Código: APN-FS-55

SUMINISTRO DE EQUIPOS DE
J-41016931-1 PROTECCIÓN PERSONAL

Constancia de Entrega de Equipos de Protección Personal

EQUIPO DE Motivo de
PROTECCIÓN Reemplazo Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma
PERSONAL NU MU DE RO PE
CARA Y OJOS

Lentes de Seguridad

CABEZA Y OÍDOS

Casco de Seguridad

Protectores Auditivos
MANOS/BRAZO

Guantes de Tela

Guantes de Carnaza

CUERPO

Camisa/Chemise

Pantalón

Braga

PIES

Calzados de Seguridad

VÍAS RESPIRATORIAS

Respiradores

OTROS
NU: Nuevo; MU: Mal uso; DE: Deterioro; RO: Robo; PE: Pérdida.

Observaciones: __________________________________________________________

Estimado Señor (a):

La empresa PETRONAVAL, le hace entrega del Equipo de protección personal antes

descrito, sobre el cual Ud. adquiere las siguientes responsabilidades:

 Dar el uso adecuado a los equipos de protección personal suministrados, durante la

ejecución de actividades.
 Mantener en condiciones adecuadas de conservación e higiene los equipos de
protección personal asignado para el desempeño de sus labores y en caso de
deterioro intencional, la empresa puede aplicar acciones administrativas a manera de
sanción.
 Informar a su supervisor sobre cualquier anormalidad o daño que sufran los equipos
de protección personal bajo su responsabilidad.
 Código: APN-FS-55
SUMINISTRO DE EQUIPOS DE
J-41016931-1 PROTECCIÓN PERSONAL

 Inspeccionar antes de usar el equipo de protección y descartar cualquiera que

presente defectos de funcionamiento.

En a los días del mes de del

Nombres y apellidos: C.I.:

Gerencia/ Coordinación:

Firma:

PULGAR DERECHO

Entregado por:

Nombre: JOSE LUIS ALVAREZ

Cargo: Coordinador SIAHO

Firma: