132 Velasquez Aquino Emilio

HOSPITAL CAYETANO HEREDIA MEDICINA FORMATO DE EVOLUCIÓN
NOTA DE INGRESO
Paciente con antecedente de ACV secuelar con un tiempo de enfermedad de 2 días caracterizado
tos expectoración verdosa, en aumento, con movilización de secreciones, con dificultad para
deglución y familiares señalan sensación de alza térmica.
Antecedentes personales:
● ACV isquémica con hemiparesia izquierda desde hace 3 años
● HTA hace 3 años en tratamiento con captopril
● ACV isquémica con hemiparesia derecha secuelar desde hace 1 mes, portando con SNG
● RAMS: niega
Al examen físico:
Paciente en AREG, AREN, ventilando con apoyo oxigenatorio por cánula binasal, portando sonda
nasogástrica
● Piel: Tibia, llenado capilar menor de dos segundos, úlcera de presión de borde necrótico en
talón derecho.
● TCSC: Simétrico, no edemas.
● TYP: Mv pasa levemente disminuido en hemitórax derecho, , se ausculta subcrepitos
disfusos en AHT, escasos sibilantes.
● CVC: Ruidos cardiacos rítmicos, no impresiona soplos
● ABD: RHA+, B/D, no masas, no impresiona facies dolorosa a la palpación.
● SNC: Paciente con rigidez y espasticidad en miembros superiores e inferiores, pupilas CIRLA,
paciente conectado con el entorno, se comunica con movimientos de lateralización de
cabello.
Impresión diagnóstica
1. IRA tipo I
Compromiso pulmonar:
D/C NAC vs D/C NAS vs tromboembolismo pulmonar
Paciente con necesidad de apoyo oxigenatorio por cánula binasal, en tratamiento antibiótico
con ceftazidima
2. HTA
3. Compromiso dérmico: UPP de segundo grado
4. ACV secuelar
PLAN:
1. I/c comité UPP para curación de UPP

2. Exámenes control
3. Placa de tórax control
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CAMA HC

VELASQUEZ AQUINO EMILIO 132 2210712
27/10/2023 16:53 hrs
S) Paciente pasa la noche tranquila, responde a órdenes verbales. Enfermería no reporta

intercurrencias.
O) FR: 19 FC: 80 PA:130/80 SatO2: 97% FIO2:0.32%

Orina: 1400 Depos: 0 BHE: -220 Flujo: 0.8
● AG: Paciente en AREG, AREN, AREH ventilando con apoyo oxigenatorio por cánula
binasal a 3 Litros, portador de sonda nasogástrica.
● Piel: Tibia, llenado capilar menor de dos segundos, úlcera de presión de borde
necrótico en talón derecho.
● TCSC: No edemas.
● TYP: MV pasa levemente disminuido en hemitórax derecho, se ausculta subcrépitos
difusos en AHT.
● CVC: Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, no impresiona soplos
● ABD: RHA(+), blando, depresible, no masas, no impresiona facies dolorosa a la
palpación.
● SNC: Paciente con rigidez y espasticidad en miembros superiores e inferiores,
pupilas CIRLA, paciente conectado con el entorno, responde a estímulos verbales.
Fuerza motora disminuida 0/5 en 4 extremidades, ROT 0/4 en 4 extremidades.
A) Paciente varón de 62 años con diagnóstico de:

1. IRA tipo I en resolución
● Etiología: NAC vs NAS
Paciente con necesidad de apoyo oxigenatorio por cánula binasal, en tratamiento
antibiótico con ceftazidima ultimo dia con tratamiento de ceftazidima (5/5)
2. HTA
4. ACV secuelar
Paciente hemodinámicamente estable y afebril, con apoyo oxigenatorios por cánula

binasal se tomó resultados de laboratorio, los cuales no se encontraron alterados al
momento de revisarlos. Se programó una radiografía de tórax para evidenciar la
causa de su IRA tipo 1 pero no se le tomó por parte de radiografía. Se dejó la I/C
para comité de UPP y su fijamiento del paciente.
( P)
● I/C Medicina física
● Pendiente radiografia de torax del paciente
● Continuo control de funciones vitales del paciente
INT. ORDINOLA

28/10/2023 13:30 hrs
S) Paciente pasa la noche tranquila, responde a órdenes verbales. Enfermería no reporta

intercurrencias.
O) FR: 19 FC: 80 PA:130/80 SatO2: 97% FIO2:0.32%

difusos en AHT, a predominio de hemitórax derecho.
palpación.

Paciente al momento de la evaluación no se encuentra taquipneico, con saturación
en valores objetivos, por lo que se decide disminuir soporte oxigenatorio a 2 litros,
de momento paciente tolera adecuadamente el destete, se seguirá evaluando para
proceder con el destete completo del oxígeno. Por otro lado se inicia terapias
respiratorias, por 10 sesiones.
2. HTA controlada
Paciente manejado con ARA II, Losartán 1 tableta cada 12 horas, record de presiones
adecuadas.
Actualmente manejo por comité de UPP, de momento con evolución estacionaria.
4. ACV secuelar
Paciente hemodinámicamente estable y afebril, con apoyo oxigenatorios por cánula binasal,
con evaluación clínica lenta favorable.
( P)
● Continuar destete de oxígeno
● Continuar terapia respiratoria
Int. Muñoz

29/10/2023 11:30 hrs
S) Paciente afebril, se comunica mediante movimientos de cabeza, no señala molestias.

Enfermería reporta que por la noche paciente presenta desaturación de 89%, que mejora
con aumento de apoyo oxigenatorio a FiO2: 32%.
O) FR: 19 FC: 81 PA:140/80 SatO2: 94% FIO2:0.32%

palpación.

I. IRA tipo I en resolución
Paciente al momento no taquipnea con saturación 93- 94%, en destete progresivo
de oxígeno de acuerdo a tolerancia, se continuará con terapias respiratorias.
II. HTA controlada
adecuadas.
III. Compromiso dérmico: UPP de segundo grado
Actualmente manejo por comité de UPP, de momento con evolución estacionaria.
IV. ACV secuelar
con evaluación clínica lenta favorable.
( P)
● Continuar destete de oxígeno

30/10/2023 17:30 hrs

Enfermería no reporta intercurrencia durante la noche, niegan nuevo episodio de
desaturación.
O) FR: 20 FC: 82 PA: 110/70 SatO2: 94% FIO2:0.32%

palpación.

V. IRA tipo I en resolución
Paciente al momento no vuelve a presentar nuevo episodio de desaturación, se
mantiene estable durante todo el día, se solicita nueva placa de tórax por episodio
de desaturación previo sin embargo se comunica con encargado quienes refieren
que de momento no cuentan con balón de oxígeno disponible para examen, por lo
que se difiere para el día de mañana.
VI. HTA controlada
adecuadas.
VII. Compromiso dérmico: UPP de segundo grado
VIII. ACV secuelar
con evaluación clínica estacionaria. Hoy se suspende Lactulosa por flujo de deposiciones
elevado.
( P)
● Pedir radiografía de tórax.
● Evaluar destete progresivo de oxígeno
Int Muñoz

31/10/2023 16:30 hrs

Enfermería no reporta intercurrencia durante la noche.
O) FR: 20 FC: 88 PA: 110/70 SatO2: 94% FIO2:0.32%

binasal a 3 Litros, portador de sonda nasogástrica limpia y permeable.
● TYP: MV pasa levemente disminuido en bases de ambos hemitórax, escasos
sibilantes espiratorios, no tirajes intercostales.
● ABD: RHA(+), blando, depresible, no masas, no impresiona facies dolorosas a la
palpación.

Paciente con rx de tórax control, con mejor patrón respiratorio.
2. HTA controlada
adecuadas.
4. ACV secuelar
Paciente hemodinámicamente estable y afebril, con apoyo oxigenatorios por cánula binasal
a 3 litros, con diuresis adecuada, realiza deposiciones.con evaluación clínica
estacionaria,ayer recibió sesión de fisioterapia lo cual se realizó sin intercurrencias,
continuando con terapia respiratoria y terapia inhalatoria.
( P)
● se inicia destete progresivo de oxígeno
● Continuar terapia respiratoria y terapia inhalatoria
● pendiente solicitar perfil control laboratorial.
R1 QUISPE

01/11/2023 10:40 hrs
S) Paciente afebril, se comunica mediante movimientos de cabeza, al momento no refiere molestias.

O) FR: 18 FC: 78 PA: 120/70 SatO2: 95% FIO2:0.32%

AG: Paciente en AREG, AREN, AREH ventilando con apoyo oxigenatorio por cánula binasal a 3
Litros/minuto, portador de sonda nasogástrica limpia y permeable.
Piel: Tibia, llenado capilar menor de dos segundos, úlcera de presión de borde necrótico en talón
derecho.
TCSC: No edemas.
TYP: Amplexación conservada, MV pasa levemente disminuido en bases de ambos hemitórax,
escasos sibilantes espiratorios, no tirajes intercostales.
CVC: Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, no impresiona soplos. No ingurgitación yugular.
ABD: RHA(+), blando, depresible, no masas, no impresiona facies dolorosas a la palpación.
SNC: Paciente con rigidez y espasticidad en miembros superiores e inferiores, pupilas CIRLA,
paciente conectado con el entorno, responde a estímulos verbales. Fuerza motora disminuida 0/5 en
4 extremidades, ROT 0/4 en 4 extremidades.

Etiología: NAC vs NAS
Paciente con rx de tórax control, con mejor patrón respiratorio.
2. HTA controlada
Paciente manejado con ARA II, Losartán 50 mg 1 tableta cada 12 horas, presiones adecuadas.
3. Compromiso dérmico: UPP de segundo grado en talón izquierdo
4. ACV secuelar
Paciente hemodinámicamente estable y afebril, con apoyo oxigenatorios por cánula binasal a 3
litros, con diuresis adecuada, realiza deposiciones. Actualmente recibe sesiones de terapia física, la
última el día 31/10/23, AGA control del día de hoy con pH 7.45, pCO2 34, pO2 68.6, pA/FiO2 245
tomado con fiO2 28%. Se decide volver a 3L/min. Paciente con evolución estacionaria y pronóstico
reservado.
( P)
1. Destete progresivo de oxígeno
2. Continuar terapia respiratoria y terapia inhalatoria.
3. Control de laboratorio.
R1 BELLODA

02/11/2023 08:40 hrs

O) FR: 24 FC: 92 PA: 100/70 SatO2: 94% FIO2:0.32%

derecho.
TCSC: No edemas.
1. IRA tipo I: Compromiso pulmonar:

2. HTA controlada
4. ACV secuelar
litros, con diuresis adecuada, no realiza deposiciones. Paciente persiste con dificultad para destete
de oxígeno, motivo por el cual se solicita Tomografía pulmonar de alta resolución con la finalidad de
determinar posibles causas respecto a destete, se efectuará tomografía por la tarde de hoy.
Actualmente recibe sesiones de terapia física a cargo de medicina física y rehabilitación. Por el
momento controla cifras de presión arterial con tratamiento asignado, permanece en curaciones por
unidad de UPP de escara.
(P)
● Destete progresivo de oxígeno (según tolerancia y luego de revisión de tomografía)
● Continuar terapia respiratoria y física.
● TEM pulmonar de alta resolución.

03/11/2023 09:40 hrs

O) FR: 22 FC: 92 PA: 125/75 SatO2: 94% FIO2:0.32%

Orina: 1600 Depos: 0 BHE: +620 Flujo: 0.9
derecho.
TCSC: No edemas.
1. IRA tipo I: Compromiso pulmonar:

● Etiología: NAC vs NAS vs NIH
2. HTA controlada
4. ACV secuelar
litros, con diuresis adecuada, no realiza deposiciones. Paciente persiste con dificultad para destete
de oxígeno, se revisa tomografía pulmonar aparente compromiso pulmonar secuelar vs neumonía
intrahospitalaria. Se deja orden de laboratorio para control de hemograma, electrolitos, PCR, urea y
creatinina; con la finalidad de visualizar movilización de marcadores de inflamación y leucocitos, al
último control se visualiza PCR negativo, leucocitosis podría deberse a compromiso dérmico de
úlcera de presión. Actualmente recibe sesiones de terapia física a cargo de medicina física y
rehabilitación. Por el momento controla cifras de presión arterial con tratamiento asignado,
permanece en curaciones por unidad de UPP de escara. Se informa a familiar de paciente (hija),
pronóstico reservado de paciente, por alto riesgo de mortalidad asociado a comorbilidades de base.
(P)
● Destete progresivo de oxígeno (según tolerancia y luego de revisión de tomografía)
● Continuar terapia respiratoria y física.
● Laboratorio control: hemograma, PCR, glucosa, urea, creatinina, electrolitos (control
mañana 06 am) .


132 Velasquez Aquino Emilio

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

132 Velasquez Aquino Emilio

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

HOSPITAL CAYETANO HEREDIA MEDICINA FORMATO DE EVOLUCIÓN

1. I/c comité UPP para curación de UPP

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CAMA HC

27/10/2023 16:53 hrs

S) Paciente pasa la noche tranquila, responde a órdenes verbales. Enfermería no reporta

O) FR: 19 FC: 80 PA:130/80 SatO2: 97% FIO2:0.32%

A) Paciente varón de 62 años con diagnóstico de:

Paciente hemodinámicamente estable y afebril, con apoyo oxigenatorios por cánula

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CAMA HC

28/10/2023 13:30 hrs

S) Paciente pasa la noche tranquila, responde a órdenes verbales. Enfermería no reporta

O) FR: 19 FC: 80 PA:130/80 SatO2: 97% FIO2:0.32%

A) Paciente varón de 62 años con diagnóstico de:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CAMA HC

29/10/2023 11:30 hrs

S) Paciente afebril, se comunica mediante movimientos de cabeza, no señala molestias.

O) FR: 19 FC: 81 PA:140/80 SatO2: 94% FIO2:0.32%

A) Paciente varón de 62 años con diagnóstico de:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CAMA HC

30/10/2023 17:30 hrs

S) Paciente afebril, se comunica mediante movimientos de cabeza, no señala molestias.

O) FR: 20 FC: 82 PA: 110/70 SatO2: 94% FIO2:0.32%

A) Paciente varón de 62 años con diagnóstico de:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CAMA HC

31/10/2023 16:30 hrs

S) Paciente afebril, se comunica mediante movimientos de cabeza, no señala molestias.

O) FR: 20 FC: 88 PA: 110/70 SatO2: 94% FIO2:0.32%

A) Paciente varón de 62 años con diagnóstico de:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CAMA HC

01/11/2023 10:40 hrs

S) Paciente afebril, se comunica mediante movimientos de cabeza, al momento no refiere molestias.

O) FR: 18 FC: 78 PA: 120/70 SatO2: 95% FIO2:0.32%

A) Paciente varón de 62 años con diagnóstico de:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CAMA HC

02/11/2023 08:40 hrs

S) Paciente afebril, se comunica mediante movimientos de cabeza, al momento no refiere molestias.

O) FR: 24 FC: 92 PA: 100/70 SatO2: 94% FIO2:0.32%

A) Paciente varón de 69 años con diagnóstico de:

1. IRA tipo I: Compromiso pulmonar:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CAMA HC

03/11/2023 09:40 hrs

S) Paciente afebril, se comunica mediante movimientos de cabeza, al momento no refiere molestias.

O) FR: 22 FC: 92 PA: 125/75 SatO2: 94% FIO2:0.32%

A) Paciente varón de 69 años con diagnóstico de:

1. IRA tipo I: Compromiso pulmonar:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CAMA HC

También podría gustarte