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GUIA DE ENTREVISTA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA

I.FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE. Eva María Talco Michaca
EDAD: 24 años
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: Leon Guanajuato, de de diciembre de 1992
ESCOLARIDAD: preparatoria
OCIPACION: aux contable
ESTADO CIVIL: casada
RELIGION: catolica
DOMICILIO: herores de nacosari 111, colonia la libertad
TELEFONO:
DERIVADO POR:

PARA ENTREVISTAS PARA NIÑOS ( INCLUIR DATOS DE INDENTIFICACION DE AMBOS PADRES)


NOMBRE DELPADRE:
EDAD:
ESCOLARIDAD:
OCUPACION:
DIRECCIÓN:

NOMBRE DE LA MADRE:
EDAD:
ESCOLARIDAD:
OCUPACION:
DIRECCION:

I. DESCRIPCION GENERAL
Aspecto general y presentación del paciente, aliñado o desaliñado, características físicas como,
color de pelo, piel, estatura, peso aproximados, alguna característica física distintiva,
vestimenta(limpia, acorde a la edad), si aparenta la edad declarada.

Debe de quedar una imagen clara del paciente y su apariencia mediante esta breve descripción

El aspecto general del paciente es adeudado, presentable y limpio, no se observan indicadores


de descuido personal, la paciente tiene piel morena claro, una estatura aproximada de 1.30 m,
con un peso aproximado de 60 kilogramos, en la vestimenta que usa se puede apreciar la
limpieza y el tipo de ropa es apropiada a la edad que aparenta.

III. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente verbaliza su motivo de consulta como “me gustaría cambiar el que soy muy enojonay
me cuesta relacionarme con los demas”, al indagar más sobre a que se refiere con esto, verbaliza
que este problema se presenta principalmente hacia su marido pero solo en pocos momentos.

Al indganar mas en la historia personal identifico que el problema es la dificultad de relacionarse


con las personas ha estado siempre presente, para ella es mejor ser invisible ante los demás y
pasar desapercibida, este problema se presenta mas con los hombres que con las mujeres.
IV. PADECIMIENTO ACTUAL

La dificultad de relacionarse con los demás aprececio, ella lo noto que comenzó a manifestarse
en el momento que fue testigo de la violencia que sufria su madre por parte de su papa, por lo
que comenzó a sentirse insegura y con miedos, comenzando a ser callada y apartda de su grupo
de pares, lo ha consdierado un problema ya que esto le ha traido dificultades en las relaciones
itnerpersonales, ha rechazado puestos en su trabajo por miedo a relacionarse con los demás, a
conocer cosas nuevas al grado de qure pasar desapersividia ante los demás con mayor razón si
se trta de convivir con personas masculinas.

1. Que ha hecho hasta ahora que se dio cuenta, porque tomó esa decisión, qué resultados
le dio a que atribuye dichos resultados

Asta ahora no había hecho anda por cambiar esta situación, para ella es mejor mantenerse al
margen de las relaciones sociales y solamente entablar relación con familia, pareja y una muy
poca cantidad de amigos, siendo ella muy selectiva en este aspecto.

2. Que otras áreas se han visto afectadas (vida laboral, escolar, familiar, relaciones
interpersonales, salud).

Su vida laboral se ha visto afectada al no poder cambiar de puesto o trabajo a menos de


que hay algún conocido ahí, en su momento afecto su vida escolar por no poder hacer
gran cantidad de amigos, y de alguna manera también su relación de pareja, ya que para
ella es mejor no convivir con la familia de su esposo de una manera mas intima.

3. Cuál es el concepto idóneo de sí mismo, por qué cree que debiera de ser así y como
explica que no sea así.
el concepto idóneo que el paciente tiene de si mismo es del de ser una persona tolerante,
paciente, alguien que entiende a las otras personas y se relaciona con ellas de mancera acertiva.
El,a iensa que debería de ser asi ya que eso le ayudaría a desarrollarse manera personal y
profesioan sin emgargo explica que no en realidad no es asi ya que tiene miedo a lo que pudiera
pasar,no tiene confianza en ella misma y por lo tanto le hes difícil tomar una decisión

5. porque decide atenderse en este momento, porque decide recibir atención, quien influye en
la toma de esta decisión.

Por el momento no había pensando atender este problema, sin embargo conforme a vanzo la
entrevista se dio cuenta que es un problema que le hatraido prpblema de confianza en la toma
de desiciones y la a llevado a una zona de confort de la cual para el paciente lo mejor es no salir,
por miedo a ser humillada, pasar vergüenza u ofender a alguien. rechazando asi mejores
oportunidades.

V. CONDICION ACTUAL DE VIDA


Condiciones familiares, laborales, existenciales, de salud, patrones de autoayuda y
autoconservación (satisfacción de necesidades de subsistencia), con quien vive actualmente,
especificar si estas circunstancias son comunes o son temporales y porqué.
VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

La conductas que presenta el paciente s8 ha sido manifestada por un familiar, siendo este
el papá de la paciente , los patrones ee conducta que presenta el paciente son los mismo
que se su papa presenta eb la relacionncon su madre, estas coneuctas se las ha apropiado
la paciente de man3ra inconnsfiente que no se había percatdi que esta repitiendo el
mismo patrón d3 co ducha, siendo este la poca tolerancia a su pareja, el querer que esta
piense lo mismo que ella lo cual al no resultar asi frusta al pacienteg3reandole enojo hacia
ella y su pareja. Aparentemente no han existido enfermedades que hayan ameritado
alguna atención profesional.

VIII. ANTECEDENTES AFECTIVOS


ESTE RUBRO ES EL MAS IMPORTANTE PARA LA COMPRENSION DE LA DINAMICA DE LA
SITUACION EN QUE ESTA EL PACIENTE, ESPECIALMENTE LO REALCIONADO CON EL PROBLEMA
ACTUAL.

Eva es producto del primer embarazo de sus padres sin embargo la paciente no menciona
muchos datos acerca del embarazo y nacimiento ya que nunca ha platca con sus padres acerca
de esos temas, solo recuerda que la labor de parto fue en su casa y se puso grave por una
hemorragia por lo que tuvo que ser llevada al hospital de urgencia.

1.2 Cambios, circunstancias que hayan afectado al entrevistado durante la infancia, descripción
de ¿cómo considera que fue su infancia, qué es lo que más recuerda, cómo recuerda su
infancia?.

Se presentaron circunstancia en la niñez de la paciente que han afectado su situación actual,


considera que su infancia fue triste por que careció de varias cosa en cuestiones económicas y
afecto por parte de su padre fue testigo de violencia física de su padre hacia su madre, en varias
ocasiones se vieron en la situación de abandonar el hogar, si bien hubo momentos buenos como
que se divertía con sus hermanos, en general re cuerda su infancia como triste, y con
responsabilidades que asu edad no le correspondían, ella cocluye que su infancia fue difícil y
algo triste. ya

1.3 Generalidades sobre la adolescencia; cuál fue la reacción del paciente a los cambios físicos
de la pubertad (cambios sexuales secundarios, incluyendo la reacción de la púber a la menarquía
o menstruación y de los varones a los cambios sexuales secundarios y los sueños húmedos). Cuál
fue la reacción de la familia del paciente a su conducta sexual adolescente. El paciente estaba
aislado o fue aceptado por sus compañeros (amigos y familia).

1.4 Características actuales de la personalidad del paciente

El paciente manifeesta su agrecion u enojo en forma de silencio, o llanto, no tiene impulsos


violentos, si no que reprime la expresión de esta emoción. En cuanto al cariño le es complicado
manifestar este sentimiento tanto con su familia, amigos y esposo, no sabe la manera de poder
expresarlo ya que siente vergüenza decir un te queiro o un te amo, incluso a su pareja si ha
terceros presentes.
c) que factores provocan tristeza, como exterioriza sus sentimientos de tristeza o como los
maneja
d) Reacciones ante la frustración, se empecina, abandona, busca otras alternativas, etc. Cómo
reacciona ante los problemas, los enfrenta, los evade, los niega. (Especialmente adolescentes y
niños.
e) Como reacciona ante situaciones nuevas o desconocidas, sean estas personales, familiares o
sociales. (adolescentes y niños)
f) Actitudes del paciente y trato a animales plantas y objetos, especialmente a objetos
personales. Explorar autoestima a través del cuidado de sus cosas y manejo de impulsos
agresivos mediante la destructividad a objetos. (adolescentes y niños)
g) juegos y pasatiempos favoritos (niños y adolescentes), en adultos explorar, aspiraciones y
metas además de pasatiempos.
h) Autodescripción

la evaluada se describe como una persona que le esdificl decir lo que piensa y manifestar lo que
siente, no tiene confianza en si misma en donde practicamnte prefiere ser invisible ante todos,
siente que no le cae bien a la gente o si habla con laguien no tiene tema de conversación, que
tiende a aburir a las personas, miedo a hacer el riduculo y al rechazo.

IX. DESARROLLO PSICOSEXUAL

En adolescentes y adultos como se sienten respecto a su sexualidad, cuando inician su


vida sexual activa, como consideran dicha experiencia, porque toman la decisión de iniciar, como
consideran su vida sexual actualmente y porqué.
En adolescentes explorar conductas de riesgo, si ejercen su vida sexual activa con o sin
protección.

X. DATOS MARITALES Y FAMILIARES

FAMILIOGRAMA
Circunstancias del noviazgo (cuánto dura el noviazgo), cuándo y dónde se conocen que
les llamó la atención el uno del otro. Matrimonio, descripción del cónyuge, que le llamo la
atención o que fue lo que atrajo del cónyuge).
En adolescentes, tiempo de noviazgo, tipo de relación de noviazgo, como se realizó el
noviazo.
Al cuanto tiempo de matrimonio deciden el primer embarazo, y así sucesivamente cada
uno de los embarazos, edades de los padres al nacer el entrevistado.
Investigar en caso de niños reacción ante el nacimiento de otros hermanos y como
manejaron esto los padres, que lugar ocupa el entrevistado en la familia, reacciones de los
hermanos mayores en caso de ser menor.
Descripción de cada uno de los integrantes de la familia (características de los padres,
de cada uno por individual y como pareja como es la percepción que tiene de ellos como pareja
así como de los hermanos y familiares), sobre todo aquellos que han tenido por alguna razón
alguna influencia en su desarrollo, edades, ocupaciones (entorno socioeconómico y cultural).
con quien se lleva mejor y porqué con quién tiene dificultades o la relación no es muy favorable.
Cambios de resistencia y que se han debido, con quién o quienes duerme el
entrevistado, como se distribuyen para dormir, hasta que edad durmió con los padres, (niños).
Clima emocional del ambiente familiar y manejo de afectos (tanto el amor como
disgusto o enojo).
Actualmente con quién vive el entrevistado, como es la relación con la familia, pedir
descripción de un día común de convivencia con la familia (que actividades comparten juntos,
de que platican, explorar con quien se lleva mejor con quien no, con quien casi no convive,
porqué).

XI. SOCIAL Y LABORAL O ESCOLAR

La evaluada es muy selectiva en sus amistades por lo cual no tiene muchos amigos, no
convive mucho con ellos por cuestioes de trabajo, tiempo y estilo de vida. Con relación a los
noviazsgos que ha tenido solo han sido dos incluyendo a su actual esposo.
La relación con su jefe es satisfactoria, no tiene conflictos con este, respeta la autoridad
que le representa donde su comportamiento es sereno y respetuosos ante esta figura.
La relación con sus compañeros de su trabajo es solo laboral, la convivencia con ellos no
rebasa la línea de los profesional a lo personal, incluso comenta que no le agrada mucho el
contanto con otras personas aun que eso no influye en que les tenga respeto.

XII. ESTADO MENTAL


Breve descripción del funcionamiento mental en las diferentes áreas, percepción,
pensamiento y lenguaje, memoria, manejo de emociones, consciencia y motilidad y conducta.

la paciente presenta una pecepcios adecuada, en la prueba de realizadad sabe en que lugar esta
y el tiempo en el que se encuentra no se identifican signos de alteración en este aspecto, no
presenta distorciones visuales. El lenguaje del paciente es amplio se expresa de manera
organizada y coherente, la manera de estructurar enunciados resulta comprensible, , no hay
presencia de neologismos, expresa de manera clara sus ideas y recurerdos son sin mucho
esfuerzo para recordar, lo que resulta una buena habiidad de memoria. La paciente modifica sus
estados de animo, es decir noes no presenta regidez labilidad en sus emociones, se eprcibe el
camibio dee moción esperado de acuerdo a los temas que se tratan en la entrevista. Se dirige
rápida y facilemtne al enrevistador, su atención se enfoca en lo que se esta tratando y no tiene
problemas de distracción, asi mismo presenta una correcta orientación en lugar y espacio, sabe
donde se halla e identifica correctamente las personas que la rodean, hay una orientación en
persona correcta, tiene conocimiento de si mismo, de cuañidad e historia personal

XIII. DIAGNOSTICO O IMPRESIÓN DIAGNOSTICA


Diagnóstico multiaxial DSMIV o impresión diagnóstica en caso de que se crea no tener
los datos suficientes como para llevar claramente a un diagnostico propiamente, fundamentar
el porqué se llega a dicho diagnostico o probable diagnóstico.

La impresión diagnostica con respecto al evaluado es que presenta un trastrono de la


eprsonalidad por evitación, ya que la persona evita las oportunidad laborales que implquen una
relación ineterpesonal signiticafico o intimo, se muestra poco dispuesto a mantener relaciones
con los demás, teme a hacer el riducolo en sus relación interpesonales. En la entrevista la
persona manifiesta todos estos sentimientos de miedo y desconfizna en si mismo en las
relaciones con los demás asi como la dicultad en hacerlo, el DSM V menciona los siguientes
cirterios en el trastorno de personalidad por evitación:

1. Evita las actividades laborales que implican un contacto interpersonal


significativo por miedo a la crítica, la desaprobación o el rechazo.
2. Se muestra poco dispuesto a establecer relación con los demás
a no ser que esté seguro de ser apreciado.
3. Se muestra retraído en las relaciones estrechas porque teme
que lo avergüencen o ridiculicen.
XIV. PRONOSTICO
Puede ser favorable (si se cree que las condiciones tanto individuales como familiares y
los recursos que posee servirán para una mejoría y poder salir de la problemática),

El pronostico es favorable ya que la persona cuenta con fortaleza y recursos que puderien ayudar
a salir de la problemática, el apoyo de su pareja es muy importante para ella y será un apoyo
importante en su tratamiento, tiene buena capaicada de insight y se da cuenta de su problema
y el itneres en resolverlo, hay motivación.

XV. RECOMENDACIONES
Se sugiere tratamiento (individual, de pareja, familiar, de grupo, farmacológico), la
realización de algún estudio o evaluación adicional (urólogo, neurólogo, paidopsiquiátrico,
psiquiátrico, estudio electroencefalográfico, etc).
Alguna actividad, recomendación o tarea que pueda beneficiar favorablemente.

Entrevistador(a): _____________________________________
NOMBRE Y FIRMA

Fecha y lugar en entrevista:_____________________________