Ficha del paciente.

Nombre del paciente:

Fecha de ingreso: Hora de Ingreso: Procedencia:
I.- Motivo de Ingreso:

II.- ANTECEDENTES MORBIDOS Y QUIRURJICOS:

Alergias si ( x) No ( ) , en caso de SI cual : Acido Acetisilico (aspirinas)

Hábitos nosivos : Tabaco si ( ) No ( x ) Alcohol si ( ) No ( x ) Drogas si ( x ) No ( ) Cual:

III.- BRAZALETE DE IDENTIFICACION: Si ( ) No ( ) En caso de ser no ; instalar brazalete ( )

IV: PROCEDIMIENTOS :
CUP : ( ) N° ds : SNG : ( ) N° ds: CVC: ( ) N° ds: VVP : ( ) N° ds:
Aliment. Parental ( ) N° ds: Aliment.Enteral: ( ) N° ds: Drenajes: ( ) N° ds:

V.- EXAMEN FISICO GENERAL:

Control Signos Vitales: PA: Pulso: T°: Resp:

* Estado General: Bueno ( ) regular ( x ) malo ( )
* Estado Conciencia: Conciente ( x ) vigil ( ) sopor ( ) coma ( )
E.Glasgow ( )
* Higiene: : Bueno ( ) regular ( x ) malo ( ) Estricto ( )
Recargado ( ) Negligente ( ) .

Piel y Mucosas:
* Hidratacion: Hidratada ( x ) Deshidratada ( ) Fria ( ) Sudorosa ( ) Otra:
* Color: Rosada ( x ) Palida ( ) Cianotica ( ) rubicunda ( )
* Heridas: Si ( ) No ( x ) Contusa ( ) Cortante ( ) Cortopunzante ( ) Ubicación:
* Valoracion Herida : Si ( ) No ( ) I II III IV
* Valoracion Herida pie diabético: Si ( ) No ( x ) I II III IV
* Presencia de Escaras: Si ( ) No ( x ) Ubicación:
* Valoracion Riesgos ulceras por presión: Tipo de Riesgo : Puntaje: Anexo N°1:
* Valor Riesgo Caidas: Tipo de Riesgo: Puntaje: Anexo N°2:

VI.- PACIENTE MULTIRESISTENTE: Si ( ) No ( x ) Sin datos aportados de pcte:

VII: OBJETOS PERSONALES :

Valores: Si ( x ) No ( ) Ropa: Si ( x ) No ( )
Entregado a :

VII.- EXAMENES QUE TRAE TOMADO EN C.R DE URGENCIA U OTRO C.R :

IX.- MEDICAMENTOS QUE UTILIZA: Metformina

X.- FAMILIAR RESPONSABLE:

Nombre y Parentesco: Fono:
se entrega información de: Normas del Servicio: ( ) Entrega útiles de Aseo: ( )

XI.- OBSERVACIONES:

Personal que realiza el Ingreso:

NOMBRE: FIRMA: