DATOS TRABAJADOR

Casco de Seguridad

Barbiquejo
NOMBRES Y APELLIDOS DNI / CE AREA
DECLARO HABER RECIBIDO LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL AQUI SEÑALADOS, ASI COMO LAS INSTRUCCIONES PARA SU CORRECTO USO Y ACEPTO EL COMP
a. Utilizar el elemento durante la jornada de trabajo en las áreas cuya obligatoriedad de uso se encuentra señalizado.
b. Consultar cualquier duda sobre su correcta utilización, cuidando de su perfecto estado y conservación.
c. Solicitar un nuevo equipo en caso de pérdida o deterioro del mismo.
 Gafas de Seguridad

Mascarilla

Respiradores

Cartuchos para
respirador (vapores
organicos y ácidos)

Cartucho/Filtro P100
color (polvo/humos de
soldadura/fibras)

Guantes de Nylon

Guantes de Jebe

Guantes de Badana
Registro de Entrega de Equipos de Protección Personal (EPP)
CORRECTO USO Y ACEPTO EL COMPROMISO QUE SE SOLICITA DE:
 Ropa de Trabajo Personal (EPP)

Tapones auditivos

Zapato de Seguridad
punta de acero

Botas de jebe con punta de

acero

Arnes de cuerpo entero

Linea de anclaje con

absorvedor de impacto
RECIBIDO

FIRMA
Revision : 00

FECHA
Fecha : 02-01-2020
Codigo : EPP-REG-04
SISTEMA DE GESTIÓN SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO

DATOS TRABAJADOR

NOMBRES Y APELLIDOS DNI / CE

REGISTRO PERSONAL DE ENTREGA DE EQUIPOS DE SEG

 CASCO DE SEGURIDAD

MARCAR (X)

EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA E

DATOS

ITEM NOMBRE Y APELLIDOS

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE

 NOMBRE
CARGO
COMPROMISO

Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal o
las normas de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declar
 Guantes de Nylon

Guantes de Jebe
DE EQUIPOS DE SEGURIDAD (EPP) O EMERGENCIA
CO DE SEGURIDAD

MARCAR (X)

DAD O EMERGENCIA ENTREGADO

DATOS

FECHA FIRMA
CANTIDAD FECHA RENOVACIÓN FIRMA RECIBIDO
ENTREGA RECIBIDO

LE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

 DNI No.
FIRMA
COMPROMISO

e proteccion personal o emergencia recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a

ológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.
Codigo : EPP-REG-
04 Fecha : 02-01-
2020
Revision : 00
 REGISTRO PERSONAL DE ENTREGA DE EQUIPOS DE SEG

DATOS TRABAJADOR

NOMBRES Y APELLIDOS DNI / CE

MARCAR (X)
 EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA E

DATOS

ITEM NOMBRE Y APELLIDOS

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE

NOMBRE
CARGO
COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal o
las normas de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declar
DE EQUIPOS DE SEGURIDAD (EPP) O EMERGENCIA

OS TRABAJADOR

Guantes de Nylon

Guantes de Jebe

MARCAR (X)
DAD O EMERGENCIA ENTREGADO

DATOS

FECHA FIRMA
CANTIDAD FECHA RENOVACIÓN FIRMA RECIBIDO
ENTREGA RECIBIDO

LE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

DNI No.
FIRMA
COMPROMISO
e proteccion personal o emergencia recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a
ológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.
Codigo : EPP-REG-
04 Fecha : 02-01-
2020
Revision : 00
 REGISTRO PERSONAL DE ENTREGA DE EQUIPOS DE SEG

DATOS TRABAJADOR

NOMBRES Y APELLIDOS DNI / CE

MARCAR (X)
 EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA E

DATOS

ITEM NOMBRE Y APELLIDOS

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE

NOMBRE
CARGO
COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal o
las normas de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declar
DE EQUIPOS DE SEGURIDAD (EPP) O EMERGENCIA

OS TRABAJADOR

Guantes de Nylon

Guantes de Jebe

MARCAR (X)
DAD O EMERGENCIA ENTREGADO

DATOS

FECHA FIRMA
CANTIDAD FECHA RENOVACIÓN FIRMA RECIBIDO
ENTREGA RECIBIDO

LE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

DNI No.
FIRMA
COMPROMISO
e proteccion personal o emergencia recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a
ológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.
Codigo : EPP-REG-
04 Fecha : 02-01-
2020
Revision : 00
 REGISTRO PERSONAL DE ENTREGA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD (EPP) O EMER

BARBIQUEJO

MARCAR (X)
EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

DATOS
FECHA FIRMA
ITEM NOMBRE Y APELLIDOS CANTIDAD
ENTREGA RECIBIDO

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE DNI No.
CARGO FIRMA
COMPROMISO

Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion persona
mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen
psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los
EGURIDAD (EPP) O EMERGENCIA

A ENTREGADO

FECHA RENOVACIÓN FIRMA RECIBIDO

E LOS ELEMENTOS

ntos de proteccion personal o emergencia recibidos y

cupacional que contribuyen a mi bienestar fisico,
bre el uso adecuado de los mismos.
 REGISTRO PERSONAL DE ENTREGA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD (EPP) O EMER

GUANTES DE CUERO

MARCAR (X)
EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

DATOS
FECHA FIRMA
ITEM NOMBRE Y APELLIDOS CANTIDAD
ENTREGA RECIBIDO

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE DNI No.
CARGO FIRMA
COMPROMISO

Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion persona
mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen
psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los
EGURIDAD (EPP) O EMERGENCIA

A ENTREGADO

FECHA RENOVACIÓN FIRMA RECIBIDO

E LOS ELEMENTOS

ntos de proteccion personal o emergencia recibidos y

cupacional que contribuyen a mi bienestar fisico,
bre el uso adecuado de los mismos.
 REGISTRO PERSONAL DE ENTREGA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD (EPP) O EMER

GUANTES DE NYLON

MARCAR (X)
EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

DATOS
FECHA FIRMA
ITEM NOMBRE Y APELLIDOS CANTIDAD
ENTREGA RECIBIDO

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE DNI No.
CARGO FIRMA
COMPROMISO

Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion persona
mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen
psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los
EGURIDAD (EPP) O EMERGENCIA

A ENTREGADO

FECHA RENOVACIÓN FIRMA RECIBIDO

E LOS ELEMENTOS

ntos de proteccion personal o emergencia recibidos y

cupacional que contribuyen a mi bienestar fisico,
bre el uso adecuado de los mismos.
 REGISTRO PERSONAL DE ENTREGA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD (EPP) O EMER

MASCARILLA QUIRURGICA

MARCAR (X)
EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

DATOS
FECHA FIRMA
ITEM NOMBRE Y APELLIDOS CANTIDAD
ENTREGA RECIBIDO

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE DNI No.
CARGO FIRMA
COMPROMISO

Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion persona
mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen
psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los
EGURIDAD (EPP) O EMERGENCIA

A ENTREGADO

FECHA RENOVACIÓN FIRMA RECIBIDO

E LOS ELEMENTOS

ntos de proteccion personal o emergencia recibidos y

cupacional que contribuyen a mi bienestar fisico,
bre el uso adecuado de los mismos.
 REGISTRO PERSONAL DE ENTREGA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD (EPP) O EMER

ZAPATOS DE SEGURIDAD

MARCAR (X)
EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

DATOS
FECHA FIRMA
ITEM NOMBRE Y APELLIDOS CANTIDAD
ENTREGA RECIBIDO

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE DNI No.
CARGO FIRMA
COMPROMISO

Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion persona
mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen
psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los
EGURIDAD (EPP) O EMERGENCIA

A ENTREGADO

FECHA RENOVACIÓN FIRMA RECIBIDO

E LOS ELEMENTOS

ntos de proteccion personal o emergencia recibidos y

cupacional que contribuyen a mi bienestar fisico,
bre el uso adecuado de los mismos.