Dolor pélvico crónico (DPC)

Definición y enfoque del problema:

- Dolor en pelvis, abdomen inferior o estructuras intrapelvianas
- Persiste por al menos 6 meses, es continuo o intermitente
- No se asocia al ciclo menstrual
- Prevalencia del 12%, incidencia a lo largo de la vida del 33%
- Impacto en la calidad de vida
- Es necesario un abordaje multidisciplinario
Anatomía:
- La complicada relación entre las estructuras óseas, musculares y viscerales hace
que sea difícil encontrar la localización del DPC
Causas del dolor pélvico crónico:
- Dolor visceral: profundo y difícil de localizar
- El dolor de estructuras intrapélvicas proviene de receptores de amplio rango
dinámico
- Vejiga:
 Cortar, aplastar o quemar > no genera dolor
 Distensión, estiramiento o hipoxia > genera dolor intenso
- El dolor visceral provoca dolor referido > superficial, bien localizado, originado en el
dermatoma que recibe el estímulo del órgano afectado

Causas ginecológicas cíclicas:

- Dolor con una relación especifica con el ciclo menstrual
- Incluye: Dismenorrea 1ria o 2ria, dolor pélvico atípico, dolor que inicia 2ss antes de
la menstruación
Dismenorrea:
- Dolor en la menstruación
- Dismenorrea 1ria (DP): no se encuentra causa aparente
 Aparece 2 años después de la menarca y persiste hasta los 40 años
 Dolor suprapúbico, irradiado a los muslos y/o región lumbosacra
 Acompañado de náuseas, vómito, diarrea
 Dolor aparece antes de la menstruación > dura 48-72h
 Contracciones miométricas > presión uterina e hipoxia > producción de
leucotrienos > excitación de terminaciones aferentes > alteración del
procesamiento en SNC (GABA)
- Dismenorrea 2ria (DS): patología pélvica aparente
 Aparece años después de la menarca y ocurre con ciclos anovulatorios
 Causas más frecuentes: endometriosis y adenomiosis (glándulas endometriales
penetran en el miometrio)
 Otras causas: himen imperforado, septo vaginal, estenosis cervical,
anormalidades uterinas, Sd de Asherman
 - Para el Dx se necesita: anamnesis, diario de dolor y examen pélvico detallado >
diferenciar entre DP y DS
Endometriosis:
- Presencia de glándulas y estroma endometrial fuera de la cavidad uterina > fondo
de saco de Douglas, ovarios, vísceras pélvicas, peritoneo
- Puede ser:
 Adenomiosis; tejido endometrial en miometrio
 Endometriosis externa: en cualquier parte del organismo
- Aunque se disemine, no es una enfermedad maligna
- Síntomas: dismenorrea, dispareunia, infertilidad, sangrado uterino anómalo
(endometrio secretor)
- El dolor pélvico puede aparecer en cualquier momento del ciclo, aunque la
dismenorrea es el síntoma principal
- Afectación de vías urinarias > dolor vesical, disuria, polaquiuria
- Tratamiento:
 Andrógenos, alta carga de progestágenos o análogos de gonadotropinas >
disminuir niveles estrogénicos
 Casos severos > laparoscopía
 Si no hay deseo de fertilidad > histerectomía
Síndrome premenstrual:
- Dolor pélvico + síntomas físicos y psíquicos en la segunda fase de la ovulación
- Incidencia del 20% en edad fértil
- Etiología:
 Aumento estrogénico, alteración del eje renina-ANG, exceso de vasopresina
- Síntomas: distensión abdominal, edema de extremidades, mastodinia, cefalea,
alteraciones del estado de ánimo
- Tratamiento: AINES, diuréticos, danazol, antidepresivos

Causas ginecológicas no cíclicas:

Adherencias:
- Las adherencias pélvicas son más comunes en las mujeres con DPC
- Se desconoce su papel en la génesis del DPC
Endometriosis:
- Puede debutar con dolor sin relación con el ciclo menstrual
Salpingooforitis:
- Estas Px pueden presentar DPC
- Su incidencia ha disminuido mucho
- Endosalpingiosis (epitelio ciliar ectópico a nivel peritoneal o paraaótico) > no se
relaciona como causa de DPC
Síndrome de ovario remanente:
 - Aparición de dolor pélvico en px con histerectomía previa
- Dolor pélvico cíclico, localizado en fosa iliaca o flanco
- Dx: ecografía tras estimulación con clomifeno
- Tratamiento: exéresis de los restos o TH
Síndrome de congestión pélvica (SCP):
- Venas varicosas a nivel ovárico o uterino > DPC
- Causas: disfunción del SNA o presencia de sustancia P en endotelio vascular
- Síntomas: dolor abdominal y lumbar bajo, dismenorrea, dispareunia, menorragia
 Dolor bilateral, con fatiga, mastodinia, irritación vesical, Sd premenstrual
- Dx: venograma
- Tratamiento: medroxiprogesterona, histerectomía o embolización de las
varicosidades
Neoplasias ováricas y uterinas:
- Tumores pélvicos > dolor abdominal agudo o crónico
- Síntomas de acuerdo con el órgano invadido
- Dx: imagenología, serología y laparoscopía
- Tratamiento: quirúrgico
Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI):
- ITU recurrentes o antecedentes de infección pélvica > EPI
- Causas del dolor: adherencias, fistulizaciones, daño nervioso
- Clínica: DPC en Px con antecedentes de una o varios episodios de ITS
- Dx: laparoscopía > drenar abscesos o realizar adhesiolisis
 Debe ser rápido (riesgo de infertilidad y embarazo ectópico)
- Tratamiento: antibióticos, drenaje de abscesos

Causas gastrointestinales:
Sd de Colon Irritable (SCI):

 Alta incidencia
 Dolor funcional (surge de cambios del hábito intestinal)
 Dx según criterios ROMA IV:
 Al menos 3 meses de dolor intermitente o continuo, que se alivia con la
deposición, y asociado a cambios de hábito y consistencia de la deposición
 Al menos 2 de los siguientes: cambios en la frecuencia de la deposición, en
la forma de la deposición, moco en la deposición y urgencia o dolor en la
deposición
- Tratamiento: ansiolíticos, laxantes osmóticos, dieta rica en fibra
Enfermedad inflamatoria intestinal:
- Enfermedad de Crohn (EC):
 Dolor abdominal, fiebre, diarrea, cuadros seudooclusivos
 Dx por colonoscopia
- Colitis ulcerosa (CU):
  Afecta colon descendente y recto
 Dolor cólico, diarrea, rectorragias
 Dx por rectosigmoidoscopia
Diverticulosis:
- Síntomas similares a SCI
- Tratamiento quirúrgico
Tumores del tracto digestivo:
- Cambios del hábito intestinal, dolor abdominal, rectorragia, Sd constitucional
Hernias:
- Defecto en pared abdominal > salida de asa intestinal
- Dolor aumenta con Valsalva
- Dx por exploración física y ultrasonido, Tratamiento quirúrgico

Causas genitourinarias:
- Cistitis infecciosa:
 Dolor suprapúbico, disuria, frecuencia y urgencia, piuria en urocultivo
 Tratamiento antibiótico (Clamidia es la principal causa)
- Cistitis intersticial (CI):
 Dolor pélvico, urgencia, frecuencia, nicturia
 Dolor aumenta a medida que se llena la vejiga
 Criterios clínicos: dolor al llenado vesical, úlceras de Hunner en la cistoscopia
 Tratamiento: medidas dietéticas, ADT, anticolinérgicos, cistoplastia o
cistectomía
- Sd uretral crónico:
 Síntomas irritativos, incontinencia, tenesmo vesical, vulvodinia, dispareunia
 Etiología: hipoestrogenismo, traumatismo, infección por clamidia

Causas neurológicas:
- Atrapamiento de nervio en cicatriz o fascia > dolor en la cicatriz o en el recorrido del
nervio > dolor agudo, punzante o sordo
- Nervios más frecuentes: ilioinguinal, iliohipogástrico y genitocrural
- Compresión de raíces sacras al abandonar esqueleto axial > disfunción vesical,
digestiva o sexual
- Cualquier estructura inervada vía T12-L4 puede dar lugar a dolor referido pélvico

Causas musculoesqueléticas:
- Dolor pélvico mecánico:
 Embarazo o traumatismo > alteran alineamiento del esqueleto axial > separación
de la sínfisis púbica o disfunción sacroilíaca
 Factores asociados: postura errónea, disminución del ejercicio, alteración de
longitud de piernas
 Dolor varía con el movimiento y empeora al final del día
  Varía con el ciclo menstrual (acción hormonal en laxitud ligamentaria)
- Dolor muscular:
 Causas: disfunción 1ria muscular, puntos gatillo miofasciales
 Posturas anómalas > aumentan tensión muscular > sobrecarga articular y
ligamentaria

Factores psicosociales:
- Factores relacionados al desarrollo de DPC: tendencia catastrofista, sentimiento de
descontrol sobre las cosas, depresión, trastornos del sueño
- La morbilidad psicológica puede ser más una consecuencia que una causa de DPC
- Tratar depresión y trastornos del sueño > mejora el dolor y entorno del Px
- Abuso sexual predispone a la cronicidad del dolor (incrementa vulnerabilidad a
depresión)
Historia clínica:
- Hacer ALICIA completo > diferenciar entre dolor somático y autonómico
 Dolor somático: bien localizado, agudo y no se irradia
 Dolor autonómico: mal localizado, profundo, se irradia
- Cronología:
 Dolor cíclico > relación con procesos ginecológicos
Exploración física:
- Observar al Px de pie, sentado y caminando > valorar posturas antálgicas
- Tomar signos vitales
- Exploración rectal y pélvica
- Inspeccionar genitales externos: neoplasias, infección, irritación, traumatismos
Diagnóstico:
- Paraclínicos: hemograma, uroanálisis, cultivo de heces, urocultivo, eco abdominal,
RM, laparoscopía diagnóstica
- Realizar estudio ginecológico y psicológico
- Según situación clínica, puede ser necesario un enfoque multidisciplinario
Tratamiento:
- Procesos infecciosos > antibióticos
- Bloqueos nerviosos diagnósticos > diferenciar componente orgánico, simpático o
psicológico del dolor
Tratamiento farmacológico:
- Hiperproducción de PGs en dismenorreas 1ria y 2ria
 Tratar con AINES y anticonceptivos orales > disminuyen niveles de PGs
- Neoplasias: opioides
Quirúrgico:
- Adhesiolisis laparoscópica (AL):
  Cuando la causa del DPC son adherencias pélvicas
- Neuroablación uterina (NU):
 Sección de ligamentos uterosacros en su inserción en el cérvix
- Neurectomía presacra (NP):
 Resección del plexo hipogástrico alrededor del trígono interiliaco
 Complicaciones: prolapso uterino o disfunción vesical
Epidural caudal:
- Bloqueo nervioso diferencial en: dolor pélvico, vesical, perineal, genital, rectal o anal
- Administración de anestésicos locales, corticoides y/o opioides
- Técnica adecuada para Px oncológicos
- Guiar la aguja por fluoroscopia
- Vigilar posibles síntomas de toxicidad por los anestésicos locales
- Complicaciones: infección, sangrado, inyección subperióstica
Bloqueo de raíces sacras:
- Útil para manejo de dolor perineal
 Vía transacra > bloqueo diagnóstico (se hace con alcohol o fenol)
- Guiar la aguja con contraste
- Se usan 2-3 mg de anestésico local con o sin corticoide para bloquear la raíz
- Bloqueo neurolítico o lesión por radiofrecuencia > bloqueo de mayor duración
Bloqueo del plexo hipogástrico (BPH):
- Dolor oncológico, endometriósico, regional complejo, tenesmo rectal responden
bien al BPH
- Bloqueo diagnostico: reduce 70% del dolor por más de 8h
 Si es eficaz > proceder a bloqueo neurolitico
Bloqueo del ganglio impar (ganglio de Walter):
- Evaluar y manejar dolor de mayor componente simpático con origen en periné, recto
o genitales
- Uso en: endometriosis, dolor regional complejo, proctalgia, neoplasias
- Guiar la aguja con contraste > inyectar anestésico local con o sin corticoide
Bloqueo de los nervios pudendos:
- Para valorar Sds dolorosos que afecten S2, S3 y S4
- Bloqueo transvaginal con Px en posición de litotomía
Neuroestimulación de raíces:

- Útil en DPC por cistitis intersticial

 Hemorragia uterina anormal
- Motivo de consulta frecuente en mujeres en edad reproductiva
- Repercute en la calidad de vida de la Px
Clasificación etiológica del sangrado uterino anormal:
- Causas estructurales:
 P: pólipo
 A: adenomiosis
 L: leiomioma
 M: malignidad
- Causas no estructurales:
 C: Coagulopatía
 O: disfunción ovulatoria
 E: endometrio
 I: iatrogenia
 N: no clasificada
- Sangrado uterino anormal:
 Abundante: requiere intervención para prevenir mayor perdida de sangre
 Crónico: sangrado uterino mayor a 6 meses (en duración, volumen, frecuencia,
o regularidad)
- El sangrado es normal cuando:
 Dura menos de 8 días
 Volumen entre 5-80 ml (si es menor o mayor se considera escaso o abundante)
 Frecuencia:
 Ausente: amenorrea
 Normal: 24-38 días
 Frecuente: menor de 24 días
 Infrecuente: mayor de 38 días
 Regularidad:
 Regular: hay una variación de 9 días entre el ciclo más corto y el más largo
 Irregular: la variación es mayor a 10 días
Pólipos:
- Protrusión nodular benigna de la superficie endometrial
- Formada por: glándulas, estroma, vasos sanguíneos
- Causas: proliferación monoclonal benigna, aumento de metaloproteinasas y
citocinas, sobreexpresión de P63, desequilibro entre estrógenos y progestágenos
- Factores de riesgo: edad, obesidad, HTA, tamoxifeno
- La mayoría son benignos (el potencial de hiperplasia o malignidad es reducido)
- Dx: ecografía, histerosonografía,
 Tener en cuenta que el endometrio de aspecto polipoide puede ser una variante
normal
Adenomiosis:
- Glándulas endometriales en el miometrio + endometriosis + leiomiomatosis
 - Causas:
 Lesión y reparación tisular > invaginación del endometrio
 Altera funcionamiento de las glándulas endometriales
 Remanentes mullerianos con procesos de metaplasia
- Factores de riesgo: multiparidad, tamoxifeno, edad, mayor exposición a estrógenos,
factores genéticos y epigenéticos
- Hay sangrado uterino anormal y dolor pélvico asociado
- Formas de la enfermedad: focal y difusa
- Dx: ecografía y RMN
Leiomiomas:
- Tumores benignos monoclonales de las células de ms liso del miometrio
- Tumores más comunes en la edad fértil
- Localización: submucosa intramural, subserosa o una combinación de ambos
- La mitad de los casos son asintomáticos
- Síntomas: sangrado uterino anormal, DPC, infertilidad, parto pretérmino > afecta
calidad de vida
- Factores de riesgo: menarca temprana, nuliparidad, edad tardía del 1er hijo,
obesidad, SOP, DM, HTA
- Factores etiológicos: factores genéticos y epigenéticos, quimiocinas y citocinas,
factores de crecimiento (actúan sobre receptores de estrógenos y progesterona)
Clasificación FIGO de los miomas:

- Dx: ecografía (describir cantidad, tamaño y localización), RMN (útil cuando hay más
de 4 miomas)
- Baja posibilidad de malignidad (0.23%)
Malignidad:
 - Importante causa de sangrado uterino anormal en mujeres postmenopáusicas
- Factores de riesgo de carcinoma endometrial: edad mayor de 45, obesidad,
menarca temprana, menopausia tardía, DM, nuliparidad, SOP, tamoxifeno,
antecedente familiar de CA, Lynch o Sd de Cowden
- Otros tumores CA de cuello uterino, sarcoma uterino, rabdomiosarcoma, tumores
malignos de ovario, tumores de vulva y vagina
- Dx: histeroscopia
Coagulación:
- Trastornos de la hemostasia que causan sangrado uterino anormal
- Factores asociados a trastornos de la coagulación:

- Enfermedades causantes de trastornos de la coagulación:

 Enfermedad de Von Willebrand, alteraciones de la agregación plaquetaria,
hemofilia, enfermedad hepática crónica, déficit de VitK, purpura
trombocitopénica idiopática
- Dx: hemograma, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, factor
VIII, factor Von Willebrand
Trastornos ovulatorios:
- Causas fisiológicas de anovulación: adolescencia, menopausia, lactancia,
embarazo
Endometrio:
- Trastorno 1rio originado en endometrio > menstruaciones abundantes (déficit de
endotelina 1 y PG2alfa, aumento excesivo de plasminógeno, PGE2 y prostaciclina)
- Pueden presentarse: menstruaciones prolongadas, manchado intermenstrual
- Infección o inflamación > fallo en los mecanismos reparadores endometriales
 Relación con infección por Clamidia
Iatrogenia:
- Medicamentos que pueden causar sangrado uterino anormal:
 DIU, COC, progestágenos, agonistas de la GnRH, anticonvulsivantes,
rifampicina, ADT, Fenotiazidas
No clasificados:
- Incluye: malformaciones arteriovenosas, defectos de cicatriz uterina, endometritis
crónica, hipertrofia endometrial

Distopias uterinas
Distopias genitales
- Alteraciones de la estática de los órganos pélvicos
 Anomalías de la posición del útero
  Prolapsos genitales

Anomalías de la posición del útero

- El útero normal es anteverso-anteflexo, situado en el eje medio de la pelvis
Clasificación y etiopatogenia:
Laterodesviaciones:
- Útero desviado a la der o izq del eje central de la pelvis
- Primitivas:
 Ligamentos redondos cortos, asimetría en desarrollo de conductos de Muller
 Variaciones no patológicas de la posición uterina
- Secundarias:
 Causas: tumores, procesos inflamatorios, cicatrices o adherencias
Antedesviaciones:
- Anteversión pura (sin Anteflexión): después del parto, no significado patológico
- Hiperanteflexión:
 Anteflexión marcada (>100°)
 Causas: congénitas (hipoplasia uterina), partos, infecciones
 Asociadas a dismenorrea y esterilidad
Retrodesviaciones:
- Grados:
 1er°: inclinación ligera, fondo uterino no sobrepasa por detrás el promontorio
 2do°: fondo de saco dentro de la concavidad sacra, a nivel del cuello uterino
 3er°: fondo uterino por debajo del cuello uterino
- Etiología:
 1rias: sin significación patológica:
 Hipoplasia uterina, relajación de ligamentos redondos, fondo de saco de
Douglas profundo
 En mujeres altas, longilíneas
 2rias: significado patológico
 Tumores (miomas), EPI, endometriosis, adherencias o cicatrices, Sd de
Masters y Allen
- Clínica:
 La mayoría son asintomáticas
 Síntomas: dolor, dismenorrea, dispareunia
 Puede haber infertilidad
 Incarceración uterina: al final del 1er trimestre, el útero queda bloqueado en la
pelvis > intervención quirúrgica urgente
- Diagnóstico:
 Es difícil ver el labio anterior con espéculo
 Tacto vaginal > valorar grado de movilidad o de fijación
 Visualización directa: ecografía, HSG, laparoscopia
- Tratamiento:
  Sd de Masters y Allen: ligar varicosidades y suturar ojal del ligamento ancho
 Retrodesviaciones:
 Pesarios
 Cirugía: plicatura o fijación de ligamentos redondos a cara anterior o
posterior del útero

Prolapsos genitales
- Descensos en la vagina, del aparato genital femenino desde su posición habitual
(arrastran con ellos órganos subyacentes)
- Frecuencia: más frecuente en mujeres que han parido
- Fijación genital:
 Sistema ligamentario:
 Porción superior: ligamentos redondos e infundíbulo-pélvicos
 Retináculo de Martin, ligamentos cardinales, ligamentos útero-pubianos,
ligamentos útero-sacros
 Fascia endopélvica (envuelve aponeurosis de uretra, vagina y recto
 Sistema muscular: musculatura perineal
 Ms esfinterianos
 Diafragma urogenital: si la musculatura pierde tensión, o se aumenta el hiato
genital > cede el suelo pélvico > prolapso genital
Formas clínicas:
- Prolapso uterino: descenso del útero en la vagina
 Grado I: útero descendido, pero el cuello sigue en su interior
 Grado II: cuello uterino asoma por introito vaginal
 Grado III: el cérvix y el resto del útero descienden fuera de la vagina
- Rectocele: hernia del recto en la pared vaginal posterior, solo o acompañado de
prolapso uterino
- Enterocele: se hernia el fondo del saco de Douglas (puede contener asas
intestinales)
- Cistocele: descenso de la vejiga en la pared vaginal anterior. Puede acompañarse
de uretrocele o de prolapso uterino
- Uretrocele
- Prolapso de muñón vaginal: eversión completa de la vagina en Px histerectomizada
Etiología:
- Debilidad de los sistemas de fijación:
 Congénita: debilidad del suelo pélvico
 Traumática: parto traumático, uso de fórceps, no realización de episiotomía,
prolongación del trabajo de parto, laceración perineal de 2do y 3er grado
 Menopausia > atrofia genital y envejecimiento tisular
 Antecedente de cirugía pélvica:
 Fallo de lig redondo y cardinal > prolapso uterino
 Fallo de pared vaginal anterior y/o lig pubo-uretral > cistocele y uretrocele
 Fallo de pared vaginal posterior y/o elevador del ano > rectocele y enterocele
- Aumento de la presión intraabdominal:
  Todo lo que empuje el aparato genital desde el abdomen favorece el prolapso:
 Tumor genital o extragenital, obesidad, estreñimiento, maniobras de
Valsalva repetidas, fajas apretadas
Clínica:
- Sensación de bulto o peso en genitales externos > se incrementa con la tos,
bipedestación y maniobras de Valsalva
- Prolapso uterino:
 Sangrado, sensación de peso en hipogastrio, lumbalgia, incontinencia urinaria
(el prolapso puede estrangular la uretra), urgencia miccional, polaquiuria,
infecciones frecuentes, molestias defecatorias, dificultad sexual
- Rectocele: molestias defecatorias, tenesmo rectal, incontinencia de gases y/o heces
- Enterocele: sensación de pesadez en hipogastrio y dolor lumbar
- Cistocele: incontinencia urinaria, retención urinaria, micción incompleta, tenesmo
vesical, cistitis de repetición
Diagnóstico:
- Maniobras de Valsalva > observar descensos
- Tacto rectal: Dx diferencial entre rectocele y enterocele, evaluar tono del esfínter
rectal
- Ecografía y citología: descartar patología anexial, endometrial y cervical
Profilaxis:
- Evitar obesidad, sobre todo en postmenopausia
- Evitar parto traumático y prolongado, hacer uso de la episiotomía de ser necesario,
suturar bien los desgarros
- Rehabilitación de ms perineales tras el parto
- Estrogenoterapia en la postmenopausia
Tratamiento:
- Actitud nihilista: en casos asintomáticos
- Tratamiento conservador: en mujeres sintomáticas, no candidatas a tratamiento
quirúrgico
 Pesarios: anillos de goma que se introducen en la vagina > se extienden y
sujetan las estructuras superiores
 Complicaciones: hemorragias, infecciones, molestias
 Requieren cambios periódicos
 Rehabilitación de la musculatura perineal:
 Ejercicios de Kegel > fortalecer el piso pélvico
 Realizar de forma profiláctica tras el parto
- Tratamiento quirúrgico:
 Cistocele: plastia vaginal anterior
 Rectocele: plastia vaginal posterior
 Enterocele: plastia posterior, pero a un nivel más elevado
 Prolapso uterino: histerectomía vaginal, operación de Manchester-Forthergill,
colpocleisis, colpectomía parcial, interposición vésico-vaginal del útero
  Prolapso completo de muñón vaginal: colpectomía, colpocleisis, fijación del
muñón a la pared abdominal, sacropexia tipo Birnbaum, Colposuspensión tipo
Richter
- Pronóstico: suele ser bueno y no amenaza la vida de la paciente