Manifestaciones clínicas y diagnóstico de las talasemias

1/6/2021 Manifestaciones clínicas y diagnóstico de las talasemias - UpToDate
Autores: Edward J. Benz, Jr, MD, Emanuele Angelucci, MD

Editor de sección: Elliott P. Vichinsky, MD
Editor adjunto: Jennifer S Tirnauer, MD
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: abril de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 17 de enero de 2020.
INTRODUCCIÓN
Las talasemias son un grupo de trastornos en los que la proporción normal de producción de alfa globina y beta globina se interrumpe debido
a una variante que causa enfermedad en uno o más de los genes de globina. Esta relación anormal de las cadenas alfa y beta hace que las
cadenas no apareadas se precipiten y provoque la destrucción de los precursores de los glóbulos rojos en la médula ósea (eritropoyesis
ineficaz) y la circulación (hemólisis). Como resultado, los individuos afectados tienen grados variables de anemia y hematopoyesis
extramedular, que a su vez puede causar cambios óseos, deterioro del crecimiento y sobrecarga de hierro.
Esta revisión de tema analiza las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de alfa y beta talasemia, las dos formas más comunes. Las talasemias
que involucran cadenas delta, gamma, épsilon y zeta son raras y generalmente no se asocian con una enfermedad significativa fuera del
período neonatal.
La patogenia y el tratamiento de la alfa y beta talasemia, incluida la función del trasplante de células hematopoyéticas (HCT), la monitorización
de las reservas de hierro y la quelación del hierro, se analizan en detalle por separado.
● Genética : (consulte "Introducción a las mutaciones de hemoglobina" y "Genética molecular de los síndromes de talasemia" )
● Patogenia - (ver "Fisiopatología de la talasemia" )
● Tratamiento : (consulte "Manejo y pronóstico de las talasemias" )
● Trasplante : (consulte "Trasplante de células hematopoyéticas para la talasemia dependiente de transfusiones" y "Talasemia: tratamiento
después del trasplante de células hematopoyéticas" )
● Terapia de quelación : (consulte "Quelantes de hierro: elección del agente, dosis y efectos adversos" )
EPIDEMIOLOGÍA
Thalassemia (from the Greek word thalassa [sea]) refers to a group of inherited hemoglobinopathies that arose in certain regions of the world
(sub-Saharan Africa, the Asian-Indian subcontinent, Southeast Asia, and the Mediterranean region) in which malaria was (or is) endemic.
Thalassemia is the most common hemoglobinopathy [1,2]. It has been estimated that 5 percent of the world's population has at least one
thalassemia variant allele, with as many as 900,000 individuals with clinically significant disease expected during the early 21st century, the
majority in Southern China, India, and Southeast Asia [3,4].
● Alpha thalassemia – Alpha thalassemia is highly prevalent in Southern China, Malaysia, and Thailand [5]. Mild forms are also commonly
encountered in individuals of African origin. Individuals with Asian ancestry may carry the alpha thalassemia-1 trait (ie, two alpha gene
deletions in cis; aa/--); thus, these individuals are at greater risk of hydrops fetalis. Individuals of African ancestry typically carry the alpha
thalassemia-2 trait (ie, a-/a-) and thus are unlikely to develop hydrops fetalis. (See 'Alpha thalassemias' below.)
● Beta thalassemia – Beta thalassemia is present in Africa with an estimated rate of heterozygosity of approximately 1 percent [4].
Immigration has contributed to greater ethnic diversity of affected individuals and increased prevalence of thalassemia in other countries.
OVERVIEW OF SUBTYPES
Thalassemias are characterized by reduced production of the alpha or beta chains used for assembly of the hemoglobin molecule (ie, a
quantitative defect in globin chain production).
The imbalance in the normal ratio of alpha to beta (or beta-like) chains leads to precipitation of the excess unpaired chains (excess alpha chains
in beta thalassemia; excess gamma and beta chains in alpha thalassemia [during late gestation and after the first six months of life,
respectively]). The precipitated chains damage developing red blood cell (RBC) precursors, especially in beta thalassemia, resulting in ineffective
erythropoiesis. Circulating erythrocytes may also be affected, causing hemolytic anemia. Hemolysis is present in both alpha and beta
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-the-thalassemias?search=TALASSEMIAS&source=search_result&select… 1/21
thalassemia, although in beta thalassemia, it may be overshadowed by ineffective erythropoiesis. The severity and clinical features of each
thalassemia syndrome is determined by the amount and chemical nature (especially solubility) of the excess unpaired globin chains and the
consequent effects on RBC production. Details of the mechanism and consequences of globin precipitation are discussed separately. (See
"Molecular genetics of the thalassemia syndromes" and "Pathophysiology of thalassemia".)
Thalassemias can be described by whether they produce any beta globin (eg, beta0 thalassemia) or clinical phenotype (eg, beta thalassemia
major). Genotype and phenotype generally correlate well, with phenotypes becoming more severe the greater the reduction in functional
globin chains produced. However, there is significant variability in some cases, especially in individuals with a thalassemia intermedia
phenotype. This has led to a shift in the way these disorders are conceptualized to focus on whether they are transfusion-dependent or
transfusion-independent, which is reflected in the discussions below [6,7]. Otros factores que alteran el curso de la enfermedad en estos
individuos incluyen la edad del paciente, otras variantes genéticas (p. Ej., Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal [HPFH], una mutación
concurrente de hemoglobina que mejora o agrava los síntomas), otras afecciones médicas (p. Ej., Enfermedad hepática) ), factores ambientales
como la exposición a oxidantes y la terapia. (Consulte 'Causas de variabilidad en las manifestaciones de la enfermedad' a continuación).
Alfa talasemias : hay cuatro genes de alfa globina, codificados por un par adyacente en cada cromosoma, como se muestra en la figura (
Figura 1). La alfa talasemia generalmente es causada por deleciones de genes en lugar de mutaciones en uno o más de estos genes. Existen
muchas combinaciones posibles de genotipos de alfa talasemia, con dos principios básicos que determinan el fenotipo clínico. En primer lugar,
la gravedad del fenotipo aumenta con la pérdida de uno, dos, tres o cuatro alelos de alfa globina funcionales. En segundo lugar, los alelos
mutantes no delecionales como el resorte constante de hemoglobina (CS) tienden a asociarse con fenotipos más graves que los alelos
delecionales a niveles equivalentes de pérdida génica; la razón de esto no se comprende bien. Los genotipos de los síndromes de alfa talasemia
común y sus descripciones fenotípicas se resumen en la tabla ( tabla 1) y se describe en las siguientes secciones.
La otra consideración importante en los fenotipos de alfa talasemia es la co-herencia de mutaciones de beta globina (mutaciones de beta
talasemia, que reducen la producción de beta globina, o la mutación falciforme, que produce beta globina anormal). (Consulte "Descripción
general de los síndromes compuestos de células falciformes", sección sobre 'Alfa talasemia falciforme' y 'Causas de variabilidad en las
manifestaciones de la enfermedad' a continuación).
Una afección conocida como enfermedad de hemoglobina H adquirida puede ocurrir con la evolución clonal de una célula madre
hematopoyética con una mutación de alfa talasemia (p. Ej., En un síndrome mielodisplásico). (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de
síndromes mielodisplásicos (SMD)", sección sobre "Enfermedad por hemoglobina H adquirida" ).
Hidropesía fetal y hemoglobina de Barts : la pérdida de los cuatro genes de la alfa globina (- / -) conduce a una anemia grave durante el
desarrollo fetal con hidropesía fetal; normalmente esto es incompatible con los nacidos vivos. Esta condición es el resultado de la herencia
conjunta del rasgo alfa talasemia-1 (aa / -) de ambos padres. La única hemoglobina producida es la hemoglobina Barts (Hb Barts; es decir,
tetrámeros de gamma globina). Las personas con esta afección no pueden producir hemoglobina fetal normal (HbF; la hemoglobina principal
producida después de las primeras seis a ocho semanas de gestación) o hemoglobina adulta (HbA; es decir, no tienen HbF, HbA o HbA 2).). Hb
Barts no puede suministrar oxígeno a los tejidos porque su afinidad por el oxígeno es demasiado alta (al menos 10 veces mayor que la HbA). El
estado hidrópico en el feto refleja la existencia de un edema corporal total masivo debido a insuficiencia cardíaca de alto gasto. La muerte fetal
generalmente ocurre durante el final del segundo hasta la mitad del tercer trimestre del embarazo o dentro de unas pocas horas después del
nacimiento. Se han notificado casos de nacidos vivos ocasionales, algunos después del uso de transfusión intrauterina [ 8-11 ]. Las madres de
fetos con hidropesía fetal corren el riesgo de desarrollar polihidramnios y una variedad de otras complicaciones obstétricas. (Consulte
"Hidropesía fetal no inmunitaria", sección sobre "Anemia" y "Transfusión fetal intrauterina de glóbulos rojos" ).
Enfermedad de la hemoglobina H : la pérdida de tres genes de la cadena alfa conduce a la enfermedad de la hemoglobina H (HbH). El
genotipo puede ser "delecional" (es decir, - / a-) o no delecional (es decir, - / aa t ), en el que la "t" representa una cadena alfa mutante como el
resorte constante de Hb (HbCS), el forma más común de enfermedad por HbH no delecional. Las formas delecionales son más comunes en
individuos de África y Asia; Las formas no delecionales son más comunes en aquellos con herencia mediterránea. Se producen tanto HbA como
HbH (es decir, tetrámeros de beta globina). (Consulte "Genética molecular de los síndromes de talasemia", sección sobre "Terminación de
traducción fallida: resorte constante de Hb" ).
La gravedad clínica de la enfermedad por HbH es variable. Los individuos afectados por lo general son sintomáticos al nacer y tienen un
fenotipo de talasemia intermedia (es decir, por lo general son independientes de la transfusión) pero pueden deteriorarse y convertirse en
dependencia de la transfusión. Estos individuos típicamente tienen anemia leve (rango típico de hemoglobina, aproximadamente 9 a 11 g / dl;
volumen corpuscular medio típico [VCM], 62 a 77 fl) e ictericia neonatal [ 6,12 ]. Sin embargo, existe una marcada variabilidad clínica, que va
desde una anemia grave con hidrops fetal hasta un estado asintomático [ 13 ]. Individuos con enfermedad de HbH debido a la co-herencia de la
forma cis-delecional de alfa talasemia de uno de los padres y HbCS del otro padre (- / aa CS) tienden a tener una enfermedad más grave que
aquellos con enfermedad delecional de HbH (- / - a) [ 14 ].
Los individuos con enfermedad por HbH no suelen depender de las transfusiones, pero muchos requerirán transfusiones episódicas durante
períodos de aumento de la hemólisis (p. Ej., Debido a una infección), embarazo (con anemia por dilución) o crisis aplásica [ 15 ]. Debido a que la
HbH se oxida fácilmente, los glóbulos rojos son susceptibles al estrés oxidativo, como infecciones o fármacos oxidantes. Aproximadamente del
30 al 50 por ciento de las personas con enfermedad de HbH han recibido al menos una transfusión. (Consulte 'Anemia' a continuación).
La mayoría de las personas con enfermedad de HbH (aproximadamente el 70 por ciento) desarrollan complicaciones asociadas con
eritropoyesis ineficaz y hematopoyesis extramedular, incluido cierto grado de sobrecarga de hierro en la edad adulta, incluso con antecedentes
de transfusión mínimos o nulos, y hepatoesplenomegalia [ 15-17 ]. Un porcentaje menor (10 a 20 por ciento) tiene otros síntomas relacionados
con hemólisis crónica, hematopoyesis extramedular o sobrecarga de hierro, como cálculos biliares, deformidades óseas o deterioro del
crecimiento, respectivamente. Las úlceras en las piernas también son comunes. (Consulte 'Manifestaciones clínicas' a continuación).
Alfa talasemia menor o mínima : la pérdida de dos genes de la cadena alfa causa alfa talasemia menor. El genotipo puede ser
heterocigosidad para el rasgo alfa talasemia-1 (es decir, aa / -; más común en individuos con ascendencia asiática) u homocigosidad para el
rasgo alfa talasemia-2 (es decir, a- / a-; más común en individuos de ascendencia africana), así como otras variantes que dan como resultado
una producción de cadena alfa levemente reducida. Esta es una condición clínicamente leve caracterizada por anemia leve, hipocromía y
microcitosis sin otras manifestaciones clínicamente obvias.
La pérdida de un solo gen de cadena alfa (es decir, a- / aa) provoca mínimos de alfa talasemia (también llamado portador silencioso). Este es un
estado portador benigno; los individuos afectados no están anémicos, sus glóbulos rojos no son microcíticos (aunque puede observarse una
leve hipocromía en el frotis de sangre) y su análisis de hemoglobina es normal.
Estas afecciones pueden permanecer sin diagnosticar o pueden detectarse incidentalmente en un hemograma completo de rutina durante la
evaluación de una afección no relacionada o en el contexto de pruebas y asesoramiento previos a la concepción.
Beta talasemias : hay dos genes de beta globina (uno en cada cromosoma). La beta talasemia es causada por mutaciones en uno o ambos
genes; las mutaciones pueden resultar en expresión reducida (beta + ) o ausencia total de expresión (beta 0 ). La gravedad de la enfermedad se
correlaciona con la cantidad de producción normal de beta globina. Debido a que la expresión de la beta globina comienza durante la infancia
(la gamma globina es la cadena similar a beta utilizada en las hemoglobinas fetales y del lactante temprano), el fenotipo de talasemia
generalmente comienza a manifestarse durante el primer año de vida (edad típica de presentación, cuatro a seis meses); los recién nacidos son
asintomáticos [ 18]. Los genotipos de los síndromes de talasemia beta comunes y sus descripciones fenotípicas se resumen en la tabla (
tabla 1) y se describe en las siguientes secciones.
Los individuos que co-heredan una mutación de beta talasemia y la mutación falciforme tienen talasemia falciforme-beta, una forma de
enfermedad de células falciformes (ECF). (Consulte "Descripción general de los síndromes compuestos de células falciformes", sección sobre
"Talasemia falciforme-beta" ).
Beta talasemia dependiente de transfusión (beta talasemia mayor) : la beta talasemia mayor (también llamada anemia de Cooley,
anemia mediterránea, talasemia dependiente de transfusión) se refiere a la forma más grave de beta talasemia en la que hay una producción
mínima o nula de la cadena de beta globina y, en consecuencia, poco o nada de HbA. Esto es causado por homocigosidad o heterocigosidad
compuesta para mutaciones de talasemia beta 0 o, en casos raros, mutaciones de talasemia beta + con producción extremadamente baja de
cadenas de beta globina. La otra causa principal es la heterocigosidad compuesta de la hemoglobina E (es decir, HbE / beta talasemia); La HbE
es un tipo de mutación beta + . (Consulte "Introducción a las mutaciones de la hemoglobina", sección sobre 'Hemoglobina E' ).
Los individuos con beta talasemia mayor tienen anemia profunda y dependiente de transfusiones de por vida. Los síntomas típicamente
comienzan a manifestarse durante la última etapa de la infancia (edad aproximada, 6 a 12 meses); los recién nacidos no presentan síntomas
porque su principal hemoglobina es la hemoglobina fetal (HbF), que utiliza cadenas gamma en lugar de cadenas beta [ 19-23 ]. Las
presentaciones pueden ser notablemente heterogéneas según otros factores atenuantes y la agresividad de la terapia.
La beta talasemia mayor no tratada se presenta dramáticamente con palidez, ictericia y orina oscura por hemólisis, irritabilidad por anemia e
hinchazón abdominal por hepatoesplenomegalia. A esto le siguen síntomas relacionados con anemia grave, que incluyen insuficiencia cardíaca
de gasto elevado, retraso del crecimiento e infección [ 24-26 ], y sitios en expansión de hematopoyesis extramedular, incluidas anomalías
esqueléticas de la cara y huesos largos, hepatoesplenomegalia y riñón. ampliación. Los síntomas tardíos están relacionados principalmente con
complicaciones de la sobrecarga de hierro, que pueden afectar el corazón, el hígado, los órganos endocrinos y otros. (Consulte
'Manifestaciones clínicas' a continuación).
La mortalidad es alta sin tratamiento; hasta el 85 por ciento de las personas no tratadas morirán a la edad de cinco años, principalmente por
complicaciones cardiovasculares [ 18 ]. Por el contrario, un individuo diagnosticado temprano en la vida que tiene acceso a una terapia
agresiva, que incluye transfusión, quelación de hierro y, en algunos casos, trasplante de células hematopoyéticas, puede tener síntomas
sustancialmente menos graves y sobrevivir en la cuarta, quinta y sexta décadas. se ve cada vez más. (Ver "Manejo y pronóstico de las
talasemias", sección sobre "Pronóstico" ).
Beta talasemia no dependiente de transfusión (beta talasemia intermedia) : la beta talasemia intermedia (talasemia no dependiente
de transfusión [NTDT]) se utiliza para describir a individuos con un fenotipo menos grave que la beta talasemia mayor; estos individuos tienden
a tener anemia pero no dependen de las transfusiones durante la niñez. La edad típica de presentación es de dos a cuatro años [ 18 ]. El
fenotipo de beta talasemia intermedia puede estar causado por homocigosidad o heterocigosidad compuesta para una mutación de talasemia
beta + o por heterocigosidad para una mutación de talasemia beta 0 . Los genotipos asociados con el fenotipo de beta talasemia intermedia se
enumeran en la tabla ( Tabla 2).
La beta talasemia intermedia tiene la presentación clínica más heterogénea [ 6 ]. Abarca una variedad de individuos, desde aquellos con
anemia hemolítica crónica que no son dependientes de transfusiones durante la primera infancia pero que posteriormente se vuelven
dependientes de transfusiones, hasta aquellos con anemia leve a moderada que rara vez o nunca requieren transfusiones.
Muchos de estos individuos desarrollan dependencia de transfusiones más adelante en la vida (p. Ej., De la tercera a la cuarta década) y / o
requieren transfusiones durante períodos de estrés eritroide (p. Ej., Infecciones, embarazo). Asimismo, algunos de estos individuos pueden
desarrollar hallazgos asociados con hematopoyesis extramedular y otros pueden no. La mayoría de las personas con fenotipos de talasemia
intermedia desarrollan cierto grado de sobrecarga de hierro, debido tanto a las transfusiones como al aumento de la absorción de hierro
relacionada con la eritropoyesis ineficaz. Sin embargo, la edad a la que esto ocurre es muy variable [6, 27 ]. (Consulte 'Causas de variabilidad en
las manifestaciones de la enfermedad' a continuación y 'Manifestaciones clínicas' a continuación).
La variabilidad en los hallazgos clínicos en individuos con talasemia intermedia se ilustró en una revisión retrospectiva de 2010 en la que
participaron 584 individuos con beta talasemia intermedia [ 28 ]. La mayoría eran adultos, aproximadamente la mitad recibía transfusiones
regulares y aproximadamente la mitad se había sometido a una esplenectomía en el momento de la revisión. Las prevalencias de
complicaciones de la enfermedad fueron las siguientes:
● Osteoporosis - 23 por ciento

● Hematopoyesis extramedular (evidencia radiológica): 21 por ciento
● Hipogonadismo - 17 por ciento
● Colelitiasis (por ultrasonido) - 17 por ciento
● Trombosis - 14 por ciento
● Hipertensión pulmonar: 11 por ciento
● Función hepática anormal: 10 por ciento
● Úlceras en las piernas: 8 por ciento
● Hipotiroidismo: 6 por ciento
● Insuficiencia cardíaca: 4 por ciento
● Diabetes mellitus - 2 por ciento
Las decisiones sobre cuándo realizar una transfusión crónica (y los detalles del protocolo de transfusión o hipertransfusión) y / o esplenectomía
en estos individuos son complejas y deben individualizarse, como se analiza en detalle por separado. (Ver "Manejo y pronóstico de las
talasemias" ).
Beta talasemia menor : la beta talasemia menor (también llamada rasgo de beta talasemia) es una condición de portador en la que un
individuo es heterocigoto para una mutación de talasemia beta + o beta 0 . La beta talasemia menor es a menudo un estado de portador
asintomático. Las personas con beta talasemia menor pueden tener anemia leve; la mayoría son asintomáticos pero presentan una
microcitosis marcada que puede confundirse con una deficiencia de hierro. (Consulte 'Diagnóstico diferencial' a continuación).
La posibilidad de otros síntomas o hallazgos sutiles se abordó en una revisión retrospectiva de 2008 en la que participaron 217 personas con
rasgo de talasemia beta [ 29 ]. Aproximadamente dos tercios conocían su diagnóstico. Un grupo de control estaba formado por 89 controles
sanos y 96 individuos con anemia microcítica de otras causas, como una deficiencia leve de hierro. En comparación con los controles, los
individuos con rasgo de beta talasemia tenían más probabilidades de tener síntomas de anemia (letargo, fatiga) y de buscar atención médica
por fiebre. Los síntomas en los individuos con rasgo de beta talasemia fueron similares a aquellos con anemia microcítica leve de otras causas y
no fueron influenciados por el conocimiento del diagnóstico del rasgo de beta talasemia.
Causas de variabilidad en las manifestaciones de la enfermedad : como se señaló anteriormente, un determinante principal de la
gravedad de la enfermedad es el número de genes de globina funcionales y el grado de desequilibrio en la proporción de globina alfa y beta.
Esto puede suceder en personas que co-heredan una alfa talasemia y una variante de beta talasemia. Es probable que las combinaciones de
variantes de alfa y beta globina que mejoran la proporción de alfa a beta globina (es decir, la hacen más uniforme) reduzcan la carga del exceso
de cadenas y mejoren parcialmente el fenotipo de la enfermedad. Por lo tanto, el rasgo de talasemia beta puede enmascarar el rasgo de
talasemia alfa.
La proporción de hemoglobina fetal (HbF, compuesta por dos cadenas alfa y dos cadenas gamma) puede afectar la gravedad de la enfermedad
en personas con talasemia beta. Esto puede ocurrir en personas con persistencia hereditaria de hemoglobina fetal (HPFH). El efecto
beneficioso se debe a una mayor concentración de cadenas de globina no afectadas porque la mutación de la beta talasemia no está presente
en las cadenas de gamma globina utilizadas para producir HbF [ 30,31 ]. (Ver "Hemoglobina fetal (hemoglobina F) en salud y enfermedad" .)
En otros casos, la presencia de ciertas complicaciones o comorbilidades de la enfermedad puede hacer que otras manifestaciones de la
enfermedad sean más prominentes [ 6 ]. Por ejemplo, la hepatoesplenomegalia puede deberse a una combinación de hemólisis crónica,
hematopoyesis extramedular en el hígado y el bazo y depósito de hierro hepático; en décadas pasadas, también contribuyó la infección por el
virus de la hepatitis por transfusiones. El retraso del crecimiento puede agravarse por anemia crónica, efectos de la hematopoyesis
extramedular en los huesos y disfunción endocrina por depósitos excesivos de hierro que afectan el crecimiento y la pubertad. La hipertensión
pulmonar puede ser causada por una combinación de sobrecarga de hierro cardíaca y eventos tromboembólicos. (Consulte
'Hepatoesplenomegalia' a continuación y 'Deterioro del crecimiento' a continuación y'Insuficiencia cardíaca y arritmias' a continuación).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Como se señaló anteriormente, las manifestaciones clínicas de los síndromes de talasemia varían desde el estado de portador asintomático
hasta anomalías profundas que incluyen anemia grave, hematopoyesis extramedular, déficit esquelético y de crecimiento y sobrecarga de
hierro, con una esperanza de vida muy reducida en ausencia de un tratamiento agresivo [ 1, 6,18-20 ]. La gravedad de las características clínicas
se correlaciona con el número de cadenas de globina funcionales que se pierden. (Consulte 'Descripción general de subtipos' más arriba).
Anemia : la presencia y la gravedad de la anemia se correlacionan con el número de cadenas de globina en funcionamiento. Otros factores
también afectan el nivel de hemoglobina, incluido el genotipo específico, la edad del paciente, modificadores genéticos, comorbilidades,
factores ambientales (p. Ej., Exposición a oxidantes) y tratamiento. Estos factores se analizan con más detalle por separado. (Ver "Fisiopatología
de la talasemia" ).
● Anemia grave (talasemia mayor; talasemia dependiente de transfusión) : un nivel de hemoglobina marcadamente reducido es
compatible con hidropesía fetal / hemoglobina Barts, que se presenta en el útero y generalmente no es compatible con nacidos vivos, o
beta talasemia mayor, que se presenta en 6 a 12 meses de edad. En individuos no tratados, la hemoglobina puede ser tan baja como 3 a 4
g / dL. Por lo general, hay hipocromía y microcitosis marcadas, morfología extraña de glóbulos rojos (RBC) ( Foto 1) y un aumento del
recuento de glóbulos rojos. Estos individuos tienen anemia grave y sintomática y requieren transfusiones crónicas.
Algunas personas con formas más graves de beta talasemia intermedia o enfermedad de la hemoglobina H (HbH) también pueden tener
anemia grave y volverse dependientes de la transfusión. La anemia profunda es más característica de la beta talasemia mayor que la
enfermedad por HbH (alfa talasemia grave), pero el nivel de hemoglobina no distingue entre alfa y beta talasemia.
● Anemia moderada (talasemia intermedia) : la anemia moderada es compatible con la talasemia intermedia, también llamada talasemia
no dependiente de transfusiones (NTDT). La mayoría de las personas con enfermedad de HbH entran en esta categoría. Estos individuos
pueden desarrollar anemia más grave, que requieren transfusiones episódicas durante períodos de estrés eritropoyético (p. Ej., Infección,
embarazo) y pueden deteriorarse y convertirse en dependencia de transfusiones, especialmente más tarde en la edad adulta. En una serie
retrospectiva de 131 individuos con enfermedad de HbH, la mayoría tenía niveles de hemoglobina en el rango de 8 a 11 g / dl [ 12 ]. En una
serie retrospectiva de 584 individuos con beta talasemia intermedia, los niveles medios de hemoglobina se encontraban en el rango de 7,5
a 10,5 g / dl [ 28 ].
● Anemia leve y / o microcitosis : la anemia leve con microcitosis, o microcitosis sola, es compatible con talasemia menor. El nivel de
hemoglobina suele ser> 10 g / dl y no hay un componente importante de hemólisis en curso.
Otras características de la anemia (p. Ej., Microcitosis, hipocromía, aumento del recuento de glóbulos rojos) y los hallazgos de laboratorio
asociados con la hemólisis se describen a continuación. (Consulte 'Hemograma completo y estudios de laboratorio de rutina' a continuación y
'Estudios de hierro' a continuación).
Debido a que los individuos con talasemia intermedia y talasemia mayor están bajo estrés eritropoyético constante, son más susceptibles a
infecciones, fármacos o déficits nutricionales que interfieren con la producción de glóbulos rojos. Los ejemplos comunes incluyen crisis aplásica
debido a la infección por parvovirus B19 y crisis hipoplásicas debido a otras infecciones, exposición a fármacos oxidantes (especialmente en la
alfa talasemia / enfermedad de HbH) o deficiencia de folato.
Estos individuos con beta talasemia dependiente de transfusiones o enfermedad de HbH tienen evidencia de laboratorio de hemólisis (p. Ej.,
Aumento de lactato deshidrogenasa [LDH] y bilirrubina, baja haptoglobina) (ver "Diagnóstico de anemia hemolítica en adultos", sección sobre
"Confirmación de laboratorio de hemólisis" ). Otras manifestaciones de la hemólisis crónica pueden incluir ictericia, orina oscura y cálculos
biliares pigmentados. (Consulte 'Ictericia y cálculos biliares pigmentados' a continuación).
Los individuos con hemólisis crónica más grave también pueden desarrollar esplenomegalia, que puede exacerbarse aún más por
hematopoyesis extramedular y / o enfermedad hepática por sobrecarga de hierro. (Consulte 'Hepatoesplenomegalia' a continuación).
Los individuos con anemia dependiente de transfusiones se tratan con transfusión crónica y quelación de hierro, a menudo considerando el
trasplante de células hematopoyéticas. (Ver "Manejo y pronóstico de las talasemias", sección sobre "Decisión de iniciar transfusiones regulares"
y "Manejo y pronóstico de las talasemias", sección sobre "Decisión de realizar un TCH alogénico" y "Trasplante de células hematopoyéticas para
la talasemia dependiente de transfusiones". .)
Ictericia y pigmentos cálculos biliares - La bilirrubina (pigmento) cálculos biliares y la inflamación del tracto biliar pueden ser una
característica prominente de la anemia hemolítica crónica, especialmente en niños y adultos con beta talasemia mayor. (Ver "Introducción a la
enfermedad de cálculos biliares en adultos", sección sobre "Manifestaciones clínicas" ).
La colecistitis o la colangitis son raras; debido a esto, la colecistectomía rara vez está indicada en ausencia de síntomas clínicamente obvios.
Los cambios esqueléticos - cambios esqueléticos son comunes en las formas más graves de talasemia (talasemia mayor y muchos casos de
talasemia intermedia). Su prevalencia y gravedad se correlacionan con el grado de eritropoyesis ineficaz y hematopoyesis extramedular.
Se pueden observar los siguientes tipos de anomalías:
● Deformidad facial : pueden ocurrir cambios marcados en la estructura facial ( imagen 2), con protuberancia frontal, neumatización
tardía de los senos nasales, crecimiento excesivo marcado de los maxilares, "desorden" de los incisivos superiores y aumento de la
prominencia de las eminencias malares, produciendo la característica "facies de ardilla" y maloclusión dental [ 32 ].
● Cambios en el hábito corporal : cambios marcados en el hábito corporal, con las costillas y los huesos de las extremidades volviéndose en
forma de caja y eventualmente convexos, y la fusión prematura de las epífisis resulta en un acortamiento característico de las
extremidades, particularmente los brazos. Los cambios en las manos y los pies se vuelven algo menos prominentes en la segunda década
de la vida (si el niño sobrevive) porque la médula ósea "roja" hematopoyéticamente activa es reemplazada por médula "amarilla" inactiva
cerca del final de la primera década de la vida. Por el contrario, los cambios en la forma del cráneo, la pelvis y la columna vertebral pueden
volverse más pronunciados a medida que continúa la hematopoyesis en estos sitios. (Consulte "Descripción general de las células madre
hematopoyéticas", sección sobre "Sitios de hematopoyesis" ).
● Osteopenia / osteoporosis : la osteopenia y la osteoporosis son frecuentes debido al ensanchamiento de los espacios de la médula ósea [
33 ]. El ensanchamiento de los espacios diploicos en el cráneo puede producir un aspecto radiográfico característico de "pelos de punta" [
34 ]. En la talasemia mayor, la frecuencia informada de osteopenia es tan alta como del 45 por ciento y la osteoporosis ocurre en el 15 al 50
por ciento [ 35 ]. Si no se trata, la osteoporosis puede provocar fracturas (incluidas fracturas vertebrales, con deformidades de la columna y
dolor de espalda) y deterioro del crecimiento [ 36-38 ]. Los predictores de fractura incluyen sexo masculino, edad avanzada, otras
enfermedades endocrinas (hipotiroidismo, pubertad tardía) y comorbilidades como diabetes, enfermedades cardíacas y hepatitis [ 35,38].
Otros factores contribuyentes pueden incluir variación genética; deficiencias de vitamina D, calcio y / o zinc; endocrinopatías y otras
toxicidades del exceso de reservas de hierro; y efectos adversos de la terapia de quelación del hierro [ 36,39-52 ].
● Masas óseas : en los niños con síntomas más graves, la médula ósea eritroide puede invadir la corteza ósea y atravesar el hueso,
formando masas de colonias de células eritroides ectópicas en las cavidades torácicas o pélvicas o los senos nasales ( imagen 1). Estas
masas en expansión pueden comportarse clínicamente como tumores, provocando compresión de la médula espinal y otras anomalías [
53 ].
● Dolor : el dolor óseo no es infrecuente en los síndromes de talasemia [ 33 ]. La causa se comprende sólo parcialmente; pueden contribuir la
osteoporosis, la expansión del espacio de la médula ósea y otros cambios óseos. En una serie prospectiva de 252 personas de 12 años o
más con talasemia mayor o intermedia (incluida la enfermedad por HbH), 162 (64%) informaron haber experimentado dolor en las cuatro
semanas anteriores [ 54 ]. El dolor fue moderado, severo o muy severo en 70 (28 por ciento); el dolor estaba presente diaria o
semanalmente en 113 (45 por ciento). La frecuencia y la gravedad del dolor aumentaron con la edad del paciente. Como ocurre con otros
síndromes de dolor crónico, el dolor en la talasemia se asocia con depresión, ansiedad y reducción de la calidad de vida [ 55 ].
Estos cambios pueden suprimirse (prevenirse parcialmente o revertirse parcialmente) mediante un régimen de transfusión crónica,
especialmente si se inicia temprano en la infancia, aunque la mayoría de las personas conservarán algunas secuelas de cambios que ya han
ocurrido.
Sobrecarga de hierro : la sobrecarga de hierro es común en los síndromes de talasemia mayor y talasemia intermedia, y es responsable de
muchas de las otras complicaciones que ocurren en estos trastornos. La sobrecarga de hierro puede resultar de una combinación de
eritropoyesis ineficaz, que promueve una mayor absorción intestinal de hierro (ver "Regulación del equilibrio de hierro", sección sobre
"Absorción intestinal de hierro" ) y sobrecarga de hierro transfusional.
La contribución de la eritropoyesis ineficaz es significativa, y los individuos con fenotipos de talasemia intermedia que no han recibido muchas
(o ninguna) transfusiones pueden desarrollar una sobrecarga de hierro significativa, a menudo más tarde en la vida que aquellos con talasemia
mayor (ver "Fisiopatología de la talasemia", sección sobre ' Sobrecarga de hierro ' ). Por el contrario, la sobrecarga de hierro no se observa en
personas con talasemia menor / rasgo / mínimo.
La prevalencia y la gravedad de la sobrecarga de hierro están cambiando a medida que más personas se tratan con quelación de hierro desde
una edad temprana. Para las personas con riesgo de sobrecarga de hierro, el ritmo de aparición de complicaciones relacionadas con la
sobrecarga de hierro depende de la gravedad de la eritropoyesis ineficaz, la frecuencia de las transfusiones, la edad del paciente y la
agresividad de la terapia de quelación del hierro. Por ejemplo, un individuo con beta talasemia mayor que recibe transfusiones crónicas sin
terapia de quelación puede desarrollar una sobrecarga grave de hierro en la niñez, mientras que algunos niños con beta talasemia mayor que
reciben una quelación de hierro adecuada a partir de la niñez pueden permanecer libres de reservas de hierro en exceso. La talasemia
intermedia se asocia a menudo con una sobrecarga de hierro en la edad adulta. En una serie de 168 adultos con beta talasemia intermedia
(edad media 35 años),56 ].
El exceso de reservas de hierro puede causar toxicidad en múltiples órganos, especialmente el hígado, el corazón y los órganos endocrinos, con
la consiguiente disfunción orgánica [ 56,57 ]. (Consulte 'Deterioro del crecimiento' a continuación y 'Hepatoesplenomegalia' a continuación y
'Anormalidades endocrinas y metabólicas' a continuación e 'Insuficiencia cardíaca y arritmias' a continuación).
Esto proporciona el fundamento para la detección temprana de sobrecarga de hierro en personas con talasemia mayor y talasemia intermedia
y el uso de terapia de quelación cuando se instituye un programa de transfusión crónica o cuando el individuo desarrolla evidencia de exceso
de reservas de hierro, lo que ocurra primero. (Ver "Manejo y pronóstico de las talasemias", sección sobre "Evaluación de las reservas de hierro e
inicio de la terapia de quelación" ).
Deterioro del crecimiento : los niños con talasemia tienen riesgo de retraso en el crecimiento y el desarrollo, incluso en ausencia de
transfusión y quelación del hierro. Esto se aplica a individuos con beta talasemia mayor y algunos con fenotipos de talasemia intermedia. Los
factores contribuyentes incluyen [ 1 ]:
● Anemia crónica (ver 'Anemia' arriba)

● Un estado hipermetabólico debido a una eritropoyesis ineficaz (ver 'Cambios esqueléticos' más arriba)
● Deficiencias de nutrientes relacionadas con el estado hipermetabólico y / o el uso de agentes quelantes, incluidos folato, zinc y vitamina E
(consulte 'Anormalidades endocrinas y metabólicas' a continuación)
● Toxicidad del exceso de reservas de hierro y / o terapia de quelación de hierro (ver "Quelantes de hierro: elección del agente, dosis y
efectos adversos" )
● Endocrinopatías (p. Ej., Hipogonadismo con pubertad tardía), generalmente debido a un depósito excesivo de hierro (consulte
'Anormalidades endocrinas y metabólicas' a continuación)
El brote de crecimiento de la adolescencia a menudo se retrasa. En un estudio en el que participaron 361 niños y adultos de la Red de
Investigación Clínica de Talasemia, aproximadamente el 25 por ciento tenía baja estatura, independientemente de la edad y el tipo de síndrome
de talasemia, y la edad media de la menarquia en las personas con hipogonadismo fue de 17 años [ 58 ].
Un enfoque integral que aborde proactivamente todos estos factores probablemente sea efectivo. (Ver "Manejo y pronóstico de las talasemias",
sección sobre "Evaluaciones y monitoreo de rutina" ).
Hepatoesplenomegalia - La hemólisis crónica puede causar hepatomegalia y esplenomegalia, las cuales pueden exacerbarse por la
hematopoyesis extramedular en estos órganos. En la beta talasemia mayor sin quelación del hierro, la hepatomegalia se desarrolla típicamente
dentro de los primeros años de vida y puede ser más grave que en otras anemias hemolíticas hereditarias. Esto puede agravarse durante la
infancia tardía por el exceso de reservas de hierro, con el depósito de hierro en las células hepáticas y el eventual desarrollo de cirrosis. La
hepatitis viral también puede contribuir a la enfermedad hepática. La hepatitis viral era más común en la era anterior a las pruebas de rutina
de los productos sanguíneos, pero se pueden encontrar casos en regiones donde la vacunación no es generalizada. Se cree que el exceso de
hierro hepático puede fomentar la susceptibilidad.59 ]. (Ver "Manejo y pronóstico de las talasemias", sección sobre "Monitoreo y manejo de las
complicaciones de la enfermedad" ).
La esplenomegalia es común en la talasemia mayor y no es infrecuente en los síndromes de talasemia intermedia. En la talasemia menor, el
bazo no es palpable, pero el tamaño del bazo es anormalmente grande en la ecografía [ 29,60,61 ]. Los aumentos del tamaño del bazo pueden
ser progresivos y causar saciedad precoz. La supervivencia más corta de los glóbulos rojos transfundidos o el empeoramiento progresivo de la
anemia u otras citopenias en pacientes no transfundidos son indicaciones de que se ha desarrollado hiperesplenismo y que puede ser
apropiado evaluar al paciente para una esplenectomía. (Ver "Manejo y pronóstico de las talasemias", sección sobre "Papel de la esplenectomía"
).
A diferencia de la anemia de células falciformes, los individuos con talasemia no son funcionalmente asplénicos. Sin embargo, la pérdida de la
función esplénica debido a la esplenectomía puede resultar en déficits inmunitarios, especialmente aquellos relacionados con la eliminación de
organismos encapsulados. Los problemas de manejo relacionados con este déficit inmunológico se discuten por separado. (Consulte
"Prevención de infecciones en pacientes con función esplénica alterada" y "Características clínicas, evaluación y tratamiento de la fiebre en
pacientes con función esplénica alterada" ).
Endocrinos y alteraciones metabólicas - endocrino y anormalidades metabólicas son comunes en individuos con beta talasemia mayor y
algunos individuos con talasemia síndromes intermedia; éstos son atribuibles, al menos en parte, a la sobrecarga crónica de hierro [ 62 ]. El
exceso de hierro puede depositarse en varios órganos y causar una variedad de endocrinopatías, incluidas las siguientes [ 62-68 ]:
● Hipogonadismo : el hipogonadismo se debe a la deposición de hierro en la hipófisis. Las características primarias y secundarias del
desarrollo sexual suelen retrasarse tanto en los niños como en las niñas [ 44 ]. La menarquia se retrasa con frecuencia, el desarrollo de las
mamas a menudo se ve afectado y son frecuentes la oligomenorrea o amenorrea. Los varones con frecuencia no desarrollan vello facial o
corporal o éste es escaso y tienden a tener una disminución de la libido, incluso si se produce la producción de esperma.
● Hipotiroidismo : el hipotiroidismo puede ocurrir como resultado del depósito de hierro en la glándula tiroides. El depósito de hierro en la
hipófisis también puede contribuir al hipotiroidismo en algunos casos.
● Resistencia a la insulina y diabetes : la resistencia a la insulina debida al depósito de hierro en las células de los islotes pancreáticos
puede provocar un metabolismo anormal de los carbohidratos, intolerancia a la glucosa o diabetes [ 69 ]. La intolerancia a la glucosa suele
desarrollarse durante la segunda década de la vida. En las etapas posteriores de la sobrecarga de hierro, también se puede reducir la
producción de insulina. La quelación del hierro más eficaz parece mejorar la intolerancia a la glucosa [ 70 ]. La presencia de diabetes en
personas con talasemia parece ser un factor de riesgo de complicaciones cardíacas [ 71 ]. (Consulte 'Insuficiencia cardíaca y arritmias' a
continuación).
● Deterioro del crecimiento : (consulte 'Deterioro del crecimiento' más arriba).
La prevalencia de estas anomalías aumenta con la gravedad de la talasemia y el grado de sobrecarga de hierro [ 58 ]. La mayoría de las
personas con mayores reservas de hierro tienen al menos una endocrinopatía; el hipogonadismo es sistemáticamente la anomalía más común
comunicada [ 58,64,65 ].
Las altas tasas de recambio celular en los sitios de hematopoyesis pueden provocar anomalías metabólicas, como hiperuricemia y nefropatía
gotosa. La artritis gotosa es poco común antes de la segunda o tercera década de la vida. (Ver "Hiperuricemia asintomática" ).
El estado hipermetabólico también puede conducir a deficiencias de folato, zinc y vitamina E. La deficiencia de zinc puede exacerbarse con la
terapia de quelación del hierro [ 72-74 ]. La deficiencia de vitamina D no es infrecuente, especialmente en adolescentes, aunque no está claro
cómo se compara con la población general [ 58 ]. Otros niveles de vitaminas (p. Ej., Vitamina B12, piridoxina) suelen ser normales.
La evidencia acumulada sugiere que la terapia de quelación del hierro puede detener la progresión de las anomalías endocrinas y, en algunos
casos, revertirlas, aunque los datos sobre la reversión de las complicaciones de la sobrecarga de hierro son limitados [ 75 ]. (Consulte
"Quelantes de hierro: elección del agente, dosis y efectos adversos" ).
Insuficiencia cardíaca y arritmias : las complicaciones cardíacas son una característica común de la talasemia mayor y también se pueden
observar en la talasemia intermedia. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte, debido a insuficiencia cardíaca y / o
arritmias fatales. La consulta cardíaca es apropiada para obtener una evaluación inicial del estado cardíaco basada en los hallazgos del
electrocardiograma (ECG) y ecocardiograma (u otra evaluación de la función cardíaca). La resonancia magnética para evaluar la sobrecarga de
hierro cardíaca es apropiada en muchos casos. El momento de la resonancia magnética depende del grado esperado de sobrecarga de hierro,
que a su vez depende de la gravedad de la talasemia, el número de transfusiones y el uso (y el cumplimiento) de la terapia de quelación. Por
ejemplo, la evaluación por resonancia magnética estaría indicada para proporcionar una línea de base al momento de instituir una terapia de
transfusión crónica. (Ver'Sobrecarga de hierro' arriba.)
Una declaración de consenso de 2013 de la American Heart Association enfatizó la importancia de evaluar la sobrecarga de hierro cardíaca
mediante resonancia magnética y de iniciar una terapia de quelación intensiva para aquellos con evidencia de aumento de hierro cardíaco [ 76
]. La resonancia magnética puede mostrar signos de diversos grados de depósito de hierro miocárdico, fibrosis miocárdica y necrosis [ 77 ].
(Consulte "Quelantes de hierro: elección del agente, dosis y efectos adversos", sección sobre "Supervisión de la sobrecarga de hierro" ).
Las causas de la enfermedad cardíaca son multifactoriales e incluyen anemia, depósito de hierro cardíaco, diabetes concomitante, disfunción
vascular debido al estrés oxidativo, hipertensión arterial pulmonar, alto gasto cardíaco relacionado con hipoxia tisular crónica y aumento de la
resistencia vascular pulmonar, deficiencia de vitamina D y otras [ 76,78-84 ]. El consenso general es que la acumulación de hierro juega el papel
más importante.
● La dilatación cardíaca relacionada con la anemia es casi universal en la talasemia mayor hasta que se instituyen las transfusiones. Esto
conduce a una hemodinámica alterada, con taquicardia en reposo, disminución de la presión arterial, aumento del volumen telediastólico,
alta fracción de eyección y aumento del gasto cardíaco [ 76 ].
● Más adelante en el curso de la enfermedad, el depósito de hierro cardíaco puede causar pericarditis estéril, arritmias (supraventricular y
ventricular), miocardiopatía restrictiva e insuficiencia cardíaca.
El diagnóstico de disfunción cardíaca en la talasemia debe tener en cuenta la hemodinámica alterada debido a la anemia crónica, así como el
grado de sobrecarga de hierro.
El ECG puede tener cambios inespecíficos que incluyen bradicardia y / o anomalías de la repolarización. En un estudio que comparó los
hallazgos del ECG con el grado de sobrecarga de hierro en el corazón (según la resonancia magnética) en 78 personas con talasemia, las
anomalías de la repolarización (prolongación del intervalo QT, desplazamiento a la izquierda del eje de la onda T) y la bradicardia fueron los
indicadores más fuertes de depósito excesivo de hierro cardíaco [ 85 ]. La taquicardia y la prolongación del intervalo QT estuvieron presentes en
muchos individuos independientemente del estado de hierro cardíaco.
La evaluación de la función cardíaca mediante ecocardiografía o ventriculografía con radionúclidos puede demostrar una fracción de eyección
del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida, una función auricular disminuida y / o un patrón de relajación del ventrículo derecho anormal [ 86-89 ].
En un estudio, los individuos con talasemia que tenían una FEVI reducida (<45 por ciento o disminuyeron más de 10 puntos porcentuales desde
el valor inicial) y no usaron terapia de quelación intensiva murieron durante el estudio [ 89 ].
Anomalías pulmonares e hipertensión pulmonar : la mayoría de las personas con beta talasemia mayor tienen anomalías leves de la
función pulmonar, que incluyen defectos restrictivos y obstructores de las vías respiratorias pequeñas, hiperinsuflación, disminución de la
captación máxima de oxígeno y umbrales anaeróbicos anormales. Aunque los hallazgos anormales son comunes en las pruebas de función
pulmonar, los síntomas son relativamente infrecuentes. El mecanismo de estas anomalías de la función pulmonar no se conoce bien. Su
presencia y gravedad no parecen correlacionarse con la carga de hierro somático, la gravedad de la anemia o el grado de hemólisis, y no se
corrigen con transfusiones [ 90 ]. Después de la esplenectomía, la trombocitosis profunda coloca a estos pacientes en riesgo de obstrucción
vascular pulmonar.
Adults may develop pulmonary hypertension (PH), the cause of which is not entirely clear [91]. Development of PH may be related to such
factors as prior splenectomy, older age, chronic hemolysis with decreased nitric oxide (NO) availability, iron overload, platelet activation, and
smoking [92-96]. (See "Pulmonary hypertension associated with sickle cell disease", section on 'Introduction'.)
In a 2014 retrospective study that included 1309 patients with beta thalassemia (approximately three-fourths transfusion-dependent and one
fourth non-transfusion-dependent), 47 (3.6 percent) were considered to have a high likelihood of PH based on a tricuspid regurgitant jet
velocity of ≥3.2 m/second on transthoracic echocardiography [95]. Of these individuals, 33 were further evaluated with right heart
catheterization, and 31 were found to have PH with a mean pulmonary artery pressure ≥25 mm Hg. On multivariate analysis, the independent
risk factors for developing PH were age (odds ratio [OR] 1.1 per one-year increase) and splenectomy (OR 9.3; 95% CI 2.6-33.7). An apparent
marked increase in individuals with thalassemia intermedia was attributed to older age (ie, those with thalassemia intermedia survived longer
and thus were more likely to develop PH because they were older). Similar rates of PH (approximately 4 percent) have been reported in alpha
thalassemia syndromes (eg, HbH disease) [96].
Thrombosis — Thalassemia major and intermedia are considered to be hypercoagulable states, although the magnitude of thrombosis risk is
challenging to determine [97]. Most studies find the risk of thromboembolic events to be greater in thalassemia intermedia than in thalassemia
major syndromes. Venous events are more frequently seen than arterial events, but both occur, and arterial events may be more common in
thalassemia major [98,99]. (See 'Hemoglobin H disease' above and 'Non-transfusion-dependent beta thalassemia (beta thalassemia
intermedia)' above.)
Las tasas típicas de tromboembolismo informadas en estudios observacionales son difíciles de cuantificar porque la incidencia general de
tromboembolismo parece estar disminuyendo. Un grupo informó tasas de aproximadamente el 4% en la talasemia mayor y del 10% en la
talasemia intermedia en 1998, con tasas más bajas (del orden del 1%) para los individuos nacidos después de 1970 [ 64,100 ]. En un estudio de
2006 en el que participaron más de 8000 pacientes con talasemia mayor e intermedia (mediana de edad, 30 años), la tasa general de
tromboembolismo fue del 1,65% [ 99]. La probabilidad de tromboembolismo fue mayor en la talasemia intermedia que en la talasemia mayor
(OR 4,4; IC del 95%: 2,1-6,1). Los eventos venosos se observaron en el 57 por ciento, los eventos arteriales ocurrieron en el 40 por ciento y los
eventos arteriales y venosos combinados se observaron en el 3 por ciento. En el subgrupo con talasemia mayor, los eventos arteriales fueron
más comunes. El tromboembolismo venoso en la talasemia intermedia ocurrió casi exclusivamente en personas que se habían sometido a
esplenectomía.
Se han notificado diversos sitios de tromboembolia, incluidos el sistema nervioso central, los pulmones, la vasculatura abdominal y las venas
profundas de brazos y piernas [ 100,101 ].
Los estudios que evalúan los factores de riesgo de trombosis en personas con talasemia han encontrado un mayor riesgo asociado con la edad
avanzada, el sexo femenino, esplenectomía previa, miocardiopatía y diabetes; es probable que estas afecciones contribuyan al riesgo de
tromboembolia independientemente del diagnóstico de talasemia [ 99,102 ]. La esplenectomía puede conllevar un mayor riesgo de trombosis
de la vena porta relacionada con los efectos sobre los lechos vasculares abdominales [ 103,104 ]. Se han propuesto varios mecanismos
relacionados con la trombocitosis, la activación plaquetaria, la agregación de glóbulos rojos, la hiperactividad endotelial y el deterioro de la
función del corazón, el hígado y los órganos endocrinos [ 105-107 ]. Se están investigando los marcadores de laboratorio que se correlacionan
con el riesgo tromboembólico [ 108]. Las transfusiones regulares parecen disminuir el riesgo de enfermedad tromboembólica, aunque la
tromboembolia sola rara vez es la única indicación para iniciar transfusiones regulares. (Ver "Manejo y pronóstico de las talasemias", sección
sobre 'Decisión de iniciar transfusiones regulares' ).
A diferencia de la talasemia mayor e intermedia, el rasgo de la beta talasemia se ha asociado con una disminución del riesgo de enfermedad
cardiovascular en los hombres (pero no en las mujeres) [ 109-111 ]. Los posibles mecanismos pueden implicar una ligera reducción del nivel de
hemoglobina y / o una reducción del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL) [ 112 ].
Úlceras en las piernas - úlceras en las piernas son una ocurrencia común en las personas con talasemia, independientemente de si la
persona es dependiente de transfusiones. Los posibles factores y mecanismos de riesgo incluyen la edad, la sobrecarga de hierro y la
reducción de la oxigenación tisular [ 113-115 ].
Mayor riesgo de cáncer : han surgido informes dispersos basados en pequeños estudios que plantean la cuestión de si los pacientes que
sobreviven hasta la edad adulta con talasemia tienen un mayor riesgo de cáncer. Como ejemplo, un informe de 2015 que examinó a más de
2500 personas con talasemia inscritas durante un período de 14 años y seguido durante cinco años adicionales encontró un aumento del 50
por ciento en la incidencia de cáncer en comparación con una cohorte de población de 10,000 personas sin talasemia [ 116]. Dos formas de
cáncer, neoplasias hematológicas y "cánceres abdominales" explicaron casi todo el aumento. El primero se atribuyó a las altas tasas de
recambio celular y lesiones en la médula ósea y los efectos inmunológicos de la transfusión crónica. El riesgo de cáncer abdominal, aunque no
se especifica, podría deberse a carcinomas hepatocelulares que surgen en hígados con daño crónico y cirróticos debido a la sobrecarga de
hierro, hepatitis por enfermedades transmitidas por transfusiones y otras comorbilidades en este grupo de pacientes. En apoyo de esta
hipótesis estaba la elevación de más de nueve veces de los cánceres abdominales en pacientes con sobrecarga de hierro sometidos a grandes
transfusiones. Este riesgo elevado, si se confirma con estudios prospectivos, se hace evidente a medida que los pacientes sobreviven más
tiempo.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
La evaluación diagnóstica depende de los antecedentes personales y familiares y de los resultados de laboratorio disponibles. Muchas de las
pruebas que se describen a continuación proporcionan la información necesaria para realizar el diagnóstico y evaluar la gravedad de la
enfermedad.
Historia y examen físico - Se pueden sospechar síndromes de talasemia sintomática (talasemia mayor y talasemia intermedia) en un recién
nacido, lactante o niño, basándose en antecedentes familiares conocidos de talasemia y / o anemia sintomática. Aquellos con enfermedad
grave también pueden tener evidencia de hemólisis y hematopoyesis extramedular, como ictericia, anomalías esqueléticas y / o
esplenomegalia. En raras ocasiones, la presentación puede ocurrir en un adulto con anemia que presentaba síntomas mínimos y / o que tiene
anemia que se atribuyó erróneamente a otra afección. En los síndromes de talasemia mayor, la anemia es lo suficientemente grave como para
requerir transfusiones; la talasemia intermedia, por definición, no depende de la transfusión, aunque en ocasiones puede ser necesario realizar
transfusiones periódicas durante el estrés fisiológico, como una infección.
En las alfa talasemias, la anemia se desarrolla en el útero; para la alfa talasemia mayor grave, esto causa hidropesía fetal; los recién nacidos con
enfermedad de la hemoglobina H (HbH) presentan anemia hemolítica moderada e ictericia. Estos bebés deben ser monitoreados para detectar
posibles kernicterus, especialmente si son prematuros. En las beta talasemias, la anemia se desarrolla durante el primer año de vida y se
presenta aproximadamente entre los 6 y los 12 meses de edad.
La familia o el médico pueden ser contactados con resultados positivos de las pruebas prenatales o de una prueba de detección del recién
nacido. La evaluación de estas personas es la misma que la de las personas sospechosas de tener talasemia según otra información.
Los antecedentes familiares pueden ser positivos para talasemia, y si se conoce el tipo de talasemia (alfa versus beta), esto puede ser útil para
guiar más pruebas (consulte "Análisis de hemoglobina y pruebas genéticas" a continuación). Sin embargo, un historial familiar negativo no
elimina la posibilidad de talasemia, ya que ambos padres pueden ser portadores y pueden desconocer su estado de portador.
Pruebas de laboratorio - pruebas de laboratorio inicial incluye un recuento sanguíneo completo (CBC), revisión del frotis de sangre y estudios
de hierro. La talasemia mayor e intermedia se caracterizan por anemia microcítica y evidencia de hemólisis no inmune, pero estos hallazgos no
son específicos de la talasemia. Se requieren estudios de hierro para evaluar la deficiencia de hierro y la sobrecarga de hierro. En pacientes
apropiados, el análisis de hemoglobina y / o las pruebas genéticas son apropiadas para confirmar el diagnóstico.
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-the-thalassemias?search=TALASSEMIAS&source=search_result&sele… 10/21
No se requiere una evaluación de la médula ósea, pero, si se realiza, revelará una hiperplasia que es inusual para el grado de inmadurez. Puede
haber una morfología extraña de los progenitores eritroides, con eritroblastos mal hemoglobinizados que tienen cuerpos de inclusión similares
a los cuerpos de Heinz. Puede haber cambios megaloblásticos, especialmente si el folato es deficiente (debido al aumento de los requisitos en
el contexto de la hemólisis).
Hemograma completo y estudios de laboratorio de rutina : es probable que las personas evaluadas para detectar talasemia tengan un
hemograma completo disponible para su revisión. Los siguientes hallazgos son consistentes con la talasemia:
● Anemia microcítica: se observa anemia microcítica hipocrómica en los síndromes talasemia mayor e intermedia. Anemia microcítica
hipocrómica profunda acompañada de una morfología extraña de los glóbulos rojos ( Foto 1 y imagen 3) es un sello distintivo de la
beta talasemia mayor y la enfermedad por HbH [ 19,20 ]. Se puede observar una microcitosis leve o anemia en la talasemia menor (
imagen 4); el hemograma completo puede ser normal en mínimos / rasgos de talasemia. Los valores específicos para la concentración
de hemoglobina en diferentes síndromes de talasemia se enumeran arriba (ver "Anemia" más arriba). Otras anomalías de los glóbulos
rojos (RBC) también pueden estar presentes en enfermedades más graves, como hipocromía extrema, poiquilocitosis, células diana, células
en forma de lágrima, poiquilocitos y fragmentos de células.
También pueden ser evidentes inclusiones de glóbulos rojos que representan cadenas de globina precipitadas; Estas inclusiones se pueden
ver en la tinción de rutina de Wright-Giemsa, y se aprecian más fácilmente utilizando tinciones supravitales como violeta de metilo o azul
de cresilo brillante ( imagen 5), aunque las tinciones especiales no forman parte de las pruebas de laboratorio de rutina para la talasemia
[ 117 ].
● Alto recuento de glóbulos rojos; recuento bajo de reticulocitos: el recuento de glóbulos rojos aumenta en las talasemias. Esto es
especialmente cierto en la talasemia mayor e intermedia, pero también puede ocurrir en la talasemia menor. Por el contrario, el recuento
de reticulocitos puede ser sorprendentemente bajo para la gravedad de la anemia, especialmente en la beta talasemia mayor. Un mayor
recuento de glóbulos rojos a menudo es útil para distinguir la talasemia de la anemia por deficiencia de hierro, aunque se requieren otras
pruebas. (Consulte 'Diagnóstico diferencial' a continuación).
● Glóbulos blancos y plaquetas : la talasemia no afecta directamente a los glóbulos blancos (WBC) ni a las plaquetas. Por tanto, la
leucocitosis puede significar una infección. Sin embargo, muchas personas con talasemia mayor tienen recuentos de neutrófilos elevados
crónicamente, por razones que no siempre están claras. También es importante tener en cuenta que algunos contadores de células de
laboratorio clasificarán erróneamente los glóbulos rojos nucleados (NRBC) como WBC. Las citopenias leves secundarias al hiperesplenismo
pueden desarrollarse más tarde en el curso de la enfermedad; la edad a la que se desarrollan depende de la gravedad de la hemólisis y la
sobrecarga de hierro, así como de las condiciones concomitantes, como la infección por el virus de la hepatitis. Los glóbulos blancos, las
plaquetas y los glóbulos rojos rojos pueden aumentar drásticamente después de la esplenectomía.
● Otros : otros estudios de laboratorio que se realizan de forma rutinaria para evaluar la anemia hemolítica incluyen lactato deshidrogenasa
(LDH), bilirrubina indirecta (no conjugada), haptoglobina y pruebas de Coombs. En talasemia mayor e intermedia, esta prueba demostrará
hemólisis no inmune, con LDH alta, bilirrubina indirecta alta, haptoglobina baja y prueba de Coombs negativa. Si el diagnóstico de
talasemia es muy probable, se puede omitir la prueba de Coombs. Las otras pruebas de hemólisis (LDH, bilirrubina, haptoglobina) son
útiles como base para monitorear el curso de la enfermedad y la respuesta a la terapia. En la talasemia menor, normalmente no hay
evidencia de hemólisis (abierta o en pruebas de laboratorio). (Ver "Descripción general de las anemias hemolíticas en niños", sección sobre
'LDH sérica, haptoglobina,y "Diagnóstico de anemia hemolítica en adultos", sección sobre 'LDH alta y bilirrubina; baja haptoglobina ' .)
Otras pruebas relacionadas con la necesidad de transfusiones de sangre incluyen un tipo de sangre detallado (y pruebas cruzadas para
aquellos con anemia severa). (Consulte "Prueba previa a la transfusión para la transfusión de glóbulos rojos" ).
Para aquellos con una enfermedad muy grave, la tipificación del antígeno leucocitario humano (HLA) puede ser apropiada para un posible
trasplante de células hematopoyéticas. (Ver "Manejo y pronóstico de las talasemias", sección sobre 'Decisión de realizar un TCH alogénico' ).
Estudios de hierro : un aspecto clave de la evaluación inicial en cualquier individuo con anemia microcítica son los estudios de hierro
sérico. Los estudios de hierro o, como mínimo, un nivel de ferritina sérica son apropiados incluso si hay antecedentes familiares conocidos de
talasemia y no hay evidencia de deficiencia dietética. El propósito es triple: distinguir la talasemia de la anemia por deficiencia de hierro (la
ferritina es baja en deficiencia de hierro); para ayudar en la interpretación del análisis de hemoglobina; y, para aquellos a quienes finalmente se
les diagnostica talasemia, determinar si hay sobrecarga de hierro.
Debido a la alta tasa de recambio de células eritroides, el nivel de hierro sérico en la talasemia mayor e intermedia suele estar elevado; la
saturación de transferrina (TSAT), expresada como la relación entre el hierro sérico y la capacidad total de unión al hierro (o transferrina), es
muy alta en la talasemia mayor y la talasemia intermedia [ 19 ].
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-the-thalassemias?search=TALASSEMIAS&source=search_result&selec… 11/21
Los niveles de ferritina sérica pueden estar bastante elevados en la talasemia mayor y en algunos casos de talasemia intermedia, lo que refleja
una sobrecarga de hierro (ver "Sobrecarga de hierro" más arriba). Las personas con talasemia menor pueden tener niveles normales de
ferritina. La ferritina sérica baja no se observa en la talasemia a menos que exista una deficiencia de hierro concomitante, lo cual es posible
pero raro.
El análisis de hemoglobina y las pruebas genéticas - se requiere un análisis de hemoglobina y / o pruebas genéticas para confirmar el
diagnóstico de talasemia (ver 'La confirmación del diagnóstico' más adelante). La hemoglobina se puede analizar mediante varios métodos de
química de proteínas, los más comunes son la cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) y diversas técnicas de electroforesis de
hemoglobina. La HPLC se está convirtiendo en una rutina en muchos entornos ricos en recursos y se puede realizar en una mancha de sangre
como la que se usa para la detección de recién nacidos. Las pruebas genéticas se pueden realizar mediante secuenciación de genes u otros
métodos. (Consulte "Métodos de análisis de hemoglobina y pruebas de hemoglobinopatía", sección sobre "Métodos de química de proteínas"
y"Métodos de análisis de hemoglobina y pruebas de hemoglobinopatía", sección sobre 'Métodos moleculares (basados en ADN)' .)
Para recién nacidos o lactantes <6 meses de edad con sospecha de talasemia, la alfa talasemia es el diagnóstico más probable, ya que la beta
globina no se produce en este grupo de edad y, por lo tanto, es poco probable que las beta talasemias sean clínicamente evidentes. Para las
personas mayores, la talasemia probable (alfa o beta) se puede predecir a partir de los antecedentes familiares y / o las características clínicas o
de laboratorio descritas anteriormente (consulte 'Manifestaciones clínicas' más arriba), así como uno de los patrones característicos en el
análisis de hemoglobina:
● Hb Barts y / o HbH - Hemoglobina (Hb) Barts (tetrámeros de cadena gamma) o HbH (tetrámeros de cadena beta) es consistente con alfa
talasemia ( Figura 2). Un mayor porcentaje de tetrámeros sugiere un síndrome más grave. La ausencia de hemoglobina fetal (HbF),
hemoglobina adulta (HbA) y HbA 2 sugiere alfa talasemia mayor.
● Aumento de HbF y / o aumento de HbA 2 : los aumentos de HbF o HbA 2 son compatibles con un síndrome de talasemia beta, pero no
son específicos. La HbA 2 es una hemoglobina adulta menor que utiliza cadenas de globina delta en lugar de cadenas de globina beta
(consulte "Estructura y función de las hemoglobinas normales", sección sobre 'Hemoglobina A2' ). La deficiencia de hierro concomitante
puede suprimir el nivel de HbA 2 dentro o incluso por debajo del rango normal [ 118 ].
Fuera del entorno de detección de la población, la mayoría de los laboratorios no realizarán análisis de hemoglobina en una persona con
sospecha de talasemia sin estudios de hierro, para evitar pruebas de hemoglobinopatía innecesarias en una persona con deficiencia de hierro,
así como para garantizar una interpretación óptima de los resultados de la prueba. análisis de hemoglobina.
Los hallazgos típicos de los diferentes síndromes de talasemia se resumen en la tabla ( tabla 1) y son los siguientes:
● Alfa talasemias : en la alfa talasemia mayor (con hidropesía fetal) o la alfa talasemia intermedia (enfermedad de HbH), la HPLC realizada
en una muestra de sangre de un recién nacido mostrará Hb Barts. Los niveles elevados de Hb Barts (p. Ej., Del 20 al 40 por ciento) dentro
de uno o dos días después del nacimiento es el sello distintivo de la enfermedad de HbH en el recién nacido [ 12 ]. En niños mayores o
adultos con enfermedad de HbH, puede haber un porcentaje de HbF y HbH superior al promedio (aproximadamente del 5 al 30 por ciento)
( Figura 2). En la alfa talasemia menor, el análisis de hemoglobina puede mostrar una pequeña cantidad de Hb Barts (p. Ej., Del 3 al 8 por
ciento) o puede ser normal. Una vez que un método basado en proteínas ha demostrado hallazgos consistentes con un síndrome de alfa
talasemia (o si está indicada la prueba para los estados de portador de alfa talasemia menor o mínima), se utiliza el análisis basado en
ADN. Esto puede implicar la secuenciación para detectar mutaciones puntuales, como el resorte constante de Hb (CS), u otros métodos
para buscar deleciones de genes. Estos se revisan con más detalle por separado. (Consulte "Métodos de análisis de hemoglobina y pruebas
de hemoglobinopatía", sección sobre "Pacientes con sospecha de talasemia" y "Métodos de análisis de hemoglobina y pruebas de
hemoglobinopatía", sección sobre "Métodos moleculares (basados en ADN)" ).
● Beta talasemias : en las beta talasemias mayores e intermedias, la HPLC realizada en una muestra de sangre mostrará un aumento de
HbF y HbA 2 . El rasgo de beta talasemia también se caracteriza por un aumento del nivel de HbA 2 (nivel aproximado, 5 por ciento) y un
aumento de HbF en algunos individuos; la principal hemoglobina es la HbA (> 90 por ciento) [ 119 ]. Sin embargo, el nivel de HbA 2 puede
ser normal en algunos individuos con el rasgo de talasemia delta-beta o gamma-delta-beta o cuando el rasgo de talasemia beta se co-
hereda con una mutación del gen delta globina [ 119-121 ]. Por lo tanto, un nivel normal de HbA 2 no elimina la posibilidad de un rasgo de
beta talasemia.
Si las personas con talasemia han recibido una transfusión en los tres o cuatro meses anteriores, parte de la sangre transfundida se incluirá en
la muestra utilizada para el análisis de hemoglobina, lo que aumentará la proporción de HbA y disminuirá las proporciones relativas de las
otras hemoglobinas.
Los patrones más complejos pueden asociarse con la herencia conjunta de la mutación falciforme de la hemoglobina u otras hemoglobinas
anormales, como se analiza por separado. (Consulte 'Causas de variabilidad en las manifestaciones de la enfermedad' más arriba y
"Descripción general de los síndromes compuestos de células falciformes" e "Introducción a las mutaciones de la hemoglobina" ).
El genotipado basado en ADN es necesario para un diagnóstico preciso y es especialmente importante en la detección de portadores, las
pruebas prenatales y el asesoramiento genético. El diagnóstico de alfa talasemia menor o mínima solo se puede realizar mediante pruebas de
ADN, y generalmente se requieren pruebas de ADN para confirmar los diagnósticos de enfermedad de HbH y formas menos comunes de beta
talasemia como la talasemia delta-beta o gamma-delta-beta. (Consulte "Detección y pruebas prenatales de hemoglobinopatía" y "Métodos de
análisis de hemoglobina y pruebas de hemoglobinopatía", sección sobre "Métodos moleculares (basados en ADN)" ).
Confirmación diagnóstica : el diagnóstico de talasemia se confirma mejor mediante la prueba del gen de la globina, ya que esto se puede
realizar de forma relativamente económica. Si bien la anemia microcítica hipocrómica es el sello distintivo de los síndromes de talasemia y
prácticamente todos los pacientes que requieren tratamiento clínico presentarán estos hallazgos, el estado de portador silencioso en los
familiares (más comúnmente rasgo de talasemia alfa-2) a menudo será normocrómico. (Consulte 'Alfa talasemia menor o mínima' más arriba).
En entornos en los que no se dispone de pruebas de ADN, el diagnóstico de las formas más graves se puede inferir en función de los
resultados del análisis de hemoglobina como se describe anteriormente. (Consulte 'Análisis de hemoglobina y pruebas genéticas' más arriba).
Preconception and prenatal testing and counseling — Prenatal testing for thalassemia is appropriate in individuals with thalassemia and
their first-degree relatives if previous testing has been incomplete or has not been done. Testing is also appropriate for those with a reasonable
likelihood of thalassemia based on ethnicity, country of origin, or any other patient concerns. This subject is discussed in detail separately. (See
"Prenatal screening and testing for hemoglobinopathy".)
These individuals and their partners require genetic counseling to assess their risk of conceiving a child with thalassemia intermedia or
thalassemia major. (See "Management and prognosis of the thalassemias", section on 'Prenatal testing and genetic counseling' and "Genetic
counseling: Family history interpretation and risk assessment".)
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
The major condition in the differential diagnosis of thalassemias is iron deficiency. Other causes of microcytic anemia and other causes of
target cells may also require consideration ( table 3).
Iron deficiency — Iron deficiency (or iron deficiency anemia) is the other major cause of microcytic anemia besides thalassemia. Like the more
severe forms of thalassemia (thalassemia major and intermedia), iron deficiency anemia is a microcytic anemia that, in its more severe forms,
can be associated with markedly abnormal red blood cell (RBC) morphologies including hypochromic/microcytic cells, target cells, and other
abnormal morphologies ( picture 6). There are other similarities and differences, and, in the vast majority of cases, iron studies are required
regardless of which diagnosis is considered to be most likely.
● Hemoglobin and mean corpuscular volume – Like thalassemia minor, milder forms of iron deficiency can cause microcytosis with mild
anemia (eg, hemoglobin level >10 g/dL) or a normal hemoglobin level. However, in mild iron deficiency, the mean corpuscular volume
(MCV) is rarely below 80 fL, whereas an MCV below 75 fL is common in thalassemia minor.
● RBC count – Unlike thalassemia, in which the RBC count is high, the RBC count is typically low in iron deficiency.
● RDW – Unlike thalassemia, in which the red cell distribution width (RDW) is typically low (reflecting a uniform population of small RBCs), in
iron deficiency, the RDW tends to be large, reflecting the considerable heterogeneity of RBC sizes.
● Blood smear – Like thalassemia, in iron deficiency, the peripheral blood smear may show microcytosis and, in more severe cases, target
cells. However, the abundance of target cells tends to be greater in thalassemia than in iron deficiency. Unlike thalassemia, in which
teardrop-shaped RBCs are often seen, in iron deficiency, teardrop cells are absent.
● Physical examination – Unlike thalassemia, iron deficiency does not cause splenomegaly or bony changes.
● Iron studies – Unlike thalassemia, which is often associated with excess iron stores (in thalassemia major and intermedia) or normal iron
stores (in thalassemia minor), in iron deficiency anemia the iron studies will show low serum ferritin and low transferrin saturation.
Although thalassemia is more likely to be associated with iron overload than iron deficiency.
The evaluation and diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia are discussed separately. (See "Iron deficiency in infants and
children <12 years: Screening, prevention, clinical manifestations, and diagnosis" and "Iron requirements and iron deficiency in adolescents"
and "Causes and diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in adults".)
Other microcytic anemias and other causes of target cells
● Anemia of chronic inflammation – Patients with the anemia of inflammation (also called anemia of chronic disease) will have low levels of
serum iron and transferrin. Levels of ferritin will be normal or increased. An inflammatory, infectious, or malignant disease is usually the
underlying cause. Unlike thalassemia, most individuals with anemia of chronic disease will have normocytic anemia. Unlike thalassemia,
anemia of chronic disease does not produce abnormalities on hemoglobin analysis.
● Other inherited anemias – A number of other inherited anemias also exhibit abnormal RBC morphologies. Examples include pyruvate
kinase deficiency, unstable hemoglobin disorders, and glucose-6 phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency. Like thalassemia, there may
be a positive family history of anemia. Unlike thalassemia, in most other inherited anemias, the RBC count is not increased, microcytosis is
absent or mild, skeletal changes are absent, and hemoglobin analysis does not show the typical findings for alpha thalassemia (Hb Barts,
HbH) or beta thalassemia (increased fetal hemoglobin [HbF] or HbA2).
● Liver disease and other causes of target cells – Liver disease can cause anemia with target cells on the peripheral blood smear, which
are due to excess membrane lipids. Target cells may also be seen postsplenectomy and in other disorders that affect the lipid content of
the RBC membrane. Like thalassemia, these conditions may be associated with anemia, and some cases of liver disease may be
accompanied by iron overload. Unlike thalassemia, these conditions are acquired and typically present in adulthood. Unlike thalassemia,
these conditions will not show manifestations of extramedullary hematopoiesis and will have normal findings on hemoglobin analysis.
Other, less-common causes of microcytic anemia are listed in the table ( table 3), and more extensive discussions of the causes of
microcytosis and target cells are presented separately. (See "Microcytosis/Microcytic anemia" and "Causes of spiculated cells (echinocytes and
acanthocytes) and target cells", section on 'Target cells'.)
SOCIETY GUIDELINE LINKS
Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See
"Society guideline links: Hemoglobinopathies".)
INFORMATION FOR PATIENTS
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más allá de los conceptos básicos". Las piezas de la
educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para pacientes que desean una
descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas educativas para el paciente son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes
que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo
electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas si busca
"información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Tema básico (consulte "Educación del paciente: Beta talasemia (Conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La alfa y beta talasemia son trastornos hereditarios en los que hay una producción reducida de cadenas de alfa globina o beta globina,
respectivamente, lo que conduce a la precipitación del exceso de cadenas (desaparecidas), lo que interfiere con la producción y
supervivencia de glóbulos rojos (RBC). Los síndromes comunes y sus genotipos se resumen en la tabla ( tabla 1) y descrito
anteriormente. Ha habido un cambio en la forma en que se clasifican y conceptualizan las talasemias, para centrarse en si el individuo
afectado es dependiente o independiente de la transfusión. Esto está determinado principalmente por el genotipo, pero otros factores
pueden modular la gravedad de la enfermedad. (Consulte 'Descripción general de subtipos' más arriba).
● Las manifestaciones clínicas de los síndromes de talasemia varían desde el estado de portador asintomático hasta anomalías profundas
que incluyen anemia grave; características de la hematopoyesis extramedular como cambios esqueléticos ( imagen 2) y
hepatoesplenomegalia; complicaciones de la sobrecarga de hierro que incluyen disfunción cardíaca, pulmonar y endocrina; deterioro del
crecimiento; trombosis; y úlceras en las piernas. La gravedad de la enfermedad se correlaciona en su mayor parte inversamente con el
número de cadenas de globina en funcionamiento. (Consulte 'Manifestaciones clínicas' más arriba).
• La alfa talasemia mayor suele ser mortal en el útero con hidropesía fetal.
• La beta talasemia mayor se caracteriza por una anemia grave dependiente de transfusiones que se desarrolla durante el primer año
de vida (no está presente al nacer). Estos individuos tienen hemólisis crónica, características de hematopoyesis extramedular,
complicaciones por sobrecarga de hierro y deterioro del crecimiento.
• Los síndromes de talasemia intermedia (enfermedad de la hemoglobina H [HbH], beta talasemia intermedia) tienen grados variables
de anemia, hemólisis, hematopoyesis extramedular y sobrecarga de hierro.
• La talasemia menor y la alfa talasemia mínima generalmente son clínicamente silenciosas, aunque la talasemia menor puede causar
anemia leve y / o microcitosis.
● Se pueden sospechar síndromes de talasemia sintomática (talasemia mayor o intermedia) en un recién nacido, lactante o niño (o,
raramente, en un adulto) que tiene antecedentes familiares positivos, anemia microcítica o hallazgos clásicos en la exploración física. El
momento del inicio de la anemia (al nacer versus en la infancia o la niñez) y los antecedentes familiares pueden ser útiles para distinguir
entre alfa y beta talasemia. Un historial familiar negativo no elimina la posibilidad de talasemia. (Consulte 'Historial y examen físico' más
arriba).
● Las pruebas de laboratorio iniciales incluyen un hemograma completo (CBC), revisión del frotis de sangre y estudios de hierro. La talasemia
mayor e intermedia se caracterizan por anemia microcítica, aumento del recuento de glóbulos rojos y evidencia de hemólisis no inmune,
pero estos hallazgos no son específicos. En la talasemia mayor, hay células diana, células en forma de lágrima y otras morfologías
anormales ( Foto 1). En la talasemia menor, el hemograma completo puede ser normal o mostrar anemia leve y / o microcitosis. Se
requieren estudios de hierro para evaluar la deficiencia de hierro y la sobrecarga de hierro y para garantizar que el análisis de hemoglobina
sea preciso. En pacientes apropiados, el análisis de hemoglobina y / o las pruebas genéticas son apropiadas para confirmar el diagnóstico.
Hb Barts (tetrámeros de cadena gamma) o HbH (tetrámeros de cadena beta) son compatibles con alfa talasemia; el aumento de la
hemoglobina fetal (HbF) o HbA 2 son compatibles con un síndrome de beta talasemia, pero no son específicos. (Consulte 'Pruebas de
laboratorio' más arriba).
● El diagnóstico de talasemia se confirma mejor mediante la prueba del gen de la globina, ya que esto se puede realizar de forma
relativamente económica. En entornos en los que no se dispone de pruebas de ADN, el diagnóstico de las formas más graves se puede
inferir en función de los resultados del análisis de hemoglobina. (Consulte 'Confirmación de diagnóstico' más arriba).
● Las pruebas prenatales para la talasemia son apropiadas en personas con talasemia y sus familiares de primer grado si las pruebas previas
han sido incompletas o no se han realizado. Las pruebas también son apropiadas para aquellos con una probabilidad razonable de tener
talasemia según el origen étnico, el país de origen o cualquier otra inquietud del paciente. Las personas y sus parejas requieren
asesoramiento genético para evaluar su riesgo de concebir un hijo con talasemia intermedia o talasemia mayor. (Consulte "Detección y
pruebas prenatales de hemoglobinopatía" y "Tratamiento y pronóstico de las talasemias", sección sobre "Pruebas prenatales y
asesoramiento genético" y "Asesoramiento genético: interpretación de antecedentes familiares y evaluación de riesgos" )
● La afección principal que debe distinguirse de la talasemia es la anemia por deficiencia de hierro ( Tabla 3). Otras afecciones en el
diagnóstico diferencial de los síndromes de talasemia incluyen anemias microcíticas (p. Ej., Anemia por inflamación crónica, otras anemias
microcíticas hereditarias) y otras causas de células diana como enfermedad hepática. (Consulte 'Diagnóstico diferencial' más arriba).
RECONOCIMIENTO
Nos entristece la muerte de Stanley L Schrier, MD, quien falleció en agosto de 2019. Los editores de UpToDate reconocen con gratitud el papel
del Dr. Schrier como editor de sección sobre este tema, su mandato como editor en jefe fundador de UpToDate en Hematología y su
participación dedicada y de larga data con el programa UpToDate.
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REFERENCIAS
1. Martin A, Thompson AA. Talasemias. Pediatr Clin North Am 2013; 60: 1383.
2. Weatherall DJ. Definición y epidemiología de la talasemia no dependiente de transfusiones. Blood Rev 2012; 26 Supl. 1: S3.
3. Vichinsky EP. Cambios en los patrones de talasemia en todo el mundo. Ann NY Acad Sci 2005; 1054: 18.
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2486673/pdf/bullwho00407-0102.pdf (Consultado el 15 de septiembre de 2017).
5. Fucharoen S, Viprakasit V. Enfermedad de Hb H: curso clínico y modificadores de la enfermedad. Programa de Hematología Am Soc
Hematol Educ 2009; : 26.
6. Musallam KM, Rivella S, Vichinsky E, Rachmilewitz EA. Talasemias no dependientes de transfusiones. Haematologica 2013; 98: 833.
7. Taher AT, Weatherall DJ, Cappellini MD. Talasemia. Lancet 2018; 391: 155.
8. Carr S, Rubin L, Dixon D y col. Terapia intrauterina para alfa-talasemia homocigótica. Obstet Gynecol 1995; 85: 876.
9. Naqvi J, Marrow W, Nisbet-Brown E y col. Desarrollo normal de un lactante con alfa talasemia homocigótica (resumen). Blood 1997; 90
(suplemento 1): 132a.
10. Lee SY, Chow CB, Li CK, Chiu MC. Resultado de cuidados intensivos de alfa-talasemia homocigótica sin terapia intrauterina previa. J
Paediatr Child Health 2007; 43: 546.
11. Singer ST, Styles L, Bojanowski J, et al. Resultado cambiante de la alfa-talasemia homocigótica: optimismo cauteloso. J Pediatr Hematol
Oncol 2000; 22: 539.
12. Chui DH, Fucharoen S, Chan V. Enfermedad de la hemoglobina H: no necesariamente un trastorno benigno. Blood 2003; 101: 791.
13. Lorey F, Charoenkwan P, Witkowska HE, et al. Síndrome de Hb H hydrops foetalis: reporte de un caso y revisión de la literatura. Br J
Haematol 2001; 115: 72.
14. Lal A, Goldrich ML, Haines DA, et al. Heterogeneidad de la enfermedad de la hemoglobina H en la infancia. N Engl J Med 2011; 364: 710.
15. Sheeran C, Weekes K, Shaw J, Pasricha SR. Complicaciones de la enfermedad por HbH en la edad adulta. Br J Haematol 2014; 167: 136.
16. Chen FE, Ooi C, Ha SY y col. Características genéticas y clínicas de la enfermedad de la hemoglobina H en pacientes chinos. N Engl J Med
2000; 343: 544.
17. Origa R, Sollaino MC, Giagu N, et al. Análisis clínico y molecular de la enfermedad de la hemoglobina H en Cerdeña: aspectos
hematológicos, obstétricos y cardíacos en pacientes con diferentes genotipos. Br J Haematol 2007; 136: 326.
18. Rachmilewitz EA, Giardina PJ. Cómo trato la talasemia. Blood 2011; 118: 3479.
19. Olvídese de BG. Síndromes de talasemia. En: Hematología: Principios básicos y práctica, 3ª ed., Hoffman R, Benz EJ Jr, Shattil SJ, et al. (Eds),
Churchill Livingstone, Nueva York 2000. p. 485.
20. Olivieri NF. Las beta-talasemias. N Engl J Med 1999; 341: 99.
21. Adams JG tercero, Coleman MB. Variantes estructurales de hemoglobina que producen el fenotipo de talasemia. Semin Hematol 1990; 27:
229.
22. Olvídese de BG, Pearson HA. Síntesis de hemoglobina y talasemias. En: Blood: Principles and Practice of Hematology, Handin RI, Lux SE, St
oesel TP (Eds), JB Lippincott, Filadelfia 1995. p.1525.
23. Schwartz E, Benz EJ Jr. Síndromes de talasemia. En: Enfermedades de la sangre de la infancia y la niñez de Smith, 6ª ed, Miller DR, Baehner
RL (Eds), CV Mosby, St. Louis 1989. p.428.
24. Rund D, Rachmilewitz E. Beta-talasemia. N Engl J Med 2005; 353: 1135.
25. Vento S, Cainelli F, Cesario F. Infecciones y talasemia. Lancet Infect Dis 2006; 6: 226.
26. Rahav G, Volach V, Shapiro M y col. Infecciones graves en pacientes talasémicos: prevalencia y factores predisponentes. Br J Haematol
2006; 133: 667.
27. Taher AT, Musallam KM, El-Beshlawy A, et al. Complicaciones relacionadas con la edad en pacientes sin tratamiento previo con talasemia
intermedia. Br J Haematol 2010; 150: 486.
28. Taher AT, Musallam KM, Karimi M, et al. Resumen de las prácticas en el manejo de la talasemia intermedia con el objetivo de reducir las
tasas de complicaciones en una región de endemicidad: el estudio OPTIMAL CARE. Blood 2010; 115: 1886.
29. Premawardhena A, Arambepola M, Katugaha N, Weatherall DJ. ¿Tiene importancia clínica el rasgo de beta talasemia? Br J Haematol 2008;
141: 407.
30. Liu D, Zhang X, Yu L y col. Las mutaciones de KLF1 son relativamente más frecuentes en una región endémica de talasemia y mejoran la
gravedad de la β-talasemia. Blood 2014; 124: 803.
31. Musallam KM, Sankaran VG, Cappellini MD, et al. Niveles y morbilidad de hemoglobina fetal en pacientes no transfundidos con β-
talasemia intermedia. Blood 2012; 119: 364.
32. Singh A, Varma S. β-Thalasemia intermedia disfrazada de β-talasemia mayor. Representante del caso BMJ 2014; 2014.
33. Noureldine MHA, Taher AT, Haydar AA, et al. Complicaciones reumatológicas de la beta-talasemia: una descripción general. Reumatología
(Oxford) 2018; 57:19.
34. Basu S, Kumar A. Apariencia de cabello en punta en radiografía de cráneo y huesos faciales en un caso de beta talasemia. Br J Haematol
2009; 144: 807.
35. De Sanctis V, Soliman AT, Elsedfy H, et al. Osteoporosis en la talasemia mayor: una actualización y las recomendaciones del I-CET 2013
para la vigilancia y el tratamiento. Pediatr Endocrinol Rev 2013; 11: 167.
36. Haidar R, Mhaidli H, Musallam KM, Taher AT. La columna vertebral en los síndromes de β-talasemia. Columna vertebral (Phila Pa 1976)
2012; 37: 334.
37. Vichinsky EP. La morbilidad de la enfermedad ósea en la talasemia. Ann NY Acad Sci 1998; 850: 344.
38. Engkakul P, Mahachoklertwattana P, Jaovisidha S, et al. Fracturas vertebrales no reconocidas en adolescentes y adultos jóvenes con
síndromes de talasemia. J Pediatr Hematol Oncol 2013; 35: 212.
39. Perrotta S, Cappellini MD, Bertoldo F, et al. Osteoporosis en pacientes mayores con beta-talasemia: análisis de los antecedentes genéticos.
Br J Haematol 2000; 111: 461.
40. Dresner Pollack R, Rachmilewitz E, Blumenfeld A, et al. Metabolismo mineral óseo en adultos con beta-talasemia mayor e intermedia. Br J
Haematol 2000; 111: 902.
41. Ferrara M, Matarese SM, Francese M, et al. Efecto de los polimorfismos de VDR sobre el crecimiento y la densidad mineral ósea en beta
talasemia homocigótica. Br J Haematol 2002; 117: 436.
42. Voskaridou E, Kyrtsonis MC, Terpos E, et al. La resorción ósea aumenta en adultos jóvenes con talasemia mayor. Br J Haematol 2001; 112:
36.
43. Bielinski BK, Darbyshire PJ, Mathers L y col. Impacto de la pubertad alterada en la densidad ósea en la beta-talasemia mayor. Br J
Haematol 2003; 120: 353.
44. Estudio multicéntrico sobre prevalencia de complicaciones endocrinas en talasemia mayor. Grupo de trabajo italiano sobre
complicaciones endocrinas en enfermedades no endocrinas. Clin Endocrinol (Oxf) 1995; 42: 581.
45. Voskaridou E, Terpos E. Nuevos conocimientos sobre la fisiopatología y el tratamiento de la osteoporosis en pacientes con beta talasemia.
Br J Haematol 2004; 127: 127.
46. Tsay J, Yang Z, Ross FP y col. Pérdida ósea por sobrecarga de hierro en un modelo murino: importancia del estrés oxidativo. Blood 2010;
116: 2582.
47. Rossi F, Perrotta S, Bellini G, et al. La sobrecarga de hierro causa osteoporosis en pacientes con talasemia mayor a través de la interacción
con los canales de vainilloide tipo 1 (TRPV1) del receptor transitorio potencial. Haematologica 2014; 99: 1876.
48. Chan YL, Li CK, Pang LM, Chik KW. Cambios en huesos largos inducidos por desferrioxamina en pacientes talasémicos: características
radiográficas, prevalencia y relaciones con el crecimiento. Clin Radiol 2000; 55: 610.
49. Naselli A, Vignolo M, Di Battista E y col. Seguimiento a largo plazo de la displasia esquelética en talasemia mayor. J Pediatr Endocrinol
Metab 1998; 11 Supl. 3: 817.
50. Fung EB, Kwiatkowski JL, Huang JN y col. La suplementación con zinc mejora la densidad ósea en pacientes con talasemia: un ensayo
doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Am J Clin Nutr 2013; 98: 960.
51. Bekheirnia MR, Shamshirsaz AA, Kamgar M y col. Zinc sérico y su relación con la densidad mineral ósea en adolescentes beta-talasémicos.
Biol Trace Elem Res 2004; 97: 215.
52. Mutlu M, Argun M, Kilic E y col. Estado de magnesio, zinc y cobre en mujeres osteoporóticas, osteopénicas y posmenopáusicas normales. J
Int Med Res 2007; 35: 692.
53. Dragean CA, Duquesne L, Theate I y col. Hematopoyesis extramedular y compresión de la médula espinal. Lancet 2011; 377: 251.
54. Haines D, Martin M, Carson S, et al. Dolor en la talasemia: los efectos de la edad sobre la frecuencia y la gravedad del dolor. Br J Haematol
2013; 160: 680.
55. Oliveros O, Trachtenberg F, Haines D, et al. Dolor a lo largo del tiempo y sus efectos sobre la vida en talasemia. Am J Hematol 2013; 88:
939.
56. Musallam KM, Cappellini MD, Wood JC, et al. La concentración elevada de hierro en el hígado es un marcador de aumento de la morbilidad
en pacientes con β talasemia intermedia. Haematologica 2011; 96: 1605.
57. Musallam KM, Cappellini MD, Daar S, et al. Nivel de ferritina sérica y riesgo de morbilidad en pacientes independientes de transfusión con
β-talasemia intermedia: el estudio ORIENT. Haematologica 2014; 99: e218.
58. Vogiatzi MG, Macklin EA, Trachtenberg FL, et al. Diferencias en la prevalencia de crecimiento, anomalías endocrinas y de vitamina D entre
los diversos síndromes de talasemia en América del Norte. Br J Haematol 2009; 146: 546.
59. Borgna-Pignatti C, Vergine G, Lombardo T, et al. Carcinoma hepatocelular en los síndromes de talasemia. Br J Haematol 2004; 124: 114.
60. Tassiopoulos T, Rombos Y, Konstantopoulos K, et al. Tamaño del bazo en heterocigotos con beta-talasemia. Haematologia (Budap) 1995;
26: 205.
61. Karimi M, Bagheri MH, Tahmtan M, et al. Prevalencia de hepatoesplenomegalia en sujetos menores de beta talasemia en Irán. Eur J Radiol
2009; 69: 120.
62. Fung EB, Harmatz PR, Lee PD, et al. Aumento de la prevalencia de endocrinopatía asociada a sobrecarga de hierro en la talasemia frente a
la anemia de células falciformes. Br J Haematol 2006; 135: 574.
63. Noetzli LJ, Panigrahy A, Mittelman SD, et al. El hierro y el volumen de la hipófisis predicen el hipogonadismo en la sobrecarga de hierro
transfusional. Am J Hematol 2012; 87: 167.
64. Borgna-Pignatti C, Rugolotto S, De Stefano P, et al. Supervivencia y complicaciones en pacientes con talasemia mayor tratados con
transfusión y deferoxamina. Haematologica 2004; 89: 1187.
65. De Sanctis V, Eleftheriou A, Malaventura C, Grupo de estudio de la Federación Internacional de Talasemia sobre el crecimiento y las
complicaciones endocrinas en la talasemia. Prevalencia de complicaciones endocrinas y baja estatura en pacientes con talasemia mayor:
un estudio multicéntrico de la Thalasemia International Federation (TIF). Pediatr Endocrinol Rev 2004; 2 Suppl 2: 249.
66. Gamberini MR, Fortini M, De Sanctis V, et al. Diabetes mellitus y intolerancia a la glucosa en talasemia mayor: incidencia, prevalencia,
factores de riesgo y supervivencia en pacientes seguidos en el Centro Ferrara. Pediatr Endocrinol Rev 2004; 2 Suppl 2: 285.
67. Merkel PA, Simonson DC, Amiel SA, et al. Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia en pacientes con talasemia mayor tratados por
hipertransfusión. N Engl J Med 1988; 318: 809.
68. Casale M, Citarella S, Filosa A, et al. Función endocrina y enfermedad ósea durante la terapia de quelación a largo plazo con deferasirox en
pacientes con β-talasemia mayor. Am J Hematol 2014; 89: 1102.
69. Noetzli LJ, Mittelman SD, Watanabe RM, et al. Desregulación pancreática de hierro y glucosa en talasemia mayor. Am J Hematol 2012; 87:
155.
70. Farmaki K, Angelopoulos N, Anagnostopoulos G, et al. Efecto de la terapia de quelación de hierro mejorada sobre el metabolismo de la
glucosa en pacientes con beta-talasemia mayor. Br J Haematol 2006; 134: 438.
71. Pepe A, Meloni A, Rossi G, et al. Complicaciones cardíacas y diabetes en la talasemia mayor: un gran estudio multicéntrico histórico. Br J
Haematol 2013; 163: 520.
72. Galanello R, Campus S. Terapia de quelación con deferiprona para la talasemia mayor. Acta Haematol 2009; 122: 155.
73. Erdoğan E, Canatan D, Ormeci AR, et al. Los efectos de los quelantes sobre los niveles de zinc en pacientes con talasemia mayor. J Trace
Elem Med Biol 2013; 27: 109.
74. Vatanavicharn S, Pringsulka P, Kritalugsana S, et al. Estado de zinc y cobre en la enfermedad de la hemoglobina H y la enfermedad de
beta-talasemia / hemoglobina E. Acta Haematol 1982; 68: 317.
75. Farmaki K, Tzoumari I, Pappa C, et al. La normalización de la carga de hierro corporal total con quelación combinada muy intensa revierte
las complicaciones cardíacas y endocrinas de la talasemia mayor. Br J Haematol 2010; 148: 466.
76. Pennell DJ, Udelson JE, Arai AE, et al. Función cardiovascular y tratamiento en la β-talasemia mayor: una declaración de consenso de la
American Heart Association. Circulación 2013; 128: 281.
77. Pepe A, Positano V, Capra M, et al. Myocardial scarring by delayed enhancement cardiovascular magnetic resonance in thalassaemia
major. Heart 2009; 95:1688.
78. Hahalis G, Alexopoulos D, Kremastinos DT, Zoumbos NC. Heart failure in beta-thalassemia syndromes: a decade of progress. Am J Med
2005; 118:957.
79. Aessopos A, Farmakis D, Karagiorga M, et al. Cardiac involvement in thalassemia intermedia: a multicenter study. Blood 2001; 97:3411.
80. Detchaporn P, Kukongviriyapan U, Prawan A, et al. Altered vascular function, arterial stiffness, and antioxidant gene responses in pediatric
thalassemia patients. Pediatr Cardiol 2012; 33:1054.
81. Ferrara M, Matarese SM, Francese M, et al. Role of apolipoprotein E (APOE) polymorphism on left cardiac failure in homozygous beta
thalassaemic patients. Br J Haematol 2001; 114:959.
82. Miyata M, Smith JD. Apolipoprotein E allele-specific antioxidant activity and effects on cytotoxicity by oxidative insults and beta-amyloid
peptides. Nat Genet 1996; 14:55.
83. Origa R, Satta S, Matta G, Galanello R. Glutathione S-transferase gene polymorphism and cardiac iron overload in thalassaemia major. Br J
Haematol 2008; 142:143.
84. Wood JC, Claster S, Carson S, et al. Vitamin D deficiency, cardiac iron and cardiac function in thalassaemia major. Br J Haematol 2008;
141:891.
85. Detterich J, Noetzli L, Dorey F, et al. Electrocardiographic consequences of cardiac iron overload in thalassemia major. Am J Hematol 2012;
87:139.
86. Hahalis G, Manolis AS, Gerasimidou I, et al. Right ventricular diastolic function in beta-thalassemia major: echocardiographic and clinical
correlates. Am Heart J 2001; 141:428.
87. Kostopoulou AG, Tsiapras DP, Chaidaroglou AS, et al. The pathophysiological relationship and clinical significance of left atrial function and
left ventricular diastolic dysfunction in β-thalassemia major. Am J Hematol 2014; 89:13.
88. Hahalis G, Manolis AS, Apostolopoulos D, et al. Right ventricular cardiomyopathy in beta-thalassaemia major. Eur Heart J 2002; 23:147.
89. Davis BA, O'Sullivan C, Jarritt PH, Porter JB. Value of sequential monitoring of left ventricular ejection fraction in the management of
thalassemia major. Blood 2004; 104:263.
90. Sohn EY, Noetzli LJ, Gera A, et al. Pulmonary function in thalassaemia major and its correlation with body iron stores. Br J Haematol 2011;
155:102.
91. Tam DH, Farber HW. Pulmonary hypertension and beta-thalassemia major: report of a case, its treatment, and a review of the literature.
Am J Hematol 2006; 81:443.
92. Singer ST, Kuypers FA, Styles L, et al. Pulmonary hypertension in thalassemia: association with platelet activation and hypercoagulable
state. Am J Hematol 2006; 81:670.
93. Vij R, Machado RF. Pulmonary complications of hemoglobinopathies. Chest 2010; 138:973.
94. Morris CR, Kim HY, Trachtenberg F, et al. Risk factors and mortality associated with an elevated tricuspid regurgitant jet velocity measured
by Doppler-echocardiography in thalassemia: a Thalassemia Clinical Research Network report. Blood 2011; 118:3794.
95. Derchi G, Galanello R, Bina P, et al. Prevalence and risk factors for pulmonary arterial hypertension in a large group of β-thalassemia
patients using right heart catheterization: a Webthal study. Circulation 2014; 129:338.
96. Fraidenburg DR, Machado RF. Pulmonary hypertension associated with thalassemia syndromes. Ann N Y Acad Sci 2016; 1368:127.
97. Cappellini MD, Motta I, Musallam KM, Taher AT. Redefining thalassemia as a hypercoagulable state. Ann N Y Acad Sci 2010; 1202:231.
98. Taher AT, Musallam KM, Karimi M, et al. Splenectomy and thrombosis: the case of thalassemia intermedia. J Thromb Haemost 2010;
8:2152.
99. Taher A, Isma'eel H, Mehio G, et al. Prevalence of thromboembolic events among 8,860 patients with thalassaemia major and intermedia
in the Mediterranean area and Iran. Thromb Haemost 2006; 96:488.
100. Borgna Pignatti C, Carnelli V, Caruso V, et al. Thromboembolic events in beta thalassemia major: an Italian multicenter study. Acta
Haematol 1998; 99:76.
101. Taher A, Abou-Mourad Y, Abchee A, et al. Pulmonary thromboembolism in beta-thalassemia intermedia: are we aware of this
complication? Hemoglobin 2002; 26:107.
102. Haghpanah S, Karimi M. Cerebral thrombosis in patients with β-thalassemia: a systematic review. Blood Coagul Fibrinolysis 2012; 23:212.
103. Alexakis N, Dardamanis D, Albanopoulos K, et al. Incidence, risk factors, and outcome of portal vein thrombosis after laparoscopic-assisted
splenectomy in β-thalassemia patients: a prospective exploratory study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2013; 23:123.
104. Tso SC, Chan TK, Todd D. Venous thrombosis in haemoglobin H disease after splenectomy. Aust N Z J Med 1982; 12:635.
105. Cappellini MD, Poggiali E, Taher AT, Musallam KM. Hypercoagulability in β-thalassemia: a status quo. Expert Rev Hematol 2012; 5:505.
106. Musallam KM, Taher AT. Thrombosis in thalassemia: why are we so concerned? Hemoglobin 2011; 35:503.
107. Succar J, Musallam KM, Taher AT. Thalassemia and venous thromboembolism. Mediterr J Hematol Infect Dis 2011; 3:e2011025.
108. Turhan AB, Bör Ö, Akay OM, Akgün NA. Thromboelastometry profile in children with beta-thalassemia. Int J Hematol 2014; 99:407.
109. Gallerani M, Scapoli C, Cicognani I, et al. Thalassaemia trait and myocardial infarction: low infarction incidence in male subjects confirmed.
J Intern Med 1991; 230:109.
110. Dentali F, Romualdi E, Ageno W, et al. Thalassemia trait and arterial thromboembolic events: a systematic review and a meta-analysis of
the literature. J Thromb Haemost 2011; 9:917.
111. Tassiopoulos T, Stamatelos G, Zakopoulos N, et al. Low incidence of acute myocardial infarction in beta-thalassaemia trait carriers.
Haematologia (Budap) 1995; 26:199.
112. Maioli M, Pettinato S, Cherchi GM, et al. Plasma lipids in beta-thalassemia minor. Atherosclerosis 1989; 75:245.
113. Matta BN, Abbas O, Maakaron JE, et al. Leg ulcers in patients with β-thalassaemia intermedia: a single centre's experience. J Eur Acad
Dermatol Venereol 2014; 28:1245.
114. Musallam KM, Taher AT, Rachmilewitz EA. β-thalassemia intermedia: a clinical perspective. Cold Spring Harb Perspect Med 2012;
2:a013482.
115. Ackerman Z. Local iron overload in chronic leg ulcers. Isr Med Assoc J 2011; 13:647.
116. Chung WS, Lin CL, Lin CL, Kao CH. Thalassaemia and risk of cancer: a population-based cohort study. J Epidemiol Community Health 2015;
69:1066.
117. Pan LL, Eng HL, Kuo CY, et al. Usefulness of brilliant cresyl blue staining as an auxiliary method of screening for alpha-thalassemia. J Lab
Clin Med 2005; 145:94.
118. Harthoorn-Lasthuizen EJ, Lindemans J, Langenhuijsen MM. Influencia de la anemia ferropénica en los niveles de hemoglobina A2: posibles
consecuencias para el cribado de beta-talasemia. Scand J. Clin Lab Invest 1999; 59:65.
119. Verhovsek M, So CC, O'Shea T, et al. ¿Es el nivel de HbA2 una medida de diagnóstico confiable para el rasgo de β-talasemia en personas
con deficiencia de hierro? Am J Hematol 2012; 87: 114.
120. Fucharoen S, Fucharoen G, Sanchaisuriya K, Pengjam Y. Análisis molecular de un heterocigoto tailandés de beta-talasemia con nivel
normal de hemoglobina A2: implicación para el cribado de la población. Ann Clin Biochem 2002; 39:44.
121. Galanello R, Barella S, Ideo A, et al. Genotipo de sujetos con niveles límite de hemoglobina A2: implicación para el cribado de portadores
de beta-talasemia. Am J Hematol 1994; 46:79.
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1/6/2021 Manifestaciones clínicas y diagnóstico de las talasemias - UpToDate

Autores: Edward J. Benz, Jr, MD, Emanuele Angelucci, MD

Divulgaciones del colaborador

● Osteoporosis - 23 por ciento

Se pueden observar los siguientes tipos de anomalías:

● Anemia crónica (ver 'Anemia' arriba)

● Deterioro del crecimiento : (consulte 'Deterioro del crecimiento' más arriba).

Other microcytic anemias and other causes of target cells

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INFORMATION FOR PATIENTS

complicaciones por sobrecarga de hierro y deterioro del crecimiento.

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2486673/pdf/bullwho00407-0102.pdf (Consultado el 15 de septiembre de 2017).

24. Rund D, Rachmilewitz E. Beta-talasemia. N Engl J Med 2005; 353: 1135.

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