PROGRAMA DE ODONTOLOGIA

HOJA DE VIDA
PREVENTIVA COMUNITARIA IV

INFORMACIÓN PERSONAL

NOMBRES:

APELLIDOS:

CÉDULA DE CIUDADANIA:

LUGAR DE NACIMIENTO:

FECHA DE NACIMIENTO:

DEPARTAMENTO DE PROCEDENCIA:

DIRECCIÓN PERMANENTE DEL ESTUDIANTE:

TELÉFONO FIJO: CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO INSTITUCIONAL:

CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL:

DIRECCIÓN ACTUAL DEL ESTUDIANTE:

TELÉFONO:

ESTADO CIVIL: NÚMERO DE HIJOS:

CONTACTOS DE EMERGENCIA

NOMBRE DEL PADRE:

NOMBRE DE LA MADRE:

DIRECCIÓN DE LOS PADRES:

TELÉFONOS:

INFORMACIÓN MÉDICA

EPS A LA QUE ESTA AFILIADO:

GRUPO SANGUÍNEO:

¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD IMPORTANTE? SI: ( ) NO: ( ) ESPECIFIQUE

CUAL:
¿USTED ES ALERGICO A ALGÚN MEDICAMENTO O ALIMENTO? SI: ( ) NO: ( )
ESPECIFIQUE CUAL:

¿TIENE MARCAPASOS U OTROS ELEMENTOS QUE INTERFIERAN CON EQUIPOS

ELECTRÓNICOS? SI: ( ) NO: ( ) ESPECIFIQUE CUAL:

¿UTILIZA APARATOS ORTOPÉDICOS PARA SU DESPLAZAMIENTO? SI: ( ) NO: ( )

ESPECIFIQUE CUAL:

¿USTED FUMA? SI: ( ) NO: ( )

¿SE ENCUENTRA EMBARAZADA? SI: ( ) NO: ( )

NOMBRE DEL MÉDICO TRATANTE:

TIENE AUTORIZACIÓN DEL MÉDICO TRATANTE PARA EL DESARROLLO DE LAS

PRÁCTICAS

SI: ( ) NO: ( )

¿USTED ES DIABÉTICO? SI: ( ) NO: ( )

¿USTED ES HIPERTENSO? SI: ( ) NO: ( )

¿USTED PADECE DE ALGUNA PATOLOGÍA RESPIRATORIA? SI: ( ) NO: ( )

¿USTED HA PADECIDO DE COVID 19? SI: ( ) NO: ( )

ESQUEMA DE VACUNACIÓN

HEPATITIS B: SI: ( ) NO: ( ) No. DOSIS APLICADAS:

TETANO SI: ( ) NO: ( ) No. DOSIS APLICADAS:

INFLUENZA SI: ( ) NO: ( ) FECHA DE ÚLTIMA APLICACIÓN:

MENINGITIS SI: ( ) NO: ( ) FECHA DE ÚLTIMA APLICACIÓN:

VARICELA SI: ( ) NO: ( ) FECHA DE ÚLTIMA APLICACIÓN:

SARAMPION RUBEOLA Y PAPERA: SI: ( ) NO: ( )

FECHA DE ÚLTIMA APLICACIÓN:

COVID 19: SI: ( ) NO: ( ) No. DOSIS APLICADAS:

NOTA: ANEXAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS

SIN ESTOS REQUISITOS NO PODRÁ INICIAR LA PRÁCTICA FORMATIVA

INTRAMURALES:

 FOTOCOPIA DE LA CÉDULA DE CIUDADANIA (AMPLIADA).

 FOTOCOPIA CERTIFICADO DE VACUNACIÓN COMPLETO (CLARO Y
LEGIBLE).
 CERTIFICADO DE AFILIACIÓN DE LA EPS, EL CUAL DEBE SER ACTUALIZADO
CADA SEIS MESES.
 LA HOJA DE VIDA DEBE ESTAR FIRMADA POR EL ESTUDIANTE.

Política de privacidad de datos personales: Por este medio acepto plenamente y autorizo a la
UNIVERSIDAD METROPOLITANA Y AL PROGRAMA DE ODONTOLOGIA la
recolección y tratamiento de los datos personales suministrados a través de este formulario físico en
la cual entrego al programa de ODONTOLOGIA información personal, los cuales serán usados
solo con fines académicos – administrativos. Manifiesto que la información anteriormente
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sean veraces y exactos. En todo caso, reconozco que soy el único responsable de la información
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NOMBRE COMPLETO:

FIRMA:

CÉDULA: