Esquema

1. Anatomía
2. Epidemiología
3. Factores de Riesgo
4. Manifestaciones Clínicas
5. Nódulos Tiroideos
6. Tipos Histológicos de Tumores Tiroideos
6.1 Adenoma folicular
6.2 Carcinoma papilar
6.3 Carcinoma folicular
6.4 Carcinoma medular
6.5 Carcinoma anaplásico
7. Diagnóstico
7.1 Laboratorio
7.2 Ultrasonido
7.3 Gammagrafía
8. Estadificación (TNM)
9. Tratamiento

1. Anatomía de Tiroides
Sociedad Anticancerosa de Venezuela. (2020, septiembre). Cáncer de tiroides. Departamento de Educación y Prevención de la Sociedad Anticancerosa de Venezuela. https://www.cancervenezuela.org/

La tiroides es una glándula en forma de mariposa que habitualmente se localiza en la parte de adelante del cuello, y es
parte del sistema endocrino. Es una estructura bilobulada, situada por delante y a los lados del cartílago tiroides, en la
unión entre la laringe y la tráquea, ambos lóbulos están unidos por un istmo justo por debajo del cartílago cricoides.

Un punto anatomo quirúrgico de interés es el Tubérculo de Zuckerkandl, que es una protuberancia localizada en el
margen postero lateral, más comúnmente ubicado en el lóbulo tiroideo derecho y su importancia se debe a que sirve como
referencia en la búsqueda del nervio recurrente y de la glándula paratiroidea superior.

La función de la Glándula Tiroidea es absorber el yodo del torrente sanguíneo para producir hormonas tiroideas, tiroxina
(T4) y triyodotironina (T3). Las hormonas tiroideas ayudan al cuerpo a utilizar energía, mantener la temperatura corporal y
a que el cerebro, el corazón, los músculos y otros órganos funcionen normalmente.

La Glándula Tiroidea tiene dos tipos de células:

a) Células Foliculares: producen las hormonas tiroideas (T3 y T4), segregan una proteína característica llamada
tiroglobulina
b) Células C, productoras de calcitonina (interviene en la regulación del metabolismo del calcio y del fósforo).

2. Epidemiología
Sociedad Americana Contra el Cáncer. (2022, 12 enero). Cáncer de tiroides. Recuperado 22 de mayo de 2022, de https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-tiroides

El cáncer de tiroides es un tumor raro, constituye menos del 1 % de las neoplasias malignas, aparece entre de 2 y 20 casos
por 100.000 habitantes. Es la neoplasia endocrina más frecuente (90 % de todas las neoplasias endocrinas), y la principal
causa de muertes de todos los tumores endocrinos.

La incidencia de este tumor ha aumentado en los últimos años pero la mortalidad se ha mantenido estable. El cáncer de
tiroides se diagnostica comúnmente a una edad más temprana en comparación con la mayoría de los otros cánceres que
afectan a los adultos. Las mujeres tienen tres veces más probabilidades de padecer cáncer de tiroides que los hombres.

La probabilidad de ser diagnosticado con cáncer de tiroides ha aumentado en los últimos años debido al mayor uso de la
ecografía de tiroides que puede detectar pequeños nódulos de tiroides que de otra manera no se hubiesen encontrado, y
es el cáncer que va en aumento con más rapidez en los Estados Unidos.

En Venezuela, el cáncer de tiroides se ubica en el décimo tercer puesto entre las quince primeras localizaciones
anatómicas por incidencia de neoplasias malignas en mujeres (Valls Puig, J. C., Alford, M., & Brito, E. (2018, 18 septiembre). Manejo quirúrgico del cáncer de
tiroides. Academia Biomédica Digital. Recuperado 22 de mayo de 2022, de https://vitae.ucv.ve/index_pdf.php?module=articulo_pdf&n=5842&rv=140)
 3. Factores de Riesgo
Ballesteros, A. (2020, 31 enero). Tumores de cabeza y cuello. https://seom.org/. Recuperado 22 de mayo de 2022, de https://seom.org/info-sobre-el-cancer/tiroides?showall=1

La causa del cáncer de tiroides no se conoce; la mayoría de las personas diagnosticadas no tienen ningún factor de riesgo
conocido. Sin embargo, existen algunas circunstancias en las que se ha visto una frecuencia más elevada. Las más
importantes son:

a) Exposición a radiaciones ionizantes: es el factor etiológico más reconocido, especialmente si la exposición tiene
lugar en la infancia. Las personas que han recibido radioterapia en la cabeza o en el cuello, incluso décadas antes,
tienen un riesgo aumentado de cáncer de tiroides hasta 50 veces superior al de la población general. Esto se suele ver
en algunas pacientes curadas de cáncer de mama o de linfomas tratadas años antes con radioterapia.

b) Factores genéticos: existe un tipo de cáncer de tiroides, el carcinoma medular, que se considera de carácter hereditario
en un 25 % de los casos. No obstante, este es el tipo más raro de cáncer de tiroides. El carcinoma papilar puede ser
también una manifestación de varios síndromes hereditarios como son el síndrome de Gardner (trastorno hereditario
raro por el que se forman muchos pólipos (masas de tejido anormal) en las paredes internas del colon y el recto) o la
enfermedad de Cowden. (Genodermatosis caracterizada por la presencia de múltiples hamartomas en diversos tejidos
y un mayor riesgo de desarrollar neoplasias malignas)

c) Dieta baja en Yodo: se relaciona con los tumores papilares y foliculares.

d) Sexo y edad: son más frecuentes en mujeres con edades comprendidas entre 30 y 50 años. Parece relacionarse una
mayor incidencia de este tipo de cáncer en mujeres con la historia reproductiva y el uso de anticonceptivos orales. Una
de las teorías propone que es más característico en las mujeres debido a las variaciones hormonales en las
concentraciones de estrógenos durante toda su vida y que éstas la hacen más susceptible a modificaciones en su
respuesta inmunológica; además la función tiroidea debe incrementar su funcionamiento en etapas como la pubertad,
ciclo menstrual, el embarazo, el puerperio y la menopausia. (Zarate, A., Hernandez, A., Basurto, L., & Saucedo, R. (2010, 19 abril). La enfermedad tiroidea es
más frecuente en la mujer. Mediagraphic, 8(2). Recuperado 22 de mayo de 2022, de https://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am -2010/am102c.pdf).

4. Manifestaciones Clínicas

El síntoma más frecuente del cáncer de tiroides es la aparición de un bulto en la parte anterior del cuello, que puede ser
visible o palpable. Generalmente suelen ser asintomáticos, pero en procesos avanzados se puede asociar a síntomas
como dificultad para tragar, dolor en la parte anterior del cuello o ronquera por afectación indirecta de las cuerdas vocales.

Otros síntomas menos característicos pueden ser:

a) Dolor en la parte frontal del cuello que algunas veces alcanza hasta los oídos
b) Problemas de deglución (tragar alimento)
c) Dificultad para respirar
d) Tos constante que no se debe a un proceso infeccioso

4.1 Nódulos Tiroideos

Recio-Córdova, J. M., Higueruela-Mínguez, C., García-Duque, M., & Alan-Peinado, A. R. (2020). Evaluación endocrinológica del paciente con enfermedad nodular tiroidea. Revista ORL, 11(3), 265–
272. https://doi.org/10.14201/orl.21524

Llamamos nódulo tiroideo a aquella lesión concreta palpable o radiológicamente distinguible del parénquima tiroideo.
Los nódulos pueden ser solitarios o múltiples, pero esto no varía en la probabilidad de que sean o no malignos. Por lo
tanto, la importancia de su evaluación y seguimiento radica en descartar la existencia de un cáncer de tiroides. Menos
de uno de 10 adultos tiene nódulos tiroideos que pueden ser palpados por un médico, en estos casos se debe evaluar
la dureza del nódulo, la fijación a los tejidos subyacentes y la presencia de linfadenopatías cervicales laterales.

La mayoría de los nódulos son quistes llenos de líquido o de hormona tiroidea almacenada llamada coloide. Los
nódulos sólidos tienen poco líquido o coloide y tienen más probabilidades de ser cancerosos. Aun así, la mayoría de
los nódulos sólidos no son cáncer. Algunos tipos de nódulos sólidos, como los adenomas y los nódulos hiperplásicos,
tienen demasiadas células, pero estas células no son cancerosas. (Sociedad Americana Contra el Cáncer. (2022, 12 enero). Cáncer de tiroides.
Recuperado 22 de mayo de 2022, de https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-tiroides)
5. Tipos Histológicos de Tumores Tiroideos

5.1 Adenoma folicular de tiroides: es un tumor tiroideo benigno formado por el mismo tipo de folículos que se encuentran
en la glándula tiroides normal. Las células de un adenoma folicular están separadas de la glándula tiroides normal por una
delgada barrera de tejido llamada cápsula tumoral. Debido a que el tumor está tan bien separado del tejido tiroideo normal,
por lo general forma un nódulo que se puede palpar en el cuello cuando se examina la glándula tiroides.

5.2 Carcinoma papilar de tiroides (Células diferenciadas): es el tipo más frecuente, representa entre el 80 y el 90 % de
los casos. Se origina a partir de las células foliculares del tiroides. Se presenta como un nódulo tiroideo solitario, aunque
en 35-45 % de los casos se puede asociar a metástasis de los ganglios linfáticos. Sólo en fases avanzadas, después de
años de evolución, suele producirse invasión de estructuras vecinas y metástasis a distancia, siendo muy rara su
diseminación por la sangre (a los pulmones).

5.3 Carcinoma folicular de tiroides (Células diferenciadas): representa entre el 5 y el 10 % de los tumores de tiroides,
su comportamiento es más agresivo que el del carcinoma papilar, pudiendo metastatizar hasta en el 30 % de los casos.
Clínicamente se presenta de forma similar al papilar como un nódulo tiroideo indoloro sobre una glándula sana o sobre un
bocio multinodular.

5.4 Carcinoma medular de tiroides: supone alrededor del 5 % de los tumores de tiroides. Es un tumor neuroendocrino
que deriva de las células C, productoras de calcitonina. Su forma de presentación más común es como nódulo solitario
tiroideo. En la mayoría de los pacientes con CMT, la enfermedad ya se ha diseminado en el momento del diagnóstico. El
50 % de los casos presenta signos clínicos de afectación linfática cervical y el 5 % presenta enfermedad diseminada
multifocal. Los síntomas son causados por la secreción de calcitonina y otras sustancias. Esto puede provocar diarrea,
flushing (enrojecimiento facial) y en ocasiones puede producir un cuadro endocrino más complejo denominado síndrome
de Cushing. Puede ser esporádico (no hereditario, afecta principalmente un lóbulo) o familiar (hereditario, se desarrolla
durante la niñez o adultez temprana)

5.5 Carcinoma anaplásico de tiroides (Células indiferenciadas): es el subtipo más raro y se asocia a mal pronóstico y
rápida evolución. Es el más agresivo de todos los tumores tiroideos. Ocurre con una frecuencia del 5-10 % de todas las
neoplasias tiroideas y menos del 10 % de los pacientes tratados sobreviven a largo plazo. Clínicamente se caracteriza por
una masa en la región anterior del cuello de rápido crecimiento acompañado de síntomas de compresión de las vías
digestivas y aéreas superiores produciendo dolor cervical, disfonía y disfagia por invasión tumoral difusa de estas
estructuras. Esta invasión limita el papel de la cirugía que suele ser paliativa, reductora de masa y casi nunca radical.
Poseen capacidad de diseminación por todas las vías, estando presentes metástasis ganglionares cervicales y metástasis
a distancia entre el 18 y 50 % de los casos al diagnóstico. Las localizaciones metastásicas más frecuentes son los pulmones
(90 %), el hueso (15 %) y el cerebro (15 %). Son características las metástasis cutáneas, apareciendo frecuentemente en
el cuero cabelludo. Es un tumor con nula o escasa respuesta al tratamiento, pero en aquellos pacientes en los que sea
posible la resección quirúrgica se debe realizar (tiroidectomía total y linfadenectomía).
6. Diagnóstico

Una vez detectado un nódulo tiroideo debe realizarse estudio dirigido mediante ecografía tiroidea y concentración de TSH
en sangre (puesto que niveles normales de esta hormona hacen sospechar cáncer de tiroides). La gran mayoría de los
nódulos tiroideos son benignos y no requieren mayor estudio. La indicación de punción aspirativa con aguja fina (PAAF) –
citología – depende principalmente de las características clínicas y ecográficas, teniendo en cuenta también los
antecedentes personales y familiares y el tamaño del nódulo.

TIR-ADS (Thyroide Imaging Reporting and Data System)

Es una clasificación basada en la ecogenicidad, calcificaciones, vascularización y estructura del nódulo por ultrasonido y
se usa como método para definir a cuáles se les debe de hacer una PAAF.

TIRADS 1 Glándula tiroidea normal -

Lesión benigna que incluye:
▪ Quiste coloide típico, áreas anecoicas y manchas
hiperecogénicas.
▪ Nódulo mixto, no encapsulado con apariencia de
TIRADS 2 0% malignidad
malla, dado por áreas sólidas isoecoicas y manchas
hiperecoicas.
▪ Nódulo mixto, no encapsulado, isoecoico, con
manchas hiperecoicas y vascularizado.
Nódulo probablemente benigno, incluye:
▪ Nódulo hiper, iso o hipoecoico, parcialmente
TIRADS 3 <5% de malignidad
encapsulado con vascularización periférica, con
aspecto sugestivo de tiroiditis de Hashimoto.
Nódulo indeterminado, incluye:
▪ Patrón neoplásico simple, nódulo sólido o mixto hiper,
iso o hipoecoico sin calcificaciones, rodeado por fina
capsula.
TIRADS 4a ▪ Patrón de Quervain, lesión hipoecoica con bordes 5-10% de malignidad
mal definidos sin calcificaciones.
▪ Patrón neoplásico sospechoso; nódulo hiper, iso o
hipoecoico, hipervascularizado, rodeado por capsula
gruesa y con calcificaciones.
Nódulo sospechoso para malignidad, incluye:
▪ Nódulo sólido hipoecoico, no encapsulado, con forma
TIRADS 4b 10-80% de malignidad
y márgenes mal definidos, vascularizado y con o sin
calcificaciones.
Nódulo compatible con malignidad, incluye:
▪ Nódulo sólido, no encapsulado, isoecoico o
TIRADS 5 >80% de malignidad
hipoecoico, hipervascularizado y con múltiples
calcificaciones periféricas.
Nódulo maligno, incluye:
▪ Nódulo mixto, isoecoico, hipervascularizado y no
TIRADS 6 encapsulado con o sin calcificaciones y sin manchas -
hiperecoicas, que ya han sido confirmados por
biopsia previa.

Gammagrafía Tiroidea
Las gammagrafías con yodo radiactivo se pueden usar para ayudar a determinar si alguien con una protuberancia en el
cuello podría tener cáncer de tiroides. A menudo, se usan también en personas que ya han sido diagnosticadas con cáncer
de tiroides diferenciado (papilar, folicular o célula Hürthle) para ayudar a mostrar si se ha propagado. Debido a que las
células del cáncer de tiroides medular no absorben el yodo, no se usan las gammagrafías con yodo radiactivo en este
cáncer.

Las áreas anormales de la glándula tiroides que contienen menos radioactividad que el tejido circundante se llaman nódulos
fríos, y las áreas que atraen más radiación se llaman nódulos calientes. Por lo general, los nódulos calientes no son
cancerosos, pero los nódulos fríos pueden ser benignos o cancerosos. Debido a que tanto los nódulos benignos como los
cancerosos pueden aparecer fríos, esta prueba no puede diagnosticar por sí sola el cáncer de tiroides.
 Resumen de Riesgo de Malignidad de Nódulo Tiroideo e Indicación para PAAF
Subsecretaría de Salud Pública. (2020, enero). Protocolo clínico de cáncer diferenciado de tiroides. Gobierno de Chile. http://soched.cl/guias/PROTOCOLO-CLINICO-CANCER-DIFERENCIADO-
TIROIDES.pdf

Riesgo de Malignidad Características Ecográficas Indicación de PAAF

▪ Adenopatías sospechosas
▪ Extensión extra tiroidea Siempre, independientemente del
Situaciones Especiales
▪ Compromiso traqueal tamaño
▪ Compromiso de nervio laríngeo recurrente
Benigna
Nódulo quístico puro sin componente sólido No requiere
TIRADS 2
(-3% de malignidad)
Muy baja sospecha
Espongiforme (aspecto de múltiples micro quistes
Cuando sean ≥ 2 cm o también se
que ocupan el 50% del volumen nodular) o
TIRADS 2 puede observar
parcialmente quístico
(-3% de malignidad)
Baja sospecha
Nódulo sólido isoecogénico o hiperecogénico o
Cuando sean ≥ 1,5 cm
TIRADS 3 parcialmente quístico con áreas sólidas
(5-10% de malignidad)
Sospecha intermedia
Nódulo sólido hipoecogénicos con márgenes bien
definidos (Sin microcalcificaciones, extensión extra Cuando sean ≥ 1 cm
TIRADS 4a
tiroidea o más alto que ancho)
(10-20% de malignidad)
Nódulo sólido hipoecogénico (o el componente sólido Cuando sean ≥ de 1 cm
hipoecogénico de un nódulo mixto) con una o más
de las siguientes características: Entre 5 y 10 mm, evaluar caso a
▪ Márgenes irregulares caso necesidad de PAAF
Alta sospecha
▪ Microcalcificaciones
▪ Más alto que ancho < 5 mm, no puncionar, salvo
TIRADS 4b - 5
▪ Calcificaciones periféricas no continuas con presencia de adenopatías con
(70-90% de malignidad)
permeación de tejidos Blandos entre las aspecto de metástasis o extensión
calcificaciones extra tiroidea, sospecha de
▪ Extensión extra tiroidea compromiso traqueal o de nervio
▪ Linfonodos sospechosos laríngeo recurrente.

Categoría de PAAF según Bethesda

Pinto-Blázquez, Jesús, & Ursúa-Sarmiento, Inmaculada. (2020). Anatomía patológica de la patología de tiroides y paratiroides. Sistema Bethesda del diagnóstico citológico de la patología de tiroides.
Revista ORL, 11(3), 259-264. Epub 11 de enero de 2021.https://dx.doi.org/10.14201/orl.21596

Bethesda Categoría Diagnóstica Riesgo de Malignidad Conducta

I No diagnóstica o insatisfactoria 1-4% Repetir
II Benigna 0-3% Observar
Atipia de significado incierto o lesión Repetir
III 5-15%
folicular de significado incierto Cirugía
IV Neoplasia folicular 15-30% Observación
V Sospechoso de malignidad 60-75%
Cirugía
VI Maligna 97-99%
7. Estadificación

TNM (American Joint Committee on Cancer)

Tuttle, R. M., Haugen, B., & Perrier, N. D. (2017). Updated American Joint Committee on Cancer/Tumor-Node-Metastasis Staging System for Differentiated and Anaplastic Thyroid Cancer (Eighth Edition):
What Changed and Why?. Thyroid: official journal of the American Thyroid Association, 27(6), 751–756. https://doi.org/10.1089/thy.2017.0102

Tumor Primario No Anaplásico Tumor Primario Anaplásico

TX No se puede evaluar el tumor primario
T0 No hay evidencia de tumor primario El tumor aún se
T1 El tumor es de 2cm o menos de ancho y no ha crecido fuera de la tiroides encuentra
T4a
T1a El tumor es de 1cm o menos de ancho y no ha crecido fuera de la tiroides confinado a la
El tumor es de más de 1cm, pero no mide más de 2cm de ancho y no ha tiroides
T1b
crecido fuera de la tiroides
T2 El tumor mide más de 2cm, pero no más de 4cm de ancho
T3 El tumor mide más de 4cm de ancho y no ha crecido fuera de la tiroides
El tumor creció
El tumor es de cualquier tamaño y ha crecido extensamente más allá de la
T4a T4b fuera de la
tiroides hacia los tejidos adyacentes al cuello
tiroides
El tumor es de cualquier tamaño hacia la columna vertebral y vasos
T4b
sanguíneos grandes adyacentes.
Propagación a los Ganglios Linfáticos
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos cercanos
N0 El cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos
N1 El cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos
El cáncer se propagó a los ganglios linfáticos alrededor de la tiroides en el cuello (pretraqueales, paratraqueales
N1a
y prelaríngeos)
El cáncer se propagó a otros ganglios linfáticos en el cuello o a ganglios linfáticos ubicados detrás de la garganta
N1b
(retrofaríngeos) o en el mediastino superior
Metástasis
M0 No hay metástasis
M1 El cáncer se propagó a otras partes del cuerpo, tal como ganglios linfáticos distantes, órganos o huesos.

8. Tratamiento

Tratamiento Quirúrgico
Es el principal tratamiento para el cáncer de tiroides. Es importante realizar una ecografía tiroidea previa para planear el
procedimiento quirúrgico a realizar. Según la extensión, son varias las técnicas que se pueden realizar:

a) La tiroidectomía total: es el tratamiento indicado en la mayoría de los casos, especialmente ante la presencia de
factores de mal pronóstico (tamaño > 4 cm, extensión extra tiroidea, bilateralidad, edad > 45 años, presencia de
metástasis ganglionares). Puede ser subtotal cuando se extirpa toda la glándula salvo una pequeña parte de la
glándula.
b) Hemitiroidectomía: se puede indicar en casos unilaterales o con factores de buen pronóstico, como en los cánceres
de tipo diferenciado (papilar y folicular) cuando no muestran ningún signo de propagación fuera de la glándula
tiroidea.

En ocasiones puede ser necesaria la cirugía de los ganglios del cuello (disección cervical). Puede considerarse en caso
de nódulos cervicales palpables y con biopsia positiva. En los casos en los que no existen nódulos palpables, su indicación
está cuestionada. Está indicada de entrada en los carcinomas medulares de tiroides.

Tratamiento Hormonal para Supresión de TSH

El uso de tiroxina después de la cirugía se realiza con dos finalidades: por un lado con fines sustitutivos para
preservar la función tiroidea y para disminuir la secreción de TSH (hormona estimulante del tiroides) que puede
actuar como factor estimulante de crecimiento y proliferación de las células neoplásicas. Su utilidad está
controvertida aunque en estudios publicados recientemente parece que mantener la supresión durante al menos
cinco años puede ser beneficioso. (Iglesias-López, R. A., Villanueva-Alvarado, H. S., Corrales-Hernández, J. J., Sánchez-Marcos, A. I., Recio-Córdova, J. M., & Mories-
Álvarez, M. T. (2019). Seguimiento posterapéutico del paciente con carcinoma tiroideo. Revista ORL, 11(3), 329–339. https://doi.org/10.14201/orl.21513)
Tratamiento con Yodo Radiactivo (I-131)
Con esta técnica se intenta localizar cualquier célula en el organismo que capte yodo y después se destruye. Se administra
una cápsula de I-131 con el fin de destruir el tejido tiroideo residual y cualquier resto de tumor que haya podido quedar y
para facilitar el seguimiento mediante gammagrafía.

No está indicado en todos los casos sólo en aquellos que tras la cirugía tienen los márgenes afectados, hay enfermedad
residual, en variedades histológicas agresivas o en casos que tienen algún factor de mal pronóstico. Se realiza de forma
complementaria a la cirugía, el mejor momento es a las 3- 4 semanas de la cirugía. Se tolera bastante bien y tiene pocos
efectos secundarios.

Radioterapia
El tratamiento de la enfermedad localizada con radioterapia sólo está indicado en casos seleccionados en los que la
extirpación del tumor afecta los márgenes o con factores de mal pronóstico.