ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

PROYECTO: FECHA:
SUBCONTRATA:

CONTROL DE ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Nombre del Trabajador: N° de credencial:

Categoría: Fecha de entrega del EPP:

Firma del Trabajador que recibe el EPP

El trabajador antes mencionado reconoce y firma el haber recibido el Equipo de Protección Personal de uso obligatorio durante la
ejecución de sus actividades laborales, para evitar los riesgos a los que se encuentra expuesto, identificados mediante el THA de sus
actividades y que le fueron comunicados durante la sesión informativa de Inducción de Seguridad y Salud del proyecto.
PROTECCIÓN GARANTIZADA POR LOS EQUIPOS ENTREGADOS
Cabeza Ojos y cara Manos y brazos Tronco y abdomen
Oído Vías respiratorias Pies y piernas Piel
Marcar con "X" donde corresponda.
Uds. Tipo de equipo (1) Nombre comercial y modelo Fabricante Normativa que cumple

Nota (1):
Cabeza: Casco de seguridad, casco para usos especiales, etc.
Oído: Orejeras de protección auditiva, tapones rígidos o flexibles, entre otros.
Ojos y cara: Gafas montura universal, integral, pantallas faciales, pantallas de soldadura, etc.
Manos y brazos: Guantes c/agresión mecánica, golpes, impactos, cortes, productos químicos.
Pies y piernas: Calzado de seguridad, polainas, rodilleras.
Tronco y abdomen: Chalecos, protección térmica, mandiles protección mecánica, fajas protección dorso lumbar, cahleco de alta visibilidad.
Piel: Cremas de protección y pomadas específicas.

El trabajador acepta el compromiso de:

Usar y portar el Equipo de Protección Personal (EPP) durante la jornada laboral en las áreas cuya obligatoriedad de uso está
a)
establecido en normas y/o señalizado.
b) Consultar cualquier duda sobre su correcta utilización, cuidado y mantenimiento para su conservación.
c) Solicitar un nuevo equipo en caso de pérdida o deterioro del mismo.

En a de de

Entregado por: Recibido por:

Nombre y Firma del Safety Oficer Nombre y Firma del Trabajador

Aplicación normativa:
Ley Federal del Trabajo
Reglamento Federal de Seguridad y Salud en el Trabajo

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