos anestésicos previos. La capacidad para revisar registros anestésicos previos es de
particular utilidad para detectar una vía respiratoria difícil, antecedente de hipertermia maligna (HM) y la respuesta
individual al estrés quirúrgico y a un anestésico específico. El paciente debe ser cuestionado con respecto a cualquier
dificultad personal o familiar previa con la anestesia. Si un paciente informa “alergia” a un anestésico, debe
sospecharse la posibilidad de HM. Un diagnóstico de susceptibilidad para HM afectará el régimen anestésico y
pondrá en duda si es apropiado realizar una cirugía ambulatoria.
Aunque no ponen en riesgo la vida, la náusea y el vómito persistente después de una cirugía previa pueden ser el
recuerdo más duradero y más negativo del paciente. Existen múltiples predictores de náusea y vómito
postoperatorios (NVPO), lo que incluye el tipo de procedimiento quirúrgico, anestésicos y factores propios del
paciente (tabla 23-3). Una de las publicaciones que analizó la predicción de náusea y vómito postoperatorios
después de la administración de anestésicos inhalados identificó cuatro factores de riesgo: género femenino,
antecedente de cinetosis o náusea postoperatoria, personas no fumadoras y el uso de opioides en el postoperatorio.
La clasificación simplificada del riesgo de Apfel predice la aparición de NVPO con factores de riesgo de 0, 1, 2, 3, o
4 de hasta 10%, 20%, 40%,60% y 80%, respectivamente.4 Los investigadores sugirieron un tratamiento profiláctico
con antieméticos cuando se presentan dos o más factores de riesgo al utilizar anestésicos volátiles.5 Sin embargo, al
contar con este conocimiento en el preoperatorio, el anestesiólogo tiene la capacidad de ajustar los anestésicos o tal
vez de evitar los fármacos que con mayor probabilidad ocasionarán náusea y vómito postoperatorios: anestésicos
volátiles, óxido nitroso y opioides administrados en combinación en el postoperatorio.6

Tabla 23-4 Complementos dietéticos/herbolarios e interacciones farmacológicas

Efectos farmacológicos e interacciones

Nombre Usos comunes medicamentosas
Efedra Auxiliar en la pérdida de peso Incremento de la frecuencia cardiaca y presión arterial,
Bacteriostático aumento de los efectos simpaticomiméticos en
Antitusígeno combinación con otros simpaticomiméticos
Potencial de arritmias con digoxina o halotano,
hipertensión con oxitocina
Tanacetum Profilaxis de la migraña Inhibe la actividad plaquetaria e incrementa la
parthenium Antipirético hemorragia
GBL, BD, GHB Fisicoculturismo Cefalea de rebote con la interrupción súbita
Auxiliar en la pérdida de peso Drogas ilegales
Auxiliar en la inducción del Muerte, convulsiones, inconsciencia
sueño Bradicardia, bradipnea
Ajo Reduce el colesterol y la Inhibición de la agregación plaquetaria, posibilidad de
presión arterial incremento de la hemorragia
Antioxidante
Jengibre Antinauseoso Inhibidor potente de la sintasa de tromboxano; puede
Antiespasmódico incrementar el tiempo de hemorragia
Gingko Disminución de la viscosidad de Puede incrementar la hemorragia en pacientes que
la sangre reciben tratamiento con anticoagulantes o
antitrombóticos
Ginseng Incrementa el nivel de energía Puede inhibir la agregación plaquetaria Incrementa el
Antioxidante tiempo de hemorragia
Disminución de las concentraciones de glucosa
Hidrastis Diurético Funciona como oxitócico
Antiinflamatorio Puede empeorar el edema, la hipertensión o ambos
Laxante
Kava kava Ansiolítico Potencia los efectos sedantes de los anestésicos
Puede causar hepatotoxicidad
Regaliz Tratamiento de la gastritis/úlceras La glicirricina que se encuentra en el regaliz puede
Tratamiento de la tos/bronquitis causar hipertensión arterial, hipopotasemia, edema
Contraindicado en muchas hepatopatías crónicas,
 insuficiencia renal
Hierba de San Juan Tratamiento de la depresión y la Puede prolongar los efectos de la anestesia
ansiedad
Valeriana Sedante leve, ansiolítico Puede potenciar los efectos sedantes de los anestésicos
Vitamina E Retrasa el envejecimiento Puede incrementar la hemorragia, en particular en
Favorece la cicatrización de las combinación con otros anticoagulantes y fármacos
heridas antitrombóticos
GBL, butirolactona γ; GHB, hidroxibutirato γ; BD, butanediol. Adaptada de ASA Physician Brochure: What You Should Know About Your Patients’ Use
of Herbal Medicines and Other Dietary Supplements, 2003. www.ASAhq.org.

En niños, Eberhart et al.9 identificaron cuatro factores pronósticos independientes de vómito postoperatorio
(VPO): duración de la cirugía mayor de 30 min, edad mayor de tres años, antecedente de VPO en el paciente o en un
familiar y cirugía de estrabismo. Con base en la presencia de 0, 1, 2, 3 y 4 factores, el riesgo de VPO fue de 9%,
10%, 30% ,55% y 70%, respectivamente.

Fármacos/alergias. La anamnesis debe incluir una lista completa de fármacos, como productos de venta sin
receta y productos herbolarios (tabla 23-4) para definir el régimen preoperatorio, lo que anticipa posibles
interacciones farmacológicas y proporciona indicios para la enfermedad subyacente. Debe obtenerse una lista
completa de alergias a fármacos, incluidas reacciones previas, así como investigar posibles reacciones al látex.
Si el paciente acude el día de la intervención quirúrgica, el anestesiólogo debe establecer si el paciente comió o
bebió de forma tardía, así como observar la presencia de sitios de colocación de catéteres intravenosos o de
monitorización invasiva. Una vez que se han tomado en consideración estos aspectos, la anamnesis y exploración
física preoperatorias deben dirigirse a sistemas específicos.

Detección de pacientes con un método de revisión por aparatos y sistemas

Vías respiratorias
En la mente de todo anestesiólogo se encuentra la preocupación sobre las vías respiratorias del paciente. Éste debe
identificar una posible dificultad para mantener permeable las vías respiratorias con mascarilla, mascarilla laríngea o
para colocar una sonda (tubo) endotraqueal cuando el paciente se encuentra bajo anestesia general. La habilidad de
revisar los registros anestésicos previos es especialmente útil para descubrir “vías respiratorias difíciles” no
sospechadas o para confirmar intubaciones traqueales previas no complicadas, observando si la complexión física
del paciente o la anatomía de las vías respiratorias se han modificado en ese periodo. Debe preguntarse a los
pacientes sobre su capacidad para respirar a través de la nariz, si se sospecha o se ha diagnosticado apnea obstructiva
del sueño (AOS) y si existe ortopnea. La valoración de las vías respiratorias incluye la revisión de la cavidad bucal,
incluida la dentadura, la medición de la distancia tiromentoniana, la valoración del tamaño del cuello del paciente, y
la posible desviación traqueal o presencia de masas, así como la capacidad para flexionar la base del cuello y
extender la cabeza. Para pacientes con traumatismos o con artritis reumatoide severa o síndrome de Down, es
fundamental la valoración de la columna cervical. Debe valorarse la presencia de síntomas o signos de compresión
de la médula cervical. En algunos casos podría ser necesario realizar estudios radiográficos.

Tabla 23-5 Sistema de clasificación modificada de Mallampati para la vía respiratoria

Clase Visualización directa con el paciente sentado

I Se observa por completo el paladar blando, la úvula y los pilares amigdalinos
II Paladar blando y porción superior de la úvula
III Paladar blando
IV Solo el paladar duro
Modificada con autorización de Mallampati RS, Gatt SP, Gugino LD, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: A prospective study. Can
Anaesth Soc J. 1985;32:429-434.
 Tabla 23-6 Componentes del examen de las vías respiratorias que sugieren intubación traqueal difícil

1. Incisivos superiores largos

2. “Sobremordida” prominente
3. Incapacidad para protruir los incisivos mandibulares por delante de los incisivos maxilares
4. La distancia entre los incisivos es < 3 cm cuando la boca se encuentra abierta por completo
5. La úvula no es visible cuando se protruye la lengua con el paciente en posición sentada
6. Forma del paladar con un arco muy pronunciado o muy estrecho
7. Espacio mandibular inapropiado
8. Distancia tiromentoniana <3 través de dedo
9. Cuello corto, grueso
10. Arco limitado de movimientos de cabeza y cuello

El contexto y el juicio clínico determinan cuáles de los componentes aplican a un paciente en particular.
Modificada de Task Force on Difficult Airway Management. Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the
American Society of Anesthesiologist Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2003;98:1269–1277.

La clasificación de Mallampati es un estándar para valorar las relaciones del tamaño de la lengua con respecto a
la cavidad bucal (tabla 23-5),8 aunque por sí misma, dicha clasificación tiene un valor predictivo bajo para
identificar pacientes difíciles de intubar.9,10 La intubación incluye múltiples pasos: flexión de la porción inferior del
cuello, extensión de la porción superior del cuello, abertura de la boca para insertar el laringoscopio y
desplazamiento de la lengua hacia adelante y hacia abajo hacia el espacio submandibular para exponer la glotis. Por
lo tanto, el método multifactorial para predecir la intubación difícil, como se muestra en la tabla 23-6, ha probado ser
de mayor utilidad. Deben distinguirse los factores que predicen la intubación difícil y los factores que predicen la
dificultad de ventilación con mascarillas faciales. Por ejemplo, la ausencia de dientes facilita de forma clara la
laringoscopia, pero al mismo tiempo dificulta la ventilación con mascarilla.
Aparato respiratorio

La valoración debe incluir preguntas con respecto a antecedentes de tabaquismo, disnea, tolerancia al ejercicio,
sibilancias, uso de esteroides o broncodilatadores, antecedentes recientes de infección de las vías respiratorias
superiores, estridor, ronquidos o apnea del sueño. La exploración física debe valorar la frecuencia respiratoria, los
movimientos torácicos, el uso de músculos respiratorios accesorios, el color de las uñas y la capacidad del paciente
para llevar a cabo una conversación o para caminar sin disnea. La auscultación puede detectar disminución de los
ruidos respiratorios, sibilancias, estridor o estertores. Para los pacientes con signos positivos, véase más adelante la
sección de valoración preoperatoria de los pacientes con neumopatía.
Aparato cardiovascular

Cuando se realiza la valoración del paciente en busca de enfermedades cardiovasculares antes de la cirugía, el
anestesiólogo es el más interesado en reconocer los síntomas y signos de hipertensión descontrolada y de
cardiopatías inestables como isquemia miocárdica, insuficiencia cardiaca congestiva, valvulopatías cardiacas y
arritmias cardiacas considerables. Los síntomas de enfermedad cardiovascular deben buscarse con gran cuidado, en
particular las características de disnea, dolor torácico o síncope, así como la tolerancia al ejercicio. Algunos grupos
poblacionales (personas de edad avanzada, personas con diabetes o mujeres) pueden manifestar características más
atípicas. La presencia de angina inestable se ha asociado con un riesgo perioperatorio elevado de infarto de
miocardio (IM).11 El periodo perioperatorio se relaciona con un estado de hipercoagulabilidad y aumento de las
concentraciones de catecolaminas endógenas, las cuales pueden exacerbar el proceso subyacente en pacientes con
angina inestable, lo que incrementa el riesgo de infarto agudo. Deben buscarse síntomas de valvulopatía de
importancia clínica como angina, disnea, síncope o insuficiencia crónica congestiva, que requerirían valoración
adicional. El anestesiólogo debe identificar a los pacientes que hayan sido sometidos a la colocación de endoprótesis
en arterias coronarias o dispositivos cardiacos implantables para coordinar el tratamiento perioperatorio con el
cardiólogo (v. sección sobre enfermedades cardiovasculares).
 El anestesiólogo debe estar familiarizado con la página electrónica de la American Heart Association (AHA)
(http://www.heart.org/) y de los vínculos con las últimas declaraciones y guías para profesionales de la salud. Aquí
pueden encontrarse las recomendaciones más recientes con respecto a los pacientes específicos y los procedimientos
que requieren profilaxis de endocarditis bacteriana subaguda.12
La exploración del aparato cardiovascular debe incluir medición de la presión arterial y cuando sea pertinente se
debe medir en ambos brazos. El anestesiólogo debe considerar los efectos de la ansiedad preoperatoria y revisar las
mediciones de presión arterial. Sin embargo, de acuerdo con un estudio, la medición de la presión arterial al
momento de la hospitalización fue el mejor predictor de la respuesta de la presión arterial y frecuencia cardiaca a la
laringoscopia.13 Se realiza la auscultación de los ruidos cardiacos, en especial en busca de soplos irradiados a las
arterias carótidas, lo que sugeriría estenosis aórtica. También se buscan ritmos anómalos o de galope, lo que
sugeriría insuficiencia cardiaca. La presencia de soplos sobre las arterias carótidas es indicación para estudio
adicional con el fin de determinar el riesgo de apoplejía. Las extremidades deben explorarse en busca de pulsos
periféricos para descartar enfermedad vascular periférica o enfermedades cardiovasculares congénitas.
Sistema nervioso
La valoración del sistema nervioso en individuos aparentemente sanos puede llevarse a cabo mediante la simple
observación. La capacidad del paciente para responder preguntas sobre sus antecedentes de salud indica
prácticamente un estado mental normal. Las preguntas pueden dirigirse con respecto a antecedentes y síntomas de
apoplejía, convulsiones, enfermedades neuromusculares preexistentes o lesiones nerviosas. El examen neurológico
puede ser superficial en pacientes sanos o podría ser extenso en pacientes con enfermedades coexistentes. Las
pruebas de fuerza, reflejos y sensibilidad pueden ser importantes en pacientes en quienes el plan anestésico o el
procedimiento quirúrgico podría ocasionar modificaciones clínicas.
Sistema endocrino
Debe indagarse sobre antecedentes de síntomas de endocrinopatías que pudieran afectar la evolución perioperatoria:
diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, enfermedades paratiroideas, tumores endocrinos secretores y supresión de
la corteza suprarrenal.

Valoración del paciente con enfermedad sistémica diagnosticada

Enfermedades cardiovasculares
Las guías de práctica clínica recientes han establecido definiciones aplicables a los procedimientos planificados y al
riesgo preoperatorio de eventos adversos cardiacos mayores (MACE, major adverse cardiac events), lo que incluye
muerte e IM. Los procedimientos con riesgo bajo se definen como aquellos con menos de un 1% de incidencia de
MACE, mientras que los procedimientos de alto riesgo conllevan un riesgo de más de un 1%. En la valoración
preoperatoria, la detección durante la anamnesis de enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus y apoplejía
apoyan el incremento en el riesgo de MACE. De forma consistente, la edad avanzada se asocia de manera
independiente con un incremento en el riesgo de MACE y apoplejía isquémica. El antecedente de IM parece
asociarse con IM postoperatorio y mortalidad a los 30 días, relacionados con el tiempo a partir del IM inicial.14 Las
guías de práctica clínica recientes apoyan el retraso de la cirugía no cardiaca al menos 60 días después de un IM en
ausencia de intervención coronaria. El IM reciente, en los 6 meses previos a una cirugía no cardiaca parece ser un
factor de riesgo para apoplejía perioperatoria.15

Tabla 23-7 Clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA PS)

Clase 1 de ASA PS Paciente sano. Sin trastornos orgánicos, fisiológicos, bioquímicos o

psiquiátricos
Clase 2 de ASA PS Enfermedades sistémicas leves a moderadas que se encuentran bien
controladas y no causan falla orgánica o limitación funcional (p. ej.,
hipertensión arterial tratada)
Clase 3 de ASA PS Enfermedad sistémica grave en al menos un órgano sistémico que causa
limitación funcional (p. ej, angina estable)
 Clase 4 de ASA PS Enfermedad sistémica grave en estadio terminal de al menos un órgano
sistémico que pone en riesgo la vida con o sin cirugía (p. ej., insuficiencia
cardiaca congestiva o insuficiencia renal)
Clase 5 de ASA PS Paciente moribundo que tiene pocas posibilidades de sobrevivir, pero al cual
se le propuso intervención quirúrgica como último recurso (esfuerzos de
reanimación, p. ej., aneurisma roto de la aorta)
Clase 6 de ASA PS Paciente con muerte cerebral declarada cuyos órganos serán extirpados con
fines de donación
Cirugía de urgencia Cualquier paciente en el que sea necesaria una cirugía de urgencia
Modificada de la American Society of Anesthesiologists: New classification of physical status. Anesthesiology. 1963;24:111.

La valoración preoperatoria de pacientes sospecha o con enfermedad cardiovascular diagnosticada se centra en

dos áreas: identificación de los índices de riesgo clínico y pruebas cardiacas preoperatorias. Los objetivos son definir
el riesgo, identificar qué pacientes se beneficiarán de pruebas adicionales, determinar si el bloqueador β
perioperatorio, el tratamiento intervencionista o incluso la cirugía podrían ser beneficiosos antes del procedimiento
planificado y para elaborar un plan anestésico apropiado. Los índices de riesgo de múltiples variables, con base en
métodos estadísticos epidemiológicos, pueden ser de utilidad para predecir los MACE. Históricamente, éstos han
incluido el índice del estado físico de la ASA (tabla 23-7) y el índice de riesgo cardiaco de Goldman.

Tabla 23-8 Índice de riesgo cardiaco revisado (RCRI)

Valoración del riesgo RCRI Tasa de efectos

Factores de riesgo adversos (%)
Cardiopatía isquémica Bajo (0 factores) 0.5
Insuficiencia crónica congestiva Bajo (un factor) 1.3
Apoplejía Intermedio (dos factores) 3.6
Diabetes mellitus tratada con insulina Alto (tres o más factores) 9.1
Creatinina sérica >2 mg/100 mL
Cirugía de alto riesgo (intraperitoneal, intratorácica o
vascular suprainguinal)
Modificada de Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective evaluation of a simple index for prediction of cardiac risk of
major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100:1043–1049.

El Revised Cardiac Risk Index (RCRI) es una actualización del índice de riesgo cardiaco de Goldman y se
considera un método validado para asignar el riesgo perioperatorio utilizando variables clínicas fácilmente
disponibles.16 En una población de 4 315 pacientes con edades iguales o mayores de 50 años sometidos a
procedimientos programados mayores no cardiacos, se identificaron seis factores pronósticos independientes para la
aparición de complicaciones: tipo de cirugía de alto riesgo, antecedente de cardiopatía isquémica, antecedente de
insuficiencia cardiaca congestiva, antecedente de enfermedad cerebrovascular, tratamiento preoperatorio con
insulina y concentraciones séricas de creatinina en el preoperatorio superiores a 2 mg/100 mL. Las complicaciones
cardiacas se incrementan conforme aumenta el número de factores de riesgo presentes. Las tasas de complicaciones
cardiacas mayores con 0, 1, 2 o 3 de estos factores fueron de 0.5%, 1.3%, 4% y 9%, respectivamente, en la cohorte
de derivación, y de 0.4%, 0.9%, 7% y 11%, respectivamente entre 1 422 pacientes en la cohorte de validación (tabla
23-8). La figura 23-1 muestra las tasas de complicaciones cardiacas mayores para pacientes en cada clase de la ASA
con base en el tipo de procedimiento realizado.
Los grupos quirúrgicos también han desarrollado calculadoras de riesgo quirúrgico y cardiaco. La calculadora de
predicción del riesgo del American College of Surgeons (ACS) National Surgical Quality Improvement Program
(NSQIP) Myocardial Infarction and Cardiac Arrest (MICA) es una herramienta de valoración de riesgo de múltiples
variables para el paro cardiaco perioperatorio e IM (http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest).17 La
calculadora de riesgo quirúrgico de la ACS NSQIP utiliza códigos de terminología de procedimientos y 21 variables
específicas de pacientes para la predicción de varios grupos de resultados.18
Por último, la medición adicional de biomarcadores (p. ej., péptido natriurético cerebral o extremo amino
terminal del péptido natriurético cerebral y concentraciones de proteína C reactiva) pueden incrementar la precisión
de la predicción.19,20 Por ejemplo, la medición preoperatoria del aumento de las concentraciones de péptido
natriurético cerebral se relaciona de forma considerable con MACE en pacientes con enfermedades vasculares en los
30 días previos a la intervención quirúrgica.21
Aunque todos estos índices proporcionan información para valorar la probabilidad de complicaciones y para
proporcionar un cálculo del riesgo, deben definirse en primer lugar los factores de riesgo cardiovascular para
cualquier paciente; con estos datos puede prescribirse el plan para la atención anestésica y perioperatoria.
En pacientes con enfermedad coronaria sintomática, la valoración preoperatoria puede revelar un cambio en la
frecuencia o patrón de los síntomas anginosos. Cierta población de pacientes, por ejemplo, los de edad avanzada,
mujeres o diabéticos, pueden presentar características más atípicas. La presencia de angina inestable se ha asociado
con alto riesgo de IM perioperatorio.11
En prácticamente todos los estudios, la presencia preoperatoria de insuficiencia cardiaca congestiva activa es el
principal factor de riesgo para incremento de la morbilidad cardiaca perioperatoria.22,23 La evidencia clínica de
insuficiencia cardiaca incluye síntomas de disnea, limitación de la tolerancia al ejercicio y ortopnea, así como signos
de distensión venosa yugular, estertores, tercer ruido cardiaco y edema periférico. La radiografía de tórax revela
edema pulmonar o redistribución vascular. La reducción significativa de la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo (p. ej., <30%) parece ser un factor de riesgo independiente para resultados perioperatorios adversos y para
mortalidad a largo plazo.24 Otro estudio sugirió que la disfunción sistólica o diastólica asintomáticas se relaciona
con incremento del riesgo perioperatorio cardiovascular a 30 días.25 La optimización de la función ventricular y el
tratamiento del edema pulmonar son importantes antes de la cirugía programada. Como el tipo de monitorización y
tratamiento perioperatorios pueden ser muy diferentes, es importante identificar la causa de la insuficiencia cardiaca
(p. ej., miocardiopatía no isquémica o bien, insuficiencia o estenosis de válvulas cardiacas).

Figura 23-1 Riesgo cardiaco (porcentaje de pacientes en quienes se esperan complicaciones cardiacas mayores) con base en el Revised Cardiac Risk Index
(RCRI) y tipo de procedimiento quirúrgico. Las barras representan las complicaciones cardiacas mayores en RCRI de clases I a IV (con base en los
pacientes con 0, 1, 2 o más factores de riesgo, respectivamente) con base en el tipo de procedimiento realizado. Obsérvese que, por definición, los pacientes
sometidos a cirugía de aneurisma de la aorta abdominal (triple) y procedimientos torácicos de abdominales se excluyeron de la clase I. En todos los
subgrupos, con excepción de los pacientes sometidos a reparación de triple A, hubo una tendencia significativa hacia un riesgo mayor con una clase más
alta. (Reproducida con autorización de Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for
prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100:1043.)

Los pacientes con valvulopatía cardiaca conocida pueden tratarse de manera eficaz durante el periodo
perioperatorio para limitar la morbilidad. Las AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular
Disease apoyan el uso de ecocardiografía preoperatoria en pacientes con estenosis o insuficiencia valvular
moderadas a severas sin estudios ecocardiográficos en un año o con deterioro del estado clínico.26 Las
intervenciones valvulares (p. ej., reemplazo o reparación valvular) están indicadas antes de la cirugía no cardiaca
programada dependiendo de los síntomas o de la gravedad de la enfermedad. La comprensión de la gravedad de una
enfermedad valvular estenótica o por insuficiencia, junto con monitorización transoperatoria y un plan terapéutico,
pueden reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva perioperatoria e insuficiencia respiratoria.
Los adultos con antecedente de IM casi siempre tienen AC. De modo tradicional, la valoración del riesgo para
cirugía no cardiaca se basa en el intervalo entre el IM y la cirugía, lo que a su vez se basa en datos anteriores que
constataron incremento en la incidencia de nuevos infartos si el IM había ocurrido en los 6 meses previos a la
intervención quirúrgica.27 La importancia del intervalo podría ya no ser válida en la era de tratamiento
intervencionista actual y de mejoras en la atención perioperatoria. Aunque muchos pacientes con IM pueden
continuar con riesgo para isquemia miocárdica e infarto, otros podrían tener estenosis coronarias críticas que causen
oclusión total o que estuvieran permeables y que no tuvieran tales riesgos. Por ejemplo, el uso de angioplastia
coronaria transluminal percutánea, trombólisis e injerto de derivación arterial coronaria (CABG, coronary artery
bypass grafting) realizadas en etapas iniciales han cambiado la evolución de la enfermedad. Por tanto, los pacientes
se valoran de forma individual desde la perspectiva de su propio riesgo de isquemia.
Identificación de los pacientes con riesgo de cardiopatía ateroesclerótica
Para aquellos pacientes sin síntomas cardiacos evidentes, la probabilidad de AC varía con el tipo y número de
factores de riesgo ateroescleróticos presentes. En varios estudios se ha constatado que la arteriopatía periférica se
asocia con enfermedad coronaria.28
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus es una enfermedad común con una fisiopatología que afecta múltiples órganos y sistemas. Las
complicaciones de la diabetes mellitus son motivo frecuente de cirugía de urgencia, en especial en personas de edad
avanzada. La diabetes acelera la progresión de la ateroesclerosis, por lo que no es de sorprender que los diabéticos
tengan una elevada incidencia de AC en comparación con individuos no diabéticos y que también tengan una alta
incidencia de IM asintomático e isquemia miocárdica.29 Eagle et al.30 constataron que la diabetes es un factor de
riesgo independiente para morbilidad cardiaca perioperatoria y como se mencionó previamente los diabéticos que
requieren tratamiento con insulina se encuentran en riesgo según el RCRI. La duración de la enfermedad y la
presencia de disfunción terminal de órganos asociada también alteran el riesgo cardiaco general. Se ha informado
que la neuropatía del sistema nervioso autónomo es el mejor factor pronóstico de isquemia asintomática.31 Como
estos pacientes se encuentran en muy alto riesgo para IM asintomático, debe solicitarse un electrocardiograma
(ECG) preoperatorio para valorar la presencia de ondas Q.
Hipertensión
La hipertensión también se ha asociado con un incremento en la incidencia de isquemia miocárdica e infarto
asintomáticos.29 Los pacientes con hipertensión e hipertrofia del ventrículo izquierdo que serán sometidos a cirugía
no cardiaca se encuentran en mayor riesgo perioperatorio en comparación con los pacientes que no sufran
hipertensión.32 Los investigadores han sugerido que la presencia de un patrón de sobrecarga en el ECG sugiere un
estado de isquemia crónica.33
El tratamiento intensivo de la presión arterial se asocia con reducción en el riesgo de IM a largo plazo. Las
nuevas guías publicadas en 2014 para el tratamiento de la hipertensión arterial según el Eighth Joint National
Committee recomiendan el tratamiento para el incremento de la presión arterial sistólica de 150 mm Hg o más, o
presión arterial diastólica por arriba de 90 mm Hg en pacientes de 60 años o más. Para pacientes menores de 60
años, se recomienda tratar la presión arterial sistólica por arriba de 140 mm Hg y la presión arterial diastólica por
arriba de 90 mm Hg.34 Sin embargo, no existen guías que sugieran un límite de presión arterial elevada seguro
cuando el paciente se somete a cirugía con hipertensión considerable. Se han informado pocas asociaciones entre el
incremento de la presión arterial (hasta 180 mm Hg de presión arterial sistólica o hasta 110 mm Hg de presión
arterial diastólica) y los resultados postoperatorios. Sin embargo, tales pacientes están propensos a isquemia
miocárdica perioperatoria, arritmias ventriculares y la inestabilidad de la presión arterial. Es menos claro en
pacientes con presiones arteriales por arriba de 180 mm Hg/110 mm Hg, ya que no existe evidencia absoluta para
posponer la cirugía y reducir el riesgo.35,36 Aunque la bibliografía sugiere que debe retrasarse la cirugía programada
si la presión diastólica se encuentra por arriba de 110 mm Hg, este estudio constató que no existía una mayor
morbilidad en este pequeño grupo de pacientes.37 Así, en ausencia de daño terminanal de órganos, como
insuficiencia renal o hipertrofia del ventrículo izquierdo con sobrecarga, los beneficios de optimizar la presión
arterial deben sopesarse contra el riesgo de retrasar la intervención quirúrgica.
Síndrome metabólico/tabaquismo
El “síndrome metabólico” es un trastorno que comprende un grupo de factores de riesgo que incluye incremento de
la presión arterial, dislipidemia aterógena (concentraciones elevadas de triglicéridos y de lipoproteínas de colesterol
de baja densidad), concentraciones elevadas de glucosa en ayuno y obesidad central. El síndrome metabólico se ha
relacionado con tasas elevadas de efectos adversos cardiovasculares, pulmonares y renales en el perioperatorio, así
como con infección de heridas quirúrgicas.38
El tabaco también se asocia con incremento de la probabilidad de desarrollar AC, aunque no se ha constatado
como un factor de riesgo independiente que incrementa el riesgo cardiaco perioperatorio.
Importancia de los procedimientos quirúrgicos
Los procedimientos quirúrgicos influyen en el alcance de la valoración preoperatoria requerida al sugerir la variedad
de cambios fisiológicos que podrían ocurrir durante el periodo perioperatorio. Existen pocos datos que definan la
incidencia de complicaciones relacionadas con una cirugía específica. Los procedimientos periféricos se relacionan
con incidencia extremadamente baja de morbilidad y mortalidad,39 mientras que los procedimientos vasculares
abiertos mayores se asocian con mayor incidencia de complicaciones. Eagle et al.,40 publicaron datos del estudio
clínico Coronary Artery Surgery Study (CASS) sobre la incidencia de IM perioperatorio y mortalidad relacionada
con el procedimiento para pacientes con AC conocida que recibieron en el preoperatorio tratamiento médico o
CABG. Sus datos encontraron que los procedimientos de alto riesgo incluyeron cirugía vascular mayor, cirugía
abdominal, torácica y ortopédica.

Tabla 23-9 Requerimientos calculados de energía para diversas actividades

1 MET Cuidado personal diario

Comer, vestirse o utilizar el baño
Caminar en interiores alrededor de la casa
Caminar una cuadra o dos al nivel del piso a una velocidad de 3.2 km-4.8 km por hora
Realizar trabajo ligero alrededor del hogar, como sacudir o lavar platos
4 MET Subir por una escalera de incendios o caminar por una pendiente
Caminar al nivel del piso a 6.4 km/h
Correr por distancias cortas
Realizar trabajo intenso alrededor del hogar como limpiar pisos o mover muebles pesados
Participar en actividades recreativas moderadas como golf, bolos, baile, juego de tenis de dobles o
lanzar una pelota de béisbol o de fútbol americano
>10 MET Participar en actividades deportivas extenuantes como nadar, jugar tenis, fútbol, basquetbol o
esquiar
MET, equivalentes metabólicos.
Adaptada de Duke Activity Status Index and American Heart Association Exercise Standards. Reproducido de Eagle K, Brundage B, Chaitman B, et al.
Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation of the noncardiac surgery. A report of the American Heart Association/American College of
Cardiology Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures. Circulation. 1996;93:1278, con autorización.

Importancia de la tolerancia al ejercicio

La tolerancia al ejercicio permanece como uno de los factores pronósticos más importantes de riesgo perioperatorio
para cirugía no cardiaca y ayuda a definir la necesidad de estudios adicionales y de vigilancia con monitorización
invasiva. Una excelente tolerancia al ejercicio, incluso en pacientes con angina estable, sugiere que el miocardio
puede incrementar su esfuerzo sin que se produzca insuficiencia. Si los pacientes experimentan disnea relacionada
con dolor torácico durante el esfuerzo mínimo, la probabilidad de AC extensa es elevada, lo que se asocia con mayor
riesgo perioperatorio. Además, estos pacientes se encuentran en riesgo para desarrollar hipotensión con isquemia y,
por lo tanto, pueden beneficiarse de tratamiento de intervención coronaria preoperatoria, revascularización o
vigilancia transoperatoria más intensiva.41 La tolerancia al ejercicio puede valorarse con una prueba formal en banda
o con un cuestionario que valore las actividades cotidianas (tabla 23-9). Los pacientes que indican mala tolerancia al
ejercicio (p. ej., incapacidad para caminar durante cuatro cuadras o subir dos pisos de escaleras) parecen tener
factores pronósticos independientes de complicaciones perioperatorias graves.42 La probabilidad de eventos
adversos graves es inversamente proporcional al número de calles que puedan caminar. Por lo tanto, existe buena
evidencia que sugiere que se necesitan pocas pruebas adicionales si el paciente tiene la capacidad de describir buena
tolerancia al ejercicio.
Indicaciones para la realización de pruebas cardiacas adicionales
Se han propuesto múltiples algoritmos para determinar qué pacientes requieren pruebas cardiovasculares
adicionales. Como se describió antes, el riesgo relacionado con el procedimiento quirúrgico propuesto influye en la
decisión de realizar pruebas diagnósticas e intervenciones adicionales. Con la reducción de la morbilidad
perioperatoria, se ha sugerido que no siempre es necesario realizar pruebas cardiovasculares exhaustivas.
El algoritmo para determinar la necesidad de pruebas en pacientes con riesgo para AC propuesto por la
ACC/AHA Task Force fue actualizado en el año 201415 y se basa en la evidencia disponible y en la opinión de
expertos. Integra la anamnesis, riesgos específicos para la cirugía y la tolerancia al ejercicio (fig. 23-2). En la
primera etapa, el médico valora la urgencia de la cirugía y si es apropiado realizar una valoración preoperatoria
formal. A continuación se determina si el paciente se ha sometido recientemente a procedimientos de
revascularización o valoración coronaria. Aquellos pacientes con síndromes coronarios inestables deben
identificarse para iniciar el tratamiento apropiado. Por último, la decisión de realizar pruebas adicionales depende de
la interacción de los factores de riesgo clínico, riesgo específico para la intervención quirúrgica y capacidad
funcional. Para pacientes con alto riesgo se toman en consideración la tolerancia al ejercicio y la extensión del
procedimiento quirúrgico para determinar la necesidad de pruebas adicionales. De mayor importancia, no deben
realizarse pruebas cardiovasculares preoperatorias si los resultados no modifican el tratamiento perioperatorio.
Electrocardiograma
El ECG preoperatorio de 12 derivaciones puede proporcionar información importante sobre el ritmo cardiaco del
paciente, así como evidencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo e IM previo. Las ondas Q anómalas de pacientes
con alto riesgo sugieren un IM previo. Se ha calculado que casi el 30% de los IM ocurren sin síntomas (“infartos
silenciosos”) y que solo pueden detectarse con ECG, con una incidencia más elevada de pacientes con diabetes o
hipertensión. El estudio Framingham mostró que el pronóstico a largo plazo después de IM no mejora por la falta de
síntomas al momento del IM.29 La ausencia de ondas Q en el ECG no excluye la ocurrencia de un IM con onda Q en
el pasado.43 Aquellos pacientes en los cuales el ECG regresó a lo normal tienen mejor supervivencia en
comparación con aquellos que presentan anomalías consistentes, con o sin ondas Q. La presencia de ondas Q en el
ECG preoperatorio en pacientes de alto riesgo, sin importar los síntomas, debe alertar al anestesiólogo de incremento
en el riesgo perioperatorio y la posibilidad de isquemia activa.
La 2014 ACC/AHA Clinical Practice Guideline recomienda un ECG de 12 derivaciones en reposo preoperatorio
solo para pacientes con AC u otras enfermedades cardiacas estructurales diagnosticadas (excepto para
procedimientos quirúrgicos de bajo riesgo) y que se considera realizar el estudio en pacientes asintomáticos con
factores de riesgo clínico (con excepción de los procedimientos de bajo riesgo).15
Pruebas cardiovasculares no invasivas
La prueba de esfuerzo con ejercicio ha sido el método tradicional para valorar pacientes con sospecha de AC.
Representa el método sin penetración corporal más rentable para la detección de isquemia, con una sensibilidad del
70% a 80% y especificidad del 60% a 75% para la identificación de AC. Una prueba de esfuerzo positiva alerta al
anestesiólogo de que el paciente se encuentre en riesgo para isquemia asociada con incremento de la frecuencia
cardiaca, con mayor riesgo en aquellos que desarrollen isquemia después de ejercicio leve. Sin embargo, como se
comentó antes, la capacidad para realizar ejercicio sugiere que no se necesitan pruebas adicionales y, por tanto, la
prueba de esfuerzo con ECG se indica con poca frecuencia.
Las pruebas de estrés farmacológicas no invasivas antes de la cirugía pueden utilizarse en pacientes con alto
riesgo que son incapaces de realizar ejercicio o que tienen contraindicaciones para el mismo (p. ej., claudicación).
Estas pruebas permiten valorar el riesgo de pacientes con capacidad funcional mala o indeterminada (<4
equivalentes metabólicos [MET]), pero debe realizarse solo si los resultados cambian el tratamiento.15 Las opciones
de pruebas incluyen ecocardiografía de estrés con dobutamina, en la cual se utiliza dobutamina para elevar la
demanda miocárdica de oxígeno al incrementar la frecuencia cardiaca y presión arterial. Las anomalías de
anormalidades de movilidad de la pared de forma regional de aparición reciente o más graves mediante el ECG con
dobutamina representan áreas en riesgo de isquemia miocárdica y se consideran como una prueba positiva. La
ventaja del ECG de estrés es que corresponde a una valoración dinámica de la función ventricular. En general, se
acepta que aquellos con mayor riesgo muestran más anomalías del movimiento de la pared de forma regional con
frecuencias cardiacas más bajas.
Figura 23-2 Método para la valoración cardiaca perioperatoria para pacientes con arteriopatía coronaria (AC). (Modificada con autorización de Fleisher
LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing
Noncardiac Surgery. Circulation. 2014;130:e278–e333. http://circ.ahajournals.org.)

Otra prueba de esfuerzo no invasiva es la perfusión miocárdica con dipiridamol/adenosina/ regadenoson con
talio 201, con tecnecio-99m o con rubidio-82. El dipiridamol, adenosina o regadenoson se administran como
vasodilatador coronario para valorar la heterogeneidad del flujo y la presencia de un defecto con redistribución. La
ACC/AHA Clinical Practice Guideline de 2014 sugiere que 1) una ecocardiografía de estrés con dobutamina o
imágenes de perfusión miocárdica normales apoyan un valor predictivo negativo elevado para IM perioperatorio,
muerte cardiaca súbita o ambos y 2) áreas moderadas a grandes de isquemia se relacionan con aumento del riesgo de
IM perioperatorio, muerte cardiaca o ambas. Encontrar un defecto de perfusión fijo en perfusión miocárdica apoya la
presencia de un IM previo, pero tiene valor predictivo limitado, aunque este subgrupo de pacientes tiene un riesgo
cardiaco elevado a largo plazo.15
El ECG ambulatorio (p. ej., Holter) proporciona un medio de vigilancia continua del ECG en busca de cambios
considerable del segmento ST. Un estudio constató que la presencia de isquemia asintomática es un predictor fuerte
de los resultados, mientras que su ausencia se relacionó con un resultado favorable en el 99% de los pacientes
estudiados.44 Otras investigaciones han constatado la utilidad de la monitorización electrocardiográfica ambulatoria,
aunque las cifras de valor predictivo negativo no se han elevado.
Metaanálisis publicados de pruebas diagnósticas cardiacas preoperatorias han mostrado un buen valor predictivo
para la monitorización electrocardiográfica ambulatoria, para las imágenes con talio y dipiridamol o ecocardiografía
de estrés con dobutamina.45,46 Los estudios probaron una mayor utilidad de esta última, sin embargo, hubo
superposición importante de los intervalos de confianza con otras pruebas. El determinante más importante con
respecto a la elección de las pruebas preoperatorias es la experiencia de las instituciones locales con la realización de
las mismas.
Las recomendaciones actuales son que los pacientes con enfermedades cardiacas activas, como angina inestable,
insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias considerables o valvulopatía grave deben someterse a pruebas de
esfuerzo no invasivas antes de la realización de cirugía no cardiaca. Para pacientes que requieren cirugía vascular y
tienen múltiples factores clínicos y mala capacidad funcional, es razonable realizar pruebas de esfuerzo no invasivas
si éstas modificaran el tratamiento.15
Valoración de la función valvular y ventricular
La ecocardiografía y la ventriculografía con radionúclidos pueden valorar la fracción de eyección cardiaca en reposo
y bajo esfuerzo. La ecocardiografía es menos invasiva y puede valorar las anomalías regionales de contractilidad, el
grosor de la pared, la función valvular y el área valvular. El Doppler con onda pulsátil puede utilizarse para
determinar el tiempo integral de velocidad. El volumen sistólico puede calcularse al cuantificar el área transversal
del ventrículo. Existen resultados contradictorios con respecto a la utilidad predictiva de la fracción de eyección
utilizando mediciones ecocardiográficas o con radionúclidos. Es razonable para individuos con disnea de causa
desconocida y para aquellos con insuficiencia cardiaca previa o al momento de la valoración con deterioro de la
disnea o con otros cambios en el estado clínico obtener una valoración preoperatoria de la función del ventrículo
izquierdo.
La ecocardiografía tiene la ventaja adicional de valorar la función valvular, lo que puede tener implicaciones
importantes para cirugía cardiaca o no cardiaca. La estenosis aórtica se ha relacionado con mal pronóstico en
pacientes sometidos a cirugía no cardiaca. El conocimiento de lesiones valvulares puede modificar los objetivos
hemodinámicos perioperatorios y el tratamiento. Como se mencionó antes, las AHA/ACC Guideline for the
Management of Patients with Valvular Disease del 2014 apoyan la importancia de la ecocardiografía preoperatoria
para estenosis o insuficiencia valvulares de grados moderado o grave que no se tenga un ecocardiograma en el año
previo o con deterioro en el estado clínico.26
Angiografía coronaria
La angiografía coronaria permanece como el mejor método para definir la anatomía coronaria y para valorar la
función ventricular y valvular. Pueden cuantificarse los índices hemodinámicos, como las presiones auriculares y
ventriculares, así como los gradientes de presión a través de válvulas. Aunque una estenosis coronaria crítica delinea
un área de riesgo para desarrollar isquemia miocárdica, la respuesta funcional de dicha isquemia no puede valorarse
solo con angiografía. Una estenosis crítica podría ser o no la causa subyacente para que ocurra IM perioperatorio. En
la población ambulatoria, muchos infartos son consecuencia de trombosis aguda de una estenosis no crítica. La
ACC/AHA Clinical Practice Guidelines del 2014 no recomienda la realización rutinaria de angiografía coronaria
preoperatoria antes de cirugía no cardiaca sin una indicación clínica específica.15 Los pacientes con actividad física
restringida en quienes es difícil determinar la capacidad funcional pueden beneficiarse de técnicas de imagen
refinadas como tomografía computarizada (TC) cardiaca.47 La utilidad de la angiografía coronaria con TC con
cuantificación del calcio requiere validación adicional como valoración preoperatoria para cirugía no cardiaca.
Intervenciones coronarias perioperatorias
Las guías para reducir el riesgo perioperatorio de cirugía no cardiaca se revisaron en fecha reciente. Varios estudios
grandes sugieren que para los pacientes que sobreviven a CABG, el riesgo de cirugía no cardiaca subsiguiente es
bajo.11,16 Aunque existen pocos datos para apoyar la revascularización coronaria solo con el fin de mejorar el
resultado perioperatorio, es verdad que, para algunos pacientes programados para cirugía de alto riesgo, la
supervivencia a largo plazo puede mejorarse con la revascularización. Dos estudios utilizaron el Coronary Artery
Surgery Study y encontraron que la CABG mejoraba de modo significativo la supervivencia en pacientes con
enfermedad vascular periférica y en enfermedad coronaria que afectaba tres vasos, en especial en el grupo con
disminución de la función ventricular.48 Después de revisar todos los datos disponibles, la mayor parte de los
médicos considera que la indicación para CABG antes de cirugía no cardiaca permanece igual que en otras
circunstancias y que es independiente de la cirugía no cardiaca propuesta.
Figura 23-3 Método para la valoración cardiaca perioperatoria para pacientes que han recibido endoprótesis coronaria. P2Y12, inhibidor de los receptores
plaquetarios (p. ej., clopidogrel). (Modificada con autorización de Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. ACC/ AHA Guideline on
perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery. Circulation. 2014;130: e278–e333.
http://circ.ahajournals.org.)

La utilidad de la angioplastia coronaria transluminal percutánea se ha estudiado menos y a la fecha la evidencia

no apoya su uso más allá de las indicaciones establecidas para pacientes no quirúrgicos. En la versión más reciente
de las ACC/AHA Clinical Practice Guideline, los factores clínicos que apoyan las intervenciones coronarias
percutáneas antes de cirugía no cardiaca incluyen anatomía coronaria de alto riesgo (p. ej., enfermedad de la arteria
coronaria izquierda principal), angina de pecho inestable, IM o arritmias potencialmente letales.15
Pacientes con endoprótesis de arterias coronarias
La cirugía inmediata después de colocación de endoprótesis coronarias se ha relacionado con efectos adversos
cardiacos. Se ha informado una incidencia importante de muerte y hemorragia perioperatorias en pacientes
sometidos a colocación de endoprótesis. Las ACC/AHA Clinical Practice Guideline del 2014 apoyan el retraso de la
cirugía no cardiaca programada por 14 días después de angioplastia coronaria con balón y 30 días después de la
colocación de una endoprótesis metálica no recubierta (BMS, bare metal stent). El periodo de espera óptimo para la
cirugía no cardiaca programada después de la colocación de endoprótesis liberador de fármacos (DES, drug-eluting
stents) es de 12 meses, sin embargo, la cirugía no cardiaca programada puede considerarse después de seis meses
con base en la comparación de los beneficios de la cirugía y del riesgo de trombosis de la endoprótesis e isquemia
miocárdica.15 Esta diferencia es porque se ha encontrado que la incidencia de trombosis de las endoprótesis
liberadoras de fármacos es similar a la encontrada con BMS en fases tempranas después de la colocación, pero que
se encuentran menos bien definidas después de un periodo largo. El tratamiento antiplaquetario dual, por ejemplo,
ácido acetilsalicílico y clopidogrel, a menudo se utiliza después de la colocación de un stent. Por lo general, se
continúa la administración de una tienopiridina (ticlopidina o clopidogrel) con ácido acetilsalicílico durante un mes
después de la colocación de una BMS y durante 12 meses después de la colocación de una DES (fig. 23-3). El
tratamiento perioperatorio debe sopesar el riesgo de la hemorragia contra la trombosis de la endoprótesis. La
decisión debe involucrar al anestesiólogo, el cirujano, el cardiólogo y el intensivista. Para aquellos pacientes con alto
riesgo de trombosis de la endoprótesis, puede recomendarse que se continúe al menos el ácido acetilsalicílico en el
periodo perioperatorio. De igual forma, el anestesiólogo debe sopesar el riesgo de anestesia regional o general
cuando estos pacientes reciben tratamiento antiplaquetario. La cirugía en pacientes con colocación reciente de
endoprótesis debe considerarse en centros donde se cuente de manera continua con un cardiólogo
intervencionista.49,50
Pacientes con dispositivos electrónicos cardiovasculares implantables

Con el aumento de la prevalencia de pacientes tratados con marcapasos y desfibriladores implantables, la valoración
preoperatoria debe considerar el tratamiento de los dispositivos electrónicos cardiovasculares implantables durante
el periodo perioperatorio. La función de estos dispositivos puede verse afectado por interferencia electromagnética
durante la intervención quirúrgica. Es importante comprender el tipo de dispositivo, su programación y las
necesidades clínicas subyacentes. A menudo el cardiólogo debe participar en la programación del dispositivo
electrónico cardiovascular implantable antes y después de la cirugía. La Heart Rhythm Society y la ASA han
publicado guías de práctica clínica para el tratamiento perioperatorio de pacientes con desfibriladores implantables,
marcapasos y monitores para arritmias (v. Apéndice).51

Neumopatías
Las complicaciones pulmonares postoperatorias ocurren más a menudo que las complicaciones cardiacas en
pacientes sometidos a cirugías mayores no cardiacas. Las complicaciones pulmonares perioperatorias incluyen
atelectasias, neumonía, exacerbaciones de EPOC, edema pulmonar e insuficiencia respiratoria que requiere
ventilación mecánica.52 La insuficiencia respiratoria postoperatoria es una causa importante de morbilidad y
mortalidad, que contribuye al incremento de la estancia hospitalaria y a incrementar de manera sustancial los costos
económicos. El riesgo de mortalidad con el desarrollo de insuficiencia respiratoria es sustancial y es más elevado
que el riesgo de IM perioperatorio. Los análisis epidemiológicos de grandes bases de datos clínicas han
incrementado de forma sustancial la comprensión de los factores de riesgo clínico.52,53 Las guías clínicas del
American College of Physicians se desarrollaron para valorar el riesgo preoperatorio y recomiendan estrategias de
prevención para limitar el riesgo de insuficiencia respiratoria.54 Las pruebas preoperatorias, como las de función
pulmonar y las radiografías de tórax, no se recomiendan de manera sistemática, porque parece que tienen beneficios
limitados para predecir la insuficiencia respiratoria perioperatoria y la tasa de complicaciones. Aunque las
radiografías de tórax preoperatorias pueden identificar anomalías pulmonares estructurales, éstas no se asocian a
menudo con cambios importantes en el tratamiento clínico para la población general. Por el contrario, los estudios
de laboratorio que identifican disminución de las concentraciones séricas de albúmina y aumento de las
concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo (BUN, blood urea nitrogen) parecen asociarse con incremento del
riesgo de morbilidad pulmonar perioperatoria.52
 Estudios epidemiológicos apoyan de manera significativa la relación de la ubicación anatómica de la cirugía y el
riesgo pulmonar.52 Con respecto al sitio quirúrgico, la cirugía aórtica abierta, cirugía torácica y cirugía de abdomen
superior se han relacionado con mayor riesgo de morbilidad pulmonar postoperatoria. Sin embargo, los
procedimientos craneales también conllevan incremento del riesgo, al igual que las cirugías vasculares y de
cuello.52,55,56 La disminución de la capacidad vital postoperatoria, de la capacidad residual funcional y la disfunción
diafragmática también contribuyen a la hipoxemia y atelectasias.57 La capacidad residual funcional puede tardar
hasta dos semanas para regresar a las cifras iniciales. La disfunción diafragmática ocurre pese a la analgesia
adecuada y se ha postulado que puede ser causada por disfunción del nervio frénico.58 La neurocirugía y la cirugía
de cabeza y cuello pueden relacionarse con neumonía por broncoaspiración perioperatoria, tal vez por alteración del
estado sensorial o por disfunción de los nervios craneales que ocasionan la broncoaspiración.
La necesidad de cirugía de urgencia y la necesidad de anestesia general también se asocian con incremento del
riesgo. La cirugía puede afectar no solo la función pulmonar, sino que la anestesia general también ocasiona
cambios mecánicos como disminución de la capacidad residual funcional y disminución de la función diafragmática,
lo que ocasiona anomalías de la ventilación/perfusión y atelectasias. La anestesia general también induce cambios
negativos a nivel microscópico, ocasionando inhibición de la depuración mucociliar, incremento de la permeabilidad
alveolocapilar, inhibición de la producción de surfactante y aumento de la producción de sintetasa de óxido nítrico
con aumento de la sensibilidad de la vasculatura pulmonar para los mediadores neurohumorales. Las
concentraciones subanestésicas de fármacos intravenosos o volátiles tienen la capacidad de disminuir la respuesta
ventilatoria a la hipoxemia y a la hipercarbia. La duración de la anestesia es un factor de riesgo bien establecido para
complicaciones pulmonares postoperatorias, con incremento de las tasas de morbilidad después de 2 h - 3 h.59 Sin
embargo, cuando se considera la cirugía laparoscópica, que a menudo tiene una mayor duración, se relaciona con
disminución de las complicaciones pulmonares en comparación con los procedimientos abiertos, lo que sopesa
contra el riesgo de incremento en el tiempo de anestesia.60
Brueckmann et al.61 desarrollaron un sistema de calificación simple que utiliza solo variables preoperatorias para
predecir el riesgo de una nueva intubación en los primeros tres días después de la cirugía, al examinar los registros
electrónicos de más de 33 000 pacientes adultos sometidos a cirugía con hospitalización subsiguiente. Los factores
pronósticos independientes más comunes para una nueva intubación fueron clase de ASA 3 o mayor, cirugía de
urgencia, procedimientos quirúrgicos de alto riesgo (cirugía vascular, de trasplante, neurocirugía, cirugía torácica,
cirugía general y cirugía para quemados), antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad pulmonar
crónica. A estos factores pronósticos se asignó una calificación de 3, 3, 2, 2 y 1, respectivamente. Se calculó la
probabilidad para una nueva intubación del 0.12% con una calificación de 0, hasta el 5.9% para calificaciones de 7 a
11 (tabla 23-10).
La valoración preoperatoria es el momento para identificar enfermedades pulmonares preexistentes y para
trabajar con el paciente y los médicos consultantes a fin de llevar al máximo el estado de salud del paciente (v. las
siguientes secciones). También es importante trabajar con el cirujano para planificar estrategias específicas para
reducción del riesgo, como analgesia epidural cuando sea apropiado, métodos para expansión pulmonar y profilaxis
para trombosis venosa profunda. Se han propuesto medidas intraoperatorias para limitar el riesgo de neumonía
adquirida en el hospital, dirigidas en gran medida a la reducción del riesgo de contaminación bacteriana de los
pulmones durante el perioperatorio. Para grupos de pacientes de alto riesgo, algunos estudios apoyan la
descontaminación preoperatoria de la cavidad bucal con antisépticos antes de la intubación traqueal, así como la
utilización de tubos endotraqueales especializados para disminuir el riesgo de neumonía nosocomial.62-64
Consumo de tabaco

El tabaquismo es un factor de riesgo importante, pero es uno en el que suele ser difícil influir. Incluso entre
fumadores que no han desarrollado enfermedad pulmonar crónica, se sabe que el tabaquismo incrementa las
concentraciones de carboxihemoglobina, disminuye la función ciliar e incrementa la producción de esputo, además
de causar estimulación del aparato cardiovascular secundario a la nicotina. A pesar que la interrupción del
tabaquismo durante dos días puede disminuir las concentraciones de carboxihemoglobina, suprimir los efectos de
nicotina y mejorar la eliminación de moco, estudios prospectivos han constatado que es necesaria la interrupción del
tabaquismo por al menos cuatro a ocho semanas para reducir la tasa de complicaciones pulmonares
postoperatorias.65,66 Estudios de parches transdérmicos de nicotina utilizados durante el perioperatorio han mostrado
incrementar la mortalidad y es mejor evitar su uso.67 Los pacientes que fuman a menudo muestran incremento de la
reactividad de las vías respiratorias bajo anestesia general. Aunque sin beneficios constatados, puede ser de utilidad
administrar broncodilatadores, como salbutamol, en el preoperatorio.
Asma

El asma es una de las enfermedades coexistentes más comunes que debe enfrentar el anestesiólogo. Durante la
entrevista con el paciente, es importante buscar información con respecto a factores desencadenantes, gravedad,
reversibilidad y estado actual. El uso frecuente de broncodilatadores, hospitalizaciones por asma y requerimientos de
la administración de esteroides sistémicos son indicadores de enfermedad más grave. Después de una exacerbación
aguda del asma, la hiperreactividad de la vía respiratoria puede persistir durante varias semanas.68 Además de los
broncodilatadores, vale la pena considerar el uso perioperatorio de esteroides como medida profiláctica para
individuos con asma grave. También es un motivo de preocupación la posibilidad de insuficiencia suprarrenal en
aquellos pacientes que han recibido más de un periodo de esteroides con dosis elevadas y reducción gradual de la
dosis en los seis meses previos. En este grupo de pacientes debe considerarse el empleo de “dosis de estrés
fisiológico” en el perioperatorio. Kabalin et al.69 observaron una tasa baja de complicaciones para asmáticos tratados
con esteroides a corto plazo sometidos a cirugía. No encontraron asociación con alteración en la cicatrización de las
heridas o infecciones. Para pacientes que utilizaron esteroides inhalados, éstos deben administrarse de forma regular,
iniciando al menos 48 h antes de la cirugía para una eficacia óptima.
Apnea obstructiva del sueño

La apnea obstructiva del sueño (AOS) se define por la obstrucción periódica de las vías respiratorias superiores
durante el sueño, lo que ocasiona desaturación episódica de oxígeno e hipercarbia. Esta desaturación episódica
causa, a su vez, despertares episódicos que ocasionan deprivación crónica del sueño con hipersomnolencia diurna e
incluso cambios conductuales en niños. Dependiendo de la frecuencia y gravedad de los eventos, pueden ocasionar
otros cambios como hipertensión pulmonar crónica e insuficiencia cardiaca derecha. Se calcula que está presente en
el 26% de los adultos estadounidenses entre 30 años y 70 años de edad y la incidencia se está incrementando en
relación con la epidemia de obesidad.70 Por su predisposición al colapso de las vías respiratorias y por la privación
del sueño, los pacientes son especialmente susceptibles a la depresión respiratoria y a los efectos de obstrucción de
las vías respiratorias por sedantes, opioides y anestésicos inhalados tanto en el intraoperatorio como en el
postoperatorio.
En el año 2014, la ASA publicó guías de práctica clínica actualizadas para el manejo perioperatorio de pacientes
con AOS.71 La identificación preoperatoria de los pacientes en riesgo es fundamental para formular un plan
perioperatorio seguro.
Las características físicas asociadas a menudo con incremento en el riesgo de apnea del sueño son:
Obesidad, con índice de masa corporal de 35 kg/m2 o más, o al menos el percentil 95 en pacientes pediátricos
Incremento de la circunferencia del cuello (varones, 43 cm; mujeres, 40.5 cm)
Hipertrofia grave de amígdalas
Obstrucción nasal
Anomalías anatómicas de las vías respiratorias superiores.
Deben realizarse preguntas específicas al paciente y la familia respecto a la presencia de los siguientes síntomas
y signos de AOS:
¿Ronca el paciente con tal fuerza que se oye a través de la puerta o ronca con frecuencia?
¿Ha observado pausas en la respiración del paciente durante el sueño?
¿Se despierta el paciente con frecuencia o se despierta con sensación de ahogamiento?
¿Experimenta el paciente somnolencia diurna y fatiga frecuentes o se queda dormido con facilidad en un
ambiente no estimulante?
¿El niño parece inquieto cuando duerme o tiene dificultad para respirar?
¿El niño tiene terrores nocturnos, duerme en posiciones inusuales o tiene enuresis de inicio reciente?
¿Hay dificultad para despertar al niño en un horario normal para despertar?
 ¿El niño es muy agresivo o tiene problemas para concentrarse?
Si el paciente tiene síntomas o signos positivos en dos o más de las preguntas anteriores, existe una elevada
probabilidad de que padezca AOS y el anestesiólogo, junto con el cirujano, deben determinar si el paciente debe
enviarse para un estudio del sueño. Si dicho estudio no está indicado o no es posible, el paciente debe recibir
tratamiento como si padeciera AOS.
El riesgo de complicaciones perioperatorias en pacientes con AOS se incrementa con la gravedad de la apnea del
sueño, el grado de invasividad de la cirugía y la cantidad de opioides postoperatorios necesarios.71
Existe un consenso general de que el inicio preoperatorio de presión positiva continua de las vías respiratorias
(CPAP, continuous positive airway pressure) con mascarilla reduce el riesgo perioperatorio, quizá al disminuir la
privación del sueño y la hipersomnolencia secundaria. La AOS también se asocia con el manejo de la vía
respiratoria difícil, lo que hace incluso más importante examinar los registros anestésicos previos y realizar un
examen meticuloso de las vías respiratorias. En el centro quirúrgico debe contarse con facilidad con equipo para
control de urgencia de las vías respiratorias.
Existen múltiples decisiones terapéuticas que deben tomarse en coordinación con el cirujano respecto al paciente
con AOS:
Determinar si existe una forma no invasiva para realizar la cirugía de forma que se disminuye la necesidad de
opioides en el postoperatorio.
Analizar si es factible realizar la cirugía bajo anestesia neuroaxial, regional o local, disminuyendo la cantidad
total de anestésicos opioides necesarios.
Determinar si los fármacos antiinflamatorios no esteroideos son aceptables para la analgesia postoperatoria.
Discutir si la cirugía ambulatoria es una opción segura.
Determinar si el paciente es capaz de utilizar CPAP en el postoperatorio.
Determinar si se requiere la hospitalización postoperatoria en una unidad de cuidados intensivos o unidades
monitorizadas para el paciente que utiliza por primera vez CPAP.
Las guías prácticas de la ASA para la AOS recomiendan la hospitalización después de cirugía de
uvulopalatoplastia y después de amigdalectomía por AOS en menores de 3 años de edad. También se recomienda la
hospitalización postoperatoria para pacientes con AOS y enfermedades coexistentes.

Endocrinopatías
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus es la endocrinopatía más común y de acuerdo con los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC), los estadounidenses tienen una incidencia cercana al 9% (casi el 26% de ellos de 65 años y
mayores), con tasas más elevadas en estadounidenses nativos, seguidos de individuos afroamericanos,
latinoamericanos, estadounidenses de origen asiático y por último, los caucásicos (http://www.cdc.gov/diabetes). Se
espera que la incidencia se incremente de manera considerable para estadounidenses nacidos después del año 2000,
sobre todo por el aumento en la obesidad. La hiperglucemia inducida por enfermedades críticas, definida como
concentraciones de glucosa en sangre por arriba de 200 mg/100 mL en ausencia de diabetes diagnosticada, ocurre
más a menudo en personas de edad avanzada.72 La diabetes mellitus tiene manifestaciones de enfermedad aguda y
crónica, lo que hace más probable que los diabéticos requieran cirugía. La mayor parte de los diabéticos desarrollan
enfermedad secundaria en uno o más órganos o sistemas, los cuales deben identificarse en el preoperatorio de forma
tal que pueda desarrollarse un plan apropiado para el tratamiento perioperatorio. Aunque el control estrecho a largo
plazo de la glucosa puede limitar algunos de los efectos microvasculares de la diabetes (retinopatía, neuropatía y
nefropatía), los efectos adversos macrovasculares como isquemia miocárdica, IM o apoplejía podrían no disminuir.
Los diabéticos presentan un mayor riesgo de AC, hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva e IM
perioperatorio, con un incremento en la incidencia de isquemia asintomática por neuropatía asociada del sistema
nervioso autónomo. La ACC/AHA Clinical Practice Guideline del 2014 considera que los diabéticos tienen un
riesgo elevado, en especial aquellos que reciben insulina.15

Los individuos con diabetes también son más propensos que la población general a padecer enfermedades
vasculares cerebrales, vasculares periféricas y renales vasculares. La diabetes mellitus es la principal causa de
insuficiencia renal que requiere diálisis. Las neuropatías periféricas y las enfermedades vasculares hacen que estos
pacientes sean más susceptibles a sufrir lesiones relacionads con la posición durante y después de la cirugía. La
neuropatía neurovegetativa puede predisponer a los pacientes a inestabilidad hemodinámica durante la anestesia y al
incremento teórico del riesgo de broncoaspiración pulmonar por la gastroparesia asociada. Estos déficits deben
documentarse antes de la anestesia y el plan anestésico debe ajustarse en consecuencia. El síndrome de
articulaciones rígidas por glucosilación de proteínas y la formación anómala de enlaces cruzados de colágeno puede
afectar de manera importante las articulaciones temporomandibular, atlantooccipital y de la columna cervical en
pacientes con diabetes mellitus tipo 1 de larga evolución, lo que dificulta la intubación traqueal. Debe realizarse una
exploración meticulosa de las vías respiratorias antes de la anestesia y debe mantenerse un elevado índice de
sospecha para posibles vías respiratorias difíciles. Algunos autores sugieren el uso del “signo de la plegaria” como
una herramienta de valoración. Los pacientes incapaces de completar la oposición de las manos (sin espacios entre
ellas) deben considerarse en riesgo de tener otros cambios en las articulaciones que podrían afectar la manipulación
de las vías respiratorias.
Los regímenes para el control glucémico perioperatorio varían en gran medida no solo entre los diabéticos tipos
1 y 2, sino también en cada grupo. Los pacientes con diabetes tipo 1 tienen una deficiencia absoluta de insulina, por
lo general por destrucción de las células β del páncreas. Estos pacientes deben recibir insulina para evitar la
cetoacidosis diabética. El control domiciliario de la glucosa suele depender más de una combinación de regímenes
de insulina de acción corta, intermedia y larga. Cada vez es más común el uso de bombas de insulina para
administrar un suministro subcutáneo continuo de insulina de acción corta, complementado con bolos que dependen
de las concentraciones de glucosa, de la dieta y del ejercicio. La diabetes mellitus tipo 2 representa la mayor parte de
los casos de diabetes y se define por grados variables de deficiencia de insulina y resistencia a la insulina. Aunque
más a menudo se relaciona con obesidad, también se induce por corticoesteroides o embarazo. La cetoacidosis es
poco común en diabéticos tipo 2, y el estrés inducido por infecciones o enfermedad graves puede provocar estado
hiperosmolar no cetósico, caracterizado por deshidratación severa, hiperglucemia y estado hiperosmolar. En la
diabetes tipo 2, se logra un control más estricto de la glucemia con dieta, ejercicio e hipoglucemiantes orales. Estos
fármacos actúan sobre todo al incrementar la liberación de insulina endógena, al incrementar la sensibilidad a la
insulina, al disminuir la gluconeogénesis hepática, o por combinaciones de estos mecanismos. Estos fármacos se
incluyen bajo las principales categorías de sulfonil-ureas, biguanidas, tiazolidinedionas y meglitinidas. Si no se logra
el control glucémico, suele añadirse insulina al régimen terapéutico.
De manera ideal, los pacientes con diabetes tipos 1 y 2 deben valorarse en la clínica preoperatoria y por el
endocrinólogo del paciente 1 o 2 semanas antes de la cirugía programada. Debe conocerse el tipo, dosis y horarios
de administración del tratamiento contra la diabetes, así como la frecuencia y manifestaciones de hipoglucemia y la
intensidad con la que ocurren dichos síntomas.
Además de una anamnesis y exploración física meticulosas, los exámenes de laboratorio deben incluir
cuantificación de glucosa en sangre, hemoglobina A1c, electrolitos séricos, creatinina y ECG. Si el control
glucémico es inadecuado con base en las concentraciones de hemoglobina A1c por arriba de intervalo ideal (<7.5%
para diabéticos tipo 1 y <7% para individuos con diabetes tipo 2, como lo recomienda la American Diabetic
Association), existen anomalías en los electrolitos o cetonuria, entonces debe retrasarse la cirugía para permitir un
control glucémico óptimo. Debe considerarse el inicio de β-bloqueadores el día previo a la cirugía en pacientes
diabéticos con al menos dos factores de riesgo para un efecto adverso cardiaco, mientras que no exista evidencia de
deterioro de la intolerancia a la glucosa u ocultamiento de síntomas de hipoglucemia.15
Tratamiento perioperatorio de la glucemia
La anestesia y la cirugía interrumpen el consumo regular de alimentos y la administración de insulina en pacientes
con diabetes mellitus. El estrés perioperatorio puede incrementar las concentraciones séricas de glucosa como
consecuencia de la liberación de cortisol y catecolaminas. La mayor parte de las publicaciones médicas disponibles
sugieren que un mejor control glucémico puede limitar la morbilidad (estancia hospitalaria o en la unidad de
cuidados intensivos, tasa de infecciones, cicatrización de heridas, resultados después de apoplejía/IM) y mortalidad,
en particular en pacientes sometidos a cirugía cardiaca, a endarterectomía carotídea y en pacientes en estado
crítico.72-75 Aunque un estudio clínico con asignación al azar encontró incremento en la incidencia de muerte y
apoplejía perioperatoria en pacientes sometidos a cirugía cardiaca en los cuales se intentó mantener una
concentración de glucosa entre 80 mg/100 mL-100 mg/100 mL,76 una revisión sistemática reciente encontró una
reducción de la morbilidad y mortalidad relacionadas con mejor control glucémico pero con un incremento
reconocido en el riesgo de hipoglucemia.77 Se requieren estudios adicionales para definir con mayor precisión el
nivel ideal para el control de la glucemia. Existe un consenso general de que deben realizarse intentos para controlar
el límite superior de glucosa y mantenerlo en menos de 200 mg/100 mL, aunque algunos autores argumentan que
está indicado un control más estricto de la glucemia. En fecha reciente se publicaron guías para pacientes
ambulatorios y hospitalizados.78,79 Las siguientes recomendaciones pueden servir como guía general:
Guía para el control perioperatorio de la glucosa
 Planificar con el cirujano para programar el procedimiento quirúrgico como el primer caso del día, con el fin de
evitar el ayuno prolongado.
Como regla general, se interrumpe la administración de hipoglucemiantes orales el día de la cirugía para evitar
hipoglucemia reactiva hasta que se reinicie el consumo de alimentos por vía oral.
El tratamiento con insulina debe equilibrar un control adecuado de la glucosa al tiempo que se evita la
hipoglucemia. Se continúa la administración de insulina incluso la noche previa a la cirugía.
Programar la llegada del paciente muy temprano en la mañana; verificar la glucemia al momento de la llegada
al hospital.
Si los pacientes desarrollan síntomas o hipoglucemia mensurable, debe pedírseles que consuman tabletas de
glucosa o jugos claros.
Los pacientes con diabetes tipo 1 deben continuar con la administración de insulina basal, incluso durante el
ayuno preoperatorio con el fin de evitar la cetoacidosis. Se administra la mitad de la dosis matutina habitual de
insulina de acción intermedia o prolongada después de la llegada al centro quirúrgico, donde debe mantenerse
la administración de soluciones IV. Conservar la dosis habitual de insulina de acción rápida o de corta acción.
Utilizar la escala del paciente para administrar insulina de acción corta subcutánea antes de la cirugía
programada y durante procedimientos de corta duración.
Los pacientes con bomba de insulina pueden recibir tratamiento con bomba continua para cirugías de corta
duración o puede cambiarse a goteo continuo de insulina intravenosa para procedimientos mayores o de mayor
duración.
Esta estrategia, junto con mediciones de glucosa en sangre cada 1 h - 2 h, puede ser todo lo que se necesita para
mantener bien controlados a los diabéticos para intervenciones quirúrgicas cortas, ambulatorias, no invasivas.
Además, es importante evitar la náusea y vómito postoperatorios y favorecer el reinicio inmediato de la dieta, lo que
permite reiniciar el régimen previo de insulina. Para individuos con diabetes tipo 1 o 2 sometidos a cirugía
prolongada o mayor, suele administrarse insulina en forma de infusión intravenosa de insulina rápida. Interrumpir la
bomba del propio paciente evitará los problemas con las preparaciones de insulina y con la tecnología de la bomba.
Existen varios métodos para administrar insulina en infusión continua, ninguno de los cuales ha demostrado ser
mejor. La infusión simultánea y separada de insulina y glucosa puede ajustarse con mayor facilidad y proporciona
un mejor control glucémico que las soluciones combinadas con glucosa/insulina/potasio. Para incrementar la
seguridad, la infusión de insulina (administrada en una bomba separada) se añade a través de un acceso paralelo
sobre el mismo catéter en que se administra la solución glucosada. Se utiliza una solución isotónica separada, sin
glucosa, para reponer los déficits y las pérdidas de líquido transoperatorio. Todos los protocolos se basan en
mediciones frecuentes de las concentraciones plasmáticas de glucosa al menos cada 1 h - 2 h para permitir el ajuste
de la dosis de insulina.80-82
Enfermedades de la tiroides y paratiroides
Las enfermedades tiroideas y paratiroideas tienen manifestaciones clínicas que son importantes en la valoración
preoperatoria. Aunque las pruebas de función tiroidea son más sensibles, las enfermedades tiroideas suelen valorarse
de manera adecuada por medio de la anamnesis, en la cual se buscan signos y síntomas de hipotiroidismo e
hipertiroidismo. El hipotiroidismo puede ocasionar hipotermia, hipoglucemia, hipoventilación, hiponatremia e
insuficiencia cardiaca, así como susceptibilidad a los fármacos anestésicos. Los anestesiólogos deben estar alerta de
la posibilidad de un estado hipermetabólico de tormenta tiroidea en pacientes con hipertiroidismo. Una tumoración
tiroidea grande puede distorsionar las vías respiratorias superiores, ocasionando estridor inspiratorio o sibilancias,
que son más evidentes en posición supina. En tales casos, debe obtenerse una radiografía de tórax en busca de
desviación o estrechamiento traqueal. Una CT de las vías respiratorias superiores y tráquea proporcionarán un mejor
detalle de cualquier compromiso de las vías respiratorias. Los pacientes con hiperparatiroidismo a menudo tienen
hipercalcemia y está indicada la medición preoperatoria de calcio en suero. En la tabla 23-11 se muestran las
manifestaciones clínicas adicionales de estas alteraciones.
Trastornos suprarrenales
La presentación clínica clásica de un paciente con feocromocitoma incluye hipertensión intermitente, cefalea,
diaforesis y taquicardia. Los pacientes con tumores endocrinos tienen una incidencia más elevada de síndrome de
neoplasia endocrina múltiple y feocromocitoma, que deben descartarse como causa de una hipertensión inexplicada.
Con el paso del tiempo, la mortalidad por resección quirúrgica de un feocromocitoma ha disminuido por la mejora
en el tratamiento perioperatorio para pacientes con este síndrome. Un problema más importante es la identificación
preoperatoria de pacientes con posible feocromocitoma antes de que se programe para cirugías de otro tipo.
La supresión suprarrenocortical es un trastorno potencial en pacientes que se presentan para cirugía. Debe
tenerse un elevado índice de sospecha para pacientes que reciben corticoesteroides a largo plazo. El síndrome de
Cushing es la manifestación más obvia del tratamiento con dosis elevadas de esteroides a largo plazo y que incluye
facies de luna llena, estrías cutáneas, obesidad central, hipertensión, equimosis fáciles e hipovolemia. La preparación
de pacientes con supresión suprarrenal incluye la corrección de cualquier anomalía de líquidos y electrolitos, así
como la administración de esteroides complementarios.
Muchos anestesiólogos consideran que los pacientes que han recibido corticoesteroides por periodos
prolongados en los últimos seis meses requerirán la administración perioperatoria de esteroides complementarios
para la tensión fisiológica inducida por la anestesia y la cirugía, pero no para los pacientes que tuvieron un ciclo
corto de esteroides o si éste ocurrió hace más de seis meses. Es imposible identificar la duración específica del
tratamiento o la dosis de esteroides que producirán supresión clínicamente considerable de la hipófisis y
suprarrenales. Existe una variación notable entre los pacientes, pero sería de esperarse un mayor grado de supresión
en pacientes que reciben dosis elevadas por periodos más prolongados. Un método más conservador es considerar el
tratamiento en cualquier paciente que haya recibido tratamiento con corticoesteroides por al menos un mes en los
últimos 6 a 12 meses y que será sometido a un procedimiento quirúrgico menor. La dosis y duración de la
administración de esteroides complementarios depende del estrés fisiológico calculado para el procedimiento
quirúrgico en el perioperatorio. La dosis máxima de esteroides administrada para la respuesta a la tensión fisiológica
es la dosis habitual del paciente la mañana de la cirugía, seguida de 100 mg de hidrocortisona IV antes del
procedimiento y cada 8 h durante el primer día, seguida de reducción gradual de la dosis. Esta dosis corresponde a
aproximadamente la cantidad máxima de esteroides que podría producir la glándula suprarrenal durante un episodio
de tensión fisiológica en un periodo de 24 h. Las nuevas recomendaciones sugieren la administración de 100 mg
seguida de 50 mg cada 8 h para el primer día. Para procedimientos moderados se recomienda disminuir la dosis de
hidrocortisona en un 50%.83 Sin embargo, estas recomendaciones han sido cuestionadas y no están sustentadas en
estudios clínicos.83 La adición de dosis suprafisiológicas de esteroides puede incrementar el riesgo de efectos
secundarios agudos, como hiperglucemia, hipertensión, retención de líquidos e incremento del riesgo de infecciones.
Un punto de acuerdo entre los expertos es que los pacientes deben recibir su dosis diaria de glucocorticoides. Debe
considerarse la administración de glucocorticoides exógenos en todo paciente que desarrolle hipotensión
perioperatoria que no responda a la administración estándar de líquidos o vasodepresores y que no puede explicarse
por otros mecanismos, lo que sugeriría insuficiencia suprarrenal.

Nefropatías
Las nefropatías tienen implicaciones importantes para el control de líquidos y electrolitos, así como para el
metabolismo de fármacos. La causa de la insuficiencia renal tiene un impacto considerable en el tratamiento clínico.
Los pacientes con nefropatía primaria por lo general son jóvenes y tienen buena reserva cardiopulmonar, mientras
que un porcentaje significativo de pacientes ancianos con insuficiencia renal secundaria a diabetes mellitus o
hipertensión también padecerán ateroesclerosis difusa y cardiopatías. La nefropatía crónica secundaria a anemia de
células falciformes, lupus eritematoso sistémico o vasculitis implica la afección y disfunción de múltiples aparatos y
sistemas.84 En aquellos pacientes con insuficiencia renal, el tiempo desde su diálisis más reciente determinará si el
paciente se encuentra con hipervolemia o hipovolemia y con hiperpotasemia o hipopotasemia. Es importante valorar
las concentraciones de electrolitos del paciente antes de la cirugía y asegurar que se encuentran euvolémicos antes
de la inducción de la anestesia. Algunos pacientes requerirán diálisis antes de la cirugía. Como la insuficiencia renal
también se relaciona con anemia y déficit cualitativo de plaquetas, existe un umbral inferior para analizar estos
resultados de laboratorio en el preoperatorio.
Hepatopatías
Las hepatopatías se relacionan con disminución de la producción de proteínas plasmáticas, con lo que se afecta la
unión de fármacos, el volumen de distribución, su metabolismo y eliminación. La coagulopatía que acompaña a la
insuficiencia hepática y sus causas pueden ser multifactoriales. Puede ser consecuencia de desnutrición (mala
absorción de nutrientes como consecuencia de colestasis), alteración de la síntesis de factores de coagulación o
trombocitopenia. La anamnesis debe identificar los factores de riesgo específico para la hepatopatía, como
hemotransfusiones previas, administración de drogas ilegales o consumo excesivo de alcohol. El anestesiólogo debe
investigar la presencia de equimosis, hemorragia o antecedente de várices esofágicas. Este último trastorno debe
tomarse en consideración para evitar la instrumentación esofágica. Los trastornos de la coagulación pueden
desalentar la elección de anestesia regional. En la exploración física se buscan signos de hepatopatía subyacente
como ictericia, telangiectasias, ascitis, hepatoesplenomegalia o eritema palmar. La ascitis, un signo físico más obvio
de insuficiencia hepática, puede afectar de manera importante la mecánica respiratoria del paciente y dificultar que
se coloque en decúbito dorsal. En pacientes con hepatopatía crónica, el riesgo perioperatorio se incrementa
conforme se deteriora la disfunción hepática valorada por la calificación del modelo de hepatopatía en estadio
terminal (MELD, model for end-stage liver disease). La calificación MELD asigna al paciente una calificación de 8
a 40 que se deriva de una fórmula compleja que incorpora tres variables bioquímicas, entre las que se encuentran la
concentración sérica de bilirrubina total, concentración sérica de creatinina e índice internacional normalizado (INR,
international normalized ratio). La calificación MELD ha sido validada de forma prospectiva como marcador
pronóstico de mortalidad en pacientes con cirrosis, hemorragia aguda por várices o hepatitis alcohólica aguda.85

Otras enfermedades
La prevalencia de reumatismo articular ha ido aumentando con el envejecimiento de la población, y sus síntomas
han ido empeorando por el estilo de vida sedentario. La osteoartritis puede ocasionar dificultades para la colocación
de la cabeza durante la intubación endotraqueal o puede ocasionar dificultad para la posición durante la anestesia
regional. Estos problemas son similares en pacientes con artritis reumatoide. Sin embargo, de particular importancia
es la posibilidad de inestabilidad atlantoaxial o migración superior del proceso odontoideo que cause compresión de
la médula espinal. La afección de la columna cervical en pacientes con artritis reumatoide por lo general es paralela
con la extensión de la arteriopatía periférica y puede ser indicación para estudios radiológicos preoperatorios.86
Aunque no es tan común, la artritis reumatoide de la articulación temporomandibular puede impedir la abertura de la
boca, además de ocasionar alteraciones en otros aparatos y sistemas, lo que puede causar neumopatía restrictiva,
derrames pleurales, pericarditis y anemia.
Por último, el anestesiólogo debe investigar posibles enfermedades infecciosas, lo que incluye preguntas sobre
viajes al extranjero que obligarían a incrementar las medidas de protección para el personal del quirófano y el uso de
equipo.
Pruebas de laboratorio preoperatorias
Definición de cifras normales
En un intento por determinar la elección óptima de pruebas preoperatorias, es importante conocer la interpretación
de los resultados. De manera ideal, los exámenes deben confirmar o descartar la presencia de enfermedades. Sin
embargo, la mayor parte de las pruebas solo incrementan o disminuyen la probabilidad de una enfermedad. Para
determinar los intervalos de referencia para las pruebas diagnósticas, se consideran anómalos los resultados que se
encuentran fuera de los intervalos de confianza del 95% para individuos sanos. Por lo tanto, hasta el 5% de los
individuos sanos podrían tener resultados “anómalos” en las pruebas preoperatorias. Para determinar su importancia
clínica, deben interpretarse en el contexto de la situación clínica. La realización de pruebas en pacientes sin riesgo
para un determinado proceso fisiopatológico de interés puede ocasionar un elevado número de resultados positivos
falsos. Por ejemplo, una cifra baja de potasio (3.0 mg/100 mL) en un individuo sano tiene una elevada probabilidad
de ser normal. La interpretación de estas pruebas como anómalas con inicio de tratamiento puede ocasionar más
daño que beneficio.

Riesgos y costos en comparación con los beneficios

La ASA Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation de 20121 establece que las pruebas preoperatorias rutinarias
no realizan una contribución importante a la valoración preanestésica de un paciente asintomático. Las pruebas
preoperatorias selectivas deben solicitarse solo después de tomar en consideración información específica obtenida
del expediente médico, de la anamnesis y exploración física, y del tipo y grado de invasividad del procedimiento y
anestesia planificados.
Las pruebas médicas se relacionan con costos significativos, tanto económicos como en posibles lesiones. Las
pruebas preoperatorias rutinarias tienen un costo calculado de miles de millones de dólares cada año en Estados
Unidos. Una prueba “anómala”, que más tarde se determina como un resultado falso, puede ocasionar aumento
considerable de los costos y lesiones reales. Por ejemplo, una prueba de esfuerzo positiva en una mujer sana de 40
años de edad puede ocasionar que se realice una angiografía coronaria. Éste no es un procedimiento benigno y puede
ocasionar lesiones vasculares. Con base en el análisis bayesiano, un resultado positivo en esta paciente es
probablemente un positivo falso y la prueba se habría solicitado de manera inapropiada. Por lo tanto, la mujer y su
médico no podrían obtener información adicional, se podrían gastar miles de dólares en atención médica y la
paciente se vería expuesta a una morbilidad considerable.
Varios estudios han valorado las implicaciones de disminuir las pruebas. Golub et al.87 realizaron una revisión
retrospectiva de los registros de 325 pacientes sometidos a pruebas preoperatorias antes de la cirugía ambulatoria.
De éstos, 272 (84%) tuvieron al menos un resultado anómalo de las pruebas de detección, mientras que solo se
retrasaron o se cancelaron 28 intervenciones quirúrgicas. Los autores calcularon que solo tres pacientes podrían
haberse beneficiado de la realización de pruebas antes de la hospitalización, lo que incluye el diagnóstico nuevo de
diabetes en un individuo y cambios electrocardiográficos inespecíficos en dos individuos, uno de los cuales tenía
cardiopatía isquémica diagnosticada.
Narr et al.88 constataron mínimos beneficios de la realización sistemática de pruebas y propusieron que no se
requerían las pruebas de laboratorio rutinarias de detección en pacientes sanos. En un estudio de monitorización, se
revisó a una cohorte de pacientes sin pruebas preoperatorias y se encontró que dicho grupo no incluía defunciones o
morbilidad perioperatoria mayor.89 Los autores concluyeron que la realización sistemática de pruebas preoperatorias
no estaba indicada en la corte de pacientes sanos.
Incluso si los exámenes preoperatorios definen mejor el estado patológico, el riesgo de cualquier intervención
con base en los resultados podría compararse con los beneficios obtenidos. Las pruebas cardiovasculares son un
ejemplo clásico. Si una prueba no invasiva es positiva, podría realizarse angiografía coronaria. Un angiograma
positivo podría llevar a CABG antes de una cirugía no cardiaca programada. Aunque la morbilidad y la mortalidad
cardiovasculares pueden reducirse en pacientes con AC importante sometidos a revascularización coronaria, la
morbilidad relacionada con las pruebas y el procedimiento de revascularización pueden ser más elevadas que
cualquier beneficio potencial. Roizen y Cohn90 sugirieron un protocolo para las pruebas de detección con base en la
valoración preoperatoria y el procedimiento propuesto utilizando un análisis de riesgos y beneficios. El protocolo
para pruebas de laboratorio mostrado a continuación se modificó de las recomendaciones publicadas por la ASA
Practice Advisory for Preanesthetic Evaluation1 del 2012:
Consideraciones clínicas para exámenes de laboratorio
Biometría hemática
Extremos de edad
Hepatopatías o nefropatías
Uso de anticoagulantes
Trastornos hematológicos o hemorrágicos
Cáncer
Tipo y grado de invasividad del procedimiento
Estudios de coagulación
Hepatopatía o nefropatía
Trastornos hemorrágicos
Uso de anticoagulantes
Quimioterapia
Química sanguínea (glucosa, electrolitos, pruebas de función hepática y renal)
Hepatopatía o nefropatía, o riesgo de disfunción hepática o renal perioperatorias
Diabetes
Consumo de diuréticos, digoxina o esteroides
Enfermedades del sistema nervioso central
Trastornos endocrinos
Personas de edad avanzada
Desnutrición
Tipo y grado de penetración corporal del procedimiento
Radiografía de tórax
Manifestaciones clínicas o neumopatía
Enfermedad cardiovascular inestable
Tipo e invasividad del procedimiento
ECG
Enfermedad cardiovascular o factores de riesgo clínico para la misma
Neumopatías
Tipo y grado de invasividad del procedimiento
Prueba de embarazo
Posible embarazo
Biometría hemática completa y concentración de hemoglobina
Se ha sugerido que la única prueba necesaria en muchos pacientes antes de la cirugía programada es la medición de
la concentración preoperatoria de hemoglobina o el hematocrito. Sin embargo, incluso este estándar mínimo se ha
cuestionado. Baron et al.91 revisaron los registros de 1 863 pacientes pediátricos para procedimientos ambulatorios
programados. En solo el 1.1% de dichos pacientes se encontró un resultado de hematocrito anómalo y en ninguno de
ellos se suspendió el procedimiento o se modificó el plan anestésico. Sin embargo, aún está indicada la medición
basal de hematocrito en cualquier procedimiento con riesgo de hemorragia importante.
Durante la última década se han modificado los estándares sobre el hematocrito perioperatorio mínimo aceptable
y la indicación de transfusión preoperatoria. Las recomendaciones actuales del National Blood Resource Education
Committee mencionan que concentraciones de hemoglobina de 7 g/100 mL son aceptables en pacientes sin
enfermedad sistémica. En sujetos con enfermedades sistémicas, las indicaciones de transfusión incluyen los signos
de suministro inadecuado de oxígeno sistémico (taquicardia, taquipnea).
Estudios de coagulación
Los trastornos de la coagulación pueden afectar de manera significativa el procedimiento quirúrgico y el tratamiento
perioperatorio. En pacientes con hemofilia o con enfermedad de von Willebrand, los estudios anómalos de
laboratorio incluso en ausencia de anomalías clínicas requieren preparación preoperatoria del paciente. Cifras de
coagulación anómalas pueden retrasar la cirugía dependiendo del grado de anomalía y del procedimiento
planificado. Por ejemplo, la neurocirugía tiene poca tolerancia para cifras fuera del intervalo normal por las graves
consecuencias de una hemorragia descontrolada durante el perioperatorio. La cirugía puede retrasarse varias horas si
se requiere la administración de plasma fresco o plaquetas para corregir la coagulopatía, o días si se administra
vitamina K para la corrección.
Pruebas de embarazo
Las pruebas sistemáticas de embarazo en mujeres en edad fecunda son un tema de debate considerable. La base es
que podría retrasarse la intervención quirúrgica o podría evitarse un fármaco específico si es necesario realizar el
procedimiento. La información con respecto al último periodo menstrual puede ayudar a definir esta posibilidad,
pero no la elimina del todo. Varios estudios han valorado la validez de la anamnesis como método para valorar el
estado de embarazo en adolescentes y se han obtenido resultados contradictorios. La práctica actual varía de forma
espectacular y puede encontrarse en función de la población atendida.
Radiografía de tórax
La radiografía de tórax preoperatoria puede identificar anomalías que ocasionen retraso o cancelación del
procedimiento quirúrgico planificado o bien, modificación de la atención perioperatoria. Por ejemplo, la
identificación de neumonía, edema pulmonar, nódulos pulmonares o tumoraciones mediastínicas podrían ocasionar
modificación del tratamiento. Sin embargo, las pruebas rutinarias de la población sin factores de riesgo producen
más daño que beneficio. Roizen y Cohn90 constataron daño sustancial por procedimientos adicionales con base en la
realización preoperatoria rutinaria de radiografía de tórax anómala.
El American College of Physicians sugirió que está indicada la radiografía de tórax en presencia de enfermedad
torácica activa o si se realizara un procedimiento intratorácico, pero no con base solamente en la edad avanzada.92
En un metaanálisis, Archer et al.93 revisaron los informes publicados en 1966 a 1992 en las publicaciones médicas
en inglés, francés y español. En promedio, se documentaron anomalías en el 10% de las radiografías de tórax
preoperatorias rutinarias, de las cuales en solo el 1.3% se encontraron datos inesperados. Estos resultados
ocasionaron la modificación del tratamiento en solo un 0.1% de pacientes con influencia no identificada del
resultado. Los autores calcularon un costo de $23 000 dólares estadounidenses por cada signo que modificó el
tratamiento, concluyendo que no estaba justificada la realización sistemática de radiografía de tórax sin indicación
clínica.
Pruebas de función pulmonar
Las guías de consenso no apoyan el uso rutinario de estudios de función pulmonar para predecir las complicaciones
respiratorias en el perioperatorio. Las pruebas de función pulmonar pueden dividirse en dos categorías: espirometría
y gasometría arterial. La espirometría puede proporcionar información sobre la capacidad vital forzada (FVC, forced
vital capacity), volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1, forced expiratory volume in 1 second), cociente
FEV1/FVC y flujo espiratorio forzado promedio de un 25% - 75% (FEF 25% - 75%, [forced expiratory flow]).
Aunque cada una de estas mediciones tiene bases fisiológicas, su valoración práctica varía en gran medida en
personas sanas y estas pruebas rara vez proporcionan información adicional a la obtenida durante la anamnesis. Para
pacientes en quienes se considera la cirugía pulmonar, la valoración con espirometría, mediciones de capacidad de
difusión, gammagrafía de perfusión pulmonar con radionúclidos y prueba de esfuerzo cardiopulmonar ayudan a
definir aquellos pacientes en alto riesgo.94
Con la disponibilidad de oximetría de pulso, el uso de muestras de gasometría arterial en el preoperatorio se ha
vuelto menos importante. Aún está indicado en individuos con mala función pulmonar, porque la cuantificación de
la concentración basal de CO2 es útil en el tratamiento perioperatorio de los ajustes del respirador mecánico y
porque la hipercapnia en reposo se relaciona con incremento en el riesgo perioperatorio. Un método de valorar la
probabilidad de retención de CO2 es la valoración de las concentraciones séricas de bicarbonato. Una cifra de
bicarbonato sérico normal prácticamente descarta el diagnóstico de retención crónica de CO2.

Resumen de la valoración preoperatoria

Existen múltiples factores relacionados con incremento en el riesgo perioperatorio, como se revisa en este capítulo.
Es necesario el juicio clínico, que requiere responder las siguientes preguntas fundamentales:
1. ¿Los factores de riesgo son susceptibles de modificación?
2. ¿El retraso en el procedimiento incrementa el riesgo perioperatorio o la morbilidad del paciente?
3. ¿Qué intervenciones durante el periodo perioperatorio pueden implementarse con el fin de reducir el riesgo?
4. ¿La información proporcionada por el paciente es suficiente como para tomar una decisión informada?
La valoración preoperatoria eficaz debe atender estas preocupaciones y recomendar intervenciones terapéuticas
para limitar el riesgo. Por último, el anestesiólogo desempeña una función importante en la reducción de uso de
tecnología médica de forma inapropiada y debe ayudar a coordinar la atención del paciente entre las diversas
especialidades médicas que a menudo requieren los pacientes con enfermedades complejas y que se someterán a
intervención quirúrgica.

Preparación
Interrupción del tabaquismo
La ASA recomienda que los anestesiólogos utilicen la valoración preoperatoria como un momento de enseñanza
para alentar a los pacientes a que interrumpan el tabaquismo, para lo cual se cuenta con recursos educativos para
personal sanitario y pacientes disponibles en la página electrónica de la ASA. Como los pacientes no pueden fumar
en el hospital, ese periodo puede ayudar a incentivarlos a abandonar el tabaquismo. Debe explicarse a los pacientes
que el tabaquismo incrementa el riesgo de complicaciones pulmonares y cardiacas, además de afectar la
cicatrización de las heridas y las infecciones. Cuanto más tiempo sea la interrupción del tabaquismo antes de la
cirugía, mejores serán los resultados, ya que el organismo contará con más tiempo para la reparación. La
interrupción del tabaquismo durante tan solo 12 h reduce las concentraciones de nicotina y monóxido de carbono,
con mejora del flujo sanguíneo. Los beneficios a largo plazo de interrumpir el tabaquismo incluyen: adición de 6 a 8
años de vida, reducción del riesgo de cáncer pulmonar y cardiopatía, ahorros de al menos 1 400 dólares
estadounidenses por año (no se incluyen los costos relacionados con la salud) y disminución de la exposición a los
familiares al tabaquismo pasivo. En Estados Unidos, puede ofrecerse ayuda adicional para abandonar el tabaquismo
refiriendo a los pacientes al número telefónico 1-800-QUIT-NOW, un servicio de asesoramiento confidencial
gratuito (http://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-stop-smoking-initiative).

Continuación de los fármacos/ tratamientos de enfermedades coexistentes

Es responsabilidad del anestesiólogo instruir a los pacientes con respecto a los fármacos que deben o no tomar en el
preoperatorio. En ocasiones, se prescribirán nuevos medicamentos o se incrementarán las dosis, como en el caso de
esteroides para la insuficiencia suprarrenal. Los fármacos de prescripción y de venta libre pueden afectar el
procedimiento anestésico; los anestesiólogos deben conocer sus acciones. Como regla general, los pacientes pueden
tomar sus fármacos de prescripción con agua en el día de la cirugía. Existen excepciones, en particular para el
tratamiento de la diabetes.
Bloqueadores β
La utilidad de los bloqueadores β durante el perioperatorio ha cambiado con el paso del tiempo, con base en los
estudios clínicos que valoran la eficacia y el riesgo potencial. Historicamente, los bloqueadores β en este contexto
parecen reducir la incidencia de mortalidad y de IM no letal después de la cirugía. Las guías actuales recomiendan
que se continúe la administración de bloqueadores β en aquellos que reciben estos fármacos para el tratamiento de la
angina de pecho, para arritmias sintomáticas y para el tratamiento de la hipertensión. Sin embargo, estudios clínicos
recientes han cuestionado la decisión de iniciar bloqueadores β en el perioperatorio y han sugerido que la decisión se
base en el juicio clínico al valorar los factores de riesgo del paciente para complicaciones cardiovasculares, junto
con el tipo de cirugía. El estudio clínico POISE, un ensayo clínico grande, multicéntrico con asignación al azar y
grupo testigo comparó el tratamiento preoperatorio con bloqueadores β con placebo.95 Los pacientes que recibieron
tratamiento con bloqueadores β tuvieron un riesgo perioperatorio más bajo de IM, pero tuvieron un incremento
considerable del riesgo de mortalidad y apoplejía. Como mecanismo potencial para incremento del riesgo, la
hipotensión y bradicardia perioperatorias se incrementaron de manera significativa en pacientes que recibieron
bloqueadores β. Un metaanálisis valoró el uso de bloqueador β perioperatorio en cirugía no cardiaca en 33 estudios
clínicos con asignación al azar y grupo testigo que incluyó a 12 306 pacientes y no encontró diferencia en la
mortalidad general, pero disminuyó el riesgo de IM perioperatorio.96 Similar a este estudio clínico, el riesgo de
apoplejía no letal se incrementó con el bloqueo β. Reconociendo los estudios previos referenciados y otros estudios
que valoraron los riesgos y beneficios del tratamiento perioperatorio con bloqueadores β, se actualizaron las guías
nacionales de la ACC/ AHA.97 Las guías apoyaron, como recomendación de clase I, la continuación perioperatoria
de bloqueadores β para pacientes que recibían este grupo de fármacos para las enfermedades apropiadas. Apoyaron
la utilidad del tratamiento con bloqueadores β ajustados con base en la frecuencia cardiaca y presión arterial durante
cirugías vasculares o de riesgo intermedio en pacientes con AC, isquemia cardiaca identificada con pruebas
preoperatorias o más de un factor de riesgo en el RCRI. Las guías de la ACC/AHA hacen énfasis en la falta de
certeza para la utilidad de los bloqueadores β para cirugía vascular o de riesgo intermedio en pacientes con solo un
factor sin cardiopatía isquémica o en pacientes sin factores de riesgo que no han recibido previamente tratamiento
con bloqueadores β. Con base en el estudio clínico POISE, parece incrementarse el riesgo perioperatorio potencial
con tratamiento con dosis elevadas, fijas, de bloqueadores β, iniciadas el día de la cirugía. El inicio y ajuste de la
dosis del tratamiento con bloqueadores β el día previo a la cirugía parece ser de utilidad en la reducción del riesgo
perioperatorio para IM, pero la frecuencia cardiaca óptima es aún motivo de controversia.
Estatinas
Existe cada vez más evidencia en las publicaciones médicas que sugieren que el tratamiento perioperatorio con
estatinas es inocuo y beneficioso para reducir la morbilidad y mortalidad en el perioperatorio. Las estatinas actúan a
través de varios mecanismos: reducen las concentraciones de lípidos, mejoran la vía mediada por el óxido nítrico,
reducen la expresión de citocinas y moléculas de adhesión, y reducen las concentraciones de proteína C reactiva con
efectos vasodilatadores, antiinflamatorios y antitrombóticos asociados. Los mayores beneficios ocurren en pacientes
con alto riesgo para complicaciones cardiovasculares. Existe buena evidencia que la interrupción perioperatoria de
estatinas incrementa la morbilidad; la ACC/AHA y la European Society of Cardiology (ESC) han elaborado una
recomendaciones de clase I de que los pacientes que reciben tratamiento preoperatorio con estatinas deben
reiniciarlo en el postoperatorio tan pronto como sea posible. Los pacientes con ateroesclerosis no coronaria deben
recibir tratamiento con estatinas para la prevención secundaria, sin importar la cirugía no cardiaca. La ESC también
recomendó que se iniciara tratamiento con estatinas en pacientes quirúrgicos de alto riesgo, de manera óptima entre
30 días y al menos una semana antes de la cirugía. Las guías de la ACC/AHA establecen que el uso de estatinas es
razonable para pacientes sometidos a cirugía vascular con o sin factores de riesgo clínico. Debe considerarse la
administración de estatinas para pacientes con al menos un factor de riesgo clínico sometidos a procedimientos de
riesgo intermedio.98

Tabla 23-12 Diez factores principales que predisponen a la broncoaspiración

1 Cirugía de urgencia
2 Anestesia inadecuada
3 Enfermedades abdominales
4 Obesidad
5 Tratamiento con opioides
6 Déficit neurológico
7 Litotomía
8 Intubación o vías respiratorias difíciles
9 Reflujo
10 Hernia hiatal
Adaptada de Kluger MT, Short TG. Aspiration during anaesthesia: A review of 133 cases from the Australian Anaesthetic Incident Monitoring Study
(AIMS). Anaesthesia. 1999;54:19-26.

Tabla 23-13 Resumen de las recomendaciones de ayuno para todas las edades para reducir el riesgo de broncoaspiración pulmonar

Alimentos Periodo mínimo de ayuno en horas

Líquidos claros 2h
Leche materna 4h
Fórmula infantil 6h
Leche no humana 6h
 Comida ligera 6h
Este resumen aplica a pacientes sanos que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos programados y no se aplica a mujeres en trabajo de parto. Las
siguientes guías no garantizan un vaciamiento gástrico completo. Ejemplos de líquidos claros incluyen agua, jugos de fruta sin pulpa, bebidas
carbonatadas, tés claros y café negro.
Adaptada de Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: Application to
healthy patients undergoing elective procedures: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice
Parameters. Anesthesiology. 2011;114:495-511.

Prevención de la broncoaspiración perioperatoria

Muchos pacientes sometidos a anestesia se encuentran en alto riesgo de broncoaspiración. Las investigaciones
extrapoladas de un estudio en monos llevaron a la publicación en 1974 que los pacientes que tenían un volumen
gástrico residual de 25 mL con un pH inferior a 2.5 se encontraban en riesgo. Utilizando estas guías en seres
humanos, algunos autores han calculado que del 40% - 80% de los pacientes programados para cirugía podrían
encontrarse en riesgo.99,100 Sin embargo, hoy en día la broncoaspiración de importancia clínica es poco común en
pacientes sanos sometidos a anestesia general, con una frecuencia calculada de un caso en 3 000 a 6 000
procedimientos anestésicos. Esto se incrementa a un caso por cada 600 anestesias de urgencia. Los datos
presentados sobre broncoaspiración en el estudio clínico Australian Anaesthetic Incident Monitoring Study101
mostraron 133 casos de broncoaspiración en 5 000 incidentes notificados. Se clasificaron los 10 principales factores
de riesgo, como se muestra en la tabla 23-12, aunque casi el 25% de los pacientes no tuvieron factores de riesgo. Los
errores en el juicio clínico, los errores en la técnica de tratamiento de las vías respiratorias y la preparación
inadecuada del paciente parecieron ser los principales factores que contribuyeron a los efectos adversos.
Guías de la ASA relacionadas con el ayuno
La ASA publicó en el año 2011 las guías de práctica clínica actualizadas para el ayuno preoperatorio e
intervenciones farmacológicas para la prevención de la broncoaspiración perioperatoria.102 Las guías se dirigieron
específicamente a pacientes sanos de todas las edades, programados para cirugía en la cual se administraría anestesia
general, regional o sedación. El objetivo de las guías fue reducir el riesgo de broncoaspiración pulmonar y también
evitar los casos de retraso en la intervención quirúrgica, así como el ayuno prolongado que ocasiona la
deshidratación, hipoglucemia o falta de satisfacción del paciente.
Recomendaciones para líquidos claros: al menos 2 h
Las recomendaciones primarias del grupo de expertos se originaron de un metaanálisis de estudios clínicos con
asignación al azar y grupo testigo que compararon los tiempos de ayuno para líquidos claros de 2 h - 4 h en
comparación con más de 4 h. Los pacientes adultos con ayuno de 2 h - 4 h tuvieron volúmenes gástricos pequeños y
cifras más elevadas de pH gástrico en comparación con aquellos que tuvieron ayuno de más de 4 h. Las diferencias
de los volúmenes gástricos fueron dudosas en niños. Por tanto, las recomendaciones del grupo de expertos
permanecieron sin cambios para pacientes sanos. Ejemplos de líquidos claros incluyen, pero no se limitan a agua,
jugos de fruta sin pulpa, bebidas carbonatadas, tés claros y café negro (sin alcohol). El tipo de líquido claro fue más
importante que su volumen.
Recomendaciones para alimentación al seno materno: al menos 4 h
Las recomendaciones de ayuno para la leche materna permanecieron sin cambios y el grupo de expertos encontró
resultados dudosos con respecto al volumen del líquido gástrico y pH en estudios observacionales en lactantes.102
Recomendaciones para fórmula infantil, leche no humana y comidas ligeras: al menos 6 h
Una vez más, en los estudios observacionales y con asignación al azar y grupo testigo, el grupo de expertos no
encontró evidencia que apoye algún cambio respecto a las recomendaciones previas de ayuno por al menos 6 h antes
de procedimientos quirúrgicos programados.102 Observaron que debe tomarse en consideración la cantidad y tipo de
alimento y recomendaron al menos 8 h antes de procedimientos programados para alimentos fritos o grasos, que
suelen prolongar el tiempo de vaciamiento gástrico.
Para un resumen sobre las guías de ayuno, véase la tabla 23-13.
Fármacos que reducen el riesgo de broncoaspiración
Se han utilizado diferentes tipos de fármacos para disminuir el volumen del líquido gástrico y para incrementar su
pH, en un esfuerzo por reducir el riesgo de neumonitis por broncoaspiración: antagonistas de los receptores
histaminérgicos 2, inhibidores de la bomba de protones (IBP), antiácidos, antieméticos y estimulantes del
vaciamiento gástrico. El grupo de expertos de la ASA revisó las publicaciones médicas y realizó encuestas entre
expertos y miembros de la ASA para publicar sus recomendaciones sobre los fármacos en el año 2011. Encontraron
que las publicaciones médicas proporcionan información insuficiente para valorar o apoyar el efecto de la
administración de cualquier clase de fármaco sobre la incidencia perioperatoria de vómito/reflujo o
broncoaspiración. Por lo tanto, no se recomienda el uso rutinario preoperatorio de tales fármacos para pacientes en
quienes aparentemente no tienen incremento en el riesgo para broncoaspiración.102 Sin embargo, se encontró que los
fármacos eran eficaces para el uso pretendido y que eran más rentables cuando se prescribían para pacientes con
factores de riesgo para broncoaspiración pulmonar.
Antagonistas de los receptores histaminérgicos-2 (H-2)
Los metaanálisis de estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo con placebo apoyaron la eficacia de los
antagonistas de los receptores H-2 como cimetidina, ranitidina y famotidina para reducir el volumen y la acidez del
contenido gástrico.102 Antagonizan la capacidad de la histamina para inducir secreción gástrica con elevadas
concentraciones de iones hidrógeno. Los regímenes con múltiples dosis son más eficaces para incrementar el pH
gástrico que una sola dosis el día previo a la intervención quirúrgica.
Cimetidina
La cimetidina suele administrarse en dosis de 150 mg - 300 mg por vía oral o por vía parenteral. La administración
de 300 mg de cimetidina por vía oral 1 h - 1.5 h antes de la cirugía ha demostrado incrementar el pH del líquido
gástrico por encima de 2.5 en 80% de los pacientes.103,104 La cimetidina puede cruzar la placenta, pero no se han
verificado efectos secundarios sobre el feto. Los efectos gástricos de la cimetidina duran hasta 3 h o 4 h. Así, este
fármaco es apropiado para cirugías con dicha duración. Los efectos secundarios de la cimetidina incluyen inhibición
del sistema enzimático de la oxidasa hepática de función mixta, por tanto, puede prolongar la semivida de muchos
fármacos, incluidos diazepam, clordiazepóxido, teofilina, propranolol y lidocaína. Se desconoce la importancia
clínica de este hecho después de una o dos dosis preoperatorios. Después de la administración de cimetidina se han
informado efectos secundarios como arritmias cardiacas potencialmente mortales, hipotensión, paro cardiaco y
depresión del sistema nervioso central. Estos efectos secundarios podrían ocurrir en especial en pacientes críticos
después de la administración intravenosa rápida. La cimetidina no afecta el líquido gástrico ya presente.
Ranitidina
La ranitidina es un fármaco más potente, más específico y de acción más prolongada que la cimetidina. La dosis oral
habitual es de 150 mg o de 50 mg administrados por vía parenteral y ocasiona disminución del pH gástrico en menos
de una hora. Tiene una eficacia similar a la cimetidina para reducir el número de pacientes en riesgo de
broncoaspiración y se acompaña de menos efectos secundarios cardiovasculares o del sistema nervioso central. Los
efectos de la ranitidina duran hasta 9 h. Así, podría ser mejor que la cimetidina al concluir procedimientos de larga
duración para reducir el riesgo de neumonitis por broncoaspiración durante la etapa de urgencia anestésica y
extubación.
Famotidina
La famotidina es otro antagonista de los receptores H-2 que se administra en el preoperatorio para incrementar el pH
gástrico. La farmacocinética es similar a la de la cimetidina y ranitidina, con la excepción de que tiene una semivida
de eliminación más prolongada en comparación con los otros dos fármacos. La famotidina en dosis de 40 mg por vía
oral 1.5 h - 3 h en el preoperatorio ha constatado ser eficaz para incrementar el pH gástrico.
Inhibidores de la bomba de protones
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) suprimen la secreción de ácido gástrico en una forma dependiente de
la dosis al unirse a la bomba de protones de las células parietales. Los estudios clínicos con asignación al azar y
grupo testigo apoyan su eficacia para reducir el volumen gástrico y su acidez.102,105 Para un paciente adulto, se
administran 40 mg de omeprazol por vía intravenosa 30 min antes de la inducción. Deben administrarse dosis orales
de 40 mg - 80 mg 2 h - 4 h antes de la cirugía para que sean eficaces. El efecto sobre el pH gástrico puede durar
hasta 24 h.
Antiácidos
Los antiácidos se utilizan para neutralizar el ácido en el contenido gástrico. Estudios clínicos con asignación al azar
y grupo testigo constataron su eficacia.102 Una sola dosis de antiácidos administrados 15 min - 30 min antes de la
inducción de la anestesia tiene una eficacia cercana al 100% para incrementar el pH del contenido gástrico por arriba
de 2.5. El citrato de sodio al 0.3 M es un antiácido no particulado administrado por lo general antes de cirugías de
urgencia. Los antiácidos no particulados no producen lesiones pulmonares por sí mismos si ocurre broncoaspiración.
Aunque las suspensiones coloidales de antiácidos podrían ser más eficaces para incrementar el pH de líquido
gástrico, la broncoaspiración de antiácidos particulados puede causar daño pulmonar considerable y persistente.
No está indicado interrumpir la administración de antiácidos por preocupaciones respecto al incremento del
volumen gástrico, considerando las pruebas en animales que documentan un incremento notable en la mortalidad
después de la broncoaspiración de bajos volúmenes de líquido gástrico ácido (0.3 mL/kg, pH1) en comparación con
la broncoaspiración de grandes volúmenes de líquido gástrico amortiguado (1 mL/kg - 2 mL/kg, pH >1.8).106 La
mezcla completa de antiácidos con todo el contenido gástrico puede ser cuestionable en pacientes inmóviles y se
desconoce el efecto de los antiácidos sobre partículas de alimentos que se encuentren en el estómago.
Estimulantes del vaciamiento gástrico: metoclopramida
La metoclopramida es un antagonista de la dopamina que estimula la motilidad del tubo digestivo alto, incrementa el
tono del esfínter gastroesofágico y ocasiona relajación del píloro y el duodeno para reducir el volumen gástrico. Un
metaanálisis de estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo que recibieron placebo apoyó la eficacia de
la metoclopramida para reducir el volumen gástrico, pero tuvo resultados dudosos con respecto a su efecto sobre la
acidez gástrica durante el perioperatorio.102 También tiene propiedades antieméticas. Puede administrarse por vía
oral o parenteral. La dosis parenteral de 5 mg - 10 mg por lo general administrados 30 min antes de la inducción de
la anestesia. La administración intravenosa en 3 min - 5 min suele evitar los cólicos abdominales que ocurren por la
administración más rápida. Una dosis oral de 10 mg logra el inicio de acción en 30 min - 60 min. La semivida de
eliminación de la metoclopramida es de casi 2 h - 4 h.

La utilidad clínica de los fármacos estimulantes del vaciamiento gástrico se encuentra en pacientes que
probablemente tengan grandes volúmenes de líquido gástrico, como mujeres embarazadas, pacientes programados
para cirugía de urgencia, pacientes con obesidad, con traumatismos y aquellos con gastroparesia secundaria a
diabetes mellitus. Sin embargo, no se recomienda para pacientes con diagnóstico de obstrucción intestinal. La
combinación de metoclopramida con un antagonista de los receptores H-2 no disminuye el efecto de ninguno de
ambos fármacos y los efectos pueden ser aditivos.102
Como se mencionó antes, los fármacos utilizados para disminuir el volumen del líquido gástrico y su acidez son
eficaces y se encuentran relativamente exentos de efectos secundarios. Está indicado el uso de estos fármacos en
pacientes con disminución del vaciamiento gástrico, reflujo y aquellos que se presentan para procedimientos de
urgencia. Sin embargo, ninguno de los fármacos o sus combinaciones es absolutamente fiable para la prevención del
riesgo de broncoaspiración en todos los pacientes y en todas las ocasiones. Por lo tanto, su uso no elimina la
necesidad de una técnica anestésica meticulosa para proteger las vías respiratorias durante la inducción, el
mantenimiento y urgencia de la anestesia.

Tabla 23-15 Fármacos, dosis y vías de administración comunes en el preoperatorio

Fármaco Vía de administración Dosis

Lorazepam Oral, IV 0.5 mg-4 mg
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Midazolam IV 1.0 mg-2.5 mg dosis

Fentanilo IV 25μg-50 μg dosis
Morfina IV 1.0 mg-2.5 mg dosis
Meperidina IV 10 mg-25 mg dosis
Cimetidina Oral, IV 150 mg-300 mg
Ranitidina Oral 50 mg-200 mg
Metoclopramida IV 5 mg-10 mg
Atropina IV 0.2 mg-0.4 mg
Glucopirrolato IV 0.1 mg-0.2 mg
IV, intravenoso.
Modificada de Stoelting RK, Miller RD, eds. Basics of Anesthesia. New York: Churchill Livingstone; 1984.

Preparación psicológica/medicación previa

El tratamiento anestésico para los pacientes inicia con la preparación psicológica preoperatoria y si es necesario, con
la administración de fármacos preoperatorios. El anestesiólogo debe valorar el estado físico y mental del paciente
durante la visita preoperatoria. Como esto es en realidad el inicio de la anestesia, la decisión de administrar fármacos
preoperatorios y el fármaco a utilizar debe basarse en las mismas consideraciones para elegir el procedimiento
anestésico, lo que incluye considerar los problemas médicos del paciente, las necesidades propias de la intervención
quirúrgica y los objetivos para la recuperación. La preparación satisfactoria reduce la ansiedad del paciente (y de la
familia) y facilita la inducción anestésica. No existe consenso sobre el fármaco preoperatorio de elección y, desde el
punto de vista histórico, su uso ha dependido de la tradición. Sin embargo, el número creciente de procedimientos
ambulatorios ha ocasionado una reducción significativa de la sedación preoperatoria.

Preparación psicológica
La preparación psicológica del paciente incluye una visita preoperatoria y una entrevista con el paciente y con
miembros de la familia. El anestesiólogo debe explicar de forma anticipada los posibles efectos adversos y el manejo
anestésico propuesto en un esfuerzo por reducir la ansiedad. Los pacientes pueden percibir el día de la intervención
quirúrgica como el día más largo y más aterrador de sus vidas, pudiendo no desear un trato impersonal en el
quirófano. Un número creciente de pacientes recibe las valoraciones preanestésicas por otros miembros de las
clínicas de valoración preoperatoria, de forma tal que el encuentro inicial con el anestesiólogo puede ser en el
preoperatorio inmediato, fuera del quirófano. Las visitas preoperatorias deben realizarse de manera eficiente, pero
también deben ser informativas y tranquilizar al paciente. La mayor parte del tiempo del anestesiólogo se consume

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

con un paciente inconsciente o sedado; por lo tanto, el médico debe tomarse el tiempo antes de la cirugía para
ganarse la confianza del paciente.
Los estudios han constatado que, dependiendo de la intensidad de los cuestionamientos, del 40% - 85% de los
pacientes se encuentran temerosos antes de la cirugía. La mayor parte de los pacientes esperan que su ansiedad se
alivie antes de que lleguen al quirófano. Una visita preoperatoria informativa puede sustituir varios miligramos de
fármacos sedantes. Por ejemplo, en el estudio realizado por Egbert et al.107 se constató que más pacientes fueron
preparados de manera adecuada para la cirugía después de una entrevista preoperatoria que después de la
administración de 2 mg/kg de pentobarbital administrado por vía intramuscular una hora antes de la cirugía (tabla
23-14). Sin embargo, la preparación psicológica sola no alivia toda la ansiedad.

Figura 23-4 Porcentaje de pacientes que muestran ansiedad desde el tiempo basal después de la administración oral de midazolam. Se observó una
asociación positiva entre la dosis del inicio de la ansiólisis (p = 0.01); una proporción grande de niños lograron ansiólisis satisfactoria en los 10 min
siguientes a la administración de las dosis más elevadas. (Reimpresa con autorización de Coté CJ, Cohen IT, Suresh S, et al. A comparison of three doses
of a commercially prepared oral midazolam syrup in children. Anesth Analg. 2002;94:37.)

Después de la entrevista del paciente, el uso de fármacos preoperatorios en pacientes seleccionados permite
lograr la sedación o la amnesia y proporcionar la analgesia necesaria. Sin embargo, los fármacos depresores en el
preoperatorio no sustituyen una visita preoperatoria reconfortante y con tacto.

Medicación previa
El fármaco o combinaciones de fármacos ideales para la preparación farmacológica preoperatoria es un objetivo
difícil de lograr, ya que la técnica anestésica ideal no se basa en datos amplios o definitivos. En la selección del
fármaco y dosis apropiadas para la medicación preoperatoria, debe tomarse en consideración el estado fisiológico
del paciente, su estado físico, edad y respuesta previa a fármacos depresores. Algunos pacientes no deben recibir
fármacos depresores antes de la cirugía. Por ejemplo, aquellos con baja reserva fisiológica, lesiones cefálicas,
hipovolemia o extremos de la edad pueden estar en riesgo de sufrir lesiones más que recibir ayuda. Por último, el
procedimiento quirúrgico, su duración esperada y el plan de egreso postoperatorio son factores importantes.
Los objetivos para lograr en cada paciente con la medicación preoperatoria deben ajustarse al individuo.
Algunos objetivos, como el alivio de la ansiedad, se aplican a casi todos los pacientes, mientras que el disminuir las
secreciones en las vías respiratorias puede reservarse para pacientes con vía respiratoria potencialmente difícil que
requieren intubación traqueal con fibra óptica.

Es importante el momento y la vía de administración de los fármacos preoperatorios. Se debe hacer todo lo
posible para ajustar el tiempo de administración, de forma que la medicación preoperatoria logre su efecto pleno
antes de la llegada del paciente al quirófano. Como regla general, las tabletas administradas por vía oral deben
administrarse al paciente 60 min antes de la llegada al quirófano. Por otra parte, los fármacos intravenosos producen
efectos después de un corto tiempo de circulación. Las dosis de los fármacos, su vía de administración y los efectos
deben registrarse en el expediente anestésico. En la tabla 23-15 se presenta una lista de los fármacos utilizados más a
menudo en el preoperatorio.
Benzodiazepinas

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Las benzodiazepinas se encuentran entre los fármacos preoperatorios más utilizados porque producen ansiólisis,
amnesia y sedación (tabla 23-16). Como el sitio de acción de las benzodiazepinas se ubica en los receptores GABA
en el sistema nervioso central, existe relativamente poca depresión de los aparatos respiratorio o cardiovascular con
las dosis de premedicación. Las benzodiazepinas tienen un índice terapéutico amplio y una baja incidencia de
toxicidad. Además de la depresión del sistema nervioso central, estos fármacos carecen de efectos secundarios
comunes con los opioides, como náusea y vómito. Deben recordarse dos inconvenientes: estos fármacos no son
analgésicos y las benzodiazepinas no siempre producen efectos calmantes, pero rara vez causan agitación paradójica,
que se manifiesta como inquietud y delirio.
Midazolam
El midazolam ha sustituido de forma predominante a lorazepam y diazepam para la medicación preoperatoria y para
la sedación moderada (fig. 23-4). Es común administrar dosis sedantes intravenosas justo antes de la transferencia al
quirófano. Las propiedades físico-químicas del fármaco permiten su hidrosolubilidad y rápido metabolismo. Al igual
que con otras benzodiazepinas, el midazolam produce ansiólisis, sedación y amnesia. Es dos a tres veces más
potente que el diazepam por su mayor afinidad a los receptores GABA. La dosis habitual progresiva es de 1 mg - 2
mg IV. No hay irritación o flebitis con la inyección de midazolam, a diferencia del diazepam. La incidencia de
efectos secundarios después de la administración es baja, aunque la depresión de la respiración y la sedación pueden
ser mayores de las esperadas, en especial en pacientes de edad avanzada o cuando el fármaco se combina con otros
depresores del sistema nervioso central. El inicio de acción después de la administración intravenosa por lo general
ocurre después de 1 min - 2 min. Además del inicio más rápido, ocurre una recuperación más rápida después de la
administración de midazolam en comparación con diazepam. El inicio de acción y recuperación más rápidos son
consecuencia de la liposolubilidad del midazolam y de su rápida redistribución a los tejidos periféricos y
biotransformación metabólica. Por estas razones, el midazolam debe administrarse 1 h antes de la inducción. El
midazolam se metaboliza por acción de las enzimas microsómicas hepáticas a metabolitos hidroxilados
esencialmente inactivos. Los antagonistas de los receptores H-2 no interfieren con su metabolismo. La semivida de
eliminación del midazolam es de casi 1 h - 4 h y puede prolongarse en personas de edad avanzada. Las pruebas
muestran que la función mental suele restablecerse en término de 4 h después de la administración y la amnesia
puede durar solo 20 min o 30 min.108 Estas propiedades hacen del midazolam un fármaco ideal para procedimientos
cortos.

Figura 23-5 Porcentaje de pacientes en cada grupo que no recordaron efectos adversos específicos en el día de la cirugía. Los fármacos se administraron
por vía intramuscular. (Reimpresa con autorización de Fragen RJ, Caldwell N. Lorazepam premedication: Lack of recall and relief of anxiety. Anesth
Analg. 1976;55:792.)

Lorazepam y diazepam
El lorazepam es 5 a 10 veces más potente que el diazepam y produce anestesia profunda, ansiólisis y sedación (fig.
23-5).109 Al igual que el diazepam, tiene una semivida extremadamente larga, pero una duración incluso más larga
por su afinidad por el receptor.110 A causa de su duración, lorazepam y diazepam no son de utilidad en casos en que
es necesario un despertar rápido, como la anestesia para pacientes ambulatorios. Su uso podría ser más apropiado
para pacientes que ya reciben de forma crónica benzodiazepinas para el tratamiento de la ansiedad y quienes
necesiten ansiólisis antes de la llegada al área preoperatoria.
Aunque el lorazepam es insoluble en agua y requiere un solvente como el polietilenglicol o el propilenglicol, la

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administración intravenosa no se relaciona con dolor en el sitio de inyección o con flebitis. Además de la vía
intravenosa, el lorazepam se absorbe con fiabilidad después de la administración oral. Bradshaw et al.111 constataron
efectos clínicos 30 min - 60 min después de la administración oral de lorazepam. Las concentraciones plasmáticas
máximas podrían ocurrir hasta 2 h - 4 h después de la administración oral. Por lo tanto, debe administrarse
lorazepam oral antes de la cirugía, de forma que el fármaco tenga tiempo de ejercer su efecto. Lorazepam también
puede administrarse por vía sublingual en dosis de 25 µg/kg - 50 µg/kg, sin exceder 4 mg.109,110 Con las dosis
recomendadas, puede producirse amnesia anterógrada hasta por 4 h - 6 h sin sedación excesiva. Dosis elevadas
ocasionan sedación prolongada y excesiva sin más amnesia. No existen metabolitos activos de lorazepam y como su
metabolismo no depende de enzimas microsómicas, tiene menos influencia por la edad o por hepatopatías. Al igual
que con el diazepam, se produce poca depresión cardiorrespiratoria con lorazepam.

Difenhidramina
La difenhidramina es un antagonista de los receptores histaminérgicos-1, que antagonizan los efectos periféricos de
la histamina. También tiene efectos sedantes, anticolinérgicos y antieméticos. Una dosis de 50 mg durará 3 h - 6 h en
adultos. A menudo no se utiliza difenhidramina para la sedación preoperatoria, pero se utiliza con frecuencia en
combinación con antagonistas histaminérgicos-2 y esteroides profilácticos en pacientes con alergia al látex y para la
profilaxis después de quimioterapia, además de estudios radiológicos que utilizan medios de contraste.
Opioides
La morfina y la meperidina fueron los fármacos utilizados más frecuentes para la medicación preoperatoria por vía
intramuscular durante el tiempo en que la mayor parte de los pacientes eran hospitalizados la noche previa a la
cirugía. Actualmente, cuando se necesita analgesia en el preoperatorio, se ha vuelto más frecuente la administración
intravenosa de fentanilo, que es un fármaco de inicio de acción rápida y duración corta. En un paciente que no
experimenta dolor, los opioides pueden producir disforia. Los opioides administrados en dosis de premedicación no
producen sedación o amnesia y a menudo se combinan con una benzodiazepina para obtener estos efectos. Los
opioides también son útiles para disminuir las molestias durante los procedimientos de anestesia regional o durante
la inserción de catéteres de monitorización invasiva o de catéteres intravenosos grandes. Las propiedades
analgésicas y los efectos depresores respiratorios de los opioides por lo general ocurren de forma simultánea. La
disminución del estímulo ante las concentraciones de CO2 en el centro respiratorio del médula oblongada puede ser
prolongada. Además, existe una disminución en la respuesta a la hipoxia en el cuerpo carotídeo después de la
inyección de dosis bajas de opioides.112 El anestesiólogo considerará la administración de oxígeno complementario
para los pacientes que recibieron medicación preoperatoria con opioides. Un efecto secundario común de todos los
opioides es la aparición de náusea y vómito, por los efectos tanto de la zona desencadenante quimiorreceptora como
del sistema vestibular.
El fentanilo es un agonista opioide sintético con similitud estructural con la meperidina. Es casi 100 veces más
potente que la morfina en cuanto a su potencia analgésica. La liposolubilidad del fentanilo es mayor que la de la
morfina, lo que contribuye a su inicio rápido de acción. Se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas en el
término de 6 min - 7 min después de la administración intravenosa y su semivida de eliminación es de 3 h - 6 h. La
duración de acción del fármaco, mucho más corta, se atribuye a su redistribución a tejidos inactivos, como
pulmones, tejido adiposo y músculo estriado. El metabolismo ocurre sobre todo por N-desmetilación al norfentanilo,
que es un analgésico menos potente. En dosis de 1 μg/kg - 2 μg/kg, puede utilizarse el fentanilo para proporcionar
analgesia preoperatoria. Éste no causa depresión miocárdica ni liberación de histamina, pero se asocia con depresión
respiratoria y bradicardia grave. Las personas de edad avanzada y los pacientes debilitados pueden tener aumento de
la sensibilidad a sus efectos. Los efectos sinérgicos con las benzodiazepinas son indicación para observación

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cuidadosa cuando se administra esta combinación en el preoperatorio.

Pacientes con dependencia a los opioides
Los síntomas de abstinencia producidos por la interrupción del consumo de sustancias en el preoperatorio
representan un problema para los pacientes con dependencia a los opioides. Debería intentarse conservar el consumo
de nivel habitual de opioides al continuar la administración de metadona o sustituirla con otro fármaco apropiado.
Debe informarse al anestesiólogo sobre el uso de fármacos agonistas y antagonistas en estos pacientes, por el temor
de inducir un síndrome de abstinencia.
Anticolinérgicos
Históricamente, los anticolinérgicos se utilizaron de forma generalizada cuando los anestésicos inhalados producían
secreciones respiratorias abundantes y la bradicardia intraoperatoria representaba un riesgo frecuente. La llegada de
los nuevos fármacos inhalados disminuyó de manera notable el uso rutinario de anticolinérgicos para la medicación
preoperatoria. Indicaciones específicas para la administración de anticolinérgicos antes de la cirugía son 1) efecto
antisialogogo; 2) sedación y a amnesia y 3) efecto vagolítico (tabla 23-17). En el pasado, los anticolinérgicos se
administraban en un intento de disminuir la secreción de ácido gástrico, pero las investigaciones han constatado que
no son eficaces para este propósito.102
Efecto antisialogogo
Se han prescrito anticolinérgicos de forma selectiva cuando es deseable disminuir las secreciones en las vías
respiratorias superiores. Por ejemplo, cuando se planifica una intubación endotraqueal con fibra óptica con el
paciente consciente o bien, una broncoscopia, situaciones en las que sería más satisfactoria la visualización cuando
se administre un fármaco anticolinérgico.113 Los anticolinérgicos también parecen incrementar la eficacia de los
anestésicos tópicos en las vías respiratorias para evitar los efectos por dilución de las secreciones y facilitar el
contacto de los anestésicos locales con la mucosa. Los cirujanos también podrían buscar un efecto antisialogogo
para cirugías en la cavidad bucal. El glucopirrolato es el antisialogogo más potente, con menor probabilidad de
incrementar la frecuencia cardiaca que la atropina. Como el glucopirrolato es una amina cuaternaria, no cruza la
barrera hematoencefálica con facilidad y no produce sedación o amnesia como se observa con la escopolamina, una
amina terciaria.
Sedación y amnesia
Aunque el midazolam se consideró como el sedante preoperatorio de elección, desde el punto de vista histórico, la
escopolamina se administró más a menudo por vía intramuscular en combinación con opioides. La escopolamina no
produce amnesia en todos los pacientes y podría no ser tan eficaz como el lorazepam o el diazepam para favorecer la
amnesia. La escopolamina tiene efectos amnésicos aditivos cuando se combina con benzodiazepinas. Frumin et
al.114 informaron que la combinación de diazepam y escopolamina producía amnesia más a menudo que la
administración de diazepam solo. El efecto amnésico aditivo podría ser de utilidad para pacientes inestables que no
toleran la anestesia general; sin embargo, la escopolamina no está disponible en Estados Unidos.
Acción vagolítica
La acción vagolítica de los fármacos anticolinérgicos se produce a través de antagonismo de la acetilcolina en el
nódulo sinoauricular. La atropina administrada por vía intravenosa es más potente que el glucopirrolato para
incrementar la frecuencia cardiaca. La acción vagolítica de los fármacos anticolinérgicos es útil para la prevención
de la bradicardia refleja que podría ser consecuencia de la atracción de los músculos extraoculares o de las vísceras
abdominales, la estimulación del seno carotídeo o dosis repetidas de succinilcolina. Como estos efectos adversos de
bradicardia ocurren en el transoperatorio, es más eficaz administrar el fármaco durante la anestesia.
Efectos secundarios de los fármacos anticolinérgicos
Toxicidad del sistema nervioso central
La escopolamina y la atropina (aminas terciarias) pueden causar toxicidad del sistema nervioso central, conocido
como síndrome anticolinérgico central. Este síndrome se produce mas probablemente después de la administración
de escopolamina, pero puede observarse después de dosis elevadas de atropina y puede incluir síntomas como
delirio, inquietud, confusión y obnubilación. Los pacientes de edad avanzada y aquellos con dolor parecen ser
particularmente susceptibles; se ha observado potenciación del síndrome con el uso de anestésicos inhalados. La
administración de 1 mg - 2 mg de fisostigmina por vía intravenosa puede tratar de forma exitosa el síndrome.
Presión intraocular

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La midriasis y la cicloplejía por fármacos anticolinérgicos pueden colocar a los pacientes con glaucoma en riesgo de
incremento de la presión intraocular. Es menos probable que la atropina y el glucopirrolato incrementen la presión
intraocular en comparación con la escopolamina. En pacientes con glaucoma, en términos generales es seguro
continuar con la mayor parte de los medicamentos para el tratamiento del glaucoma hasta el momento de la cirugía o
utilizar atropina o glucopirrolato cuando sea necesario.
Hipertermia
Las glándulas sudoríparas reciben inervación del sistema nervioso simpático, pero utilizan una transmisión
colinérgica. Por tanto, la administración de fármacos anticolinérgicos interfiere con el mecanismo del sudor, lo que
puede ocasionar incremento de la temperatura corporal, en especial cuando se utilizan dispositivos de calentamiento
activo en el quirófano. Por lo general, los pacientes tienen un aspecto seco y caliente. En niños, el incremento
subsiguiente en la temperatura puede exacerbar la taquicardia.

Profilaxis con antibióticos

La profilaxis quirúrgica con antibióticos se ha vuelto una medición de los resultados hospitalarios con base en la
cual se realizan mediciones del desempeño anestésico. El reembolso o incluso la acreditación pueden depender de la
administración oportuna y apropiada de las dosis. Los anestesiólogos con frecuencia administran antibióticos a
pacientes antes de la cirugía para procedimientos contaminados y limpios-contaminados o para procedimientos
quirúrgicos limpios cuando una infección sería catastrófica, como en el caso de implantación de prótesis. Otras
indicaciones para el uso de antibióticos profilácticos incluyen la prevención de la endocarditis y la prevención de
infección en pacientes con inmunodepresión.
Las cefalosporinas son los antibióticos más utilizados por su actividad contra microorganismos cutáneos
comunes. Sin embargo, para cirugía de tubo digestivo se necesita actividad contra bacterias anaerobias y
gramnegativas. El National Surgical Infection Project recomienda que se administre antibióticos una hora antes de
la incisión.115 Existen dos excepciones a esta política: 1) debe administrarse vancomicina 2 h antes de la incisión y
2) cuando se utilice un torniquete, los antibióticos deben administrarse antes de la insuflación del torniquete. Si el
procedimiento quirúrgico tiene una duración prolongada, se recomienda una nueva dosis del antibiótico cuando
hayan transcurrido dos semividas. Por ejemplo, la cefazolina tiene una semivida de 2 h; por tanto, debe
administrarse una nueva dosis si el procedimiento quirúrgico excede 4 h de duración. La investigación en individuos
con obesidad mórbida ha constatado que la dosis necesaria para alcanzar concentraciones hísticas adecuadas es del
doble que para pacientes con peso normal.116 Aquellos con alergia a la penicilina, cefalosporinas y compuestos
relacionados (alergia a los lactámicos β) pueden recibir vancomicina o clindamicina.

Resumen de la preparación de pacientes

El anestesiólogo debe tomarse el tiempo para preparar de forma adecuada al paciente desde los puntos de vista
médico y psicológico para la anestesia y la intervención quirúrgica, lo que facilitará la atención transoperatoria del
paciente y con lo que se logrará una mayor posibilidad de resultados clínicos positivos y satisfacción del paciente.

REFERENCIAS
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Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology. 2012; 116(3):522–538. https://www.asahq.org/quality-and-practice-
management/standards-and-guidelines.
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Anesthesiologists. 2014. https://www.asahq.org/psh.
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113.
7. Eberhart LH, Geldner G, Kranke P, et al. The development and validation of a risk score to predict the probability of postoperative vomiting in
pediatric patients. Anesth Analg. 2004;99:1630–1637.
8. Mallampati RS, Gatt SP, Gugino LD, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: A prospective study. Can Anaesth Soc J.
1985;32:429–434.
9. Frerk CM. Predicting difficult intubation. Anaesthesia. 1991;46:1005–1008.

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