SALUD PÚBLICA II – I PAC 2020 UNAH-VS

CANCER DE TIROIDES: UN
RECORRIDO A SU HISTORIA
NATURAL
ANDREA KARINA LICONA GUIFARRO
20182001480
 CANCER DE TIROIDES: UN RECORRIDO A SU HISTORIA NATURAL
Revisión Bibliográfica
CANCER TIROIDEO: UN RECORRIDO A SU HISTORIA NATURAL
Thyroid cancer: A journey to its natural history
Andrea Karina Licona Guifarro
RESUMEN
El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más
frecuente, con mayor incidencia en mujeres. Se
desconoce su causa, sin embargo la exposición a la
radiación se relaciona con su aparición.
Histológicamente se pueden distinguir cuatro tipos,
en dónde el carcinoma papilar es el más frecuente con
buena prognosis. El primer síntoma, regularmente,
detectado es una protuberancia inferior al cartílago
cricoides y la manifestación de disfonías. El principal
método de diagnóstico es la biopsia por punción con
aguja fina. El tratamiento de primera línea es una
tiroidectomía acompañada de administración de
levotiroxina permanentemente.
Palabras clave: cáncer, tiroides, epidemiología,
diagnóstico, tratamiento.
ABSTRACT
Thyroid cancer is the most frequent endocrine
neoplasm, with a higher incidence in women. Its
cause is unknown; however, radiation exposure is
related to its occurrence. Histologically, four types
can be distinguished, where papillary carcinoma is the
most frequent with a good prognosis. The first
frequent symptom detected is a protuberance inferior
to the cricoid cartilage and the manifestation of
dysphonia. The main diagnostic method is a fine
needle puncture biopsy. The first-line treatment is a
thyroidectomy accompanied by administration of
levothyroxine permanently.
Key words: cancer, thyroid, epidemiology,
diagnosis, treatment.
Salud Pública II – I PAC 2020 UNAH-VS
INTRODUCCION
En Honduras la incidencia de canceres endocrinos se
encuentra en aumento, en especial los tiroideos. Es
necesario poder diagnosticar eficientemente cada
subtipo de carcinoma tiroideo para brindar una
adecuada orientación terapéutica al paciente.
GLANDULA TIROIDES
Llamada comúnmente glándula mariposa por su peculiar
similitud a sus alas, está ubicada en la porción anterior
del cuello a nivel de las vértebras C5-T1 yaciendo sobre
la tráquea alcanzando posteriormente el esófago. Está
compuesto por dos lóbulos unidos por un istmo
La glándula tiroides contiene 2 tipos de células: (1)
Células foliculares: junto con el coloide forman los
componentes del folículo en donde se producen las
hormonas tiroideas. Formadas por epitelio simple
cúbico, son las encargadas de producir las hormonas
tiroideas triyodotironina (T3) y tiroxina (T4). El coloide
ocupa el interior del folículo y está formado
mayoritariamente por tiroglobulina (Tg), proteína
producida por las propias células foliculares que sirve de
precursor para la síntesis de las hormonas tiroideas T3 y
T4. La función de estas hormonas es regular de todas
las reacciones químico-enzimáticas intracelulares (2,3); y
(2) Células parafoliculares o C: encontradas entre los
folículos tiroideos, producen calcitonina, hormona
encargada de controlar el metabolismo del calcio (2).
CANCER TIROIDEO
EPIDEMIOLOGIA
El cáncer de tiroides ocupa el quinto lugar de cáncer
más frecuente y es considerada la neoplasia que más
ha aumentado su tasa de incidencia a nivel mundial,
desde 2004 5.5% en hombres y 6.6% en mujeres (8).
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 CANCER DE TIROIDES: UN RECORRIDO A SU HISTORIA NATURAL
Algunos autores le atañan este aumento, en mayor
medida, a los adelantos en los métodos de detección,
lo que provoca diagnósticos casuales por ecografía en
etapas tempranas (4, 8, 9). La frecuencia aumenta desde
la adolescencia, alcanzando el pico en la década de los
años 50 con una proporción hombres/mujeres de 1:3,
con una mortalidad relativamente igual entre ambos
sexos (4, 5, 9, 10).
Según el Observatorio Global del Cáncer
(GLOBOCAN), el cáncer de tiroides se posiciona en
el quinto lugar con mayor incidencia en mujeres en el
mundo con un 5.1% y ocupa el tercer lugar de mayor
prevalencia en mujeres con un 6.9%, siendo
sobrepasado por el cáncer colorectal y el cáncer de
mama (11).
En 2017, un estudio realizado en el Hospital Escuela
Universitario sobre las neoplasias más frecuentes
atendidas, reveló que, de 4 398 pacientes, el cáncer
tiroideo representa el 5.8%, con un aumento
progresivo de casos en función de la edad alcanzando
su pico en el rango de 40-54 años, abarcando estas
cifras una incidencia departamental de 13 de los 18
departamentos del país y una proporción
hombres/mujeres de 1:10 (12). GLOBOCAN estimó
que para 2018 el cáncer de tiroides en Honduras
ocuparía el cuarto lugar en incidencia en mujeres con
un 5.7%, sobrepasado por el cáncer de estómago,
cérvix y mama; y un tercer lugar en prevalencia con
un 7.7%, sobrepasado por el cáncer de cérvix y mama
(11)
.
Para 2018, la República de Corea, se estimaba como
el país con mayor incidencia y prevalencia en cáncer
de tiroides en el mundo; con un primer lugar en
incidencias, en comparación con las otras formas de
cáncer presentes, de 16.1%, manteniendo su estatus
de primer lugar en incidencias en mujeres con un
27.3% y un sexto lugar en hombre con un 5.5%; y un
primer lugar en prevalencias con un 22%, en mujeres
mantuvo el primer lugar con 33.4% y un cuarto lugar
en hombres con 8.9% (11).
A pesar del aumento de incidencia y prevalencia del
cáncer de tiroides, la mortalidad por neoplasias
tiroides no ha variado durante las últimas décadas (13).
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CLASIFICACION
Histológicamente se diferencian 4 tipos de cáncer de
tiroides: (1) Carcinoma papilar: es el más común (80-
%-90%), se origina en las células foliculares. Puede
ser familiar en hasta el 5% de los pacientes. La
mayoría de los pacientes manifiestan el trastorno
entre los 30 y los 60 años; siendo el tumor más
agresivo en pacientes con edades avanzadas. Tiende a
diseminar por la vía linfática y en menor medida por
la hematógena, presenta metástasis en la tercera parte
de los pacientes invadiendo pulmón y/o huesos. Su
pronóstico es muy bueno, pero son muy recidivantes
(hasta un 30%). especialmente en adultos mayores (4 -
6)
; (2) Carcinoma folicular: es el segundo más común
(10%), se origina en las células foliculares. Es más
frecuente en pacientes en edades avanzadas y en
regiones con deficiencias de yodo. Es más maligno
que el carcinoma papilar y se disemina por vía
hematógena para producir metástasis a distancia,
regularmente a huesos, pulmones y sistema nervioso
central (5,6); (3) Carcinoma Medular: representa el 4%
de los cánceres de tiroides y está compuesto por
células parafoliculares (células C). Son agresivos
invaden rápidamente los tejidos cercanos, presentan
metástasis por vía linfática a los ganglios linfáticos
cervicales y mediastínicos y, a veces, al hígado,
pulmones y huesos. Frecuente principalmente en
mujeres mayores de 60 años; son desfavorables y la
mayoría de los pacientes mueren aproximadamente a
los 6 meses del diagnóstico (esto varía mucho según
el estado de diagnóstico). El 20-30% son síndromes
hereditarios, familiares o asociados a neoplasia
endocrina múltiple (MEN) ya sea del tipo 2a o 2b, este
último tiene peor pronóstico. El síndrome de MEN es
autosómico dominante por afectación del oncogén
RET en el codón 10. En estos casos, el riesgo de
padecer cáncer de tiroides depende de la edad, con un
riesgo del 90% a lo largo de la vida (4 - 6); (4)
Carcinoma anaplásico: es indiferenciado, menos
frecuente (1%-2%) y el más agresivo, invade
rápidamente las estructuras adyacentes y metastatiza
a distancia. El componente diferenciado que lo
acompaña, y del que deriva, suele ser el carcinoma
papilar (o alguna variante) o carcinoma folicular.
Alrededor del 80% de los pacientes muere dentro del
primer año del diagnóstico (4, 6, 7).
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HISTORIA NATURAL
En la etapa de desarrollo de los nódulos tiroideos, por
lo general, los malignos no se diferencian de los
benignos. El crecimiento y desarrollo depende de sus
características histológicas. En los tumores
diferenciados (papilar, folicular y medular) el
crecimiento suele ser lento, rara vez presentan
aumento de consistencia, adhesión a tejidos
subyacentes o disfonía (síntoma de infiltración al
nervio laríngeo recurrente). Los tumores
indiferenciados (anaplásico) se caracterizan por un
aumento rápido del tamaño y visibilidad del nódulo,
con infiltración extensa a tejidos adyacentes (14).
SINTOMATOLOGIA
Con frecuencia, los pacientes con cáncer de tiroides
presentan pocos síntomas o ninguno. Dentro de los
más frecuentes y generales se encuentra: la presencia
de una protuberancia proximal al cartílago cricoides,
disfonía o afonía (dependiendo del daño al nervio
laríngeo recurrente), adenopatías cervicales, disfagia
(por afectación esofágica) o tos seca. Algunos de los
tipos de los canceres tiene signos y síntomas
específicos, el cáncer anaplásico se caracteriza por la
presentación de disnea y odinofagia; y en pacientes
con cáncer medular exhiben en su etapa avanzada
diarrea (4, 14, 15).
METODOS DIAGNOSTICOS
El examen físico es el primer paso para detectar
cualquier anomalía (5). Una vez confirmada la
existencia y la ubicación de los nódulos realizar la
Punción-Aspiración con aguja fina (BAAF) es la
prueba más importante con una sensibilidad del 98%
y una especificidad del 99%, en caso de resultar
negativa se puede considerar su repetición o una
biopsia quirúrgica (4, 14).
Pruebas de imagenología y radiología como la
ecografía cervical, gammagrafía con 131I, radiografía,
exploración por tomografía computarizada (CT o
TAC) o exploración por tomografía por emisión de
positrones (PET) o PET-CT, permiten obtener un
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panorama más amplio estructuralmente del tumor,
descubrir si existe diseminación regional o metástasis
como ser adenopatías metastásicas o a un órgano (4, 14,
16)
.
Análisis sanguíneos midiendo niveles séricos de T3,
T4, TSH (hormona estimulante de la tiroides), Tg,
TgAb (anticuerpos contra Tg), durante la etapa
diagnóstica y durante o después del tratamiento para
monitorear los marcadores tumorales y su respuesta al
tratamiento (4, 16).
En caso de sospecharse carcinoma medular, se
determinará la calcitonina sérica, el antígeno
carcinoembrionario, el calcio y las catecolaminas en
sangre y orina para descartar afectaciones adrenales
como el feocromocitoma. En el caso de contemplarse
la presencia del síndrome MEN se recomienda hacer
un estudio genético a la familia (4).
TRATAMIENTO
El tratamiento depende del tipo de cáncer tiroideo que
se presente. En los tumores diferenciados y medulares
el tratamiento inicial es la tiroidectomía parcial o total
dependiendo del avance del tumor y supresión
hormonar, seguido por tratamiento con I131 en los
diferenciados después de 4 semanas tras la cirugía. La
radioterapia estaría indicada en situaciones de alto
riesgo de recidiva local y en caso de enfermedad local
irresecable. En los tumores analplásicos,
generalmente el tratamiento es paliativo con
radioterapia (4, 14). Después de la tiroidectomía todos
los pacientes precisan tomar L- T4 (levotiroxina) de
por vida.
PRONOSTICO
El pronóstico dependerá del tipo de cáncer que se
presente.
El cáncer papilar es su estadio inicial en totalmente
curable, con una tasa de supervivencia a 5 años de
más del 99% en su estadio localizado y regional. En
el caso de metástasis la tasa de supervivencia se
reduce a 60%-78% (1,17). En los casos con metástasis
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pulmonar con captación de yodo se puede conseguir
una remisión completa, en cambio en una metástasis
ósea el pronóstico se vuelve sombrío aun con
captación de yodo (14).
El cáncer folicular presenta una tasa de supervivencia
a 5 años de más del 99% en su estado localizado, un
96% en su estado regional, y un 56% en su estado
metastatizado (1, 17).
El cáncer medular presenta una tasa de supervivencia
a 5 años de más de 99% en su estado localizado, un
91% en su estado regional y un 37% en su estado
metastatizado (1, 17).
El cáncer anaplásico constituye una gran amenaza
debido a su rápido crecimiento y puede conducir al
paciente a un fallecimiento por asfixia a lo largo de 6-
12 meses, sin importar el tratamiento (14). Presenta una
tasa de supervivencia a 5 años de 5%-30% en su
estado localizado, de 13% en su estado regional y un
3% en su estado metastatizado (1,17).
FACTORES DE RIESGO
No modificables
Sexo y edad: las mujeres son 3 veces más susceptibles
a padecer cáncer de tiroides que los hombres, pero
todos comparten, relativamente, la tasa de mortalidad,
lo que indica una el cáncer de tiroides en hombres es
más agresivo (1, 4, 5, 9, 10, 18). El cáncer de tiroides posee
mayor incidencia en mujeres en edades entre 40 y 50
años, y en hombres en edades entre 60 y 70 años (19).
Condiciones hereditarias e historia familiar:
aproximadamente 2 de 10 casos de cáncer de tiroides
sucede por la herencia de un gen anormal. Padecer
MEN, pólipos adenomatosos familiar (FAP),
síndrome de Cowden o complejo de Carney tipo I
conducen a un aumento considerable el riesgo de
padecer cáncer, al igual que tener un pariente de
primer grado con cáncer de tiroides (19).
Modificables
Radiación: la exposición a fuentes de radiación ya sea
por ciertos tratamientos médicos o por exposiciones a
zonas radioactivas incrementa el riesgo de padecer
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cáncer, especialmente si la exposición ocurrió durante
la infancia. En la década de 1940, se utilizó cierto tipo
de radiación para tratar algunas enfermedades tales
como acné, amigdalitis, adenopatías, etc. Estas
personas tienen un 5% más de riesgo de padecer
cáncer de tiroides después de 3 a 5 años de la
exposición y ese riesgo aumenta durante las
siguientes 3 décadas (18, 20).
Peso y resistencia a la insulina: el peso funge como
factor de riesgo común entre los distintos canceres, el
riesgo parece ser directamente proporcional al IMC;
la insulina regula el gen de expresión de la tiroides y
estimula la proliferación, diferenciación y
transformación de los tirocitos (18).
Dieta: el cáncer folicular es más frecuente en áreas
con poblaciones con dieta baja en yodo, en el otro
extremo una dieta alta en yodo podría aumentar el
riesgo de cáncer papilar; considerando también los
factores relaciones dieta-peso, es indispensable tener
un control sobre esta (19, 20).
CONCLUSIÓN
Es indispensables, no solo conocer, sino también estar
alerta con la posible sintomatología para poder
realizar un diagnóstico y tratamiento oportuno y
precoz en la práctica clínica.
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