Ayudantía 1:

Ficha Clínica
Diagnóstico y Entrevista

Ayudantes: Constanza Abarca (cdabarca1@uc.cl)

Catalina Caamaño (ccaamano@uc.cl)
Nicole Prat (naprat@uc.cl)
 1. ● Información relevante
● Motivo de consulta
● Antecedentes
psiquiátricos/
psicológicos y médicos
ANTECEDENTES ● Historia psicosocial y
familiar

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Motivo de consulta e Historia Motivo consulta

● Se debe incluir TODO aquello que es descrito por el paciente como parte del
motivo de consulta (y sus padres en el caso infanto-juvenil), la sintomatología y
su curso.
● Se incluyen también factores que no necesariamente son descritos explícitamente
por el paciente, pero que están vinculados al Motivo de Consulta y que son
relevantes:
○ Factores predisponentes
○ Factores precipitantes
○ Estresores agravantes
○ Transcurso de los síntomas
○ Soluciones intentadas
○ Factores mantenedores
○ Atribuciones (causas y consecuencias)

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Continuación ejemplo anterior...

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Antecedentes psiquiátricos/psicológicos y
médicos

● Se notifica la presencia de tratamientos previos y actuales, dando cuenta de la

experiencia en torno a éstos (¿cumplió de manera adecuada el tratamiento?, ¿fue una
solución eficaz?, ¿hubo consumo de fármacos?, ¿efectos secundarios?, ¿adherencia?).

● Se da a conocer la presencia/ausencia de psicopatología psiquiátrica familiar, y si el

paciente no lo refiere, mencionar que sería relevante indagar en caso de ser necesario.
○ Por ejemplo: paciente que viene por posible episodio depresivo, se debería indagar
de episodios depresivos y bipolares en la historia familiar.

● También es relevante consignar antecedentes relacionados a la salud mental y que no

necesariamente se conforman como una psicopatología psiquiátrica.
○ Por ejemplo: si el paciente menciona que su madre toda su vida ha sido
“depresiva”, pero que nunca ha sido diagnosticada.

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Historia Psicosocial y Familiar

● Descripción (en palabras) de la composición familiar

● Genograma familiar y las relaciones más importantes indicadas por el paciente.
Adjuntar al final de la ficha.
● En caso Infanto-juvenil: Antecedentes del desarrollo (embarazo deseado o no
deseado, tipo de parto, apgar, lactancia, destete, hitos del desarrollo).
● Antecedentes académicos/laborales
● Antecedentes sociales
● Antecedentes sexuales
● Antecedentes de consumo de sustancias y/o alcohol

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 2. ●
●
●
●
Examen mental
Evaluación de riesgo
Fortalezas
Diagnóstico descriptivo
Justificación diagnóstico
DIAGNÓSTICO
●
● Diagnóstico estructural
● Hipótesis comprensiva

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 Examen mental
● Presentación: (apariencia) considerando edad,
contexto de entrevista, aseo personal, tipo de
vestimenta, etc.
● Psicomotricidad: agitado, enlentecido, estupor,
catatonia, actividad facilitada, parkinsonismo,
estereotipias, etc.
● Afecto: aplanamiento afectivo, disociación ideo-
afectiva, euforia, apatía, desánimo, labilidad
afectiva, incontinencia afectiva. Incluir
contenido.
● Actitud en la entrevista: facilitación del
contacto/adhesividad/cooperador/oposicionista/
evitativo.
● Orientación: tiempo-espacio, influye en la evaluación
del estado de Conciencia (obnubilación, delirium,
confusión).
● Pensamiento:
○ Estructura:
circunstancial/tangencial/escamoteador/concreto/
restringido/pueril
○ Velocidad del pensamiento:
taquipsiquia/ideofugal/bradipsiquia/inhibido
○ Contenido del pensamiento: idea delirante/idea
fija/pensamiento mágico
● Lenguaje: verborreico, enlentecido, adecuado.
● Examen de realidad: juicio de realidad/sentido de
realidad. Conservado o alterado.
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 Evaluación de Riesgo

Se explicita la ausencia o presencia de Es importante que justifiquen de manera

distintos riesgos, pudiendo ser algunos: adecuada y clara dónde están observando
cada riesgo.
● Riesgo suicida
● Riesgo homicida También deben mencionar si se debería
● Maltrato indagar o no en otros ámbitos que
● Abuso sexual podrían implicar un riesgo y por qué.
● Negligencia
● Abuso de sustancias
● Bullying
● Otros…

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Fortalezas

● Fortalezas del paciente (en distintos ámbitos) y su familia.

● Construcción de un paciente con el cual se pueda trabajar.
● Justificar por qué son fortalezas.

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 Diagnóstico descriptivo y Justificación del
diagnóstico

● Se debe hacer hacer referencia al eje pero NO nombrarlo, es decir, si quiero hablar del “Eje I”, debo dar
cuenta de los síntomas y posible diagnóstico, pero no nombrar “Eje I”.
● Si bien es un buen ejercicio (y recomendable para ordenarse) rellenar cada eje, al momento de pasarlo a la
ficha, no deben usar los nombres de los ejes, sino redactarlo en FORMATO DSM 5 (los tres párrafos).
● Es muy importante justificar el posible diagnóstico, es decir, dar cuenta de los argumentos y la evidencia que
tengan para decir tal diagnóstico, rasgos y/o trastorno de personalidad y grado de afectación (leve,
moderado, grave).

DSM IV DSM 5

Eje I: Síntomas y trastornos Párrafo 1: Síntomas y diagnóstico(s) (Eje I, II y III)

Eje II: Trastornos de la personalidad
Eje III: Afecciones médicas
Eje IV: Otros problemas psicosociales
Eje V: Gravedad
Párrafo 2: Problemas psicosociales (Eje IV)
Párrafo 3: Nivel de funcionalidad / Gravedad (Eje V)
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 Consejos para evaluar la gravedad:

Leve Grave
● Cuando los síntomas son transitorios y D: deserción escolar
constituyen reacciones esperables ante P: psicosis
agentes estresantes psicosociales; sólo A: abuso de sustancias
existe una ligera alteración de la V: violencia
actividad social, laboral o escolar (una A: abuso sexual
área afectada). S: Suicidio/ ideación suicida

Moderado (También tener ojo con problemas de alimentación graves,

● Cuando los síntomas que presenta el paciente y que se vea afectado el desarrollo del NNA).
interfieren significativamente en la vida del
individuo (2 o más áreas afectadas). ● Evaluar cantidad de síntomas y qué tanto interfieren
en la vida del individuo.

*Importante: esta evaluación no es sólo cuantitativa, sino también cualitativa; es

decir, incluye un criterio clínico. 21
Diagnóstico en formato DSM 5
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 Diagnóstico en
formato DSM IV
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Justificación Diagnóstica

● Criterios DSM
● Ej: Rasgos Obsesivos

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 Diagnóstico estructural

● Se identifica correctamente la estructura de personalidad del paciente dando cuenta del entendimiento de
dichos constructos al aplicarlos.
● Se justifica de manera clara y completa (grado de integración identidad y relaciones sociales, mecanismos de
defensa y evaluación de realidad [juicio y sentido]).

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En el caso de los niños-adolescentes hablamos de….

Desarrollo de la estructura

● Mecanismos regulatorios
● Calidad de los vínculos
● Mecanismos de defensa
● Desarrollo de la identidad
● Desarrollo cognitivo
● Desarrollo socioemocional
● Desarrollo de la mentalización
● Temperamento
● Perfil sensorial

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 Una hipótesis comprensiva es la explicación
psicológica que podemos dar, basándonos en teorías,
sobre por qué le pasa lo que le pasa a este paciente
Hipótesis comprensiva en específico.
La teoría debe adaptarse al paciente, NO al revés.

● Realizar diferentes hipótesis a nivel individual, familiar y contextual, las cuales ayudarían a entender el
motivo de consulta y/o la etapa de desarrollo en la cual se encuentra el o la paciente.
● Pueden utilizar las teorías que más les acomoden o tengan mejor dominio. Algunas ideas de conceptos o
elementos teóricos:

Nivel individual: Nivel Familiar: Nivel Contextual:

-Etapa del desarrollo, -Etapa Familiar -Nivel Socioeconómico
apego -Funcionalidad síntoma -Relaciones sociales en colegio, trabajo,
-Comprensión/atribución -Roles familiares familia extensa
individual de -Tipo de familia, límites -Roles de género
problema/malestar -Interacciones familiares, -Redes de apoyo, cuidado
-Autoestima, competencias parentales, -Clima laboral
autoconcepto, identidad, andamiaje y estabilidad -Pobreza, hacinamiento
autoeficacia -Mentalización/Función reflexiva -Acceso a educación, salud, bienes básicos
-Autonomía parental -Capitalismo
-Regulación emocional, -Diferenciación -Manifestación social
auto-mentalización -Lealtades -Cultura
-Religión 29
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 3. ● Plan de tratamiento
● Factores de adherencia
TRATAMIENTO y deserción
● Pronóstico

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Plan de tratamiento

● Plan de tratamiento general, con objetivos que estén en

concordancia con el motivo de consulta, diagnóstico descriptivo y
comprensivo.
● Dentro de esto, se incluye:
○ Aspectos a trabajar y tener en cuenta
○ Derivaciones/interconsultas
○ Plan de seguridad y/o urgencia
○ Frecuencia del tratamiento
○ Duración del tratamiento
● Si desean, pueden incluir algún tipo de tratamiento específico que
sea recomendable para el paciente, pero no es el foco.

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Factores de adherencia y deserción

● ¿Qué podría influir en o afectar la adherencia al tratamiento?

● ¿Qué podría llevar a que el o la paciente deserte?

OJO: Deben tomar en cuenta complejidad, timing, temas económicos,

desacuerdo de alguna de las partes (uno de los padres), factores de la
propia personalidad del paciente, conflictos que pudiesen surgir en el
proceso terapéutico, etc.

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Pronóstico

● A partir de la información entregada y el conocimiento que

tienen respecto al posible diagnóstico que hipotetizan, cómo
creen que será el pronóstico de la sintomatología y del
tratamiento.
● Debe incluir una breve justificación.

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¡Fin!
No olviden revisar la pauta en detalle

Si tienen alguna duda nos pueden enviar un mail :)

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BONUS ÚTIL PARA LA VIDA
Información recuperada de Morrison, J. & Flegel, K. (2018) Interviewing children and adolescents. Skills and
Estrategies for effective DSM-5 Diagnosis. 2ª Edición, Guilford Press, New York. Cap 1, pp 15-34

Elementos específicos importantes a indagar durante la primera

entrevista con NNA que pueden ser diferentes a Adultos
● Familia (número de hermanos, orden en los hermanos, embarazos
planeados o no)
● Posibles eventos traumáticos en la infancia (tales como
separaciones, pérdidas, muertes, cambios de casa o colegio)
● Historia del desarrollo
● Valores familiares y contexto étnico/religioso/cultural de la
familia
● Adopción (del paciente u otros hermanos, tipo de adopción)
● Relación de los padres (separaciones, segundas nupcias, tiempo
pasado con padrastros/madrastras, calidad de la relación)
● Costumbres familiares (qué hacen para divertirse, cómo son las
comidas y rutinas)
● Uso de internet/tecnología
● Historia médica y embarazo
 BONUS ÚTIL PARA LA VIDA
Información recuperada de Morrison, J. & Flegel, K. (2018) Interviewing children and adolescents. Skills and
Estrategies for effective DSM-5 Diagnosis. 2ª Edición, Guilford Press, New York. Cap 1, pp 15-34

● Pubertad (inicio, cambios)

● Comienzo de relaciones amororsas y experiencia sexual
● Colegio (historia, suspensiones o expulsiones, problemas)
● Amigos (qué tipo de amigos tiene, si tiene o no amigos, participación
en eventos sociales como pijamadas o campamentos)
● Autoestima, en qué áreas el paciente es exitoso, qué cosas
disfruta hacer, popularidad
● Consumo de drogas o medicamentos
● Violencia (peleas, destrucción de propiedad, crueldad con los
animales, problemas con el sistema legal) Preguntar por
drogas, auto lesión,
● Suicidalidad o autolesión (ideas/planes, métodos, consecuencias, ¿se o suicidio NO HACE
enteraron otros?) QUE A LOS NIÑOS O
ADOLESCENTES SE LE
OCURRA HACERLO.
En niños pequeños esto puede aparecer como propensión a los accidentes, o
comentarios como “Quiero que mi amigo tenga mi perro”, “un amigo me contó
que casi lo atropelló un auto” o “a nadie le importo”.
MÁS BONUS:
CÓMO PREGUNTAR TEMAS DIFÍCILES
Información recuperada de Morrison, J. & Flegel, K. (2018) Interviewing children and adolescents. Skills and
Estrategies for effective DSM-5 Diagnosis. 2ª Edición, Guilford Press, New York. Cap 1, pp 15-34
Abuso físico o sexual en NNA
Se recomienda hacer una introducción al tema primero, explicando que
se harán preguntas que pueden ser difíciles pero que es necesario hacer.

- ¿Hay alguna posibilidad de que su hijo/a haya tenido actividad

sexual? [antes de la pubertad]
- Que ud. sepa ¿alguna vez alguien se ha acercado de forma
inapropiada a su hijo/a?

- ¿Cómo se imparten los castigos en la casa?

- [Al NNA] ¿Has sentido alguna vez que te golpean/castigan muy
fuerte?
- [Al NNA] ¿Alguna vez has quedado con moretones o heridas después
de un castigo, o con alguna zona muy adolorida?