Evaluación dental del candidato a misionero

Rafael A. Marin Portilla

Urb Florencio del Castillo
Del Ebais 125 Sur Casa 7x
Cartago, La Union,
Costa Rica
Nombre de pila (segundo nombre) Apellidos (sufijo) Número de cédula de Fecha de nacimiento Sexo
Saúl Vasquez Solano miembro (Edad) Masculino
0680003223222 16 ago 2001 (19)

Al candidato a misionero:

Lleve a cabo el examen dental lo más pronto posible a fin de disponer de tiempo suficiente para completar TODO el tratamiento dental necesario, incluido el tratamiento
ortodóntico y la evaluación de las muelas del juicio. Responda las preguntas sobre el historial dental y lea y firme la autorización antes de su cita con el dentista. Si los
dentistas de su área no ofrecen el servicio de exámenes dentales, puede presentar la recomendación sin el examen. Deberá efectuar un examen lo más pronto posible.
Los misioneros y su familia son responsables del pago de cualquier tratamiento dental.

Historial dental (el candidato a misionero debe llenar esta sección)

¿Se ha finalizado todo tratamiento de ortodoncia?
Sí No No se aplica
¿Le han extraído las muelas del juicio? (Si la respuesta es negativa, solicite que se las extraigan si el dentista cree
Sí No
que existe la posibilidad de que haya inconvenientes).
¿Con qué frecuencia se cepilla los dientes? ¿Con qué frecuencia usa hilo dental?

¿Tiene dolor o alguna hemorragia en la boca, los dientes, las encías o la mandíbula?
Sí No

Consentimiento para divulgar información personal

Autorizo al dentista que realice el examen para que dé a conocer la información que contiene esta evaluación dental a mi obispo o
presidente de rama y al Departamento Misional de La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los Últimos Días. Soy consciente de
que otros dentistas analizarán esta información. Entiendo, además, que la información podrá emplearse para determinar la
asignación que se me dará en mi llamamiento misional. Por medio de la presente eximo al dentista de cualquier obligación legal
que pueda surgir por la divulgación o el uso de esta información por parte de La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los Últimos
Días o sus representantes legales.
Firma del candidato a misionero Fecha

Firma del testigo Fecha

Para el dentista que realice la evaluación: Por favor, tenga en cuenta que a esta persona se la podría asignar por dos años a una zona del mundo donde haya poca o
ninguna atención dental disponible, y que cualquier atención dental que reciba correrá por su cuenta.

Evaluación dental (el dentista debe llenar esta sección)

¿Se le ha realizado al candidato a misionero una evaluación bucal completa por medio de un estudio radiológico de
Sí No
aleta mordible en los últimos seis meses?
Si los terceros molares no se han extraído ni han aparecido o erupcionado en un alineamiento adecuado, ¿se ha
Sí No No se aplica
tomado una imagen panorámica o equivalente para evaluar los terceros molares en los últimos seis a doce meses?
¿Se han extraído todos los terceros molares que podrían ocasionar problemas en los siguientes dos años?
Sí No No se aplica
¿Se ha tratado la gingivitis y se han eliminado todas las caries?
Sí No
¿Se ha finalizado todo tratamiento de ortodoncia?
Sí No No se aplica
¿Mantiene esta persona una higiene bucal adecuada, tal como cepillarse los dientes y usar hilo dental?
Sí No
¿Considera que este candidato no padecerá problemas dentales en los próximos dos años si mantiene una adecuada
Sí No
higiene bucal diara?
Comentarios (incluya una lista de tareas que aún tengan que completarse)

Firma del dentista Nombre del dentista Fecha de terminación o evaluación

Dirección del consultorio dental Ciudad Estado o provincia

País Código postal Distrito (si lo hubiera)

Teléfono del consultorio (incluya el código de área) Dirección de correo electrónico (si tiene una)

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