HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

I. ANAMNESIS
DATOS DE FILIACION

 APELLIDOS Y NOMBRES : ATV

 EDAD : 7 años
 FECHA DE NACIMIENTO : 25/05/07
 LUGAR DE NACIMIENTO : Huánuco
 SEXO : Masculino
 DOMICILIO ACTUAL : Jr. Tarma s/n
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: 1°ro “B” de primaria
 RELIGIÓN : Católico
 OCUPACIÓN : Estudiante
 INFORMANTE Madre/ Docente/menor
 RESPONSABLES Durand Castro, Nilthon
 Olimbo Rodriguez,Nancy

I.1 MOTIVO DE CONSULTA

Presenta dificultad en su aprendizaje, no cumple con las
tareas, no tiene apoyo en casa, hay una total indiferencia por
parte de sus familiares en cuanto a su aprendizaje. Su madre
padece de esquizofrenia quien en la actualidad viene
recibiendo tratamiento médico.

I.2 OBSERVACIONES GENERALES

1.3 Observación Física
El evaluado es de contextura delgada, adecuado para su
edad, de tez trigueño de aproximadamente 1.15 de
estatura, de cabello corto.

I.3 Observación Conductual

El evaluado muestra dificultades de atención,
concentración, intranquilidad, lábil emocionalmente con
tendencia al llanto.

2.1 RESUMEN DE LA HISTORIA PERSONAL, FAMILIAR

Y SOCIO-ECONÓMICA

El evaluado vive con su madre, hermanos, abuela materna,

tías y primos, nació de parto normal siendo atendido en el
hospital Regional Hermilio Valdizán con nueve meses de
gestación, durante el tiempo de gestación de la madre
presento algunas complicaciones, en el proceso de parto
ninguno. La madre del menor refiere que sufre de
enfermedad mental (esquizofrenia) y que antes de concebir
al menor ya recibía tratamiento médico el cual no lo
cumplía como el médico le había indicado; actualmente la
madre manifiesta que recibe tratamiento en el centro de
salud Aparicio Pomares, asistiendo a sus citas
periódicas,como también refiere que es por su salud que
no puede ayudar a su menor hijo con las tareas de la
escuela y con otras actividades en donde es necesaria su
presencia, manifiesta que es la abuela materna quien a
veces acude al llamado del docente a cargo del menor, y
que por ser ya una persona mayor no puede asistir
siempre; en cuanto a la economía actualmente trabaja
lavando ropa de forma esporádica cuando se siente bien,
es la abuela materna la que colabora a solventar los gastos
de los tres hijos.
II. EXAMEN CLINICO PSICOLOGICO
Técnicas e instrumentos Psicológicos usados durante la
evaluación:

 Entrevista Psicológica
 Observación
 Historia Psicopedagógica
 Test de Jordan y Massey
 Test Dibujo de la figura humana para niños
 Test de la familia

Resultados

 De acuerdo a la prueba de Jordán y Massey se

logró el siguiente resultado de 47 ubicándose en
el pronóstico de aprendizaje “NECESITA
DESARROLLARSE
 TEST DEL DFH: de acuerdo a la prueba nos
muestra que tiene necesidad de afecto por parte
de los padres, inseguridad, timidez.
 TEST DE LA FAMILIA: Según la evaluación el
menor se encuentra integrado en la familia.

RECOMENDACIÓN

 Se recomienda continuar con el plan de tratamiento

iniciado
 Apoyo familiar permanente
 Hacer un trabajo coordinado con el docente y tutor
de colegio.
 Hacer evaluación periódica de gradiente para ver la
evolución del tratamiento
 En cuanto a la madre seguir con su tratamiento
iniciado, para poder asistir a su hijo en las tareas
que le sea posible, como también con el tratamiento
planteado.