URGENCIAS PSIQUIATRICAS

CONDUCTA SUICIDA

• Cualquier paciente que tenga algún pensamiento suicida ya se considera como una urgencia

CONDUCTA AUTOLESIVA NO SUICIDA: persona se corta o se quema, o sea, tiene la idea de hacer algún daño, pero sin
intención de llevar a la muerte. Independe de la gravedad de lesión.
CONDUCTA SUICIDA: se basa en la ideación suicida, planificación suicida y ahí intento suicida. Pero lo que pasa es que la
persona se hace daño, pero no consigue suicidar. En ese caso ni siempre la planificación suicida está presente. Aquí hay
deseo de morir.
SOSPECHA DIAGNOSTICA SAD-PERSONS PARA CONDUCTA SUICIDA:

1. S: sexo – más frecuente en hombres que en mujeres, siendo +1punto en caso de varón y 0 puntos cuando mujer
2. A: edad – menores de 19 años y mayores de 45 años asi se considera +1 punto
3. D: depresión, siendo si cursa con cuadro +1 punto

4. P: previo intento de suicidio siendo + 1 punto

5. E: excesivo consumo de alcohol o sustancias psicoactivas siendo + 1 punto
6. R: perdida de pensamiento racional, siendo + 1 punto
7. S: falta de soporte social, siendo + 1 punto
8. O: organización de plan de suicidio, siendo + 1 punto
9. N: ningún soporte familiar, siendo + 1 punto
10. S: enfermedad incapacitante, siendo + 1 punto

DE 0-4 SE CONSIDERA DE RIESGO BAJO, DE 5-6 DE RIESGO MEDIO Y DE 7-10 DE RIESGO ALTO

CRISIS SUICIDA: pasa algo y hay algún desequilibrio interno, frente a algún desencadenante.

SUICIDIO: es el acto logrado propiamente dicho. Según la OMS (2014), 800,000 personas se suicidan al año (1
suicidio/40 segundos). Existe evidencia de que entre cinco a quince miembros de la familia extendida (perifamiliar), se
encuentran íntima y directamente afectados (4 a 12 millones). Se calcula que los intentos de suicidio son entre 10 a 30
veces más frecuentes. Según la OMS, en 2014, los dados son de que 800.000 personas se suicidan al año (1 suicidio/40
segundos). En Paraguay ocurre 6,3 suicidios por cada 100.000 habitantes. Se estima que, para finales de 2025, las cifras
lleguen a alcanzar entre 8-14 suicidios por cada 100.000 habitantes. De cada 100.000 personas de 20 a 24 años,
alrededor de 13 fallecen por suicidio.

EL SUICIDIO ES LA TERCERA CAUSA DE MUERTE ENTRE ADOLESCENTES Y JOVENES

FACTORES DE RIESGO: genética, sexo, edad, estado civil, situación de empleo, enfermedad médica o trastorno mental,
consumo excesivo de alcohol y sustancias psicoactivas.
FACTORES PROTECTORES: apoyo social, planes para el futuro, relaciones positivas, valores y creencias fuertes,
espiritualidad, sentido o propósito en la vida.

GRUPOS DE MAYOR RIESGO:

1. Personas deprimidas;
2. persona que amenazan suicidarse;
3. persona con intento de suicidio previo;
4. personas allegadas a un suicida;
5. personas vulnerables en situación de crisis.

Las crisis pueden ser desencadenas por 2 tipos de eventos:

1. EVENTO TRAUMATICO: situación real o amenaza en que la persona se ve expuesta a muerte, agresión física o
agresión sexual, y sea en calidad de victima directa, cercano a la víctima o testigo
2. EVENTO ESTRESANTE: cualquier situación que desborde la cotidianeidad, que nos sorprenda (para bien o para
mal). Produce un estado de sobre-activación en nuestro cuerpo y mente, nos lleva a realizar un sobre-esfuerzo;
para lo que NO estábamos preparados

PERSONAS VULNERABLES SON AQUELLAS QUE TIENEN DÉFICIT DE HABILIDAD SIN LA CAPACIDAD DE RESOLUCIÓN DE
LOS PROBLEMAS, ASÍ ESTAN MAS EXPUESTAS A LOS CASOS DE CRISIS
BASES NEUROBILOGICA:

→ Disminuicion del metabolito de serotonina en LCR;

→ Disminuicion de transmisión serotoninérgica en la corteza prefrontal ventral (relacionada con la inhibición de los
impulsos y asi no se le puede controlar).

MITOS Y VERDADES SOBRE EL SUICIDIO:

1. “El que quiere matarse, no lo dice” – 9 a cada 10 personas que han cometido suicidio han avisado al menos una
persona.
2. “El que se intenta suicidar no se quiere morir, solo quiere llamar la atención” – un intento de suicidio es una
manifestación del sufrimiento y desesperación que siente la persona.
3. “Los suicidios aumenta en fiestas, feriados” - La evidencia señala que el suicidio aumenta en horarios que
acompañan el inicio de las actividades.
4. “Si de verdad se quería matar, se hubiera metido un tiro”.
5. “Hablar mucho de suicidio, da ideas a las persona un riesgo – EFECTO WETHER que corresponde a imitación de
conductas suicidas y lleva a cabo identificación con el suicida famoso, descripción del hecho con detalles y hacer
con que parezca una solución

¿QUE HACER ANTE UNA COMUNICACIÓN SUICIDA?

1. Preguntar – preguntas abiertas;
2. Escuchar;
3. Persuadir;
4. Referir;
5. Acompañar.

EL PACIENTE AGITADO O VIOLENTO

La agitación psicomotriz es la única emergencia psiquiatría. El primero más importante es descartar alguna causa orgánica.

DIFERENCIAR:

1. PACIENTE VIOLENTO O AGRESIVO: agresividad, hostilidad, brusquedad, tendencia a destrucción, tanto auto
agresividad como heteroagresividad
2. AGITACION PSICOMOTRIZ: aumento inadecuado de la actividad psicomotora.
• De escasa intensidad: Inquietud psicomotriz.
• De gran intensidad: Agitación extrema con tempestad de movimientos.

ETIOLOGIA:

1. ORGÁNICA: altera consciencia (confuso o somnoliento), golpea a si o a otros, desorientación en tiempo y espacio,
fluctuación de sintomas y empeoramiento nocturno. Ademas no presenta antecedente psiquiátrico, comienzo agudo
o subagudo, discurso incoherente, dificultad para marcha, hiperexcitabilidad muscular, inquieto, sudoroso y suele
exigir que se le deje marchar sin ayuda, alucinaciones visuales, delirios, tras episodio de amnesia completa del
mismo

De primera elección son los de alta potencia y entre estos, el Haloperidol, por su seguridad y eficacia, continúa siendo uno
de los más adecuados. Los neurolépticos clásicos de baja potencia, levomepromazina son sedantes, pero presentan riesgo
de hipotensión, aspiración, alteraciones cardíacas, por lo que su uso está desaconsejado en estos casos. Entre los
neurolépticos atípicos, la olanzapina induce menos extrapiramidalismo que el haloperidol o la risperidona y tiene un perfil
sedante. La risperidona también es eficaz en la agitación orgánica, sobre todo en el cuadro leve a moderado. La quetiapina,
sedante, no induce síntomas extrapiramidales y puede ser de elección en demencia asociada a enfermedad de Parkinson o
en demencia por cuerpos de Lewy.

Benzodiazepinas deben evitarse en la mayoría de agitaciones de origen orgánico. Únicamente son de elección en el delirium
tremens, en el síndrome de abstinencia a benzodiacepinas u opiáceos, en cuadros comiciales y en algunas intoxicaciones
por estimulantes (cocaína, anfetaminas, etc.)

2. PSIQUIÁTRICA: psicopatología propia de alguna entidad psiquiátrica, consciencia clara y limpie, no suele existir
desorientación temporo-espacial y la fluctuación es escasa, paciente esta inquieto e incluso suele tener antecedente
psiquiátrico incluido ingresos previos, alucinaciones auditivas, ideación delirante de perjuicio (esquizofrenia o
trastornos delirantes) o megalomanía, alteraciones de afectividad (disforia, euforia), hostilidad o agresividad,
discurso suele ser en tono elevado, en ocasiones vociferante, verborreico, disgregado y, en casos extremos del
episodio maniaco, con clásica fuga de ideas – HALOPERIDOL + BZD
Mayor margen de seguridad, pacientes que, en general, no presentan enfermedad médica que complique tratamiento. En
caso de agitación leve a moderada si el paciente acepta VO, puede ser suficiente la administración de BDZ, sobre todo
cuando la etiología de la agitación es no psicótica (angustia, histeria, reacción aguda, etc.), y no se sospecha consumo de
alcohol. En casos de agitación más importante, sobre todo si es de origen psicótico o maníaco, deben emplearse
neurolépticos a dosis elevadas acompañados de BDZ (haloperidol + diazepam). Se puede repetirse la dosis de haloperidol
a los 45 min si no se ha conseguido la sedación, ya que el efecto máximo de este se alcanza a los 30-40 min.

Puede optarse por antipsicóticos atípicos y administrar 20 mg de olanzapina, 6-8 mg de risperidona o 200 mg de
quetiapina en dosis inicial para conseguir una tranquilización rápida. Los antipsicóticos atípicos serían tan efectivos como
haloperidol en el tratamiento de la agitación psicótica aguda y mejor tolerados.

3. MIXTA: paciente psiquiátrico que presenta componente orgánico - HALOPERIDOL

TRATAMIENTO:

1. CONTENCIÓN VERBAL: recoger información observando el discurso, la presencia de alucinaciones o delirios, la

lucidez de conciencia, el grado de comprensión, la existencia de signos de intoxicación, etc. Recabar la mayor
información posible, hablando con familiares, si existen, y con quien lo haya trasladado.

Con el paciente, nos debemos dirigir de forma educada, en tono bajo, pero con seguridad y firmeza, mostrarle nuestro
interés por su problema, escuchándole, ofreciéndole ayuda y comprensión. La contención verbal suele ser insuficiente para
controlar un cuadro de agitación.

2. CONTENCIÓN MECÁNICA: consiste en restringir los movimientos del paciente y va encaminado en el caso de un
paciente agitado, a disminuir los riesgos de autoagresividad o heteroagresividad, impedir la manipulación de otras
medidas terapéuticas como vías o sondas o evitar la fuga de un paciente. Se llevará a cabo con correas
comercializadas para ello, en una habitación o box aislados del resto de los pacientes y de familiares, debiéndose
sujetar entre dos puntos (brazo y pierna contralaterales) o cinco puntos (cuatro extremidades y cintura) según sea
la intensidad del cuadro. Se mantendrá al paciente en una sala bien ventilada, bajo vigilancia y control de constantes
vitales, y se debe asegurar su correcta hidratación.
3. CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA: antipsicóticos atípicos (inyectables, siendo risperidona, olanzapina, aripiprazol –
la olanzapina es el más sedativo, entonces es necesario tomar cuidado) o haloperidol (5mg) o BDZ. Se debe tomar
cuidado con BZD debido que deja el pcte somnoliento (solo adm BDZ en paciente con abstinencia a BDZ o con
abstinencia a alcohol).

Debe utilizarse en la mayor parte de los casos, tanto psiquiátricos como orgánicos. De primera línea en la agitación aguda
deben considerarse los antipsicóticos atípicos como risperidona, olanzapina, aripiprazol (en combinación o no con
benzodiacepinas). El tratamiento oral debería considerarse y ofrecerse siempre en primer lugar para construir una alianza
terapéutica con el paciente.

ABORDAJE Y MEDIDAS DE SEGURIDAD:

1. Salvaguardar la propia integridad y la de los miembros del equipo.
2. Mantener siempre una distancia de seguridad.
3. Mantener una vía de salida abierta, quedándonos de pie si es necesario.
4. Solicitar la ayuda de miembros de seguridad o policía según la intensidad del cuadro.
5. La sala debe ser amplia, estar libre de objetos contundentes, con dos salidas y sin cerrojo interior.
6. En caso de que durante la intervención el paciente muestre un arma, debe interrumpirse la entrevista, no discutir
con el paciente y avisar al personal de seguridad o policía.
Si se hace adm de haloperidol y no responde puede hacer hacia 4 veces con intervalo de 30 minutos y ahí si no se funciona
se hace administración combinada con BDZ.
PACIENTE ALCOHOLICO

Gran parte de la patología médica que se atiende en un servicio de urgencias viene derivada del consumo de alcohol. Por
otra parte, el consumo de alcohol genera otro tipo de urgencias como las intoxicaciones, las crisis comiciales o los cuadros
de abstinencia.

Se lleva a cabo 3 situación

1. INTOXICACIÓN ETÍLICA

CLINICA: el efecto del etanol sobre el SNC es siempre depresor y a altas concentraciones puede causar la depresión del
centro respiratorio. El alcohol alcanza su concentración máxima en sangre una hora después de la ingesta. Las intoxicaciones
alcohólicas pueden presentar agitación psicomotriz que pueden acompañarse de importante hostilidad y agresividad. La
intoxicación patológica es la que ocurre con pequeñas cantidades de alcohol, que en individuos predispuestos puede
producir graves alteraciones de la conducta, acompañadas, en ocasiones, de ilusiones o alucinaciones.

EVALUACIÓN: todo paciente derivado a urgencias por intoxicación etílica debe permanecer en observación médica durante
un tiempo variable hasta que se resuelvan los síntomas y debe ser considerado como cualquier intoxicación por un depresor
del SNC.

TRATAMIENTO: el caso de intoxicaciones agitadas, el objetivo es lograr la contención y sedación del paciente y mantenerlo
en observación médica, vigilando la constantes y la respuesta a estímulos, hasta que se despierte.
2. ABSTINENCIA (4 a 12 horas después de ultima ingesta): suele ser peo en las primeras horas de la mañana

En general, los pacientes que beben desde primeras horas de la mañana suelen ser los que presentan síntomas de
deprivación como consecuencia de la abstinencia nocturna. La abstinencia alcohólica es una urgencia médica que requiere
un tratamiento rápido y enérgico.

CLINICA:

• FASE 1: los síntomas incipientes consisten en un aumento del tono noradrenérgico con un temblor de manos,
inquietud, ansiedad, insomnio, náuseas, sudoración, aumento de la frecuencia cardiaca y de la PA. En la mayor
parte de los casos se resuelve a las 24-48horas.
• FASE 2: a partir de las 24 horas aparecen temblor y sudoración intensos, dificultad para la marcha, inquietud
psicomotriz importante, hiperreflexia. En esta fase es en la que pueden aparecer las crisis comiciales.
• FASE 3 O DELIRIUM TREMENS: A esta fase sólo llegan el 5% de los cuadros de abstinencia alcohólica. Suelen
aparecer a partir de las 72 horas después del último consumo y lo más característico son las alucinaciones visuales
(microzoopsias) y la agitación psicomotriz importante. Los síntomas adrenérgicos son muy importantes. Existe
obnubilación de la conciencia, alteraciones del juicio, desorientación y gran confusión. Mortalidad sin tratamiento
de 20% y con tratamiento de 5%

EVALUACIÓN: determinar el estadio de gravedad en el que se encuentra el paciente para establecer el seguimiento y el
tratamiento adecuado. Establecer la cantidad de OH ingerida habitualmente, el tiempo de abstinencia, antecedentes de DT.
Evaluar el estado HE del paciente. Existencia de otra patología médica.
3. DEPENDENCIA ETÍLICA: se trata de un cuadro que podríamos considerar como no urgente. Es imprescindible
aconsejar sobre la importancia fundamental que tienen el abandono del alcohol y ver la aceptación de la propuesta
por parte del paciente. Valoremos los apoyos sociales y familiares del paciente de cara a una desintoxicación. La
actitud del médico debe ser comprensiva, empática, evitando juzgar, acusar o culpabilizar por su situación.

DELIRIUM

CONCEPTO: es también conocido como síndrome confusional agudo, síndrome orgánico cerebral agudo, psicosis
sintomática, síndrome confuso-onírico, estado confusional o reacción exógena (de Bonhoeffer). El delirium es un deterioro
agudo y global de las funciones superiores. Sus datos más característicos son el deterioro del nivel de conciencia y las
alteraciones de la atención/concentración. Su inicio es brusco (horas o días) y su curso fluctuante y autolimitado, aunque
en función de su origen puede dejar déficit cognitivos residuales. Pueden aparecer a cualquier edad, pero son más
frecuentes en mayores de 65 años
DELIRIUM = SINDROME CONFUSIONAL AGUDO = SINTOMAS PSIQUIATRICOS DE CAUSA ORGANICA

ETIOLOGIA:

PROBLEMAS INTRACRANEALES PROBLEMAS EXTRACRANEALES

→ Epilepsia, estados postictales → Fármacos: anticolinérgicos, anticomiciales,

→ Traumatismos antihistamínicos, antiparkinsonianos,
→ Infecciones (meningitis, encefalitis) neurolépticos, digitálicos, esteroides, insulina,
→ Neoplasias opiáceos, sedantes, salicilatos
→ ACV → Drogas de abuso (intoxicación/abstinencia)
→ Tóxicos: intoxicación por CO y metales pesados
→ Enfermedades sistémicas: endocrinas,
encefalopatía hepatica, uremia, hipercapnia,
hipoxia, insuficiencia cardiaca.
CLINICA: al principio, sólo se detectan dificultades de atención, de concentración y desorientación (temporal al inicio, luego
espacial). Conforme se agrava, se desestructura el pensamiento, se vuelve incoherente, enlentecido, de contenidos con
frecuencia delirantes (poco estructurados, con frecuencia persecutorios) y se modifica la percepción (ilusiones y
alucinaciones sobre todo visuales). Es típica la inversión del ciclo vigilia/sueño (somnolencia diurna, empeoramiento
nocturno).

El estado de ánimo del paciente oscila entre lo ansioso (con despersonalización/desrealización) y lo depresivo, por lo que
puede aparecer como lábil, perpleja o asustado, no siendo raro que muchos casos se diagnostiquen inicialmente como
"depresión" o "ansiedad". Es frecuente el déficit de memoria con distorsiones (paramnesias) y amnesia lacunar del episodio,
y en general la conciencia de enfermedad es escasa.

PATRONES SEGÚN ALTERACION DE CONDUCTA:

→ AGITADO: con hiperactividad (repetitiva, sin finalidad aparente), irritabilidad, agitación, inquietud, hiperreactividad
a los estímulos externos, síntomas psicóticos, hiperactividad simpática (taquicardia, sudoración, taquipnea); se
corresponde con el clásico delirium (por ejemplo, delirium tremens por abstinencia del alcohol).
→ ESTUPOROSO: se produce letargo, inhibición, inactividad, lentitud, lenguaje escaso, perseveración, no psicosis
aparente, sin síntomas "vegetativos"; recibe también el nombre de síndrome confusional agudo.
→ MIXTO: es el más frecuente, con estupor durante el día y agitación nocturna.
TRATAMIENTO: el abordaje debe ser etiológico porque todo delirium tiene un origen orgánico, por lo que es fundamental
estudiar sus posibles causas (exploración física, pruebas complementarias) y aplicar un tratamiento específico. La contención
de la conducta incluye la prevención de posibles lesiones (a sí mismo y a otros), la facilitación de la orientación
temporoespacial y las modificaciones del entorno para evitar tanto la sobreestimulación, como la infraestimulación. En
ocasiones puede ser necesario recurrir a la contención mecánica, que deberá retirarse en cuanto sea posible para no
aumentar la inquietud del paciente. Se ha comprobado que la movilización precoz de los pacientes encamados, el ajuste
de las pautas de medicación a los horarios de sueño, la limitación de procedimientos invasivos (sondas) y la restricción de
medicamentos con efectos cognitivos reduce la incidencia de delirium. La medicación sedante cumple un papel puramente
sintomático. Se prefieren:

→ Antipsicóticos “incisivos” como el haloperidol, la risperidona o el aripiprazol, pues tienen pocos efectos adversos
cardiovasculares o respiratorios;
→ Antipsicóticos más sedantes (clorpromazina, olanzapina, quetiapina) tienen más efectos anticolinérgicos (aumentan
la confusión) y mayor riesgo de hipotensión;

Se deben evitar en lo posible las benzodiacepinas (aumentan la confusión diurna), salvo para el delirium tremens y los
secundarios a drogas estimulantes, en donde son el tratamiento específico.

DEMENCIA

CONCEPTO: es el síndrome caracterizado por el deterioro crónico y global de las funciones superiores. El dato típico es el
deterioro intelectual, pero se suele acompañar de alteraciones de la conducta y del estado de ánimo. La causa de la
disfunción cerebral generalizada suele ser intracerebral, siendo con frecuencia una enfermedad degenerativa. Su prevalencia
aumenta con la edad (de 65 a 70 años, 2%; en mayores de 80 años, 20%), y es la principal razón de incapacidad a largo
plazo en la tercera edad.

→ Es adquirida (lo que la diferencia del retraso mental) y cursa con un buen nivel de conciencia (lo que supone una
de las principales diferencias con el delirium).

DIFERENCIAS ENTRE DELIRIUM Y DEMENCIA:

CARACTERISTICAS/PATOLOGÍA DELIRIUM DEMENCIA

INICIO Agudo Insidioso
DURACIÓN Corta (semanas) Prolongado (años)
CURSO Fluctuante Estable
NIVEL DE CONSCIENCIA Descendido Bueno
ATENCIÓN Anormal Buena
ORIENTACIÓN Anormal Anormal
CICLO DEL SUEÑO, VIGILIA Invertido Preservado
LENGUAJE Incoherente Incoherente (fases avanzadas)
MEMORIA INMEDIATA Alterada Normal
MEMORIA RECIENTE Alterada Alterada
MEMORIA REMOTA Alterada Alterada
SINTOMAS VEGETATIVOS Frecuentes No
CLINICA: suele iniciarse con el deterioro de la memoria y los cambios de personalidad (exageración de los rasgos previos),
sin que el paciente tenga conciencia de sus cambios, que con frecuencia niega o disimula (a diferencia del cuadro depresivo):

→ la conducta se vuelve desorganizada, inapropiada, descuidada o inquieta. Aparecen comportamientos disociales

con desinhibici6n sexual, robos ... (sobre todo en demencias que afectan en su inicio al lóbulo frontal).
→ el pensamiento se vuelve empobrecido, concreto, perseverante. Puede haber ideas delirantes paranoides (a veces
secundarias a los problemas de memoria). Con la progresión se califica el comportamiento como incoherente,
llegando al mutismo en fases avanzadas

En fases iniciales el estado de ánimo es depresivo, ansioso o irritable. Más adelante, se vuelve aplanado o paradójico.
Cognitivamente, lo primero que aparece son los olvidos (memoria reciente), las dificultades en el pensamiento abstracto y
para los nuevos aprendizajes. Posteriormente, empeora el deterioro de la memoria reciente, con posible confabulación y,
finalmente, aparecen fallos en la memoria remota (siguiendo la ley de Ribot: se olvida primero lo que se ha aprendido hace
menos tiempo). El déficit de atención y de concentración (por déficit de memoria inmediata) y la desorientación son propios
de fases avanzadas.

PROGNÓSTICO: apenas un 10% de las demencias es "reversible" si se actúa a tiempo; otro 10% de los casos se debe a
causas psiquiátricas (pseudodemencias) y del 10% final puede detenerse su progresión si se eliminan los factores de riesgo
(irreversibles, pero no degenerativas). El 70% restante es irreversible y degenerativo y no hay tratamiento más allá del
sintomático (psicosis, insomnio, agitación, depresión); los pacientes precisan de un apoyo social enorme.

TRATAMIENTO: los inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina) y los antagonistas del
receptor glutamatérgico NMDA (memantina) son útiles en el tratamiento de los síntomas cognitivos y no cognitivos de la
enfermedad de Alzheimer y quizá en otras demencias, aunque su eficacia es limitada (no retrasan la evolución de la
enfermedad). Para los síntomas no cognitivos (agitación, alteraciones del sueño, etc.) se usan diversos psicofármacos
(antidepresivos, antipsicóticos, etc.).