EVALUACIÓN PRE OPERATORIA

Nombre y Apellidos:
Edad: Sexo: Procedencia:
Solicitud del Dr. (a): Fecha:
Cirugía: (3) Programada: (4) Urgencia de:
ANTECEDENTES PATOLÒGICOS:
(3) Edad ………… años ( ) DPN ( ) Cefalea
(10) I.A.M. ( ) Mareos ( ) Palpitaciones
(10) Angor, disnea ( ) Edemas ( ) Ortopnea
(10) Serología + ( Otros:
p/Chagas )
MEDICAMENTOS CARDIOLÓGICOS
( ) Digital ( ) Antihipertesnsivos Paciente:
( ) Beta Bloq. ( ) Antiarrítmicos Alergia ( )
( ) Diuréticos ( ) Antianginosos No Alergia ( )
Otros:
EXAMEN FÍSICO:
(11) Signo de I.C.C. Frec. Cardiaca …… l.p.m. P/A: / mmHg.
(3) Est. Ao. Import. Corazón: Ritmo ( ) Regular ( ) Irregular
(1 – 3) Otras valvulopatías Soplos:
(1 -3) Cardiop. Congénita Pulmones:
(10) Hipertensión Arterial Miembros inf.: ( ) Edema ( ) Pulso Periférico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Electrocardiograma: ( ) Normal
(7 – 10) Alterado por
( ) Normal
Radiografía de Tórax: ( ) Normal
(7 – 10) Alterado por
Laboratorios: (3) Hematocrito (3) Hepatopatía crónica
(3) Glicemia ( ) T. de coagulación
(3) Urea ( ) T. de sangría
(3) Creatinina Otros:
CONCLUSIONES:
( ) Paciente sin cardiopatía
( ) Paciente con cardiopatía Tipo:
Total puntos ( ) Corresponde al grupo ( ) de Goldman
RIESGO QUIRÚRGICO:
(0 – 5) HABITUAL (33 - 25) MODERADO
(6 – 12) LEVE (25) ELEVADO
LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA ESTÁ:
a) Autorizada b) Autorizada con control cardiológico
c) Autorizada con control de d) No autorizada
osciloscopio
RECOMENDACIONES: