26 de julio de 2020

CORPORACION EDUCATIVA SIN FRONTERAS

NOTAS DE ENFERMERIA

Realizado: JESSIKA PAOLA ARCOS MARQUEZ

Profesora: YESSENIA ROJAS
 1. Se debe realizar las notas de enfermería de las diapositivas “clases de
notas de enfermería” de la diapositiva 17 a la 21 en esas encontraran los
casos clínicos para iniciar a realizarlas.
-
1. Caso clínico:
APELLIDOS Y NOMBRES: PAULO BERNAL CAMA: 901
HORA Y EVOLUCION DEL PACIENTE FIRMA
FECHA.
7:00AM Recibo paciente masculino de 74 años de edad, en
25/07/20 servicio de hospitalización, en cama 901, en silla de
JESSIKA
ruedas y en posición fowler; consiente, alerta, álgido,
ARCOS
orientado, con DX Ca de piel – DM 1, con antecedentes
patológicos a la diabetes. A la valoración cefalocaudal se
evidencia canalización en dorso de la mano derecha con
jelco # 18+ tapón heparinizado, con sonda Foley, herida
en la parte derecha del rostro. Con signos vitales T: 37
°C, FC: 80PPM, TA: 100/80MMHG, SPO2
96%._______________
7:30AM Signos vitales T: 37.5 C°, FC: 90PPM, TA: 120/80
MMHG, SPO2 98%. Pendiente toma de laboratorio
clínico.________________________________________
_
8:30 AM Procedimiento de curación en la parte derecha del rostro, JESSIKA
con solución fisiológica y cambio de gasa._____________ ARCOS

11:30AM Baño del paciente. Pendiente toma de laboratorio JESSIKA

clínico.________________________________________ ARCOS
_
13:00P Entrego paciente masculino 74 años de edad en servicio
M de hospitalización, cama 901 en posición fowler,
JESSIKA
25/07/20 consiente, alerta, álgido y orientado con DX Ca de piel –
ARCOS
DM 1, valoración cafelocaudal se evidencia canalización
en dorso de la mano derecha con jelco #18 + tapón
heparinizado con sonda Foley y herida en la parte
derecha del rostro. Se realizó procedimiento de curación
en la parte derecha del rostro con solución fisiológica,
cambio de gasa y baño de paciente, signos vitales T:
37.5 C°, FC: 90PPM, TA: 120/80 MMHG, SPO2 98%,
pendiente toma de laboratorios.
 ____________________________________

2. Caso clínico.
APELLIDOS Y NOMBRES: PEDRO RAMIREZ CAMA: 1

HORA Y EVOLUCION DEL PACIENTE FIRMA

FECHA
13:00PM RECIBO PACIENTE MASCULINO DE 52 AÑOS DE EDAD, EN
25/07/20 SERVICIO DE URGENCIAS, EN CAMA 1, CON POSICION
JESSIKA
SUPINO, EN COMPAÑÍA DE SU ESPOSA, INCONSIENTE,
ARCOS
DESORIENTADO. CON DX INTOXICACION POR
ORGANOFOSFORADO. A LA VALORACION
CEFALOCAUDAL SE EVIDENCIA, CANALIZACION EN
DORSO DERECHO DE LA MANO CON JELCO # 22,
MONITORIZADO, CON CANULA NASAL, SONDA
NASOGASTRICA Y LIQUIDOS ENDOVENOSOS. CON
SIGNOS VITALES, T: 36 °C, FC: 130 PPM, TA: 120/80 MMHG,
SPO2 88 %. ________________________________________
14:00PM ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS Y ALIMENTO.____ JESSIKA
ARCOS
15:00PM CAMBIO DE POSICION SEMI FOWLER__________________ JESSIKA
ARCOS
16:00PM SIGNOS VITALES, T: 37 °C, FC: 100 PPM, TA: 120/80
MMHG, SPO2 95 %. PENDIENTE VALORACION DE
MEDICO_______
18:00PM ENTREGO PACIENTE MASCULINODE 52 AÑOS DE EDAD,
25/07/20 EN SERVICIO DE URGENCIAS, EN CAMA 1, CON POSICION
SEMI FOWLER, EN COMPAÑÍA DE SU ESPOSA, JESSIKA
INCONSIENTE, DESORIENTADO, CON DX INTOXICACION ARCOS
POR ORGANOFOSFORADO. A LA VALORACION
CEFALOCAUDAL SE EVINDENCIA, CANALIZACION EN
DORSO DERECHO DE LA MANO CON JELCO # 22 + TAPON
HEPARINIZADO, MONITORIZADO, CON CANULA NASAL,
SONDA NASOGASTRICA Y LIQUIDOS ENDOVENOSOS.
SIGNOS VITALES, T: 37 °C, FC: 100 PPM, TA: 120/80 MMHG,
SPO2 95 %, SE REALIZO CAMBIO DE POSCION SEMI
FOWLER Y ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS Y
ALIMENTO. PENDIENTE NUEVA VALORACION POR
MEDICO. __________________________________________
 3. CASO 3.

APELLIDOS Y NOMBRES: PAULA PEREZ CAMA 802

HORA Y EVOLUCION DEL PACIENTE FIRMA
FECHA
7:00 AM RECIBO PACIENTE FEMENINA DE 34 AÑOS DE EDAD, EN JESSIKA
26/07/20 SERVICIO DE HOSPITALIZACION, EN CAMA 802, CON ARCOS
POSICION SEMI- FOWLER, EN COMPAÑÍA DE LA MADRE,
CONSIENTE, ALERTA Y ORIENTADA EN SUS 3 ESFERAS
TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, SIN ANTECEDENTES
PATOLOGICOS. CON DX DE IVU COMPLICADA. PENDIENTE
PASO DE SONDA VERSICAL PERMANENTE________________
7:30AM SIGNOS VITALES; T: 37.5 °C, FC: 90PPM, TA: 120/80MMHG, JESSIKA
SPO2: 99%___________________________________________ ARCOS

8:00AM PROCEDIMIENTO DE PASO DE SONDA VERSICAL JESSIKA

PERMANENTE, CON BAÑO GENITAL EXTREMO CON AGUA ARCOS
DESTILADA Y SOLUCION JABONOSA, CON ADMINISTRACION
DE MEDICAMENTOS Y MEDICION DE LA
DIURESIS.__________
13:00 PM ENTREGO PACIENTE FEMENINA DE 34 AÑOS DE EDAD, EN JESSIKA
26/07/20 SERVICIO DE HOSPITALIZACION, EN CAMA 802, CON ARCOS
POSICION SEMI- FOWLER, EN COMPAÑÍA DE SU MADRE,
CONSIENTE, ALERTA Y ORIENTADA EN SUS 3 ESFERAS;
TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, SIN ANTECEDENTES
PATOLOGICOS. CON DX DE IVU COMPLICADA, CON SIGNOS
VITALES, T: 37.5 °C, FC: 90PPM, TA: 120/80MMHG, SPO2: 99%,
SE REALIZA PASO DE SONDA VERSICAL PERMANENTE CON
BAÑO GENITAL EXTREMO CON AGUA DESTILADA Y
SOLUCION JABONOSA, ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS Y MEDICION DE LA
DIURESIS.___________________________________________
 4. CASO CLINICO

APELLIDOS Y NOMBRES: VALENTINA AMAYA CAMA 2

HORA Y EVOLUCION DEL PACIENTE FIRMA

FECHA

7:00AM RECIBO PACIENTE FEMENINA DE 14 AÑOS DE EDAD, EN JESSIKA

26/07/20 SERVICIO DE URGENCIAS, CAMA 2, CON POSICION FOWLER, EN ARCOS
COMPAÑÍA DE LA MADRE, CONSIENTE, ALERTA, ALIRGIDA Y
ORIENTADA EN SUS 3 ESFERAS DE TIEMPO, LUGAR Y
PERSONA, SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS, CON DX HERIDA
DE CAIDA. A LA VALORACION CEFALUCAUDAL SE EVIDENCIA
HERIDA EN REGION DE LA ROTULA Y RODILLA, DE MAS O
MENOS 3CM DE LARGO Y 3 DE ANCHO CON EXPOSICION
MUSCULAR. PENDIENTE CURACION DE
HERIDA.____________________________________
7:30 AM SIGNOS VITALES; T: 36.5 °C, FC 80PPM, TA: 100/70 PPM, JESSIKA
SPO2:98%________________________________________________ ARCOS
8:30AM PROCEDIMIENTO DE CURACION, LAVADO DE HERIDA CON AGUA JESSIKA
DESTILADA, SOLUCION JABONOSA, ALCOHOL Y COLOCACION ARCOS
DE GASA.
13:00PM EGRESA PACIENTE FEMENINA DE 14 AÑOS DE EDADN EN JESSIKA
26/07/20 SERVICIOS DE URGENCIAS, CAMA 2, CON POSICION FOWLER, ARCOS
EN COMPAÑÍA DE LA MADRE, CONSIENTE, ALERTA Y
ORIENTADA, EN SUS 3 ESFERAS TIEMPO, LUGAR Y PERSONA,
SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS, A LA VALORACION
CEFALOCAUDAL SE EVIDENCIO HERIDA CON CURACION, DE
3CM MAS O MENOS. SIGNOS VITALES; T: 36.5 °C, FC 80PPM, TA:
100/70 PPM, SPO2:98%_____________________________________
 5. CASO CLINICO.
APELLIDOS Y NOMBRES: MANUEL BELTRAN CAMA: 2

EVOLUCION DEL PACIENTE FIRMA

PACIENTE DE 14 AÑOS DE EDAD, EN SERVICIOS DE URGENCIAS, CAMA 2 CON JESSIKA

POSICION SUPINO, INCONSIENTE, DESORIENTADO, CON DX HERIDA DE ARCOS.
CAIDA. A LA VALORACION CEFALOCAUDAL SE EVIDENCIA HERIDA
SUTURADA, PUNTO A PUNTO MAS O MENOS DE 15CM DE LARGO, EN LA
REGION FRONTAL Y PROXIMAL AL
PARIETAL._______________________________________________

2. COMPLETAR.

- Si el paciente se va de la institución con que palabra se inicia la nota de

enfermería: _EGRSESA_

- Si el paciente se pasa de un servicio al otro con que palabra se inicia la nota de

enfermería: ___TRASLADO__

- Si usted llega a turno y el paciente ya está, con que palabra inicia la nota de
enfermería: _____RECIBO_________

- Si el paciente llega al servicio de donde usted ya está con que palabra inicia la
nota de enfermería: ____INGRESO_____

3. SI VOY A REALIZAR UNA NOTA DE ENFERMERIA PARA ALGUN

PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA COMO DEBE INICIAR

- INGRESA
- EGRESA
- TRASLADA
- RECIBO
- ENTREGO