Facultad de medicina humana, Universidad Pablo

Guardado Chávez

Cirugía y Anestesiología

5° A2

Dr. Wilbert Omar Acevedo Gracida.

Norma Montserrat Pérez Jiménez

Tuxtla Gtz., Chiapas a 17 de septiembre del 2023

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RESUMEN DE CAMPAÑA PARA SOBREVIVIR A LA SEPSIS: DIRECTRICES
INTERNACIONALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA SEPSIS Y EL SHOCK
SÉPTICO 2021.

Detección de pacientes con sepsis y shock séptico

Las herramientas de detección de sepsis están diseñadas para promover la
identificación temprana de la sepsis y consisten en métodos manuales o el uso
automatizado de la historia clínica electrónica (EHR). Existe una amplia variación
en la precisión diagnóstica de estas herramientas y la mayoría tiene valores
predictivos deficientes, aunque el uso de algunas se asoció con mejoras en los
procesos de atención.

Las herramientas de detección de sepsis están diseñadas para promover la

identificación temprana de la sepsis y consisten en métodos manuales o el uso
automatizado de la historia clínica electrónica (EHR). Existe una amplia variación
en la precisión diagnóstica de estas herramientas y la mayoría tiene valores
predictivos deficientes, aunque el uso de algunas se asoció con mejoras en los
procesos de atención.

La presencia de un nivel de lactato elevado o normal aumenta o disminuye

significativamente, respectivamente, la probabilidad de un diagnóstico final de
sepsis en pacientes con sospecha de sepsis. Sin embargo, el lactato por sí solo no
es lo suficientemente sensible ni específico para confirmar o descartar el
diagnóstico por sí solo.

El lactato sérico es un biomarcador importante de hipoxia y disfunción tisular, pero

no es una medida directa de la perfusión tisular.

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El aumento de la PAM suele dar lugar a un aumento del flujo sanguíneo tisular y
aumenta el lado del suministro de la perfusión tisular. Apuntar a una PAM más alta
con vasopresores se asoció con un mayor riesgo de fibrilación auricular. Una
limitación de este estudio fue que la PAM promedio en ambos brazos excedía el
rango objetivo. Un metanálisis de dos ECA sobre este tema confirmó que objetivos
de PAM más altos no mejoraron la supervivencia en el shock séptico.

Dada la falta de ventajas asociadas con objetivos de PAM más altos y la falta de
daño entre los pacientes de edad avanzada con objetivos de PAM de 60 a 65 mm
Hg, el panel recomienda apuntar a un PAM de 65 mm Hg en la reanimación inicial
de pacientes con shock séptico que requieren vasopresores.

Diagnóstico de infección
No existe una prueba “estándar de oro” para diagnosticar la sepsis, el médico de
cabecera no puede tener un diagnóstico diferencial de sepsis por sí solo en un
paciente con disfunción orgánica. De hecho, un tercio o más de los pacientes
inicialmente diagnosticados con sepsis resultan tener enfermedades no
infecciosas. Otro desafío importante es implementar un sistema que recuerde a los
médicos que deben centrarse en el hecho de que el paciente sigue recibiendo
antibióticos todos los días, especialmente cuando los proveedores entran y salen
del equipo de atención.

La reducción de la mortalidad asociada con los antimicrobianos tempranos parece

más fuerte en pacientes con shock séptico, donde los estudios han informado una
fuerte asociación entre el tiempo transcurrido hasta la toma de antibióticos y la

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muerte en pacientes con shock séptico, pero asociaciones más débiles en
pacientes sin shock séptico

Por lo tanto, sugerimos iniciar antibióticos en pacientes con posible sepsis sin
shock tan pronto como la sepsis parezca ser el diagnóstico más probable, y a más
tardar 3 horas después de que se sospechó por primera vez de sepsis si la
preocupación por la sepsis persiste en ese momento. La evaluación rápida de las
etiologías infecciosas y no infecciosas de las enfermedades diferirá según el
entorno, dependiendo de lo que sea factible lograr.

Elección antimicrobiana
La decisión de incluir un antibiótico activo contra MRSA en un régimen de
tratamiento empírico para la sepsis y el shock séptico depende de 1) la
probabilidad de que la infección del paciente sea causada por MRSA; 2) el riesgo
de daño asociado con la suspensión del tratamiento para MRSA en un paciente
con MRSA; y 3) el riesgo de daño asociado con el tratamiento con MRSA en un
paciente sin MRSA.

En la fase empírica, antes de que se conozcan los agentes causales y las

susceptibilidades, la elección óptima de la terapia con antibióticos depende de la
prevalencia local de organismos resistentes, los factores de riesgo del paciente
para los organismos resistentes y la gravedad de la enfermedad. En la fase
dirigida/dirigida, rara vez es necesaria una doble cobertura sostenida contra
gramnegativos, excepto en pacientes con organismos altamente resistentes.

El riesgo de sepsis por Candida o shock séptico para otras poblaciones

inmunodeprimidas depende en gran medida de la enfermedad y del

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tratamiento. Es importante destacar que la decisión de iniciar una terapia
antimicótica empírica depende del tipo y número de factores de riesgo, junto con la
epidemiología local de las infecciones fúngicas.

Durante el transcurso de la terapia, tanto las infusiones prolongadas como las

continuas ocuparán un catéter/luz venoso más que una infusión intermitente y las
consideraciones de estabilidad y compatibilidad entre fármacos son importantes
para garantizar la eficacia de las terapias con antibióticos y otros fármacos
intravenosos.

La administración de antibióticos utilizando un enfoque que se adhiere a los

principios PK/PD y utilizando regímenes de dosificación desarrollados en
pacientes con sepsis y shock séptico tiene más probabilidades de dar como
resultado concentraciones de fármaco efectivas y seguras en comparación con el
uso de las recomendaciones de dosificación proporcionadas en la información del
producto del fabricante.

El control de la fuente puede incluir el drenaje de un

absceso, el desbridamiento del tejido necrótico
infectado, la eliminación de un dispositivo
potencialmente infectado o el control definitivo de
una fuente de contaminación microbiana en curso.
En general, se debe buscar la opción menos
invasiva que permita lograr efectivamente el control
de fuentes. Se debe considerar la intervención
quirúrgica abierta cuando otros enfoques
intervencionistas son inadecuados o no pueden

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realizarse de manera oportuna. La exploración quirúrgica también puede estar
indicada cuando persiste la incertidumbre diagnóstica a pesar de la evaluación
radiológica, cuando la probabilidad de éxito de un procedimiento percutáneo es
incierta o cuando los efectos indeseables de un procedimiento fallido son altos.

Por lo tanto, para los adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o shock séptico y
un control adecuado de la fuente, sugerimos un ciclo más corto de antibióticos, ya
que es menos costoso y tiene menos efectos indeseables sin tener un impacto
adverso en los resultados.

La terapia inotrópica se puede utilizar en pacientes con hipoperfusión persistente

después de una reanimación adecuada con líquidos y en pacientes con disfunción
miocárdica, basándose en un nivel bajo de CO sospechado o medido y presiones
de llenado cardíacas elevadas. La dobutamina y la epinefrina son los inotrópicos
más utilizados.

Las intervenciones avanzadas para pacientes con hipoxia grave que requieren un
mayor apoyo incluyen ventilación no invasiva (VNI) u oxígeno de alto flujo. Ambas
terapias evitan las complicaciones de la intubación y la ventilación mecánica
invasiva y promueven la interacción con el paciente. Además de mejorar el
intercambio de gases, la VNI puede ayudar a reducir el trabajo respiratorio en
pacientes seleccionados.

Sugerimos que se utilice ventilación con volumen corriente bajo en todos los
pacientes con sepsis que reciben ventilación mecánica para evitar un uso
infrautilizado o retrasado de esta intervención. Además, el uso de ventilación con
volumen corriente bajo evita el riesgo de promover lesión pulmonar inducida por el

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ventilador en pacientes sépticos en quienes se ha pasado por alto el diagnóstico
de SDRA.

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) venosa (VV) se utiliza en

pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave para facilitar el intercambio de
gases en el contexto de hipoxemia refractaria o acidosis respiratoria
hipercápnica. También se puede utilizar para facilitar una reducción de la
intensidad de la ventilación mecánica.

La profilaxis de las úlceras por estrés es relativamente económica, requiere

recursos limitados y es aplicable a países con economías de bajos ingresos. Estos
juicios respaldan una recomendación débil para el uso de profilaxis de úlceras por
estrés en pacientes en riesgo.

La Asociación Estadounidense de Diabetes, en sus recomendaciones más

recientes para el control glucémico de pacientes críticamente enfermos,
recomendó el inicio de la terapia con insulina para la hiperglucemia persistente >
180 mg/dL y posteriormente un rango objetivo de glucosa de 140 a 180 mg/dL.

La administración temprana de nutrición enteral en pacientes con sepsis y shock

séptico tiene ventajas fisiológicas potenciales relacionadas con el mantenimiento
de la integridad intestinal y la prevención de la permeabilidad intestinal, la
amortiguación de la respuesta inflamatoria y la modulación de las respuestas
metabólicas que pueden reducir la resistencia a la insulina.

Algunas de las dificultades se relacionan con:

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  No todos los pacientes son iguales y es muy deficiente comprender qué
pacientes deben recibir qué intervenciones;
 No todos los sistemas de prestación de atención médica son iguales;
incluso dentro de un sistema, algunos pacientes pueden recibir muy buen
apoyo mientras que otros no, lo que realmente complica la apariencia de la
atención de "control".

Los cuidados paliativos (de apoyo) pueden ser particularmente útiles en pacientes
con sepsis que no responden al tratamiento o para quienes la sepsis es una
manifestación terminal de su enfermedad crónica subyacente.

En general, falta comprensión sobre la dosificación y la intensidad de muchas de

las intervenciones propuestas, y sobre cuándo y si deben combinarse en
paquetes.

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Referencias

Evans, L.; Rodas, A.; Alhazzani, W; Antonelli, M; Coopersmith, C; Francés,

C.; Machado, F.; Mcintyre, L; Ostermann, M; Prescott, H ; Schorr,
C; Simpson, S; Wiersinga, W; Alshamsi, F; Angus, D ; Arabi, Y ; Azevedo,
L; Beale, B; Belley-Coté, E; Burry, L; Cecconi, M ; Centofanti, J ; Coz
Yataco, A; De Waele, 25 de enero; Dellinger, P; Doi, K; Du, B ;Estenssoro,
E; Ferrer, Ricard 30 ; Gomersall, C; Hodgson, C; Hylander, M; Iwashyna,
T ; Jacob, S ; Kleinpell, R; Klompas, M; Koh, Y; Kumar, A; Kwizera, A; Lobo,
S; Masur, Enrique 42 ;McGloughlin, S; Mehta, S; Mehta, Y; Mer, M; Nunnally,
M; Oczkowski, S; Osborn,T; Papathanassoglou, I; Perner, A; Puskarich,
M; Roberts, J; Schweickert, W; Seckel, M; Sevransky, J; Saltado, C. ; Welte,
T; Zimmerman, J; Levy, M. Campaña para sobrevivir a la sepsis: Directrices
internacionales para el tratamiento de la sepsis y el shock séptico 2021.
Medicina de cuidados críticos 49(11):p e1063-e1143, noviembre de 2021.
| DOI: 10.1097/CCM.0000000000005337