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JAC-
Resistencia antimicrobiana JAC
Antimicrobiano
doi: 10.1093 / jacamr / dlab097 Resistencia

Intervención temprana del equipo de administración de antimicrobianos sobre la

idoneidad de la terapia antimicrobiana en caso de sospecha de sepsis: un
prueba

Zohal Rashidzada1,2*, Kelly A. Cairns1, Trisha N. Peel3,4, Adam W. Jenney3,4, Joseph S. Doyle3,4,5,
Michael J. Dooley1,2 y Allen C. Cheng3,4,6

Descargado de https://academic.oup.com/jacamr/article/3/3/dlab097/6358315 por invitado el 14 de octubre de 2021

1Departamento de Farmacia, Alfred Health, Melbourne, Australia; 2Facultad de Farmacia y Ciencias Farmacéuticas, Universidad Monash, Melbourne,
Australia; 3Departamento de Enfermedades Infecciosas, Alfred Health, Melbourne, Australia; 4Departamento de Enfermedades Infecciosas,
Universidad de Monash, Melbourne, Australia; 5Instituto Burnet, Melbourne, Australia; 6Departamento de Salud Pública y Preventiva
Medicina, Universidad de Monash, Melbourne, Australia

* Autor correspondiente. Correo electrónico: z.rashidzada@alfred.org.au

Recibido el 16 de marzo de 2021; aceptado el 17 de junio de 2021

Objetivos: Existe la preocupación de que el imperativo de administrar antimicrobianos rápidos en pacientes sépticos pueda resultar en un uso
inadecuado de los antimicrobianos. Nuestro objetivo fue determinar el impacto de la intervención temprana del equipo de administración de
antimicrobianos (AMS) en pacientes con llamadas del Equipo de Emergencia Médica (MET) por sospecha de sepsis.

Métodos: Realizamos un ensayo controlado aleatorio de pacientes hospitalizados fuera de la UCI que tenían una llamada MET por sospecha de
sepsis. Los pacientes fueron asignados al azar a la atención estándar (manejo de la terapia antimicrobiana por parte del equipo tratante) o
intervención temprana dirigida (revisión AMS 48 h después de la llamada MET). El resultado primario fue la idoneidad de la terapia
antimicrobiana 72 h después de la llamada MET, según lo determinado por un panel de médicos cegados en enfermedades infecciosas.

Resultados: En total, se inscribieron 90 pacientes; 45 fueron asignados al azar al grupo de intervención y 45 al grupo de
control. Más pacientes en el grupo de intervención AMS estaban recibiendo antimicrobianos apropiados 72 h después de la
llamada MET (67% versus 44%,PAG " 0,03). En el grupo de intervención, el equipo de AMS hizo 27 recomendaciones; Se
aceptaron el 74% de las recomendaciones, incluido el 30% de los casos en los que se suspendieron o disminuyeron los
antimicrobianos. Hubo diferencias no significativas en la duración total de la terapia antimicrobiana (8,7 frente a 10,7 días,
PAG " 0,39), tasas de ingreso en UCI relacionadas con sepsis (13% frente a 18%, PAG " 0,56) y la mortalidad hospitalaria
relacionada con la sepsis (7% versus 9%, PAG " 0,71) entre los grupos de intervención y control, respectivamente.

Conclusiones: La intervención del equipo AMS resultó en una mejora significativa en la idoneidad de la terapia antimicrobiana después
de las llamadas MET debido a la sospecha de sepsis. Se debe implementar una revisión de AMS dirigida para apoyar la reducción y
optimización temprana de los antimicrobianos en pacientes con sospecha de sepsis.

Introducción
La sepsis es una de las principales causas de muerte en pacientes hospitalizados.1
Para minimizar este riesgo, se requiere la administración temprana de una terapia
antimicrobiana adecuada para reducir la mortalidad.2,3 Si bien varias campañas de
sepsis se han centrado en el reconocimiento y el tratamiento tempranos, existe la
preocupación de que el imperativo de administrar antimicrobianos rápidos en
pacientes sépticos pueda resultar en un uso inadecuado de antimicrobianos. La
administración temprana de la terapia antimicrobiana empírica debe equilibrarse
con las consecuencias no deseadas del uso de antimicrobianos, como los efectos
adversos de los medicamentos, las infecciones asociadas a los antimicrobianos o al
cuidado de la salud (p. Ej.Clostridioides difficile infección) y la aparición de
microorganismos resistentes a los medicamentos. La resistencia a los
antimicrobianos es una grave amenaza para la salud pública mundial,
con una carga sanitaria y económica en rápido aumento.4 Para equilibrar
este riesgo, las directrices estipulan que la terapia antimicrobiana
empírica en la sepsis debe revisarse y reducirse cuando sea posible.2,5
Cada vez hay más pruebas de que la reducción de los antimicrobianos para la
sepsis es una estrategia segura sin impacto perjudicial sobre la mortalidad.6-8 A
pesar de esto, aproximadamente el 50% de los pacientes con sospecha de
sepsis reciben terapia prolongada con antimicrobianos innecesariamente de
amplio espectro.9 En la actualidad, las intervenciones de administración de
antimicrobianos (AMS) han demostrado una mejora en la idoneidad de la
terapia antimicrobiana en pacientes críticamente enfermos y aquellos con
hemocultivos positivos; sin embargo, el beneficio de la revisión temprana de
AMS en pacientes hospitalarios con sospecha de sepsis es menos claro.10-12
Nuestro objetivo fue determinar el impacto de los antimicrobianos tempranos

VC El autor (es) 2021. Publicado por Oxford University Press en nombre de la Sociedad Británica de Quimioterapia Antimicrobiana.
Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia de atribución Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/ by / 4.0 /), que
permite la reutilización, distribución y reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que el trabajo original está debidamente citado.
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Rashidzada et al.
intervención del equipo de administración (AMS) sobre la optimización de la terapia
antimicrobiana en pacientes que no están en la UCI tratados por sospecha de sepsis.
Pacientes y métodos
Diseño y entorno del estudio
Este ensayo controlado aleatorio se llevó a cabo en el Hospital Alfred
(Melbourne, Australia) entre febrero y agosto de 2018. El Hospital Alfred, un
hospital universitario de atención terciaria con más de 600 camas, es el centro
de referencia estatal para traumatismos y quemaduras, así como para huesos.
trasplantes de médula ósea, corazón y pulmón. En 2011 se implementaron
rondas diarias de AMS en salas fuera de la UCI. Las rondas de AMS, realizadas
conjuntamente por un médico de enfermedades infecciosas (DI) y un
farmacéutico de AMS, consisten en una revisión centrada del historial médico
del paciente. Este equipo combinado de AMS proporciona retroalimentación
directa a los prescriptores. Antes de este estudio actual, los pacientes eran
remitidos para la revisión de AMS según la notificación de los farmacéuticos
clínicos para prescripciones de interés (p. Ej., Antimicrobianos restringidos,V
, Melbourne Health) o en pacientes con sangre positiva
R
resultado de la cultura.10,11 En ese momento se utilizaron registros médicos en papel. La
consulta de identificación formal está disponible a discreción del equipo médico tratante. Se
han implementado servicios de consulta de identificación formal dedicados para pacientes
ingresados en la UCI, Unidades de Hematología y Trasplantes durante más de 10 años y
estos pacientes no son revisados por el equipo de AMS.
Una respuesta a la llamada del Equipo de Emergencias Médicas (MET) se activa dentro del
hospital cuando un paciente en deterioro cumple con criterios clínicos específicos (Cuadro S1,
disponible como Dato suplementario a JAC-AMR En línea). La sepsis se considera en todos los
pacientes que cumplen con los criterios de la llamada MET, con una indicación de sepsis específica
incluida en la documentación de la llamada MET en papel.13 Se considera que el paciente tiene
sospecha de sepsis si cumple dos o más criterios de sepsis y tiene infección conocida o sospechada (
Cuadro S2). El protocolo hospitalario exige que las intervenciones clave contra la sepsis se
completen dentro de la hora siguiente a las llamadas MET por sospecha de sepsis, incluida la
administración de terapia antimicrobiana de amplio espectro, recolección de hemocultivos,
medición de lactato y reanimación con líquidos.2,5,13
La terapia antimicrobiana empírica se inicia basándose en los resultados microbiológicos
previos del paciente en combinación con las pautas de tratamiento de la sepsis locales y
nacionales. El manejo posterior y la reducción de la tensión de la terapia antimicrobiana
quedan a discreción del equipo tratante. Todas las llamadas MET
se registran en el sistema de gestión de riesgos de la institución (RiskmanV
Southbank, VIC, Australia) en 24 h.
Como parte de este estudio, el servicio AMS se amplió para identificar e incluir a
pacientes con llamadas MET por sospecha de sepsis, una importante cohorte de pacientes
que anteriormente no recibían una revisión temprana de rutina por AMS. Todos los médicos
de identificación y farmacéuticos de AMS que realizaron rondas de AMS fueron informados
sobre esta expansión de servicio y proporcionaron el protocolo del estudio.
Asignación de intervenciones y tratamientos
Los pacientes adultos que tenían una llamada MET por sospecha de sepsis se identificaron mediante
la revisión diaria de las llamadas MET ingresadas en RiskmanV R . Pacientes elegibles
que tenían una llamada MET por sospecha de sepsis fueron asignados al azar a uno
de dos grupos. Los pacientes asignados al azar a la intervención temprana de AMS
se revisaron 48 h después de su llamada MET (o lo más cerca posible de este
momento). Se eligió el período de 48 h para permitir un cuadro clínico más claro del
paciente y permitir el desarrollo de los resultados microbiológicos. El equipo de AMS
revisó el historial médico del paciente, el cuadro de medicación y los resultados de la
patología (incluidos los resultados microbiológicos relevantes). Se estableció
contacto con los equipos de tratamiento para discutir las recomendaciones para
optimizar la terapia antimicrobiana. Los pacientes del estudio elegibles que
requirieron una revisión de AMS durante el fin de semana fueron revisados en la
ronda de sala de AMS del siguiente día laborable (elegibles dentro de las 96 h de la
llamada MET). Los pacientes asignados al azar al control recibieron atención
estándar,
2 de 7
La aleatorización de bloques permutados se realizó mediante aleatorización generada
por computadora en una proporción de 1: 1. Sobres opacos, numerados secuencialmente,
sellados por un asistente de investigación independiente ocultaban la asignación.
Los criterios de inclusión y exclusión
Se incluyeron pacientes adultos con su primera llamada MET por sospecha de sepsis, según lo
identificado por RiskmanV R informes. Los pacientes fueron excluidos de este ensayo si
tuvo una llamada MET previa por sepsis en el mismo encuentro hospitalario, participación
preexistente en una consulta formal de identificación, ingreso en la UCI dentro de las 48 h
de la llamada MET, o una orden de limitación de atención que prohíbe el tratamiento activo
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de la sepsis. También se excluyeron los pacientes que ya habían sido notificados al equipo
de AMS mediante notificación electrónica como atención estándar.
Medidas de resultado
El resultado primario fue la proporción de pacientes que recibieron la terapia
antimicrobiana adecuada 24 h después de la intervención o 72 h después de la llamada
MET. La idoneidad de los antimicrobianos se evaluó utilizando definiciones modificadas de
la Encuesta Nacional de Prescripción de Antimicrobianos de Australia (NAPS) (Cuadro S3).14
La terapia antimicrobiana se consideró 'apropiada' si (i) la prescripción de
antimicrobianos seguía de manera óptima o adecuada las pautas de prescripción de
antimicrobianos locales o nacionales o (ii) el antimicrobiano prescrito cubría los
patógenos causales o cultivados probables y no existía un espectro más estrecho ni
una opción antimicrobiana más apropiada disponible. La definición "apropiada" se
modificó eliminando los criterios para indicar la idoneidad si había sido revisada y
respaldada por un médico de identificación o un microbiólogo clínico. Esta
modificación fue necesaria para permitir una evaluación imparcial de la idoneidad de
todas las prescripciones de antimicrobianos, independientemente de la participación
de un médico de identificación.
Las medidas de resultado secundarias incluyeron el tiempo desde la llamada MET hasta la
terapia apropiada (en horas), la duración total de la terapia antimicrobiana durante el encuentro
hospitalario, las tasas de ingreso a la UCI después del período de intervención, la mortalidad
hospitalaria por todas las causas y la mortalidad hospitalaria relacionada con la sepsis.
Se realizó un análisis de subgrupos para los pacientes que cumplían con las definiciones de
Sepsis-3 actualizadas (un cambio en la puntuación SOFA de más de dos puntos).1
Cegamiento / enmascaramiento
R , La idoneidad de la terapia antimicrobiana se determinó por consenso
acuerdo entre cuatro médicos ID independientes, cegados a la asignación. Se
proporcionó a los médicos una herramienta de recopilación de datos no identificada
que contenía información clínica relevante, terapia antimicrobiana y resultados
microbiológicos. La información proporcionada fue la misma información disponible
para el equipo de tratamiento 72 h después de la llamada MET. Cada uno de los
médicos de DI adjudicó la evaluación de idoneidad individualmente. En el caso de
cualquier discrepancia entre las evaluaciones, estas se discutieron en una
conferencia hasta que se logró un acuerdo de consenso.
Enfoque estadístico
Los cálculos del tamaño de la muestra se basaron en datos australianos publicados que
sugieren que aproximadamente el 50% de los pacientes con sospecha de sepsis reciben la
terapia antimicrobiana adecuada.9
Para detectar una diferencia en la idoneidad de los antimicrobianos después de 72 h
entre el 50% en el grupo de control y el 80% en el grupo de intervención con 80% de
potencia y alfa de 0,05, se requirieron 45 pacientes en cada brazo del estudio. Av2 La prueba
se utilizó para comparar proporciones entre los grupos de intervención y control, utilizando
un enfoque de intención de tratar. Para obtener resultados continuos, un Mann-WhitneyU
se utilizó la prueba para comparar las medianas; El tiempo transcurrido hasta el cese de los
antimicrobianos y el tiempo transcurrido hasta los antimicrobianos apropiados se trazaron
gráficamente utilizando un gráfico de Kaplan-Meier (distribución acumulativa). Las pruebas
estadísticas se realizaron utilizando Stata IC 15.1 para Windows (College Station, TX, EE.
UU.).
Intervención del equipo AMS y adecuación de la terapia antimicrobiana
Ética
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación en Humanos de
Alfred (HREC 587/17) y el Comité de Ética de Investigación en Humanos de la
Universidad de Monash (MUHREC 12053). Se registró en el Registro de ensayos
clínicos de Australia y Nueva Zelanda (número de registro ACTRN12618000116224).
Dado que la intervención del equipo AMS se consideró atención de rutina con un riesgo
mínimo para los pacientes, el Comité de Ética renunció al requisito del consentimiento
informado por escrito. A los pacientes inscritos se les proporcionó una hoja de información
para el paciente que explicaba la intervención, el uso de su información clínica y cómo optar
por no participar en el estudio para retirar el uso de su información.
Resultados
Durante el período de intervención de 7 meses (febrero a agosto de 2018), se
registraron 396 llamadas MET por sospecha de sepsis. De estos, 292 reflejaron
la primera llamada MET de un paciente por sospecha de sepsis para su
inclusión en el estudio. Posteriormente se excluyó a un total de 199 pacientes
por las razones que se muestran en la Figura1. Inicialmente, 93 pacientes
fueron aleatorizados; tres pacientes fueron posteriormente excluidos por
criterios de exclusión omitidos antes del análisis (participación concurrente de
médicos de identificación; llamada MET anterior incluida en el estudio; y
llamada MET no por sospecha de sepsis). El estudio reclutó a 90 pacientes
elegibles; 45 fueron asignados al azar al grupo de intervención y 45 al grupo
de control. En la Figura se muestra un diagrama de flujo.1.
Características de línea base
No hubo diferencias iniciales entre los dos grupos (Tabla1). En el
análisis de subgrupos, 22 pacientes (49%) en la intervención
MET llama a sospechosos
la sepsisnorte = 396)
Proyectado (norte = 292)
Aleatorizado (norte = 93)
Asignación
Asignado para controlar (norte = 47)
Excluidos (norte = 2):
• Médico de identificación involucrado (norte = 1)
• Llamada MET previa incluida (norte = 1)
Análisis
Analizado (norte = 45)
Figura 1. Diagrama de flujo que muestra la inscripción de pacientes. aDentro de las 48 h de la llamada MET.
FRASCO
grupo y 25 pacientes (56%) en el grupo de control cumplieron los criterios de
Sepsis-3 (cambio en la puntuación SOFA superior a 2 puntos) (PAG " 0,53).
Resultado primario
Setenta y dos horas después de una llamada MET por sospecha de sepsis, se
evaluó que una mayor proporción de pacientes en el grupo de intervención
tenían una terapia antimicrobiana adecuada en comparación con el grupo de
control (67% versus 44%, PAG " 0.03) (Tabla 2).
En un análisis de subgrupos de pacientes que cumplieron con los criterios
de Sepsis-3, la diferencia en el resultado primario fue aún mayor [15 de 22
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(68%) en el grupo de intervención versus 9 de 25 (36%) en el grupo de control,
PAG" 0.03]. En los pacientes que no cumplieron con los criterios de Sepsis-3, la
diferencia en el resultado primario no fue estadísticamente significativa [15 de
25 (65%) en el grupo de intervención versus 11 de 20 (55%) en el grupo de
control,PAG" 0,49]. En pacientes sin bacteriemia, a 15 de 38 (39%) de los
pacientes del grupo de control en comparación con 26 de 39 (66%) en el grupo
de intervención se les administró una terapia antimicrobiana adecuada a las
72 h (PAG " 0,03). En pacientes con bacteriemia, no hubo diferencia en la
proporción de pacientes que recibieron la terapia adecuada [5 de 7 (71%) en el
grupo de control versus 4 de 6 (66%) en el grupo de intervención,PAG " 0,85].
Medidas de resultado secundarias
La mediana de tiempo desde la llamada MET hasta la terapia antimicrobiana
apropiada fue más corta en el grupo de intervención que en el grupo de
control (43 versus 74 h, PAG" 0,19) (Figura 2). La duración media del total
Repetir llamadas MET excluidas
(norte = 104)
Excluido (norte = 199):
• Guia® entradaa (norte = sesenta y cinco)
• Consulta de identificación formala
(norte = 34)
• Admisión a UCIa (norte = 30)
• dado de altaa (norte = 20)
• Médico de identificación involucrado (norte = 18)
• Fallecidoa (norte = 14)
• Otro (norte = 18)
Asignado a intervención (norte = 46)
Excluidos (norte = 1):
• No se sospecha sepsis (norte = 1)
Analizado (norte = 45)
3 de 7
Rashidzada et al.

Tabla 1. Características basales de los pacientes con llamadas MET por sospecha de sepsis

Características de línea base Control, n " 45 Intervención, n " 45 PAG valor

Edad, mediana (IQR) 63 (47–75) 67 (57–75) 0,18

Masculino, n (%) 23 (51%) 28 (62%) 0,23
Hemocultivos tomados en la llamada MET, n (%) 39 (87%) 43 (96%) 0,05
Hemocultivos positivos en la llamada MET, n (%) 7 (16%) 6 (13%) 0,76
Contras 2 1
Escherichia coli 2 1
Klebsiella pneumoniae 1 1

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Citrobacter freundii 1 0
Enterococcus faecalis 1 0
Staphylococcus epidermidis 0 2
Pseudomonas aeruginosa 0 1
Presunta fuente de sepsis, n (%)
respiratorio 19 (42%) 21 (47%) 0,83
orina 6 (13%) 7 (16%) 1,00
neutropenia febril 5 (11%) 5 (11%) 1,00
otro 15 (33%) 12 (27%) 0,65
Antimicrobianos administrados en la llamada MET, 43 (96%) 44 (98%) 0,58
n (%)Criterios de sepsisa, n (%)Criterios de choque 25 (56%) 22 (49%) 0,53
sépticoB, n (%) 5 (11%) 3 (7%) 0,46

aDefinido como un cambio en la puntuación SOFA .2 puntos.BDefinido

como hipotensión refractaria y lactato 0,2 mmol / L.

Tabla 2. Idoneidad de la terapia antimicrobiana a las 72 h después de las llamadas MET por sospecha de sepsis

Idoneidad a las 72 h después de la llamada MET Control, n " 45 Intervención, n " 45 PAG valor

Pacientes en terapia apropiada, n (%) 20 (44%) 30 (67%) 0,03

óptimoa 13 (29%) 21 (47%) 0,08
adecuadoa 7 (16%) 9 (20%) 0,58
Pacientes en terapia inapropiada, n (%) 25 (55%) 15 (33%) 0,03
subóptimoa 19 (42%) 12 (27%) 0,12
inadecuadoa 6 (13%) 3 (7%) 0,29

aDefinido según los criterios de adecuación de NAPS modificados.14

La terapia antimicrobiana fue de 8,7 días (209 h) en el grupo de
intervención en comparación con 10,7 días (257 h) en el grupo de control.
(PAG " 0,39) (Tabla 3). En total, 16 pacientes (18%) ingresaron en la UCI
después del período de intervención. No hubo diferencia en las tasas de
ingreso a la UCI entre la intervención (6 de 45; 13%) y los grupos de
control (10 de 45; 22%) (PAG" 0,27), o en las tasas de mortalidad
hospitalaria (5 de 45; 11% en ambos grupos).
Prescripción de antimicrobianos
Los regímenes antimicrobianos empíricos más comunes prescritos
en las llamadas MET por sospecha de sepsis en todos los pacientes
fueron piperacilina / tazobactam más vancomicina (con o sin otro
agente) (21%), piperacilina / tazobactam en monoterapia (20%) y
meropenem (con o sin otro agente). ) (dieciséis%) (Cuadro 4). Otros
agentes comúnmente coadministrados incluyeron una
fluoroquinolona, macrólido, aminoglucósido o sulfametoxazol /
trimetoprim. Aproximadamente la mitad de los pacientes inscritos
(51% en la intervención y 53% en el grupo de control) se prescribió
piperacilina / tazobactam en la llamada MET (en cualquier régimen,
no limitado a los anteriores).
Recomendaciones y aceptación de AMS
En el grupo de intervención, el equipo de AMS hizo 27 recomendaciones
en 25 pacientes; El 74% de estas recomendaciones fueron aceptadas por
el equipo tratante dentro de las 48 h (Cuadro 5). No se documentaron las
razones para no aceptar las recomendaciones de AMS. En los 20
pacientes restantes del grupo de intervención, el equipo de AMS respaldó
el enfoque de la terapia antimicrobiana prescrita; en 5 pacientes (de 45;
11%) en los que se había excluido posteriormente la sepsis, el
tratamiento antimicrobiano empírico había cesado antes de la revisión
del equipo de AMS y en 15 pacientes (de 45; 33%) el tratamiento
antimicrobiano se consideró apropiado por el Equipo AMS. Esto se
compara con cuatro pacientes (de 45; 9%) en el grupo de control a
quienes se les interrumpió la terapia antimicrobiana a las 72 h.

4 de 7
Intervención del equipo AMS y adecuación de la terapia antimicrobiana FRASCO

El uso de piperacilina / tazobactam se redujo del 51% al 33% en el grupo de
intervención y del 53% al 40% en el grupo de control después de 72 h (PAG "
0,66). La prescripción de vancomicina se redujo del 33% en el momento de la
llamada MET en ambos grupos, al 16% y 31%(PAG " 0,08) en los grupos de
control e intervención, respectivamente, después de
72 h. El uso de meropenem fue idéntico en ambos grupos en el momento de la
llamada MET (16%) y después de 72 h (18%). A las 72 h después de la llamada
MET, el 47% (21/45) de las prescripciones de antimicrobianos en el grupo de
intervención fueron terapia dirigida contra los resultados microbiológicos
disponibles. En el grupo de control, se apuntó al 36% (16/45) de las
prescripciones de antimicrobianos.

1,00
Proporción de pacientes que reciben la terapia adecuada

PAG = 0,03 a las 72 h Cuadro 5. Aceptación de las recomendaciones de AMS en el grupo de intervención

0,75 Número de

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Número de recomendaciones
Recomendaciones de AMS recomendaciones aceptado (%)
0,50
Total 27 20 (74%)
Suspender el antimicrobiano 8 5 (63%)
0,25 Cambiar a terapia oral 6 5 (83%)
Disminuir el espectro 5 2 (40%)
(desescalar)
0,00 Cambie el antimicrobiano a un 3 3 (100%)
0 5 10 15 20 alternativa
Cambiar la dosis de antimicrobiano 2 2 (100%)
Tiempo desde la llamada MET (días)
Recomendar formal 2 2 (100%)
Intervención de control Consulta de identificación

Figura 2. Gráfico de distribución acumulativa que muestra el tiempo hasta la terapia

Iniciar un nuevo antimicrobiano 1 1 (100%)
adecuada.

Tabla 3. Resultados clínicos de pacientes con llamadas MET por sospecha de sepsis

Resultados clínicos Control, n " 45 Intervención, n " 45 PAG valor

Duración de la terapia antimicrobiana, días, mediana (IQR) 10,7 (6,0-13,6) 8,7 (5,4-12,9) 0,39
período postintervención de ingreso a la UCI, n (%) 10 (22%) 6 (13%) 0,27
Período postintervención de ingreso a UCI por sepsis, n (%)LA UCI, días, 8 (18%) 6 (13%) 0,56
mediana (IQR) Mortalidad intrahospitalaria por todas las causas, n (%) 1,6 (1,3–2,0) 1,1 (0,8–3,0) 0,52
Mortalidad hospitalaria relacionada con la sepsis, n (%) 5 (11%) 5 (11%) 1,00
4 (9%) 3 (7%) 0,71

Cuadro 4. Regímenes antimicrobianos recetados con mayor frecuencia

Control, n " 45 Intervención, n " 45 PAG valor

En el momento de la llamada MET

piperacilina / tazobactam más vancomicina + otra 12 (27%) 7 (15%) 0,20

monoterapia con piperacilina / tazobactam 6 (13%) 12 (27%) 0,11
meropenem + otro 7 (16%) 7 (15%) 1,00
piperacilina / tazobactam más otros 7 (16%) 4 (9%) 0,33
otrosa 13 (29%) 15 (33%) 0,65
72 h después de la llamada MET

piperacilina / tazobactam en 10 (22%) 9 (20%) 0,80

monoterapia meropenem + otros 8 (18%) 8 (18%) 1,00
piperacilina / tazobactam más vancomicina + otra 4 (9%) 5 (11%) 0,73
piperacilina / tazobactam más otra 4 (9%) 0 0,04
otroa 15 (33%) 18 (40%) 0,51
sin terapia antimicrobiana 4 (9%) 5 (11%) 0,73

aVarios regímenes antimicrobianos únicos.

5 de 7
Rashidzada et al.
La mayoría de las revisiones de AMS (63%) se llevaron a cabo dentro de las 48 h
posteriores a la llamada MET, y el tiempo medio de revisión fue de 2,4 días (57,6 h).
Las interrupciones del servicio de AMS durante el fin de semana fueron la razón más
común de retrasos en las revisiones del equipo de AMS. En aquellos pacientes que
recibieron la revisión de AMS dentro del período de tiempo recomendado, el 72%
recibió la terapia antimicrobiana adecuada a las 72 h después de la llamada MET.
Discusión
En los pacientes que tenían una llamada MET por sospecha de sepsis, la revisión
dirigida temprana por un equipo de administración de antimicrobianos resultó en
una mayor proporción de pacientes que recibieron la terapia antimicrobiana
adecuada a las 72 h. Hasta donde sabemos, este es el primer ensayo de control
aleatorio que evalúa el impacto de una intervención del equipo AMS sobre la
idoneidad de los antimicrobianos para pacientes con sospecha de sepsis en un
entorno fuera de la UCI.
Los hallazgos de nuestro estudio fueron similares a los observados en
el estudio controlado intervencionista no aleatorizado de Burston. et al.9
El estudio de Burston et al., realizado en otro hospital australiano de
referencia de atención terciaria, demostró una mejora del 24% en la
idoneidad de la terapia antimicrobiana para los pacientes ingresados en
salas fuera de la UCI que fueron identificados a través de una vía de
sepsis local.
En un análisis de subgrupos, Burston y colegas9 encontraron que una
diferencia en la idoneidad de los antimicrobianos solo se produjo en pacientes
que no tenían un diagnóstico de sepsis (utilizando los criterios internacionales
de Sepsis-3). Los autores plantearon la hipótesis de que esto puede reflejar un
sobrediagnóstico de sepsis en vías de sepsis hospitalarias como la de ellos,
identificando un papel específico para la intervención de AMS en este
contexto. Por el contrario, nuestro estudio demostró el mayor impacto de la
intervención AMS en los pacientescon un diagnóstico de sepsis, que puede
reflejar la complejidad de los pacientes incluidos en nuestro estudio. Otros
estudios han documentado que la reducción temprana de los antimicrobianos
es posible en hasta el 70% de los pacientes tras un diagnóstico de sospecha de
sepsis.6,7,15-18 En nuestro estudio, la terapia antimicrobiana se redujo de forma
segura en el 30% de los pacientes que recibieron la intervención del equipo
AMS, sin ningún impacto perjudicial en los resultados de los pacientes.
Además de la mejora en la idoneidad de la terapia antimicrobiana, la
mediana del tiempo hasta la terapia adecuada también se redujo en el
grupo de intervención. Como la revisión de AMS se realizó a una hora
estándar todos los días, el tiempo desde la llamada MET individual hasta
la revisión de AMS no siempre fue de 48 h en cada caso. En cambio, la
revisión de AMS se llevó a cabo lo más cerca posible y, a menudo, antes,
para garantizar una intervención y atención al paciente oportunas. Esto
probablemente explica por qué la mediana del tiempo hasta la terapia
apropiada en el grupo de intervención (43 h) es más corta que el tiempo
de intervención sugerido de 48 h. Otro factor que contribuye es que el
44% de los pacientes de este grupo (20/45) ya estaban recibiendo la
terapia adecuada en el momento de la intervención, según lo respaldado
por el equipo de AMS.
El motivo de la no aceptación de las recomendaciones del equipo de AMS no se
documentó en este estudio. Sin embargo, otros estudios observacionales han
puesto de relieve la renuencia a reducir la terapia en pacientes gravemente
enfermos o cuando un paciente está mejorando clínicamente como barreras para la
reducción.6,dieciséis,17 La inclusión de un médico de ID en el equipo de AMS para
ayudar en la toma de decisiones en estos pacientes complejos puede ayudar a
facilitar la desescalada, como se observa en nuestro estudio.
6 de 7
Salahuddin et al.18 investigó los determinantes del fracaso de la disminución de la
tensión en pacientes de la UCI en Arabia Saudita con un diagnóstico de sepsis o
shock séptico. Identificaron tasas de desescalada del 48%, destacando una serie de
predictores de sus tasas de desescalada más bajas. Estos predictores incluyen
puntuaciones mayores de disfunción orgánica, malignidad hematológica
concurrente y aislamiento de especies de hongos o bacterias resistentes a fármacos.
Si bien nuestro estudio excluyó a los pacientes de la UCI, estos predictores
representan un área de enfoque para los equipos de AMS que trabajan en este
espacio.
La tasa de mortalidad intrahospitalaria por todas las causas para los pacientes que
tuvieron una llamada MET por sospecha de sepsis fue del 11% en nuestro estudio, que es
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menor que otros informes de mortalidad por sepsis de pacientes hospitalizados (15% -35%).
2,3 Es probable que la tasa de mortalidad en este estudio sea más baja que en otros estudios
debido a los criterios de inclusión y exclusión; Se excluyó de este estudio a los pacientes que
estaban recibiendo cuidados paliativos, ingresados en UCI o fallecidos dentro de las 48 h
de la llamada MET.
Hubo una serie de limitaciones con nuestro estudio. Este
estudio excluyó a los pacientes que ingresaron en la UCI dentro
de las 48 h posteriores a la llamada MET, ya que ya tenían
información diaria de un médico de identificación mientras
estaban en la UCI. Al excluir a estos pacientes, la gravedad de la
enfermedad de los pacientes de nuestro estudio puede haber
sido menor que la informada en otros estudios. La identificación
de pacientes con sospecha de sepsis a través de nuestro sistema
de grabación de llamadas MET puede haber perdido a pacientes
en los que el deterioro no se atribuyó inicialmente a una
infección, y esto los habrá omitido de la inclusión en nuestro
estudio. Este estudio se basó en los procesos de llamada MET
existentes para identificar a los pacientes en deterioro; sin
embargo, los resultados de este estudio podrían generalizarse a
otros hospitales donde se utilizan otros procesos para identificar
el deterioro clínico.
En conclusión, nuestro estudio demuestra que en los pacientes que tienen
una llamada MET por sospecha de sepsis, la revisión del equipo AMS mejora la
idoneidad de la terapia antimicrobiana en un 23%. Al priorizar esta importante
cohorte, los equipos de AMS pueden proporcionar un enfoque equilibrado
para respaldar la reducción y optimización de antimicrobianos tempranos para
los pacientes con sospecha de sepsis.
Agradecimientos
Agradecemos a los farmacéuticos clínicos de Alfred Health, incluidos Anna Khanina y
Caitlin Gates, y a los equipos de consulta de Enfermedades Infecciosas. Además,
agradecemos al equipo de investigación del Departamento de Farmacia de Alfred
Health, que incluye a Ria Hopkins y Susan Poole.
Fondos
Este estudio se llevó a cabo como parte de nuestro trabajo de rutina.
Declaraciones de transparencia
Ninguno para declarar.
Contribuciones de autor
ZR, KAC, TNP, AWJ, JSD y ACC participaron en el diseño del estudio;
ZR participó en la recopilación de datos; ZR, KAC y ACC participaron en
Intervención del equipo AMS y adecuación de la terapia antimicrobiana
el analisis; y todos los autores participaron en la edición y aprobación del
manuscrito final.
Dato suplementario
Tablas S1 para S3 están disponibles como Dato suplementario a JAC-AMR En línea.
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