Nombre terapeuta

Nº Col.

I. Aspectos personales del paciente

……/………/…….

Nombre y apellidos …………….  Edad …….. Sexo ………

Escolaridad ……………. Ocupación ……………. Domicilio …………….

Reside con ………………………………………………………………….

Datos socioculturales: Idioma ……………. País de origen ……………….

Migración/Traslados ……………. Religión / Creencias personales …………….

Datos socioeconómicos ……….……….

II. Motivo de Consulta

Solicitado por:

Paciente* ☐ Familia* ☐ Pareja* ☐ Amigo* ☐ Profesional/ Otros* ☐

Institución* ☐

*Especificación…………………………………………….

Familia dispuesta a colaborar en el tratamiento:

o No ☐ ……………………………….

o Si ☐ ……………………………….

Por línea materna:  Sí ☐ No ☐

Antecedentes médicos Por línea paterna: Sí ☐ No ☐

*Especificar …………….

Antecedentes psiquiátricos/ psicológicos Por línea materna: Sí ☐ No ☐

familiares Por línea paterna: Sí ☐ No ☐

*Especificar …………….

Tratamientos psicológicos-farmacológicos:
Sí ☐ No ☐
 *Especificar …………….

III. Ámbito social/relacional

Parejas (orientación sexual) *

Relaciones familiares *
Amistades *
Relaciones laborales *
*Especificar tipo de relación

Antecedentes médicos Enfermedades ☐

Accidentes ☐
Hospitalizaciones ☐
Alergias medicamentosas o a otras sustancias ☐
Antecedentes psicológicos/ Sintomatología………………………………..………………..
psiquiátricos personales Tiempo de aparición………………………….………………..
Duración…………………….………………..………………..
Recurrencia
 No ☐
 Sí ☐
Recaída
 No ☐
 Si ☐
Ingreso previo ☐

Tratamiento anteriormente realizado Psicológico

Tipo………………………………………

Farmacológico
Tipo…………………………………………..

Ideación suicida
Historia de intentos de autolisis:
  Tipo de intentos:……………………………………………………………………..
 Intencionalidad autolítica de los intentos……..………………………………..……
 Carácter de los intentos
o Finalistas ☐
o Comunicacionales ☐
o Dudosos ☐
 Número de intentos realizados……………………………………………………..
 Presencia de desencadenantes ☐
o Normativo ☐
o Extraordinario ☐
 Rescatabilidad de los intentos……..………………………………………………
 Necesidad de ingresos psiquiátricos por los intentos ☐
o Ingresos por contención ☐
o Por tratamiento ☐
Tipos de conducta suicida:
 Suicidio frustrado ☐
 Parasuicidio ☐
 Autolesiones ☐
 Patologías más frecuentes:
o Retardo mental profundo ☐
o Síndrome Demencial ☐
o Psicosis ☐
o Trastorno de personalidad Cluster B ☐
 Automutilaciones ☐
Suicidio
 Ideación suicida ☐
 Consolidación de la idea suicida ☐
 Decisión suicida cristalizada ☐
 Planificación del intento y forma ☐

1
¿Presenta riesgo suicida actualmente?
 SSI (Escala de Ideación
Suicida)
 SIS (Escala de
No Si Intencionalidad
Suicida)

 Continuar Intervención psicológica Evaluación psicológica/ psiquiátrica

 Seguir explorando el estado de ánimo de Valoración estado de ánimo
paciente Contactar Red de apoyo
 Pasar  BDI (Escala de depresión de Beck)
 Prevención
 Explorar red de apoyo

2
¿Presenta riesgo Leve?

Valoración estado de ánimo

Papel del psicólogo: No Si
Valoración factores de riesgo y protección
Iniciar/continuar intervención psicológica
Plantearse: Derivación atención primaria (CAP)
 Capacidad personal
 Seguridad
 Empatía
 kkjgk
3
¿Presenta riesgo Moderado?
Valoración estado de animo
Derivación atención primaria (CSMIJ, CSMA)
Realizar exploración psicopatológica/anamnesis (Véase
No Si Anexo 1)
Exploración psiquiátrica/valorar necesidad tto.
Farmacológico
Establecer contrato terapéutico (Véase Anexo 2)
Mantener contacto con red de apoyo
¿Consentimiento familia?
4
¿Presenta riesgo Grave?
En el caso de no verse capaz:
 Supervisión
 Derivar Evaluación psiquiátrica/valorar necesidad tto.
S Si farmacológico
No Contactar red de apoyo
Valorar ingreso UCE

5
¿Presenta riesgo Extremo?

Contactar red de apoyo

Hospitalización
No Si - Ingreso voluntario
- Ingreso involuntario (orden judicial)

ANEXO

ANEXO 1: Anamnesis y exploración psicopatològica

ANEXO 2: Contrato terapéutico

CONTRATO TERAPÉUTICO:
...................................................
Valoración global

 Deterioramiento funcional…………………………………………………………….
 Malestar subjetivo…………………………………………………………………….
 Apoyo social………………………………………………………………………….
 Estilo de afrontamiento……………………………………………………………….
 Resistencia…………………………………………………………………………….

Orientación diagnóstica (diagnóstico diferencial)

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Exploración complementaria:
 Psicológica …………………………………………………………………..
 Psiquiátrica…………………………………………………………………..
 Médica………………………………………………….……………………
 Otras………………………………………………………….……………………….

Planificación del tratamiento:

Intervención:
 Individual ☐
 Familiar ☐
 Social ☐
 Laboral/escolar ☐

Evolución (epicrisis):
 Mejoría………………………………………………………………………………
 Eficacia de las intervenciones……………………………………………………….
 Retorno a estado premórbido……………………………………………………….
 Presencia de síntomas residuales……………………………………………………
 Capacidad para alcanzar una vida plena……………………………………………
 Efectos secundarios de los tratamientos…………………………………………….
 Adherencia a los tratamientos………………………………………………………

Conciencia de la enfermedad
Hiperconciencia ☐ Conciencia ☐ Escasa conciencia ☐ Nula conciencia ☐

Necesidad de ingreso ☐
Especificar……………………………………………………………………………