MODELOS NOTA ENFERMERÍA

NÚMERO
TIPO IDENTIFICACIÓN: FECHA NACIMIENTO:
PACIENTE: XXXXXXXXXXX IDENTIFICACIÓN: EDAD: XX año(s) X mes(es) X día(s)
CC DD/MM/AAAA
XXXXXX

GÉNERO: Masculino INSTITUCIÓN ADMINISTRADORA: EPS TIPO PLAN: Otro TIPO VINCULACIÓN: No Aplica

SIGNOS VITÁLES
T/A FC SPO2 Ta FR OTROS
110/70 mm Hg 60 ppm 96 % 36.1 °C 17 rpm 120/70

OBSERVACIONES FECHA EVENTO

Diligenciar si el paciente presento alguna
11/03/2022 07:16:46 p. m.
novedad en el turno

DIA/ 10 DE MARZO 2022 (Recordar que las notas de enfermería se deben subir al sistema después de culminar el turno ya sea
de 24 horas, 12 horas, 8 horas o 6 horas las notas que sean subidas antes de el turno o de finalizarlo serán devueltas y se deben
volver a subir)

Diagnostico: Hiperplasia prostática benigna, hipertensión arterial, enfermedad de Parkinson, demencia de la enfermedad de
Parkinson, distonía cervical, incontinencia mixta

Cobertura: veinticuatro (24) horas de enfermería

Persona Responsable: Alberto morales

Recibo de Turno: 7:00 am.

07:00= Recibo paciente en unidad domiciliaria, en compañía de auxiliar de turno, en posición decúbito supino, consciente, alerta,
despierto, desorientado en sus tres esferas, en la valoración cefalocaudal ejemplo: “ observo cráneo normocéfalo, vistas sanas,
nariz normal, boca sin prótesis dental, encías y lengua sana, cuello móvil, tórax simétrico, con fractura vieja en miembro superior
izquierdo, abdomen blando sin masas visibles, en miembros superiores e inferiores sin escaras, piel integra, pañal limpio, signos
vitales estables” debe especificar todo lo que evidencia al recibir el paciente (sondas, traqueostomías, vendajes, heridas, escaras,
hematomas, tutores, oxígeno en este caso a cuantos litros por mascara o cánula, etc.)

(De aquí en adelante deberá registrar las actividades de enfermería que realiza de manera cronológica en horario según su turno,
debe registrar todas las novedades que presente en el turno el paciente)

07:05= realizo control y registro de signos vitales debe tomarse como mínimo en el recibo y en la entrega de turno esto puede
variar según el estado de salud del paciente.
(T/A 110/70mmhg, FC 60 por minuto, FR 17 por minuto, saturación 96 %, temperatura 36.1°C)

07: 15= Se realiza arreglo de la unidad con técnica de asepsia y antisepsia

07:30= se realiza cambio de posición quedando en posición fowler

DESCRIPCIÓN
08:00= se asiste desayuno vía oral paciente lo acepta y tolera (40 cc de agua más 400 cc de desayuno, mas 40 cc de agua el
desayuno vía orogástrica)

09:00= se asiste baño en ducha, con higiene bucal, vestuario de paciente

10:00= se realiza cambio de posición quedando en posición decúbito lateral derecho

10:10= realizo control y registro de signos vitales T/A 100/60mmhg, FC 61 por minuto, FR 17 por minuto, saturación 95 %,
temperatura 36.3 °C

10:20= se asiste el refrigerio (60 cc de agua más ensere 125 cc más 60 cc de agua aceptado y tolerado vía orogástrica)

11:00= (asisto 100 cc de agua más lactulosa 15ml cada 24 horas según especialista geriátrico)
Colocar los horarios en que se administran los medicamentos, si el paciente presenta alguna reacción y si los tolera.

11:15= lubricación de piel y cambio de pañal

11:45= se realiza cambio de posición quedando en posición fowler

12:00= se asiste almuerzo 10 cc de agua más 400 cc de almuerzo más 10 cc de agua aceptado y tolerado vía orogástrica)

12:50= lubricación de piel

14:05= se realiza cambio de posición quedando en posición decúbito lateral izquierdo

15:00= se asiste el refrigerio tolera y acepta vi oral (40 cc de agua más ensure 125 cc más 100 cc de agua aceptado y tolerado vía
orogástrica)

16:40= Se realiza lubricación de piel, aseo genital, cambio de pañal, desocupo cistoflo de diuresis con 1050 ml
 17:15= se realiza cambio de posición quedando en posición fowler

17:25= Se realiza lubricación de piel

18:00= se asiste 20 cc de agua más 200 cc de avena más 100 cc de agua aceptada y tolerada vía orogástrica

18:15= se realiza cambio de posición quedando en posición semifowler

18:40= realizo control y registro de signos vitales T/A 110/70mmhg, FC 69, fr17, saturacion 95 %, temperatura 36.4 °C

19:00= (Recordar que en la entrega de turno se debe colocar el nombre del Auxiliar o familiar a quien se le hace la entrega del
paciente, en qué condiciones se encuentra, novedades que hayan pasado durante el turno)

08:00= se asiste 40 cc de agua más 400 cc de desayuno, mas 40 cc de agua el desayuno vía orogástrica
09:00= se asiste el refrigerio 60 cc de agua más ensure 125 cc más 60 cc de agua aceptado y tolerado vía orogástrica
11:00= asisto 100 cc de agua más lactulosa 15ml cada 24 horas según especialista geriátrico
12:00= se asiste 10 cc de agua más 400 cc de almuerzo más 10 cc de agua aceptado y tolerado vía orogástrica
15:00= se asiste el refrigerio 40 cc de agua más ensure 125 cc más 100 cc de agua aceptado y tolerado vía orogástrica
16:30= asisto 120 cc de agua aceptado y tolerado vía orogástrica
18:00= se asiste 20 cc de agua más 200 cc de avena más 100 cc de agua aceptada y tolerada vía orogástrica

LÍQUIDOS SUMINISTRADOS Turno De 12 Horas, 7 Am Hasta Las 19pm

Total De Líquidos 1.250 cc

Total De Agua cc + 700 cc
1.250 cc + 700cc = 1.950 cc
Elimino:
Diuresis: 700 Ml
Deposición: No Hizo

Losartan 50mg Registro, lote: BCL1490,

Insulina glulisina 10 UI, lote: LF436B
Jardiance 50mg, lote: 007715
MEDICAMENTOS SUMINISTRADOS
Insulina glargina 30UI, lote: 2F8185A
Levomepramazina 10 gotas, lote:1849A
Ducolax 20 gotas