Está en la página 1de 17

MARCO TEORICO

Episodios depresivos

El enfermo sufre un humor depresivo, prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminucin de su vitalidad que lo lleva a una reduccin de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo. Tambin son manifestaciones episodios depresivos: La disminucin de la atencin y concentracin. La prdida de confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad. Las ideas de culpa y ser intil. Una perspectiva sombra del futuro. Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones. Los trastornos del sueo. La prdida del apetito. Los episodios depresivos se clasifican en leve, moderados y graves. Para el diagnstico de cualquiera de los tres niveles de gravedad habitualmente se requiere una duracin de al menos dos semanas, aunque perodos ms cortos pueden ser aceptados si los sntomas son excepcionalmente graves o de comienzo brusco.1 Los episodios depresivos graves se clasifican con o sin sntomas psicticos y con y sin ideacin suicida.

Suicidio El suicidio tiene antecedentes que se remontan a la existencia misma del hombre y varan sus caractersticas de acuerdo con la cultura y la estructura socioeconmica existente, encontrndose datos sobre l, desde las civilizaciones ms antiguas durante la edad media, observndose una cada en su incidencia con posterioridad. De nuevo reaparece el suicidio, impetuosamente en el siglo XVIII hasta nuestros das, fenmeno que ha ocupado la atencin de filsofos, mdicos, socilogos, psiclogos y educadores, entre otros.
1

Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico CIE-10, Organizacin Mundial para la Salud, 1992 Pg. 151.

Etimolgicamente la palabra suicidio procede de: sui "s mismo" y cidium "matar". Esta problemtica ha sido estudiada desde diversas perspectivas y disciplinas, entre ellas; Historia, Filosofa, tica, y la Teologa, o desde el enfoque de la Psiquiatra, el Psicoanlisis, la Antropologa y la Sociologa; tambin desde la perspectiva econmica, geogrfica, jurdica o poltica se ha intentado explicar esta conducta. La Organizacin Mundial de la Salud reporta alrededor de 500 000 muertes cada ao, con un estimado de 1110 suicidios cada da, producindose a la vez, entre 10 y 20 intentos por cada uno. El suicidio est considerado como un acto biolgico, psicolgico y social. En cuanto a lo biolgico, la deficiencia de la serotonina (un neurotransmisor) se encuentra presente en la conducta impulsiva, (tal como sucede en pacientes con trastorno depresivo). Se invoca adems factores genticos presentes en estos actos, como el que suele presentarse en determinadas familias. Con relacin a lo psicolgico, la depresin, la desesperanza y la impotencia se consideran las causas ms comunes. Tambin lo es la prdida de un ser querido, o una situacin que no se tolera. El suicidio en la adolescencia se ha convertido en un problema de salud, observndose un dramtico incremento de sus tasas, fundamentalmente en el varn , las explicaciones que se ha dado a este fenmeno son: el reflejo de los cambios sociales, una mayor disponibilidad de medios, el incremento de estos medios, el abuso del alcohol y otras drogas. Los informes de suicidios posiblemente han sido infravalorados debido a determinados estigmas culturales y religiosos, relacionados con la autodestruccin y a una falta de voluntad para conocer ciertos traumas autoinfligidos, como lo es el accidente de trnsito y dentro de este tirarse frente a vehculos. En otros es visto como un fracaso personal por parte de los padres, amigos y mdicos que se culpan por no detectar signos que los alerten. Tambin es considerado como un fracaso por la comunidad, al servir de vivo recordatorio de que la sociedad, a menudo, no entrega un ambiente en condiciones adecuadas para que el adolescente crezca y se desarrolle.

La organizacin mundial de la salud ha manifestado su preocupacin a todos los pases del mundo, mencionando que la depresin es la principal causa de suicidio entre personas de los 15 a los 19 aos de edad. (Prevencin del suicidio, OMS 2001. El suicidio es la tercera causa de muerte en el grupo de 15 a 24 aos de edad en toda Latinoamrica y Estados Unidos, reportndose que por cada suicidio se producen de 10 a 15 intentos suicidas, y es mayor su relacin para los adolescentes. Las estadsticas actuales, recogidas durante los dos ltimos siglos, indican que son ms los adolescentes que las adolescentes quienes se suicidan (en una proporcin de 3 a 1) y que los intentos de suicidio son ms frecuentes entre las hembras que en los varones (3 a 1), ya que por lo general utilizan medios de menor potencialidad. Entre los adolescentes que intentan suicidarse, se han distinguido dos subtipos. El primero se caracteriza por circunstancias problemticas (abuso de sustancias, bajo bienestar psicolgico), lo que parece tener inters clnico y preventivo dado su alto riesgo de repeticin. El segundo grupo parece tener un nivel de funcionamiento satisfactorio. Dentro del comportamiento suicida, se pueden presentar diversas formas de manifestacin de deseos mrbidos, como puede ser, el deseo de morir,

representaciones suicidas, ideas suicidas, la amenaza suicida, el intento suicida, el suicidio frustrado, el accidental y el intencional. De todos los componentes del comportamiento suicida, los ms frecuentes son las ideas suicidas, los intentos de suicidio y el suicidio consumado, sea accidental o intencional. Existen determinados factores desencadenantes como son: la crisis de identidad, los sentimientos de rechazo, el temor de diferenciarse del grupo de pares y la vulnerabilidad a los ambientes caticos, agresivos y negligentes, y para las conductas suicidas factores precipitantes como: conflictos y discusiones con los miembros de la familia y con su pareja, como detonante: estrs, la perdida de un ser querido, el divorcio de los padres, la formacin de una nueva familia con padrastros y hermanastros, la

mudanza a un lugar lejano, las confusiones propias de la edad, las presiones para triunfar entre otras. Las hembras intenta suicidarse ms frecuentemente que los varones, y estas pueden estar precipitados por un problema interpersonal (familiar, afectivo etc.), otros factores precipitantes, son los problemas escolares, ambientes abusivos, duelo, rechazo, problemas de drogas etc. Cuando no existen factores precipitantes suelen estar ms relacionados con la existencia de una depresin. Se seala que el 40 por ciento de los adolescentes que se suicidan tienen trastornos depresivos, del 10 al 30 por ciento presentan trastornos de personalidad y un 50 por ciento abusan de drogas y alcohol.

Factores de riesgo de suicidio Sexo. La tasa de suicidios consumados es unas 3 veces ms alta en varones que en mujeres en todos los grupos de edad. La proporcin se invierte al considerar los intentos autolticos. Esto se debe a que los varones suelen emplear en general mtodos ms violentos y letales (precipitacin, armas de fuego) mientras que las mujeres escogen preferentemente la intoxicacin medicamentosa. Edad. La tasa de suicidio consumado se incrementa con la edad, mientras que la de tentativa suicida decrece. En nmeros absolutos, el grupo de edad con ms nmero de suicidios, en ambos sexos, se sita entre los 35 y 44 aos. Estado civil. Los separados-divorciados son los que presentan una mayor tasa de suicidios, seguidos de los viudos, de los solteros, y con la menor tasa, los casados. El matrimonio, especialmente si se tiene hijos acta como factor protector. Medio. El medio urbano se asocia a un mayor riesgo suicida, tanto ms cuanto ms habitantes tenga la ciudad. Situacin laboral. Tanto los intentos de suicidio como los suicidios consumados son ms frecuentes en poblacin desempleada. Considerando el nivel socioeconmico, la mayor frecuencia de suicidio se produce en los dos extremos de la escala social. Acontecimientos vitales. En los seis meses previos a la tentativa suicida es frecuente encontrar algn tipo de acontecimiento vital estresante. Entre los ancianos se observa con mayor frecuencia la existencia de enfermedades somticas o jubilacin, y

entre los jvenes la problemtica econmica, la separacin y los problemas interpersonales. Enfermedades mdicas. Mayor riesgo suicida en pacientes mdicos afectados de enfermedades que cursan con dolor, alteracin de la imagen corporal, de evolucin crnica e incapacitantes. Trastornos psiquitricos. Se estima que cerca del 90% de los pacientes que realizan una tentativa suicida padecen un trastorno psiquitrico mayor. - Trastornos afectivos. Cerca del 15% de los pacientes con trastornos afectivos terminan por suicidarse. El mayor riesgo se da en depresiones psicticas y bipolares. Mayor letalidad si se combina con otra alteracin psiquitrica (Trastorno lmite o antisocial, abuso de sustancias). - Alcoholismo y abuso de sustancias. En este grupo se da una incidencia de suicidio del 15%. Entre los mecanismos se encuentran la disminucin del juicio, cambios del estado de nimo, aumento de impulsividad y exacerbacin de psicopatologa preexistente. - Esquizofrenia. Cerca del 10% de los pacientes esquizofrnicos se suicidan. Es ms frecuente en varones, en los primeros aos de la enfermedad, pocas semanas despus del alta hospitalaria y en pacientes con un nivel sociocultural alto. - Trastornos de Personalidad. Existe una interrelacin entre los Trastornos de Personalidad y la conducta suicida, especialmente entre los trastornos antisocial y lmite. Ms frecuentemente conductas suicidas no fatales que suicidios consumados.

Tentativas previas. La existencia de amenazas o intentos de suicidio previos es el factor de riesgo ms importante. Cerca del 50% de los pacientes vuelven a realizar una tentativa autoltica. El periodo de mayor riesgo se produce durante los meses posteriores al intento.

Tipos de conducta suicida

Suicidio consumado: Conducta autodestructiva y autoinfringida que acaba con la muerte de la persona que lo lleva a cabo.

Suicidio frustrado: suicidio que no llega a consumarse por que un imprevisto lo interrumpe. Intento de suicidio: dao autoinfringido con diferente grado de intencin de morir y lesiones. Gesto suicida: amenaza con hechos sobre una conducta autodestructiva que se llevar cabo. (con simbolismo). Amenaza suicida: igual que el anterior solo que con palabras. Equivalente suicida: son las automutilaciones que se hace una persona. Suicidio racional: una persona que tiene una enfermedad crnica ejem. incapacitante decide suicidarse. Suicidio colectivo: conducta autodestructiva que llevan a cabo varias personas a la vez.

Las conductas suicidas se han constituido en una causa importante de morbimortalidad a nivel mundial, con una incidencia anual entre 10 y 20 por 100 mil habitantes en la poblacin general. El suicidio es la octava causa de muerte y la tercera causa de prdida de aos potenciales de vida en los Estados Unidos, donde se ha reportado una tasa de suicidio de 11,4 por cada 100 mil habitantes . La Organizacin Mundial de la Salud pronostica un incremento progresivo del nmero de suicidios, el cual se aproximara al milln de muertes en el ao 2020. Los pases industrializados tienden a presentar tasas de suicidio ms altas en los extremos de la vida, siendo la tercera causa de muerte en el grupo de edad entre los 15 y 24 aos (13,1 por 100 mil). Por estas razones, la medicin del riesgo suicida y la identificacin de las personas en riesgo de cometer un intento suicida son tareas prioritarias. Desdichadamente, hasta la fecha no existen modelos ni herramientas clnicas que permitan predecir tales conductas con exactitud. De acuerdo con estadsticas del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Colombia presenta una tasa de 4,9 suicidios por cada 100 mil habitantes por ao. Segn los reportes correspondientes al ao 2000 la tasa de suicidios en Bogot no ha variado de forma significativa entre 1999

y 2000, mantenindose la relacin hombre: mujer 4:1. La tasa de suicidios en la ciudad es de 5 suicidios por cada 100 mil habitantes por ao. El suicidio es el prototipo de las condiciones que no se pueden tratar, sino prevenir. Dentro de las conductas suicidas se incluyen las siguientes situaciones: ideacin de muerte, ideacin suicida, intento de suicidio, suicidio consumado. El suicidio es un proceso dinmico en que las anteriores conductas suelen darse en forma progresiva, de tal manera que la ideacin suicida es una condicin necesaria para desplegar acciones suicidas. Sin embargo, la prediccin de quines progresarn a un suicidio consumado es difcil de hacer. Se ha propuesto que la accidentalidad, determinados estilos de comportamiento frente a la enfermedad o la participacin repetida en situaciones peligrosas, como algunos deportes de alto riesgo, tambin deberan ser incluidos dentro de las conductas suicidas. En todos los casos de conductas Suicidas el estudio de factores de riesgo debe considerar la naturaleza multifactorial de dicho fenmeno.

En la literatura se han descrito diversos factores de riesgo relacionados con las conductas suicidas. En relacin con el gnero se ha observado que las mujeres presentan tasas ms altas de conductas e ideacin suicida que los hombres: sin embargo las tasas de mortalidad generadas por dichas conductas son mayores en hombres en una relacin de 4:1. Existen dos modas de incidencia en relacin con la edad, describindose el primer pico en la poblacin que se encuentra entre los 15 y 24 aos de edad y el segundo en aquellas personas que se encuentran por encima de los 65 aos. La presencia de aislamiento social, una pobre red de apoyo y los eventos de vida negativos tambin deben ser tenidos en cuenta al momento de evaluar el riesgo. De igual forma el riesgo es mayor en individuos separados o solteros. La presencia de patologa psiquitrica es uno de los factores que ms fuertemente se asocia con las conductas suicidas: alrededor del 95 % de los suicidios consumados se presentan en individuos con un trastorno mental de base y cerca del 15 % de los pacientes deprimidos mueren por suicidio. Tambin se han relacionado con suicidio el consumo de sustancias, principalmente alcohol, la esquizofrenia y algunos trastornos

de personalidad. Por esta razn una de las mejores estrategias para la prevencin del suicidio sera el reconocimiento y manejo oportuno de las condiciones psiquitricas.

Otro factor relevante en la evaluacin del riesgo suicida es la historia de intentos de suicidio previos, teniendo en cuenta que cerca de 15 % de los individuos con intentos de suicidio no fatales mueren finalmente a causa del suicidio. Igualmente, se han descrito diversos factores asociados a las conductas suicidas tales como la facilidad de acceso a mtodos letales, los antecedentes familiares de suicidio (aspectos genticos), los eventos negativos en la vida como la violacin y el maltrato infantil el tener informacin sobre suicidio de personas cercanas o conocidas, la desesperanza, los antecedentes de irritabilidad, conductas agresivas e impulsivas que se han relacionado con factores bioqumicos, y la presencia simultnea de enfermedades fsicas y dolor crnico.

Se han desarrollado diversos instrumentos para la valoracin y prediccin del riesgo de suicidio, pero su utilidad y efectividad al aplicarlos sobre diversas poblaciones no han sido demostradas claramente, considerndose que la valoracin clnica sigue siendo la mejor herramienta en la practica clnica diaria. Partiendo de un adecuado conocimiento de los factores asociados a las conductas suicidas, pueden desarrollarse estrategias que permitan prevenir suicidios y de esta manera reducir la mortalidad y las secuelas generadas por esta causa.2

Segn Datos del Instituto de Medicina Legal en El Salvador para los aos 2002 2003, 2004 y 2005, la mortalidad por suicidio es de 12.5, 12.9, 9.9 y 6 % respectivamente. El mayor porcentaje de defunciones han sido del sexo masculino, as: ao 2002 74.3%, ao2003 75.8%, ao 2004 76.6% y ao 2005 78.2%. El riesgo de morir segn sexo es as: ao 2002 sexo masculino con tasa de mortalidad de 18.9 y sexo femenino con tasa de 6.3; ao 2003 sexo masculino tasa de
2

Ideacin suicida en adolescentes universitarios: prevalencia y factores asociados...redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/843/84309609.pdf -

19.9 y sexo femenino de 6.1; ao 2004 sexo masculino con tasa de 15.5 y sexo femenino tasa de 4.6. En todos los aos el mayor porcentaje de victimas fueron las personas fallecidas por ingesta de txicos voluntariamente, as: ao 2002 63.9%, ao 2003 66.8%, ao 2004 62.1% y ao 2005 hasta el mes de agosto 63.4%. Luego sigue ahorcamiento as: ao 2002 29.6%, ao 2003 28.7%, ao 2004 30.3% y ao 2005 hasta agosto 27.5%. Desde el ao 2003 se empez a recolectar por los mdicos forenses los factores precipitantes de suicidios, as en el ao 2003 15.1% de los protocolos tenan descritos factores precipitantes, ao 2004 27.6% y hasta agosto de 2005 31.8%. El factor precipitante que ms incide en suicidio es el alcoholismo, siguiendo conflicto con pareja, depresin, enfermedad fsica, enfermedad psiquitrica y conflicto familiar. Entre otros tenemos embarazos no deseados, abuso fsico, drogas y abuso sexual. En ambos sexos los grupos de edad con mayor nmero de suicidios fueron: Ao 2002: grupo de 20 a 24 aos 168 suicidios y tasa de 25 x 100,000 h de este grupo de edad; de 15 a 19 aos 55 y tasa de 18.4 y de 25 a 29 aos 103 y tasa de 16.7 Ao 2003: de 20 a 24 aos 154 y tasa de 23.3, de 25 a 29 aos 128 y tasa de 20 y de 15 a 19 aos 117 y tasa de 17.7. Ao 2004: 20 a 24 aos 138 y tasa de 21.2, de 15 a 19 aos 97 y tasa de 14.5 y de 25 a 29 aos 93 y tasa de 14.2. El porcentaje de suicidios del sexo masculino en el grupo de 20 a 24 aos esta entre 69.8% y 78.6%; en el grupo de 25 a 29 aos entre el 76.3% al 85.9% y en el grupo de 15 a 19 aos entre el 45.5% y el 57.7%; en este ltimo grupo estas cifras se deben a que el mayor porcentaje de menores de edad que se suicidan estn en el sexo femenino as: ao 2002: 59 F y 36 M; ao 2003: 56 F y 26 M; ao 2004: 39 F y 28 M; ao 2005 hasta junio: 11 M y 15 F

Maltrato emocional y /o psicolgico en la niez

Las situaciones de maltrato y/o abuso en la niez y la infancia, tienen como sustrato a la VIOLENCIA, la que vamos a definir como conducta que con intencin y direccionalidad busca causar DAO y ejercer un poder de sometimiento y hasta de aniquilacin de subjetividad en el otro, con reincidencia en la conducta abusiva dndose

tanto en el mbito domstico, en el contexto social como en el institucional. El aparato psquico del nio como aquel espacio en donde anidan y se desarrollan daosamente los efectos y marcas de la violencia ejercida por el adulto, a travs de conductas que se traducen como maltrato emocional y/o psicolgico, y que se expresan a travs del modo en que el nio se relaciona consigo mismo, con el medio familiar y el social. Distintos autores coinciden en verificar como formas de maltrato infantil que se dan en la relacin intrafamiliar al maltrato fsico, el abuso fsico, el abuso sexual, el maltrato emocional y el abuso emocional.

Partimos de la base de que el abuso psicolgico, emocional y la actitud negligente en la crianza del nio, es un aspecto de los malos tratos en la infancia que trasciende el hecho de la herida externa, del dao fsico, de aquello que se verifica a travs de una hematoma, en una quemadura, en una quebradura de huesos. Su trama se entreteje en la dimensin de los actos humanos, que dan cuenta de los vnculos que cualitativamente les permite sostener una convivencia, una relacin social; de conductas que permiten y condicionan la produccin y construccin de subjetividades. Varios autores correlacionan el maltrato emocional y/o psicolgico con tipos de conductas del adulto hacia el nio que le infringen un dao real o potencial. A modo de sntesis dichas conductas pueden ser agrupadas en las siguientes cinco categoras:

Del rechazo a la actitud hostil: en tanto forma activa de mal trato psicolgico, tiene que ver con el repudio del adulto hacia el nio respecto de su conducta, su forma de ser, sus manifestaciones, de su modo de expresar afecto, tanto dentro de la familia como pblicamente. Se aprecia esto cuando verbalmente se lo descalifica, denigra, amenaza, culpabiliza, critica, insulta y menosprecia continuamente. Se deposita en el nio exclusivamente la responsabilidad en la dificultad vincular.

Del ignorarlo a la negligencia emocional: es el modo de vnculo extremo respecto del rechazo. El nio para el adulto es como que no existiera; se establece as un patrn de comunicacin o de vinculacin con el chico en el cual no se va a satisfacer ninguna

de sus necesidades o estmulos (necesidades fsicas y materiales; demostracin de afecto, aprobacin, cario, comprensin, contencin y aun si se quiere de disciplina). Ignorar al chico es el lmite del rechazo. Se verifica una ausencia permanente de respuestas a las seales de interaccin afectiva del nio. En su forma leve y/o pasiva se expresa a travs de la negligencia del adulto para con la atencin de las necesidades y seales de interaccin afectiva del nio.

Del aislamiento al sometimiento: el adulto tiende a coartar el acceso del nio a cualquier forma de vinculacin social, exterior a la familia para evitar que se vincule con algn adulto positivo, inmediato o extenso. Se deja al nio encerrado evitando que salga, que vea televisin, que tenga contacto con figuras positivas. Se los trata sin tener en cuenta su edad y evolucin, imponindoles obligaciones inadecuadas y castigndolos por no poder cumplirlas; sobreproteger a los nios; exponerlos a experiencias no adecuadas a su edad y que son traumticas (violencia domstica).

Infundir temor: Se intimida al nio como modo de disciplinar. Se lo amenaza tanto con cuestiones o agresiones fsicas como psquicas: "te voy a dar en adopcin si vos no estudias". Se lo introduce en una pauta de temor, de terror como forma de que se discipline y aprenda. No se le reconoce que su vida psicolgica, sus sentimientos, son diferentes de sus progenitores utilizando a los nios para satisfacer necesidades psicolgicas de los mismos, de modo que los nios quedan, por ejemplo, atrapados en disputas conyugales donde no se respetan sus propios sentimientos. Esto se da tambin en el abuso sexual.

Corromper: comprende aquellas conductas que el adulto inculca activamente en el chico a efectos de que desarrolle pautas de conducta antisociales. Ensearle a robar, a mentir para hacer trampa y obtener un beneficio, a hacer un dao a los dems. Activamente involucrar al chico en conductas antisociales e incluso en actividades delictivas y el abuso sexual, inducirlo a la explotacin y prostitucin infantil. Indicadores fenomenolgicos inespecficos de maltrato emocional y/o psicolgico en el nio. El dao y/o las heridas generadas a partir del abuso emocional y psicolgico nos introducen en

la dimensin de un fenmeno que no se ve. De un fenmeno que hay que construir a partir de inferencias, surgidas ellas a travs de la evidencia de indicadores inespecficos en la conducta del nio victimado y en la modalidad de relacin intrafamiliar que lo enuncia.

Algunos de estos indicadores fenomenolgicos y sintomticos son: El miedo aparentemente injustificado de nio hacia los adulto Desconfianza hacia los adultos que se presentan siendo afectuosos hacia los chicos o con una caracterstica positiva: la maestra amable y cariosa que se acerca para ver que le pasa, y el chico demuestra cierto rechazo, recelo y desconfianza. Tendencia a la soledad y aislamiento, sobre todo en las edades que se espera que los chicos tengan ms contacto con los pares, principalmente a travs del juego. Detencin o retraso en el crecimiento Enfermedades psicosomticas de repeticin. Trastornos en el control de esfnteres. Trastornos en el control de impulsos, inhibicin, desafectivizacin. Agresividad desmesurada o estallidos de agresividad inexplicables, o debido a estmulos muy pequeos. Trastornos de conducta. Accidentes frecuentes. Chicos que reaccionan mal ante el grito o el llanto de otros chicos ms chiquitos, repitiendo un patrn que se da en su casa; la intolerancia del adulto al llanto, a la demanda o al grito de un nio. Nios muy adaptados y complacientes con adultos que desconocen, con una facilidad abrumadora de adaptabilidad con personas que no conocen o con las que tienen poca confianza. Nios que presentan dificultades de adaptacin a situaciones cotidianas como levantarse para ir a la escuela, cuando ya se adaptaron a ir a la escuela. Dificultades o retraso en cualquier rea del desarrollo evolutivo (psicomotricidad, inteligencia, lenguaje). Bajo nivel de autoestima, piensan que no valen nada

Nios que estn involucrados en situaciones delictivas o en comportamientos antisociales, que presentan inhibicin para jugar (tanto en la escuela como en el consultorio), no pueden o no tienen capacidad de jugar.

Nios que presentan pensamiento o ideacin suicida, o bien tendencia suicida. Es llamativo poder encontrar esto en nios de 9 a 10 aos.

Algunas consecuencias observables en el desarrollo evolutivo del nio. Carmen Consuelo Isaza R. cita a Ray Helfer y Henry Kempe cuando desarrollan caractersticas psicolgicas observadas en los nios que permiten sospechar que puede haber maltrA saber:De 0 a 6 meses: retraso psicomotor; retraso a la respuesta social (sonrisa, vocalizacin). De 6 a 12 meses: falta de discriminacin afectiva; apata; falta de actividad ante los objetos y las personas; observacin fra; retardo en el lenguaje; ausencia de contacto social; hipotona (coordinacin motora pobre). Preescolar: disminucin en la capacidad de juego; apata; incapacidad para estructurar el juego; retardo en el lenguaje; incapacidad para expresar afecto; agresividad y negativismo. Escolar: dificultad en las relaciones interpersonales; falta de confianza bsica; incapacidad para el juego; incapacidad para el placer; auto-imagen pobre; mltiples miedos; falta de actividad exploratoria. En todos los indicadores diagnsticos citados vemos como el abuso emocional es observable en el nio recin despus que ha recibido el dao, lo cual nos deja en situacin de desventaja cuando procuramos implementar medidas de prevencin primaria. La posibilidad de intervenir se da apenas sobre la interaccin padre-nio. De ser muy grave el dao provocado al nio y, de ser los progenitores impermeables a la intervencin proteccional que se pretende, en muchas oportunidades cabe pensar en la separacin del nio del padre a travs de la interdiccin judicial, como una estrategia que permita iniciar un proceso de tratamiento teraputico que en principio ponga lmite o trmino a la situacin daosa. No obstante ello, contrariamente a lo que podra esperarse el nio maltratado desarrolla una intensa unin con sus padres y ellos hacia l.

Esto confunde el diagnstico ya que el inters demostrado por estos padres hacia en nio parece negar el maltrato. La cualidad de la unin complica el tratamiento porque el padre maltratador se opone intensamente a que le quiten la custodia de su hijo. Quiere que curen al nio, pero luego en su casa lo vuelve a maltratar". Esta situacin se transforma en obstculo para una posible intervencin de prevencin y tratamiento de la problemtica vincular familiar.

La consideracin de las tres cuestiones desarrolladas (las conductas del adulto, los indicadores de maltrato y sus consecuencias en el desarrollo del nio) nos acerca a la lgica que impone la ruptura epistemolgica, que sostiene el criterio del nio como objeto de tutela o proteccin por parte del adulto y las instituciones sociales (familia, escuela, polica, juzgados, minoridades, etc.). En dicho modelo el nio ha quedado atrapado en un discurso retrico y hegemnico, que tiene su sostenimiento en una cultura y organizacin social patriarcal que traduce su ineficacia en la no consolidacin de polticas pblicas que cambien en el contexto social, el modo de establecerse relaciones que tengan como eje la consideracin del otro como sujeto. Quedar el nio atrapado quiere significar entre otras cosas de que hoy no es escuchado cuando dice lo que le pasa, especialmente cuando lo que describe es una situacin de maltrato o de abuso que lo victimiza.

Pasos de la evaluacin

1. Identificar los eventos traumticos y la informacin relacionada: Estos son ejemplos de informacin especfica que ayuda a identificar eventos traumticos: Tipo de abuso (fsico, sexual, psicolgico) Explotacin Exposicin a violencia domstica Negligencia Evidencia de varios tipos de abuso (concurrente o serial)

Relacin con el autor del abuso (familiar, extrao, maestro o encargado) Frecuencia de los eventos de abuso Duracin del abuso Edad de la vctima al inicio y al cese del abuso Contexto del trauma, incluida la presencia de fuerza o miedo Si la familia sabe del abuso Reaccin del sistema social, incluidas agencias CPS (agencias protectora de menores), colocacin en hogares de crianza (foster care) o acomodo con familiares Anterior consejera en salud mental, u otro tratamiento durante la niez Cmo y cundo se revel el abuso Consecuencias sociales del abuso Consecuencias legales del abuso

2. Averiguar de qu forma el paciente recuerda el evento traumtico (la experiencia subjetiva)

El tipo de informacin subjetiva que resulta til puede incluir: Qu senta el paciente durante el abuso? Cmo entenda el paciente, cuando nio, lo que le pasaba y cmo lo entiende ahora? Qu piensa y siente el paciente acerca de cmo el abuso afect su vida adulta y su abuso de sustancias? Cmo enfrenta el paciente ahora los efectos posteriores de abuso? Qu sentimientos estn ms asociados con la experiencia de abuso? Cul es la percepcin exclusivamente del paciente sobre el abuso? Qu estrategias usa el paciente para hacer frente al trauma? Cun efectivas son?

3. Evaluar sntomas y conductas de la niez as como caractersticas familiares:

Algunas de estas conductas son: Depresin (incluso pensamientos de muerte, ideacin suicida pasiva y sentimientos de desesperanza

Reacciones disociativas durante la niez Conducta agresiva u otras demostraciones como: *Actividad sexual o conducta sexualizada temprana *Maltrato fsico de mascotas u otros animales otras conductas destructivas: Relaciones deficientes con uno o ambos padres Trastornos de apego, dificultad para confiar en los dems Pasividad excesiva Conducta pasiva/agresiva, incluso: *Malas notas en la escuela *Relaciones deficientes con sus hermanos *Obesidad o anorexia Desarrollo inadecuado de la sexualidad para su edad Lagunas de memoria en la niez Pesadillas excesivas, miedo extremo a la oscuridad o pedir que se le ponga seguro o pestillo a las puertas

Las caractersticas de la familia de donde proviene el paciente incluyen: Abuso de sustancias por parte de los padres Prctica de golpear en la familia Contacto con agencias CPS u hogares de crianza Colocacin en hogares de crianza o de familiares Disciplina severa durante la niez Separaciones o prdidas traumticas

Los traumas en la niez y las reacciones adversas son experiencias pueden llevar a una variedad de resultados negativos para la salud, incluida la el abuso de sustancias, trastornos depresivos, e intentos de suicidio entre los adolescentes y adultos. Abuso sexual y fsico en la infancia han sido fuertemente asociados con intentos de suicidio.

Abuso fsico. La asociacin entre abuso fsico y suicidio reportada en estudios de autopsia psicolgica empleando casos y controles (Brent et al., 1994a, 1999) se ha replicado en estudios longitudinales prospectivos (Brown et al., 1999; Jonson et al., 2002; Silverman et al., 1996), los cuales se constituyen como el diseo metodolgico ms riguroso para evaluar este punto. El abuso fsico infantil se ha encontrado relacionado con un riesgo de intento de suicidio aumentado en la adolescencia posterior y en la adultez joven, incluso despus del ajuste por caractersticas demogrficas, sintomatologa psiquitrica durante la infancia y primera etapa de la adolescencia, as como por trastornos psiquitricos parentales (Jonson et al., 2002). En tal estudio se encontr que las dificultades interpersonales durante la mitad de la adolescencia, tales como pleitos frecuentes con adultos y compaeros, adems de no tener amigos cercanos, mediaban la asociacin entre abuso infantil e intentos de suicidio posteriores (Jonson et al., 2002). Jonson y cols. (2002) sealan que los nios que han sido abusados fsicamente pueden presentar dificultades en el desarrollo de las habilidades sociales necesarias para relaciones interpersonales saludables, lo que a su vez conducira al aislamiento social y/o interacciones antagonistas con otros, y por ende, situndolos en un riesgo mayor de conducta suicida. Abuso sexual. Los estudios longitudinales de comunidad son estudios que tambin siguen un diseo metodolgico riguroso para evaluar la asociacin entre el abuso sexual infantil y la subsecuente suicidalidad debido a las serias dificultades en el recuento de tales eventos (Gould et al., 2003). Dos estudios, por ejemplo, indican que el abuso sexual autoreportado est significativamente asociado con un riesgo mayor de conducta suicida en la adolescencia (Fergusson et al., 1996; Silverman et al., 1996). Ya que el abuso sexual infantil se ha relacionado con otros factores de riesgo documentados para el suicidio (p. ej., abuso parental de substancias), se hace necesario el control de tales factores. Fergusson y cols. (1996) encontraron que la asociacin entre abuso sexual infantil y suicidalidad, despus de controlar un amplio rango de factores potencialmente confusores, se reduca considerablemente pero no desapareca (sugiriendo as que el riesgo aumentado de suicidio por abuso sexual puede ser parcialmente, mas no por completo, explicado por otros factores).3
3

Sucesos de vida asociados al riesgo suicida adolescente. vivepsicologia.org/factores/sucesos.html - Cached