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Gerencia de Seguridad y Protección Integral

Departamento de Servicios de Seguridad y Protección Integral

Dotación de equipos brigada de emergencias


N°________________

Fecha: --/--/--

DATOS DE LA PERSONA A QUIEN SE LE HACE LA DOTACIÓN

Nombres y apellidos:

Cédula: Teléfono: Ubicación laboral:

Extensión: Correo:

Talla pantalón: Talla camisa: Número de zapatos:

BRIGADA A LA CUAL PERTENECE (TILDE)

Evacuación y desalojo: Extinción de incendio: Primeros auxilios:

MEDIOS DE IDENTIFICACIÓN ENTREGADOS

Chaleco Chemises Brazalete Braga Camisa

EQUIPOS DE PROTECCIÓN INTEGRAL ENTREGADOS

Casco Lentes Guantes Botas de seguridad

Otros:

Firma del Firma del Firma del Jefe


Firma del funcionario Supervisor del del Firma del Gerente de
funcionario que Departamento Departamento Seguridad y
que recibe entrega de S.S.S.T de S.S.S.T Protección Integral

Forma SSST-15 Dotación de equipos brigada de emergencias

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