NOTAS DE ENFERMERIA

A. IDENTIFICACIÓN HOJA No______1_____________

___Acosta_____ _______________ ___Pedro_____ No HISTORIA CLINICA

Primer apellido Segundo apellido Nombre
(o de casada) 1 0 5 2 4 3 0 0 8 9

EDAD ________RECUPERACION_____________ _________207________

 62  años  12 _______Cx y Recuperación______ 2 1________
SERVICIO No de cama HABITACIÓN
AÑOS MESES DÍAS

FECHA
DETALLE
DIA MES AÑO HORA
Recibo paciente de Qx post-operatorio de laparotomía exploratoria (ostomia) Bag, S.V T.A-
120/100 F.C= 70X` F.R= 19X` SpO2=88% Se admin 02 x mascara a 3 ltrs x`, paciente palidez
mucocutanea, tubo endotraqueal LEV en MSI y MSD pasando unidad de sangre y SSN 150
cc/h vena permeable cx región epigástrica hasta región suprapuvica diámetro aprox de 22
10 07 2022 14:50 cms ostomia sin funcionar región iliaca izquierda cubierto con aposito esteril no presenta
sangrado, no S. Vesical no S.N.G, escala aldrete 5/10 durante los primeros 15`, pcte en
posición supino (dorsal). Por O.M se admin (SSN a 100cc las 2 primeras, continua 80 cc/h,
dipirona 2 mgr c/6h I.V, metoclopramida 10mgr I.V c/8h cefazolina 1mgr I.V c/8hrs,
captropil 25mgr V.O c/12hrs .
10 07 2022 15:00 Se inicia metoclopramida 10 Mgr Via I.V.
Se administra Dipirona 10 Mgr Via I.V
10 07 2022 15:10

10 07 2022 15:30 Cefazolina 1Mgr Via I.V

10 07 2022 15:50 Se inicia trasfusión de 2da unidad de sangre, toma de s.v

Pte con Diuresis positiva, se entrea a piso despierto, comsiente y orientado en tiempo
estapcio y persona movilidad de extremidades superiores positiva, L.E.V pasando a 80
cc/Hra vena permeable en MSI, herida Qx por laparotomía exploratoria y ostomia sin
funcional cubiertas con aposito esteril no presenta sangrado, movilidad en extremidades
10 07 2022 19:00 inferiores adecuada, con sensibilidad positiva. S.V T.A- 110/90 F.C= 67X` F.R= 18X`
Spo2:90% escala de aldrete 8/10.Pendiente. captopril 25 Mgr Via Oral c/12 Hrs, se educa al
paciente con cuidados de pos-operatorio (Alimentación nada V.o, Cuidados herida Qx)
Tatiana y Natalia
Aprendices SENA