SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD Código: FOR-SIG-SEG-05

OCUPACIONAL Revision: 1

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL - EPP Fecha: 19/05/2021

OBRA

CLIENTE

CARGO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

De acuerdo a lo estipulado en la ley de Seguridad y Salud en el Trabajo N° 29783 Título V Cap. 1 Art. 60. Los Empleadores proporcionaran a sus empleados
Equipos de Protección adecuados, según el tipo de trabajo y riesgos específicos presentes en el desempeño de sus funciones.

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

CARGO:
D.N.I/C.E:

EQUIPO ENTREGADO CANTIDAD FECHA DE RECEPCIÓN FIRMA

Casco color:
Barbiquejo
Lentes de seguridad: Claro/Oscuro
Protector auditivo: Tapon/Orejera
Guantes: Cuero/Soldador/Nylon/Latex
Zapato punta de acero
Chaleco con cinta reflectiva
Pantalón: Jean/Drill
Mameluco
Polo manga larga
Camisa manga larga
Cortaviento
Respirador con cartucho
Cartuchos para:
Mascarilla N 95
Traje tyvek
Otros:

OBSERVACIONES :

El colaborador se compromete a mantener en buen estado los equipos de protección personal y declara haberlos recibido nuevo y en buen estado.

Firma del Trabajador

Huella dactilar