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Formulario Entrega EPP

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REGISTROS DE ENTREGA DE ELEMENTO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Nombre trabajador: Rut: Riegos a los que está expuesto Se le ha proporcionado los elementos de protección personal que se detallan y se le instruye en su correcto uso Nota: Debe tener presente y estar consciente, de que si no utiliza y en forma correcta como se le ha instruido, puede llegar a sufrir accidentes y/o enfermedades profesionales que lo podrían incapacitar temporal o permanentemente. EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL SEGÚN ESTANDAR DE TRABAJO Implementos Básicos Cod. Implementos Adicionales Cascos de Seguridad Lentes de Seguridad Zapatos de Seguridad Protección Auditiva Tapón Protector Auditivo Fono Guantes de descarne Respirador c/filtros Guantes de goma GS CR PF MD CIS AS OV OT Guante soldador Chaleco Reflectante Protector Facial Mascarilla desechable Cinturón de Seguridad Arnés de Seguridad Overol Otros Firma de la persona que recepciona la devolución

Cod. CS LS ZS PAT PAF GD RF GG

Cod. EPP

Cant.

Fecha de entrega

Fecha de devolución

COMPROMISO:

Me comprometo a cuidar y mantener en buen estado el equipo de protección personal. Cualquier perdida o improvisto no justificado, deberé comunicarlo EL TRABAJADOR TOMO CONOCIMIENTO DEL RIESGO

NOTA:

FIRMA DEL TRABAJADOR

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