CCRI-SL-003-0208

Servicio de Seguridad y Salud Laboral

Ficha de Entrega de Dotación Uniformes y Equipos de Protección Personal

Página 1 de 2

Departamento:
Fecha:

Nombre: Cédula de Idéntidad:

Apellido: Area:

Cargo: Botas Nº: Fecha ultima entrega:

CamisaTalla:
Pantalon Talla:

Yo , con Cédula de Idéntidad de

Idéntidad N°- me comprometo a cumplir cabalmente las siguientes pautas:

1.-Usar en forma correcta y mantener en buenas condiciones los equipos de protección personal de acuerdo a la disposición
Legal
de la Ley Organica de Prevención de Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo y lo pautado en el Artículo 102 literal D,
LOTTT en cuanto a hecho intencional o negligencia grave que afecte a la seguridad o higiene del trabajador.

2.- Responder por el Equipo de Protección Personal entregado a cargo, en caso de robo ó deterioro injustificado.

3.- El equipo que recibo es intransferible, en ningún momento puedo intercambiarlo con otra persona.

4.- Mantener en buenas condiciones de operatividad el Equipo de Protección Personal.

5.- La pérdida ó daños sin justificación de los Equipos de Protección Personal será cargada a mi cuenta.

Firma del Trabajador.

CCRI-SL-003-0208

Servicio de Seguridad y Salud Laboral

Entrega de Equipos de Protección Personal y Uniformes.

Pág 2 de 2
EQUIPO DE PROTECCION /UNIFORME DOTACION N° DETERIORO PERDIDA FECHA DE ENTREGA FIRMA RECIBIDO