REGISTROS DE ENTREGA DE ELEMENTO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Nombres y Apellidos afiliado:

Numero de cedula de identidad:
Cargo:
Se le ha proporcionado los elementos de protección personal que se detallan y se le
instruye en su correcto uso

Nota: Debe tener presente y estar consciente, de que, si no utiliza y en forma correcta como se le ha
instruido, puede llegar a sufrir accidentes y/o enfermedades profesionales que lo podrían incapacitar
temporal o permanentemente.

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL SEGÚN ESTANDAR DE TRABAJO

Cod. Implementos Básicos Cod. Implementos Adicionales
CS Cascos de Seguridad GS Guante soldador
LS Lentes de Seguridad CR Chaleco Reflectante
ZS Zapatos de Seguridad PF Protector Facial
PAT Protección Auditiva Tapón MD Mascarilla desechable
PAF Protector Auditivo Fono CIS Cinturón de Seguridad
GD Guantes de descarne AS Arnés de Seguridad
RF Respirador c/filtros OV Overol
GG Guantes de goma OT Otros

Firma de la
Cod. EPP Cant. Fecha de Fecha de persona que
entrega devolución recibe

COMPROMISO: Me comprometo a cuidar y mantener en buen estado el

equipo de protección personal. Cualquier perdida o
improvisto no justificado, deberé comunicarlo

NOTA: EL TRABAJADOR TOMÓ CONOCIMIENTO DEL RIESGO

FIRMA DEL TRABAJADOR