Suicidalidad: factores de riesgo y crisis suicida

Introducción

El tema del suicidio es muy importante. Es una importante causa de muerte, la

más importante en psiquiatría. Dentro de la mortalidad general, en menores de 30
años, está dentro de las 10 primeras causas de muerte.

Nos toparemos con el suicido querámoslo o no, ya sea a partir de familiares,

amigos, amigos de amigos. Como médicos, nos toparemos muchas veces con
pacientes en riesgo de suicidio. Más de la mitad de los pacientes que se suicidan,
habían consultado tiempo previo a la muerte a médicos generales, especialistas y
psiquiátricas, y en el 50% estaban deprimidos. Estos son hallazgos reiterativos, que se
han obtenido mediante autopsias psicológicas (entrevistas a familiares y médicos).

Es importante como médicos generales porque tenemos muchas veces la

posibilidad de reducir el suicidio de manera efectiva. Esta es una causa prevenible
siempre cuando primero conozcamos los factores de riesgo e indicadores de una crisis
suicida que hacen pensar el riesgo, y una vez detectado el riesgo, tratemos o
derivemos a tiempo antes que el paciente consuma el suicidio. Antes que el paciente
ingrese a la zona suicida (idea, intención, impulsos) el tiempo no es una variable
eterna, al sumirse puede venir al mismo tiempo la elaboración de la idea, la
planificación y hasta llegar a ser efectivo.

La suicidalidad es un ámbito que incluye desde la consumación hasta todo lo

anterior a esta (conductas e ideas suicidas). El suicidio como tal es un aspecto más
legal

Epidemiología

En todos los segmentos, hombres y mujeres, incrementaron la tasa de suicidio

entre el 97 y el 2004. En las regiones, las regiones con más alta incidencia son las más
extremas del sur, aumenta hacia el sur. Se piensa que es por menor luminosidad
(aumentando frecuencia de cuadros depresivos) y también por aislamiento.

Concepto

La suicidalidad es un espectro que incluye, en un continuo de progresiva

severidad, las ideas suicidas, intentos suicidas y suicidio consumado. Entre ellas son
muy heterogéneas.

Las ideas pueden incluir imágenes, algo más visual, hasta trenes de
pensamiento en formato verbal, en palabras, que pueden durar harto tiempo. Cuando
las ideas se dan en formato verbal, habitualmente son trenes prolongados, mantener
una imagen es más difícil, pero un tren de pensamiento, perseverante, que puede
durar horas es más grave. Entre más largo el tiempo, más grave. A medida que se
embarcan en estos pensamientos, disminuye la angustia asociada al pensamiento, se
da como algo indiferente y puede llegar hasta dar alivio. A medida que se hacen más
largas, pasan de una pura ocurrencia a un pensamiento que incluye planificación.
 La posición en cuanto a la idea del paciente también es importante. Cuando las
personas están frente a la idea pueden pensar: “si, de nuevo tengo una idea” o “si,
estoy pensando hacerlo”. En el primer caso, cuando viene la idea sitúa al pensamiento
como algo externo, y luego otra cosa es decir, quiero hacerlo. El elemento de actividad
está el peligro. Las ideas suicidas también pueden tener pensamientos desde poco
valor de la vida hasta ideas suicidio-pasivas: caerme en el metro, que me atropellen.

Los intentos también son heterogéneos, van desde actos auto-agresivos donde
no queda clara la intención de provocar muerte, ya sea porque las circunstancias o el
elemento no son letales. La pura letalidad también puede engañar. Tomar 20 tabletas
de paracetamol es letal, pero hay gente que no lo sabe.

Algunas ideas van con un gesto, que puede ser pararme cerca del borde de la
ventana, a un intento que puede ser casi un suicidio frustrado. Una persona que se
lanza de un piso 15 de un edificio y sobrevive es distinto a tomar 15 tabletas. En el
primer caso es casi como un sobreviviente de suicidio. Estos últimos son oro para
investigadores, son “suicidas vivos”, que son distintos a los que se hacen un corte.

Los consumados también son distintos. Algunos hacen algo muy consistente.
Todo lo que es la suicidalidad es muy heterogéneo.

Paciente 1: Mujer de 22 años, soltera, funcionaria de hospital. Hace un año

tratamiento con anticonvulsivante, antidepresivo y BDZ. El día anterior tuvo una grave
discusión con padres, quedando perturbada e insomne, presentando imágenes de
suicidio fugaces. Al otro día al trabajo no puede concentrarse, comete errores, siendo
reprendida por jefa. Más tarde en la mañana intenta contactar al residente tratante
quien le da una atención sumaria, solo extendiendo la receta. Con la receta en
farmacia, y el fármaco en la mano, camina y va ingiriendo una a una hasta caer. Es el
sexto intento de suicidio. Diagnóstico: depresión doble y personalidad límite.

Paciente 2: Hombre de 20 años, depresivo de siempre en tratamiento hace 2 años

con TAB II. Tras varios días de estar inubicable, su familia recibe aviso de amigo que al
volver a su departamento lo encuentra confuso, ebrio y con signos de intoxicación
medicamentosa. Decidió suicidarse tras ruptura de pareja. Familia en Concepción.

Razón Riesgo/Rescate. En el primer caso tenemos alta razón de rescate. Si cae en el

hospital tiene rescate. Pero el segundo está solo, su riesgo es más alto. La posibilidad
de morir tranquilo es más grande.

Espectro Suicida

 Suicidios abortados: persona se detiene a último momento, ya sea por

arrepentirse o por terceros
 Intentadores
 Suicidas
 Auto-mutiladores: personas que se hacen mutilaciones que van desde un
carácter leve (cortes) hasta graves (cortarse un ojo, castrarse)
 Ideadores
 Si hacemos el curso, la progresión, la suicidalidad señala como importante el rol
de la desesperanza. Es el concepto clínico más establecido. Los que piensan en suicidio
están desesperanzados, no tienen expectativas, no hay posibilidades. Desde la
desesperanza surgen las ideas suicidas fácilmente, no es posible vivir sin esperanza.

Entonces, debemos preguntar por planes: que piensa hacer el próximo año, en
las vacaciones. La gente con desesperanza suele no tener planes, no sabe qué hacer.
Luego cuando se comienza a recuperar, las conversaciones a futuro, de lo que quiere
hacer el día de mañana, son un signo importante. En desesperanza, todos es un
presente coagulado que no ofrece nada, y si bien es una señal frágil, porque puede
que se nuble todo nuevamente, es una pequeña señal.

En la desesperanza el paciente siente que la vida no vale la pena, surgen

deseos pasivos de morir, luego vienen las ideas. En realidad esto no es tan lineal, es
algo muy oscilante. Siendo el tiempo de oscilación días, meses, años.

Dentro de esto, tenemos conductas observables y conductas no

observables (como el pensamiento). Recién es observable la conducta cuando existe
comunicación suicida. Luego puede venir el intento. Más tarde se da “el paraíso de los
tontos”, donde el paciente no parece suicida. El paciente fue visto en la posta con
intento de suicido grave, y el paciente luego refiere estar bien y que todo pasó, pero
con puede pasar un día y suicida. Esto es como la temperatura, puede que en el día
esté afebril y en la noche vuelve.

Finalmente, cuando el paciente se suicida, sigue habiendo pega: familia,

amigos, sobrevivientes, colegas. Tener un hermano suicida por ejemplo, es factor de
riesgo importante.

Factores de Riesgo

 Suicidalidad
 Trastornos psiquiátricos
 Eventos negativos
 Bajo apoyo social
 Enfermedades médicas (VIH)
 Trauma infantil (abusos, abandono)
 Genéticos/Familiares
 Trastornos Psicológicos/Personalidad
 Estilo cognitivo
 Factores demográficos
 Otros

Intentos previos: factor más importante

Factores Protectores

 Vivir con hijos/Embarazos

 Responsabilidad por otros
 Espiritualidad
 Satisfacción vital
 Evaluación de la realidad
 Capacidad de afrontar y resolver problemas
 Apoyo social percibido
 Alianza terapéutica
 Tratamiento efectivo

El trastorno psiquiátrico, el ambiente psicosocial, la personalidad, la biología, la

historia genética y familiar son aspectos que aumentan el riesgo de suicidio.

Los intentadores más graves son pacientes introvertidos e impulsivos. La

extroversión protege del suicidio, esto porque está más abierto al apoyo externo, se
nutre con la influencia externa.

Trastornos Psiquiátricos

 El 90% de los suicidas presentaba un trastorno de personalidad al momento de

suicidarse
o Trastornos del ánimo (10-15%)
o Trastorno por uso de sustancia
o EQZ (10-13%)
o Trastorno de conducta alimentaria
o Trastorno de la personalidad severo
 La comorbilidad es muy frecuente en suicidalidad

Suicidalidad en EQZ

Factores de Riesgo en EQZ

 Intentos de suicidas previos/ideación suicida

 Sexo masculino, joven, solo
 Subtipo paranoide
 Enfermedad severa
 Síntomas de depresión, desesperanza, desvalorización, hostilidad, alucinaciones
imperativas.
 Buen funcionamiento previo, elevadas aspiraciones personales
 Insatisfacción personal

Factores Protectores en EQZ

 Precocidad de tratamiento reduce el riesgo

 Empleo de antipsicóticos atípicos, especialmente clozapina en 85%
Suicidalidad en Depresión

FR en Depresión Mayor

 Tiempo total pasado en episodios depresivos mayores

 Depresión psicótica
 Personalidad con rasgos de impulsividad/agresividad
 Suicidalidad previa
 Historia familiar de suicidio
 Desesperanza; anhedonia, ausencia de reactividad
 Ansiedad severa, crisis de pánico, insomnio
 Comorbilidad psiquiátrica, sustancias
 Ausencia o insuficiencia de tratamiento
 Acontecimientos de pérdida
 Estado marital: soltero o separado

Riesgo inmediato: insomnio, angustia, alcohol

Suicidalidad en Bipolaridad

 10-15% bipolares muere por suicidio

 Alta frecuencia de intento de suicidio (50%)
 Ideación suicida es frecuente, especialmente en episodios depresivos y mixtos
 El 55% manifestó intención antes de consumar suicidio

Indicadores de Riesgo en Bipolaridad

 Intentos previos
 Ideación suicida
 Desesperanza
 Historia familiar de suicidio
 Comorbilidad con alcohol/drogas
 Ciclos rápidos
 Trastornos de personalidad impulsivos
 Bipolaridad de comienzo precoz

Factores Protectores

 Hospitalización
 Terapia electroconvulsiva
 Supervisión cercana
 Empleo de carbonato de litio (80%)
Suicidalidad y Abuso de Sustancias

Riesgo en Abuso/Dependencia a Sustancias

 Eventos vitales estresantes

 Depresividad/afecto negativo
 Desesperanza
 Conducta agresivo/impulsiva
 Salud comprometida
 Intento suicida anterior
 Perdida o dificultades interpersonales
 Abuso de más de una sustancia
 Comunicación de intención suicida

Mayoría: Pasta base y por ahorcamiento. Mayoría muy deprimido

Suicidalidad y Trastornos de Personalidad

 Rasgos de Personalidad
o Introversión
o Impulsividad
o Baja autoestima

Trastornos de Personalidad

o Trastorno o rasgos límite (5-10%)

o Trastorno o rasgos antisociales
o Trastorno narcisístico
o Trastorno dependiente

Personalidad Límite

 Antecedentes:
o Intentos suicidas previos, abuso o dependencia de sustancias
o Historia familiar historia de abuso sexual
 Características psicológicas
o Desesperanza
o Altos niveles de impulsividad o rasgos antisociales
o Rasgos histriónicos reducen el riesgo

El Intento Como FR Suicida

 FR principal en depresión, EQZ, y trastorno por uso de sustancia

 Eleva 40 veces al probabilidad de morir por suicidio; 100 veces dentro del año
siguiente; mayor riesgo durante los primeros seis meses
 Reintenta el 30%
 Se suicida el 10-15%
 Elevada multimorbilidad por diversas causas
 Marcador de psicopatología no reconocida
Razones Para Intentar Suicidarse

1. Búsqueda de atención
2. Influir en decisiones de los demás (abandono, perdón)
3. Escape temporal
4. Escape definitivo

Diagnóstico DSM al intento índice

 Trastorno del ánimo

 Trastornos de adaptación
 TUS
 Otros
 Sin diagnóstico

Mayor riesgo:

Repetidor OH en la Familia Conformidad ante Sobrevida Porcentaje

No No Si 03%
Si Si Si 09%
No No No 13%
Si No Si 18%
No Si No 32%
Si No Si 39%
Si No No 49%
Si Si No 75%

¿Cuáles intentadores se suicidan?

 No vivían con pariente cercano

 Eludieron ser descubiertos en el intento
 Abuso de alcohol
 Género femenino
 Elevada intención suicida
 Desesperanza elevada
 Elevada tendencia suicida
 Antecedentes de hospitalización
 Decepcionados por sobrevivir al intento

Suicidalidad Familiar

 Probabilidad 10 veces mayor de intentar suicidio o consumarlo

 Suicida materna se asocia a evento más temprano

Crisis Suicida

 Crisis suicida alude a un periodo limitado de tiempo en que el riesgo inmediato

de suicidio puede escalar rápidamente
 Existe mayor riesgo de una CS en quienes presentan factores de riesgo
 En la crisis el pacte afronta una situación que produce dolor emocional, extrema
angustia, desesperanza, rabia, humillación y que percibe como inescapable,
interminable e intolerable.

Indicadores de Crisis Suicida

 Indicadores directos
o Ideación suicida y su magnitud
o Intentos suicidas y su magnitud
 Indicadores indirectos
o Desesperanza
o Depresión
o Angustia
o Rabia
o Culpa/vergüenza
o Uso de sustancias

Otros indicadores indirectos

 Pertenecer a un grupo de riesgo

 Reciente ruptura
 Cambio ambiental negativo
 Alta reciente (sobretodo el primer mes)
 Indiferencia o insatisfacción con el tratamiento
 Desesperanza o rabia
 Cambio clínico brusco
 Referencias indirectas a la propia muerte
 Arreglos póstumos

Circunstancias Asociadas a Suicidalidad en Próximas Horas

 Agitación depresiva, ansiedad severa, crisis de pánico

 Inicio o aumento de consumo de OH
 Nota suicida
 Método disponible (armas de fuego)
 Aislamiento
 Toma precauciones contra el descubrimiento o intervención de terceros

Signos de Alerta

 Signos de emergencia
o Amenazas de matarse o herirse
o Búsqueda de medios suicidas
o Comunicaciones verbales o escritas acerca de la muerte, morir o suicidio
 Signos de pre-emergencia
o Desesperanza
o Rabia, odio, buscar venganza
o Actuaciones imprudentes, riesgos, irreflexivas
 o Percibirse atrapado, sin salida
o Incremento del consumo de OH
o Retraimiento
o Angustia, agitación e insomnio
o Cambios marcados del ánimo
o Sin razones para vivir, ausencia de propósito

Zona Suicida de Littman

Los pacientes cuando se van poniendo suicidas entran a esta zona, que es como
entrar a un callejón oscuro donde el papel del terapeuta es sacar al paciente lo antes
posible de esta zona. El paciente en esta zona, entra, sale un poco, vuelve a entrar, es
muy inestable. Litmann observa ciertos aspectos:

 Suicidalidad previa y actual

 Perfil sintomático (depresión, angustia, abuso de sustancias)
 Desesperanza
 Impulsividad (como rasgos de personalidad o relacionado con OH)
 Precipitantes
 Apoyo social y otros factores
 Protectores insuficientes

La intervención en este punto de vista es reducir todos los factores posibles:

acompañar, hospitalizar, controlar, disminuir consumo de OH, medicamentos, etc.

Eventos Observados en 26 casos de suicidio

 Evento precipitante: ruptura de relación cercana; fracaso académico o laboral

 Estados afectivos intensos: desesperación, abandono, angustia, rabia,
humillación, culpa
 Patrones conductuales perturbados: manifestaciones conductuales suicidas,
deterioro marcado del funcionamiento social /laboral/interpersonal, abuso de
OH/sustancias
 En estos pacientes la crisis suicida no fue apropiadamente reconocida por
problemas en la comunidad terapéutica

Manejo Clínico

 Objetivos de la intervención clínica

o Proteger al paciente
o Reducir la suicidalidad
o Resolver la crisis
o Reducir la sintomatología
o Proporcionar esperanza
o Mejorar el funcionamiento diario
o Prevenir nuevos episodios suicidas

 La evaluación de la suicidalidad es seriada.

Aspectos Generales

 Informar a la red inmediata del paciente e involucrarla en las decisiones

 Definir el encuadro más apropiado y evaluar continuamente
 Cautelar la seguridad del paciente, remover medios suicidas
 Mantener activamente el contacto terapéutico
 Documentar el riesgo y fundamentar decisiones por escrito
 Establecer coordinación con el resto del staff, precisando responsabilidades
 Planificar y preparar cuidadosamente el alta
 Interconsultas, supervisión, coterapias.

Intervenciones Psicológicas

 Establecer y mantener una alianza terapéutica

 Validar emociones
o El suicidio puede ser una solución permanente a algo temporal
o Entiendo por lo que pasa, pero suicidarse no es una opción
 Estilo de apoyo empático y flexible
 Proveer confianza y optimismo
 Rectificar distorsiones cognitivas
 Fortalecer, reparar, generar una red de apoyo
 Manejar la propia contratransferencia
 Contrato no suicida, plan de acción
 Proveer estructura
 Mostrar inconsistencias en la solución suicida
 Introducir solución de problemas

Intervenciones Biológicas

 Controlar OH/sustancias
 Tratar síntomas de riesgo
o Angustia
o Insomnio
o Impulsividad
o Agitación
o Disforia
o Ideación/impulsos suicidas
 Considerar
o Antidepresivos
o Carbonato de Litio
o Antipsicóticos
o Ansiolíticos y otros fármacos
o Terapia electroconvulsivante
 Monitorear cumplimiento y evolución
Intervención Farmacológica

Antidepresivos

 Evidencia del papel antisuicidal de los antidepresivos es sólida en depresión

mayor
 Es menos sólida en trastornos severos de la personalidad, mejor con
psicoterapia
 Precaución en adolescentes (no se indican por riesgo de bipolaridad)

Estabilizadores del Ánimo

 Evidencia robusta de la eficacia del litio en trastornos monopolares y bipolares

 Evidencia conflictiva con otros estabilizadores
 Lamotrigina
 Topiramato (puede producir problemas cognitivos al inicio, produce baja de
peso)

Antipsicóticos

 Flupentixol
 Flufenazina
 Trifluoperazina
 Haloperidol
 Clozapina
 Quetiapina
 Aripiprazol

Ansiolíticos

 Empeoramiento con alprazolam en paciente limítrofes

 Clonazepam es bueno

TEC

 Reduce de modo consistente y rápido la ideación de impulsos suicidas

 Intervención útil en casos severos

Intervenciones Ambientales

 Manejar la conflictiva familiar

 Supervisión cercana
 Intervenciones laborales/académicas
Evaluación Seriada de la Suicidalidad

 Indicador
o Predisponentes
o Precipitantes
o Síntomas
o Desesperanza
o Ideas suicidas
o Suicidalidad previa
o Impulsividad

Plan de Seguimiento

 Establecer frecuencia de sesiones, objetivo de tratamiento, compromisos

mutuos, llamadas telefónicas, terceras partes, relaciones entre profesionales
 Proponerse un seguimiento a largo plazo, monitoreando el estado clínico y
suicidalidad
 Actitud terapéutica prospectiva: la suicidalidad puede reemerger

Indicaciones Perentorias de Hospitalización

 Características del Intento

o Elevada intención suicida, elevada letalidad; método violento
o Más de un método simultáneamente
o Seguidilla de intentos
o Intentos suicida ampliado/pacto suicida
o Motivación altruista
o Ideación suicida post-intento, reafirmación, decepción ante la sobrevida,
rechazo de ayuda
o Imposibilidad de forjar una solida alianza terapéutica
 Contexto
o Sexo masculino
o Mayor de 45
o Abuso de sustancias
o Ausencia de sistema de apoyo
o Contexto de violencia
o Pérdida reciente de figura clave
o Salud deteriorada
o Elevada desesperanza
 Antecedentes
o Historia suicida previa (relativa)
o Impulsividad y violencia
Conclusiones

 Debe evaluarse la suicidalidad rutinariamente en todo paciente

 La primera prioridad es proteger al paciente
 La evaluación del paciente suicida es multidimensional
 La intervención debe orientarse a múltiples focos terapéuticos: su prioridad es
diferente en cada caso
 La suicidalidad debe evaluarse en forma seriada, con una orientación preventiva
de nuevos episodios
 La documentación de datos y decisiones es primordial

Ideas Trampa

 Quien habla de suicidarse, no lo hace

 Solo quiere manipular no hay que hacerle caso
 El riesgo suicida de este paciente ya está superado
 Si comete un intento, es mi culpa
 Si comete un intento, es culpa del paciente
 Debo mantener la confidencialidad a toda cosa
 Lo ha pasado tan mal, que es casi comprensible que quiera suicidarse
 El riesgo suicida se maneja con fármacos
 El riesgo de suicidio se maneja con psicoterapia
 Se debe mantener el encuadre a toda costa
 Debo podérmela solo, para eso estoy formado
 Si un paciente mío se suicida, será mi ruina profesional
 El tratamiento adecuado elimina el riesgo suicida