Formulario de Entrega/Recepción de

Equipos de Protección Personal (EPP)

Trabajador : RUN Nº :

Cargo : Jefe Directo :

Fecha Fecha de
Nº Equipo o dispositivo de Protección Personal Firma
de entrega Capacitación
1 Casco de Seguridad

2 Anteojos de Seguridad Fotocromático

3 Protectores Auditivos

4 Protector Respiratorio

5 Filtro contra Polvo

6 Guantes de Seguridad Cabritilla

7 Chaleco reflectante (Tipo Geólogo)

8 Zapato de Seguridad
9 Botas de Seguridad
Dispositivos de Bloqueo
Tarjeta de Identificación :
10
Candado de Bloqueo :
Tenaza :
Ropa de Trabajo
Primera Capa :
11
Polar Manga Larga :
Gorro Lana
12 Fotoprotector Solar
13 Chaleco reflectante (Kit seguridad vehículos)
15 Otro :

16 Otro :

17 Otro :

El trabajador declara conocer la obligatoriedad en el uso del Equipo de Protección Personal y, asimismo, a
evitar el deterioro innecesario del equipo.
Legislación y Normativa Referencial:
 Código del Trabajo DFL Nº 1.
 Ley N° 16.744 que estable el Seguro Social contra riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales.
 Ley Nº 20.123 del Ministerio del trabajo y previsión social del 16.10.2006 sobre el régimen de subcontratación.
 Ley N°18.290 de Tránsito
 D.S. N° 76 Reglamento para aplicación art. N° 66 Ley N° 16.744.
 D.S. Nº 18 Certificación de los elementos de protección personal contra riesgos ocupacionales.
 Normas Chilenas de EPP (NCh).
 Procedimiento Corporativo de Equipos de Protección Personal (SIG DETROIT S.A.).