Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Entrevista motivacional
(parte II)
FMC – Protocolos
abiertas ayudan a entender los términos internos En este momento, el profesional puede hacer una
de referencia de la persona (valores, creencias, ex- pregunta del tipo: “¿Cómo piensa que podría ayu-
periencias previas, expectativas, autoconfianza, darle con este asunto del tabaco?”, “¿Cuándo (có-
etc.), fortaleciendo la relación de colaboración y mo, qué le pasó cuando...) intentó dejarlo?”.
ayudando a encontrar una dirección clara. También Si elegimos nosotros el tipo de cambio sin consul-
tienen un papel importante para evocar la motiva- tar al paciente perdemos la oportunidad de conocer
ción y planificar el curso de acción hacia el cam- qué tipo de cambio de conducta está más dispues-
bio1,2. to a llevar a cabo. Podemos decirle al paciente cuá-
Ejemplos de preguntas abiertas que hace el profe- les son los cambios que podría realizar, para que
sional en la consulta descrita al principio del proto- elija cuál de ellos considera más importante o más
colo: ¿Cómo lleva lo del tabaco?...”, “Esos resfria- factible, o bien que proponga alguno que no hemos
dos... no acaban de mejorar... ¿cómo lo ve usted?”. mencionado. Se trata de acordar con el paciente
Este tipo de preguntas permiten y animan al pa- donde enfocará el cambio de conducta.
ciente a explicarse aumentando así su percepción 2. Qué importancia tiene el cambio para él (expec-
del problema. Una persona cuando habla elabora tativas de resultados) y qué confianza tiene en que
información y emociones asociadas a lo que va di- el cambio sea posible (expectativas de eficacia). Lo
ciendo. manifiesta verbalizando las ventajas y desventajas
El paciente descrito parece tener razones tanto pa- de cambiar o no cambiar (frases de cambio y fra-
ra seguir fumando como para dejarlo. En la EM, el ses de mantenimiento).
profesional respeta esa ambivalencia como una ex- Encontrar la motivación del paciente es más fácil si
periencia humana común y no la considera como el profesional piensa acerca de los diversos aspec-
una negación o resistencia. Reconoce que el pa- tos de esta. Paul Amrhein3 identifica diversos tipos
ciente no tiene suficiente motivación para compro- de palabras y frases relacionadas con el deseo, la
meterse con la conducta saludable e intenta buscar capacidad, la necesidad, las razones, los pasos que
qué motivación existe y de qué maneras podría el deben darse y el grado de compromiso del paciente
paciente encontrar motivación adicional. ya sea en dirección hacia el cambio o hacia el man-
El ritmo habitual de la conversación en la EM suele tenimiento de la conducta actual. En la tabla 1 se
ser una pregunta abierta seguida de dos o tres re- muestran algunos ejemplos.
flexiones acerca de la respuesta del paciente. Es Si el paciente no expresa afirmaciones de cambio
importante evitar un encadenamiento de preguntas espontáneamente, podemos sugerírselas mediante
abiertas que en general despiertan la trampa pre- preguntas del tipo:
gunta-respuesta. Conviene evitar preguntas cerra- • Deseo: ¿Qué quiere hacer...? ¿Qué le gustaría...?
das que parecerían abiertas, como las preguntas • Capacidad: ¿Qué es posible? ¿Qué podría hacer?
con varias respuestas sugeridas: “¿Qué es lo que • Necesidad: ¿Qué importancia tiene para usted...?
espera hacer: dejar de fumar o reducir la cantidad • Razones: ¿Por qué quiere...? ¿Qué ganaría con...?
de cigarrillos?”. • Pasos: ¿Qué ha intentado recientemente para...?
O las preguntas de tipo retórico en las que la direc- • Compromiso: ¿Qué piensa hacer a partir de ahora?
ción de la respuesta está implícita: “¿No cree que 3. En qué punto del proceso de cambio se encuen-
sería mejor para usted dejar de fumar?, “¿En reali- tra. Para ello podemos considerar varias herra-
dad usted cree que los parches no funcionarán, mientas:
verdad?”.
En la EM necesitamos saber: Escala de medición. Es una forma de valorar la
motivación y la confianza en el cambio. Se pide al
1. Qué tipo de cambio está dispuesto a realizar el paciente que sitúe en una escala del 1 al 10 la im-
paciente. Es lo que se llama fijar agenda. Se refie- portancia que para él tiene el cambio o la confianza
re a una breve conversación en la cual se da al pa- que tiene en conseguir el cambio: “En esta escala
ciente la máxima libertad para decidir qué tipo de de 1 (nada importante) a 10 (muy importante), ¿qué
cambio está dispuesto a realizar. En el ejemplo an- importancia tiene para usted dejar de fumar?”. Una
terior, la pregunta abierta “¿cómo lleva lo del taba- vez situado en un punto de la escala se le pregun-
co?” abre la posibilidad de que el paciente inicie ta: “¿Por qué no ha elegido una puntuación infe-
una conversación en la que surjan frases de cam- rior?”, “¿Qué haría falta para elegir una puntuación
bio como “pues la verdad es que he pensado en superior?”. Esto nos ayuda a entender las razones
dejar de fumar” o, por el contrario, de mantenimien- del paciente y su confianza en el cambio y sus res-
to: “he intentado dejar de fumar pero no puedo”. puestas suelen ser frases de cambio. Hay que te-
10
FMC – Protocolos
ner cuidado en no preguntar por qué no ha elegido comprometa si el paciente todavía no está prepa-
una puntuación mayor, pues esto provoca que el rado. Conviene saber lo que está preparado para
paciente verbalice razones en contra del cambio. hacer, lo que desea hacer y lo que es capaz de ha-
cer.
Pros y contras. Otra forma de evaluar las razones
del paciente es pidiéndole que analice los pros y Uso del lenguaje hipotético. Para los pacientes
los contras del cambio de conducta. Esto permite que están menos preparados para cambiar, es me-
explorar la ambivalencia del paciente. Preguntamos nos “amenazante” si damos un paso atrás y usa-
al paciente qué le gusta de su actual conducta: mos un lenguaje hipotético. Esto les da más liber-
“¿Qué cosas le gustan de fumar?”. Preguntamos tad para imaginar el cambio: “¿Si se decidiera us-
qué es lo que no le gusta de su conducta: “¿Qué ted a cambiar, qué cree que ganaría?”.
cosas le molestan de fumar?”.
11
FMC – Protocolos
12
FMC – Protocolos
13
FMC – Protocolos
Tabla 2. “Barricadas” que bloquean el discurso del paciente y ejemplos de estas (Continuación)
Interrogar, La intención es sondear más, encontrar más. ¿Qué te hace sentir de esa manera?
sondear Eso comunica, de forma encubierta, que ¿Vas a hacer eso?
quien pregunta será capaz de solucionar ¿Por qué?
el asunto tan pronto como se hayan hecho
suficientes preguntas. Las preguntas
interfieren en el flujo espontáneo de
comunicación desviando la conversación
hacia áreas que pueden interesar al que
pregunta pero quizá no interesen o ayuden
al paciente:
Retraerse, distraer, Esta barricada evidente es un intento de que “Hablemos de eso en otro momento”
hacer chistes, la persona “se quite eso de la cabeza”. Esto “Eso me recuerda aquella vez que yo...”
cambiar de tema desvía la comunicación y sugiere que lo que “He oído que mañana va a hacer un día
la persona dice no es importante o que no estupendo”
merece la pena continuar con ello:
Tomado de Gordon6.
propias motivaciones para cambiar, estamos esti- d) Reflexión de sentimiento. Es la forma más pro-
mulando al paciente a seguir explorando esos mo- funda de reflexión. Es una paráfrasis con énfasis en
tivos. Cuando hacemos preguntas que evocan el aspecto emocional mediante frases que mues-
frases de cambio, los pacientes verbalizan sus tren emociones y/o sentimientos (señalamiento
propias motivaciones para cambiar y se oyen a emocional). Profesional: “Veo que esto le preocupa”.
sí mismos expresando y explorando esas moti- e) Silencios. Utilizados de forma adecuada tienen
vaciones. Cuando reflejamos esas motivacio- un potente efecto reflexivo en el paciente porque de
nes, las vuelven a oír (expresadas con otras pa- forma no verbal le estamos indicando que le enten-
labras) y las vuelven a explorar, reforzándolas. demos y aceptamos. Permiten, también, un tiempo
La esencia de una escucha reflexiva es intentar imprescindible de autoobservación acerca de lo
adivinar qué intenta decir la persona. Se trata de que acaba de decir y sentir.
decodificar el significado real de lo que realmen-
te quiere decir. Después se le devuelve en forma Paciente: “Pues la verdad, después de lo del cáncer
de afirmación. Las afirmaciones de escucha re- de pulmón de mi cuñado cada vez que me fumo un
flexiva pueden ser bastante simples, o hacerse cigarrillo se me viene a la cabeza mi mujer, lo mal
más complejas. Se pueden definir cinco niveles de que lo está pasando, y las veces que me lo recuer-
profundidad: da...”. Profesional: “Pensar que no es capaz de dejar
de fumar a la vista de lo que pasó con su cuñado y
a) Repetir. Es la más simple y consiste en repetir encima que se lo recuerden debe ser muy doloroso
alguna palabra dicha por el paciente y que nos pa- para usted” (paráfrasis y señalamiento emocional).
rece importante: Paciente: “No, si ahora con el ca- Paciente: “La verdad es que parece que no valgo
tarro llevo unos días fumando menos...”. Profesio- para nada...”. Profesional: –silencio en un intento
nal: “Unos días fumando menos” (repetición). de que el paciente continúe–. Profesional: “Lo que
b) Refrasear. El profesional está próximo a lo que yo veo es que lo está pasando muy mal y que está
ha dicho el paciente pero sustituye algunas pala- intentando buscar algún tipo de solución, pero por
bras por sinónimos o altera ligeramente lo que se el momento no le está resultando nada fácil” (seña-
ha dicho clarificándolo. Paciente: “No, si ahora con lamiento emocional y paráfrasis).
el catarro llevo unos días fumando menos...”. Profe-
sional: “Parece que está consiguiendo fumar me- Mientras que las repeticiones y los refraseos exponen
nos” (refraseo). información que el paciente ha explicitado claramente
c) Parafrasear. Aquí el profesional infiere el signifi- en su discurso, con las paráfrasis y los señalamientos
cado de lo que se ha dicho y lo refleja con nuevas emocionales nos adentramos en información que con-
palabras. Con esto se añade y amplia todo lo dicho sideramos implícita, es decir, hacemos hipótesis sobre
hasta el momento. Profesional: “Parece que puede el significado de esta. Repetir y refrasear nos aproxi-
controlar su hábito”. ma generalmente a niveles más superficiales de la
14
FMC – Protocolos
realidad del otro, por lo que es aconsejable su utiliza- Como vemos en las tablas 2 y 3, favorecer que el pa-
ción en fases más iniciales de la entrevista, cuando ciente exprese esas frases permite al profesional cono-
hay escaso conocimiento del paciente o para abordar cer en qué posición (cambio o mantenimiento) está el
cuestiones de carácter más impersonal, cotidiano. Pa- paciente y en qué categoría se enmarca su frase (de-
rafrasear y señalar emocionalmente nos lleva con faci- seo, capacidad, necesidad, etc.) y buscar la pregunta o
lidad a niveles más profundos de la realidad del pa- la reflexión más apropiadas. En la tabla 4 mostramos
ciente y, por tanto, a elementos nucleares del conflicto. un paciente tras un infarto agudo de miocardio.
¿Qué pasa si el profesional se equivoca y lo que re-
fleja no es lo que el paciente quería decir? Lo más
normal es que el paciente siga hablando y sea él Reestructuración positiva
quien lo clarifique. Resulta posible pasar de una
pregunta a una frase reflexiva. Cuando se empieza Significa afirmar y apoyar al paciente, destacando sus
a practicar se puede pensar primero una pregunta: aspectos positivos y apoyando lo dicho por él me-
“¿Quiere decir que...?”, y luego quitar la interroga- diante comentarios y frases de comprensión. Sirve
ción: “Lo que quiere decir es...”. para rehabilitar su autoestima y el sentido de auto-
Por ejemplo, piense en un paciente que dice: “Ca- confianza (“Debe ser difícil para ti mantenerte sin co-
da vez me siento más descorazonado, no voy a caína”, “Pareces una persona muy optimista”). A me-
conseguir controlar mi diabetes”. A continuación se dida que el paciente se siente escuchado y aceptado
muestra lo que podría pasar por su cabeza durante por el terapeuta, él mismo se vuelve capaz de escu-
unos segundos: charse y aceptarse, aumentando la comprensión y el
control sobre sí mismo y su sensación de poder.
[“Estoy seguro de que lo hará bien”. No, eso no es La EM se basa en las fortalezas, esfuerzos y recur-
escuchar. Quiero hacer sugerencias pero eso es mi sos propios del paciente. Es él y no el profesional
reflejo corrector y necesito entender. ¿Qué es lo quien produce el cambio. El profesional de forma
que le descorazona? “¿Quiere decir que realmente general respeta y honra al paciente como persona
lo ha estado intentando pero los niveles de glucosa valiosa por sí misma, con capacidad para crecer y
siguen estando altos?”. Ahora haga un reflejo, en cambiar, así como para elegir voluntariamente si
voz alta: “Realmente lo ha intentado pero los nive- hacerlo o no. El profesional es un observador que
les de glucosa siguen altos”] se da cuenta, reconoce y comenta las fortalezas,
habilidades, buenas intenciones y esfuerzos del pa-
Todo esto supone inicialmente un gran esfuerzo ciente. Se trata de una manera de pensar: “acen-
mental, y lo es. La escucha reflexiva puede ser difí- tuar lo positivo” es una disciplina en sí misma:
cil al principio, mucho más que hacer preguntas; la
buena noticia es que como todas las habilidades se “¡Esta semana ha hecho usted un gran esfuerzo!”
puede aprender, se va facilitando con la práctica. “Su intención era buena incluso aunque no suce-
A continuación, en la tabla 3 se muestran ejemplos diese lo que deseaba.”
de frases de cambio y frases de mantenimiento que “Se siente fatal porque no ha cumplido con el plan
pueden escucharse en una consulta con un pacien- que se había propuesto y ha bebido un par de días
te diabético cuando el objetivo es que adopte con- esta semana. Sin embargo, lo que me llama la
ductas que mejoren el control de sus glucemias. atención es lo diferente que es de cuando empezó.
15
FMC – Protocolos
16
FMC – Protocolos
tes. También pueden funcionar como transición de metáforas del paciente. Los sumarios son espacios
una tarea a otra. Las sumarizaciones promueven la para una descripción precisa de lo que el paciente
comprensión y muestran al paciente que le hemos nos acaba de decir, no para exponer lo que noso-
estado escuchando con atención, y que recorda- tros pensamos.
mos y valoramos lo que ha dicho y preparan al pa-
ciente para seguir. También ofrecen una oportuni-
dad al paciente para completar o corregir lo dicho.
Por ejemplo, tras una pregunta abierta del tipo: Afirmaciones de automotivación
“¿Cómo le gustaría que fuese su vida de aquí a un
año?”, probablemente el paciente empiece a des-
cribir una lista de cambios. Cuando se han escu- Se trata de favorecerlas y provocarlas mediante
chado varios se puede resumir: preguntas evocadoras:
“Así que una cosa que espera que sea diferente es • Reconocimiento del problema: “¿De qué manera
que finalice el ERE y tenga trabajo a tiempo com- ha sido esto importante para usted?”.
pleto. Por otra parte me dice que está bebiendo • Expresión de preocupación: “¿Cómo se siente
menos y se está llevando mejor con su mujer y sus con su forma de beber?”.
hijos y que le gustaría que eso siguiese así. Tam- • Razones para cambiar: “¿Cuáles son las razones
bién me dice que le gustaría dejar de fumar. ¿Hay que ve para cambiar?”.
algo más que le gustaría que fuese diferente den- • Optimismo por el cambio: “¿Qué le hace pensar
tro de un año?”. El “algo más” es una invitación a que podría cambiar si lo deseara?”.
seguir añadiendo cosas a la lista hasta que el pa- • Disfrute del cambio: “¿De hacer ejercicio, qué le
ciente señale que ha terminado. gustaría?”.
• Capacidad para el cambio: “¿Cómo podría arre-
Otro tipo de sumario consiste en reflejar lo que la glárselas para tomar las medicaciones con más re-
persona ha dicho y ligarlo a algo que se recuerda gularidad?”.
de una entrevista previa: • Necesidad de cambiar: “¿Por qué cree que debe
reducir la cantidad de sal?”.
“Se siente verdaderamente contento por haber con- • Pasos hacia y compromiso con el cambio: “¿Si
seguido hacer ejercicio a diario la semana pasada, decidiese empezar a registrar sus glucemias, qué
e incluso me dice que empezó a sentir una especie podría hacer la próxima semana?”.
de ‘subidón’ al correr. Me pregunto si eso se parece
a lo que me contó una vez que sintió aquel día A veces las motivaciones para cambiar pueden
cuando subió usted solo al lago de la montaña.” conseguirse pidiendo al paciente que imagine el fu-
turo habiendo cambiado o no:
Los sumarios pueden servir para poner en eviden-
cia la ambivalencia del individuo. La típica expe- • “Suponga que continúa como hasta ahora, ¿qué
riencia de ambivalencia es oscilar adelante y atrás es lo peor que podría pasarle?”
con las razones para cambiar y las razones para no • “A la larga ¿qué es lo que más le preocupa de
hacerlo. Un sumario es una manera de permitir que seguir teniendo la tensión arterial alta?”
la persona examine simultáneamente las razones • “¿Cuáles cree que serían las mejores conse-
en pro y en contra viendo las dos como presentes. cuencias de hacer ese cambio?”
Frases-nexo como “Por un lado... y por otro” y/o “al • “Imagine por un momento que ha dejado de fu-
mismo tiempo...” pueden ser útiles: mar: en tal caso ¿cuáles cree que serían las mejo-
res cosas que podrían sucederle?”
“Por un lado me dice que tiene ganas de dejar el
tabaco y por otro que ya lo dejó otras veces y vol- Facilitar que el paciente hable de cómo su conduc-
vió a fumar.” ta coincide o no con sus valores o sus objetivos:
“Es decir, ha dejado de beber entre semana y al
mismo tiempo parece que durante los fines de se- • “¿De qué manera cree usted que el hecho de
mana bebe algo más.” beber entorpece su trabajo?”
• “¿Cómo cree usted que cuidar el estado de su
Los sumarios deben hacerse frecuentemente, utili- corazón encajaría con su deseo de cuidar de su fa-
zando tanto como sea posible las expresiones y milia?”
17
FMC – Protocolos
Que el paciente continúe realizando afirmaciones Paciente: (poco convencido): “Sí, claro, estos días
automotivadoras y analizando la ambivalencia de- he fumado menos”.
penderá, en parte, de nuestra manera de respon- Profesional: “Ha fumado menos, muy bien” (rees-
der, por lo que es importante hacerlo de forma que tructuración positiva).
comuniquemos aceptación, reforcemos la autoefi- Paciente: “Es que cuando me encuentro mal el ta-
cacia y estimulemos un análisis continuo. baco no me apetece tanto”.
El trabajo del profesional, en este tipo de entrevista, Profesional: “No le apetece tanto” (escucha reflexi-
es facilitar la expresión por el propio paciente de los va: repetición).
argumentos para cambiar como forma de resolver Paciente: “No, la verdad es que noto que me sienta
su ambivalencia y ayudarle a avanzar hacia una de- peor y es como si lo necesitara menos”.
cisión de cambio. Idealmente se trata de conseguir Profesional: “Como si lo pudiera controlar mejor”
que el paciente quiera convencernos de la necesi- (escucha reflexiva: refrasear).
dad de cambiar. Paciente: “La verdad es que me resulta más senci-
Cuando la persona tenga una actitud colaboradora llo, pero en cuanto me encuentro mejor en seguida
y se haya creado un clima de concentración, me- empiezo a tener más necesidad” (ambivalencia).
diante las diversas técnicas comentadas anterior- Profesional: “Entiendo. En general ¿en qué sentido
mente, hay que ir avanzando hacia la determina- piensa que le perjudica el tabaco?” (pregunta
ción de cambio. La estrategia general se basa en abierta).
profundizar en el nivel de conflicto. Para conseguir- Paciente: “Hombre, sobre todo en los bronquios”.
lo, existen diferentes líneas de trabajo durante la Profesional: “Piensa que le perjudica los bron-
entrevista: quios” (escucha reflexiva, repetir).
Paciente: “Claro es que ya sé que el tabaco me
ahoga, y me perjudica mucho, y creo que al final
Explorar el nivel de autoestima y de autoefica- me va a matar”.
cia y, si es posible, el nivel de locus de control Profesional: “Veo que esto le preocupa” (escucha
interno. reflexiva: sentimientos).
Reestructurar las creencias de ineficacia y los Paciente (tono de preocupación): “Claro que sí, la
sentimientos de inferioridad o de falta de con- verdad es que a veces creo que debería hacer al-
trol interno, de manera práctica a partir de sus go” (afirmación de automotivación).
experiencias vitales previas: será difícil encon- Profesional: “A veces piensa que debería dejarlo”.
trar alguien que no haya tenido experiencias de Paciente: “Sí, es que no me gustaría acabar como
éxito. mi padre, de hecho me acuerdo a veces de él, de
Empezar por propósitos relativamente fáciles lo que se ahogaba...”.
de conseguir para poder fortalecer este senti- Profesional: “Es decir, si lo entiendo bien me co-
miento de autoconfianza en sus propias fuer- menta, en relación con el tabaco, que le preocupa
zas. por su salud, especialmente porque no querría
Aportar elementos de resolución de situacio- acabar como su padre, y que cuando no se en-
nes concretas. Mostrar cómo otros en las mis- cuentra bien es capaz de fumar menos ¿es así?”
mas circunstancias lo han conseguido. Provo- (resumen).
car la verbalización y consolidación de los ele-
mentos más racionales. Veamos otro caso. José es un paciente de mediana
Mostrar de la manera más nítida posible los ob- edad que ya ha sido atendido en otras ocasiones
jetivos de salud respecto a la nueva conducta. por distintos motivos, habiéndose detectado un pro-
blema de consumo excesivo de alcohol (60 g/día)
así como problemas laborales relacionados con es-
Veamos un ejemplo; volvamos al caso de Fernando, te. Hoy acude con la revisión de empresa en la que
el paciente fumador que viene de nuevo a la consul- se detecta un aumento de la GGT (75 UI/l). Se pro-
ta (v. Protocolo Entrevista motivacional: parte I). duce el siguiente diálogo:
Después de la exploración física y la anamnesis so-
bre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Profesional: “En los análisis lo que se aprecia es
una alteración en el hígado, me parece que ya lo
Profesional: “Del pecho está mucho mejor y pode- vimos en otra analítica, ¿es así?” (pregunta abierta).
mos empezar a reducir la medicación. ¿Le parece José (desviando la mirada): “Sí, me comentó que
bien que hablemos del tabaco?”. tenía el hígado inflamado...”.
18
FMC – Protocolos
19
FMC – Protocolos
acción hay que considerar la posibilidad de expo- “Eso está muy bien”
ner cómo esto ha afectado a otros pacientes y evi- “Cada vez se siente más seguro de poder hacerlo”
tar sugerir lo que el paciente tiene que hacer. De
esta forma evitamos que aparezca el reflejo co- Hacer decisión balanceada, que significa indicar
rrector y los pacientes tienen la libertad de decir lo los aspectos positivos y negativos de ambas con-
que funcionaría en su caso en forma de frases de ductas, de cambio o de mantenimiento, que el pa-
cambio. ciente haya explicitado:
Evaluar-proporcionar-evaluar (EPE). Es la forma “Dice que beber alcohol tiene cosas buenas co-
de informar más acorde con los principios de la EM: mo... y otras malas como...”
“Dice que no beber tiene de positivo... y de negati-
• En primer lugar evalúa lo que los pacientes de- vo...”
sean y quieren conocer, además del significado
que la nueva información tiene para ellos. Esta for- Provocar la elaboración pidiendo ejemplos con-
ma pone énfasis en la implicación activa del pa- cretos y específicos, clarificando el cómo, cuán-
ciente en su salud y aumenta la motivación para el do, etc.:
cambio de conducta. Comienza con una pregunta
abierta para focalizar la información que desea el “Entonces ¿cuándo empezará a medirse las gluce-
paciente. Podemos preguntar: “¿Qué le gustaría sa- mias?”
ber de...?”, “¿Qué sabe sobre...?”. “¿Cómo piensa reducir el consumo de sal?”
• La segunda parte del ciclo EPE (proporcionar) re-
quiere que obtengamos permiso del paciente para Utilizar los extremos imaginando la peor de las
dar esa información. Si hemos preguntado antes consecuencias posibles:
qué es lo que le gustaría saber, ya nos está dando
permiso al responder a la pregunta. Si hemos co- “¿Qué piensa que es lo peor que podría pasarle si
menzado con la pregunta “¿Qué sabe de...?” pue- continuase sin controlar su tensión arterial?”
de que la respuesta del paciente lleve implícita la
demanda de más información. En caso de duda Mirar hacia atrás y/o hacia delante. Visualizar con
siempre podemos pedir permiso: “¿Le gustaría que el paciente cómo era antes de adquirir el hábito y/o
le contara más cosas de...?”, “Tengo una preocu- cómo se encontrará después de abandonarlo:
pación acerca de su estado ¿le gustaría escuchar-
la?”, “Tengo una idea sobre algo que podría serle “¿Recuerda cómo le iba en su casa con su familia
útil ¿quiere que se la explique?”. antes de empezar a beber?”
• La tercera parte del EPE consiste en una nueva “¿Imagina cómo se sentirá (o cómo será su vida)
pregunta abierta para evaluar la respuesta del pa- cuando lleve un año sin beber?”
ciente a la información que le acabamos de dar:
“¿Qué le parece lo que le he contado?”, “¿Qué im- Explorar valores realmente importantes para la vi-
portancia tiene esto para usted?”, “¿Cómo cree us- da del paciente:
ted que encaja esto en su situación?”, “¿Hay algo
más que le gustaría saber?”. O bien en una afirma- “¿Cuáles son las cosas que más le importan en su
ción que devuelve el foco al paciente como último vida?”
responsable de la decisión: “En todo caso, es us- “Si le preguntase a sus amigos íntimos que es lo
ted quien está en la mejor posición para decidir si que más le importa a usted en la vida, ¿qué piensa
esto funcionará en su caso”. que dirían?”
“Suponga que le pido que me describa los objeti-
vos que guían su vida, ¿cuáles diría usted que son
Técnicas para elevar los más importantes?”
el nivel de conciencia Utilizar la paradoja, hacer de abogado del dia-
respecto al cambio blo. Esta técnica puede ser desbloqueadora de si-
tuaciones aparentemente irresolubles pero es bas-
Reforzar de forma verbal y no verbal (mirando al tante arriesgada. Requiere adiestramiento y no
paciente con cara de aprobación/satisfacción) las puede utilizarse con cualquier persona ya que pre-
afirmaciones de automotivación del paciente: cisa un cierto nivel de autoestima. Al ponerse el
20
FMC – Protocolos
profesional del lado de los argumentos del paciente ma, por ejemplo en una adicción del paciente, este
este puede observar “desde fuera” lo absurdo de su se distanciará y se pondrá a la defensiva.
situación. Tipos de intervenciones paradójicas son:
Culpabilización: desaprovechar tiempo y energía
“No creo que valga la pena que lo intente.” en analizar de quién es la culpa del problema pone
“Por lo que dice, probablemente en este momento al paciente a la defensiva. La culpa es irrelevante y
lo más acertado es que siga bebiendo lo mismo.” conviene afrontarla con reflexión y reformulación de
las preocupaciones del paciente.
21
FMC – Protocolos
22
FMC – Protocolos
Los pacientes en estadio precontemplativo pueden el discurso del paciente aquellas razones para no
ser de diversos tipos: cambiar “de momento” asumiendo los riesgos de su
conducta, de las racionalizaciones para no hacerlo.
1. Precontempladores reluctantes (“... ¿qué bebo Las intervenciones que parecen más útiles en es-
demasiado...?, es la primera vez que me lo di- tos casos se basan en desarrollar una escucha em-
cen...”): son aquellos que por falta de conocimiento pática (es decir, sin hacer juicios valorativos) y la
o por inercia no desean considerar el cambio, y no aplicación de una escucha reflexiva. Particularmen-
tanto por una actitud resistente a este. La estrategia te recomendables son las reflexiones hacia ambos
más aconsejada para su abordaje es ofrecer feed- lados del problema.
back con empatía. Por tanto, las estrategias generales de actuación
2. Precontempladores rebeldes (“... que deje de con los pacientes precontempladores se basan
fumar... que haga dieta.., ya solo faltaba que me principalmente en: crear un clima adecuado, evitar
prohibieran ir al cine...”): se muestran con una cier- las resistencias, aumentar el nivel de contradicción,
ta hostilidad y resistencia al cambio. Hay una ten- proporcionar información si la precisa, evitar dar in-
dencia a argumentar mediante preguntas, resistién- formación y solicitar cambios prematuramente, y
dose a seguir cualquier recomendación. Se trata de aprovechar el momento de oportunidad para actuar.
actuar con mucha cautela a la hora de utilizar cual- El estadio precontemplativo debe ser observado
quiera de las estrategias que tenemos a nuestro al- no como una situación irresoluble, sino como una
cance. Entre las mismas destacaríamos: clara oportunidad para hacer aflorar motivos de
preocupación. Una vez que el paciente empiece a
• Reflexiones (simples, ampliadas, hacia ambos lados). verbalizar motivos de preocupación ya podemos
• Mostrarse de acuerdo con pequeños matices. afirmar que entramos en el estadio de contempla-
• Enfatizar el control y la capacidad de elección per- ción.
sonal.
• Resumir la información dada por el paciente.
• Utilizar paradojas terapéuticas (mediante la “pres- Estadio de contemplación
cripción del problema”).
3. Precontempladores resignados (“... ¿el taba- Aquí el paciente considera el problema y la posibili-
co?..., en este tema ya me doy por vencido...”): dad del cambio, pero la ambivalencia puede cronifi-
aquellas personas que aun teniendo razones para car este estadio y hacerlo muy frustrante. Nuestra
cambiar se ven incapaces de hacerlo. No ven nin- actuación se centrará en desarrollar estrategias
guna posibilidad de cambio ya que se encuentran adecuadas para moverlo hacia la determinación sin
sobrepasados por el problema. Podríamos calificar- olvidar que la toma de decisiones la hace el propio
los como “fracasados crónicos”. Manifiestan una individuo y no tanto por la información recibida. Las
pérdida de confianza y de control sobre el proble- estrategias más adecuadas parecen las técnicas
ma. Un mensaje frecuente es que “han llegado de- de apoyo narrativo y tienen como finalidad aumen-
masiado tarde para cambiar”. En estos casos con- tar la disonancia cognitiva del paciente, es decir la
viene proporcionar mensajes esperanzadores y ex- discordancia entre conocimientos y conducta, den-
plorar las barreras para el cambio si deseamos que tro de un clima empático, ya que la persona se en-
el paciente muestre alguna motivación para llegar a cuentra más receptiva a conectar con las implica-
un estadio contemplativo. ciones personales que comporta el cambio.
4. Precontempladores racionalizadores (“... sí, En esta fase, además de todo lo comentado en la
sí, pero yo he leído que las pastillas del azúcar son fase de precontemplación, resultan útiles el diario
muy peligrosas...”): son los que desarrollan una de salud y la hoja de balance.
gran cantidad de razones de por qué el problema
no es un problema, o lo es para los demás pero no
para ellos. Las resistencias del precontemplador ra-
Diario de salud
cionalizador aparecen fundamentalmente por sus Es un registro sistemático de la frecuencia con la
creencias y no tanto en las emociones. que se produce una conducta así como otros as-
pectos relevantes relacionados con ella. El diario
Sospecharemos su presencia cuando la interacción de salud puede ayudar a los pacientes a aumentar
comience a parecerse más a un debate que a una su percepción sobre sus patrones de conducta y
entrevista clínica. Es importante distinguir durante sus consecuencias; permite ver las pautas y el es-
23
FMC – Protocolos
tilo de vida de la persona y obtener información das: preguntas abiertas, escucha reflexiva, rees-
que nos permita proponer cambios específicos en tructuración positiva, sumarización y afirmaciones
sus hábitos. Es más útil y preciso si se refiere a de automotivación.
cortos espacios de tiempo y se recoge informa-
ción diaria.
Se puede llamar automonitorización y puede ayu- Estadio de determinación
dar a incrementar la autopercepción de lo que está
pasando y en el momento en que pasa. Por ejem-
hacia el cambio
plo, se podría monitorizar la ingesta de grasas me-
diante la anotación de cada cosa que se come dia- Aunque se haya decidido iniciar el cambio, la ambi-
riamente a lo largo de una semana o bien se pue- valencia no suele estar totalmente resuelta. Tene-
den anotar los cigarrillos fumados, la ingesta de mos que evitar las prisas aunque resulte tentador
bebidas alcohólicas o el ejercicio realizado. insistir en esta fase. Conviene evaluar la intensidad
La estrategia de abordaje consiste en tratar al pa- y el nivel de compromiso para el cambio: ¿existe
ciente como alguien que puede tomar sus propias una valoración realista, por parte del paciente, de
decisiones sobre su salud. Se respetarán las opi- las dificultades presentes? Tras valorar que haya in-
niones del paciente y las decisiones que tome. dicadores de cambio y que el paciente lo haya ver-
balizado, podemos colaborar con él en la elabora-
ción de un plan de acción aceptable, con objetivos
Hoja de balance concretos, útiles, alcanzables y medibles a corto
La hoja de balance sirve para clarificar al máximo plazo (¿suprimir la ingesta de alcohol o disminuir-
las dificultades y los beneficios sobre aspectos la?). El hecho de que el paciente verbalice su com-
concretos de una determinada conducta de salud y promiso de cambio aumenta las posibilidades de
de cualquier cambio. En su forma más sencilla es éxito.
una hoja de dos columnas con razones para cam- El primer problema es saber cuándo el paciente ya
biar y razones para no cambiar. Es útil dividir la ho- está preparado para el cambio: en este punto, el
ja en apartados sobre diferentes aspectos biopsico- paciente abre una ventana al cambio que no siem-
sociales. Rellenar una hoja de balance es una tarea pre estará abierta. En este momento, el profesio-
colaborativa (tabla 5). nal ha de estar muy atento a la aparición de ele-
Estas técnicas permiten al paciente ampliar la mentos verbales y no verbales que sean indica-
consciencia sobre su hábito, incrementar el nivel de dores de que el paciente está preparado para el
conflicto y comenzar a pensar seriamente en cam- cambio: disminuyen las resistencias y las pregun-
biar. Para comentar con el paciente los resultados tas sobre el problema; comienzan a aparecer fra-
de las mismas se utilizan las técnicas ya conoci- ses de cambio y afirmaciones de automotivación y
24
FMC – Protocolos
a surgir preguntas sobre el cambio; el paciente se ños cambios en un problema pueden producir be-
muestra dispuesto a iniciar el cambio, contempla el neficios en otras esferas de la vida del paciente,
futuro que le espera con la nueva conducta e inicia siendo incluso catalizadoras de cambios más pro-
experimentos de cambio. fundos.
Puede parecer que cuando el paciente quiere cam- Cuando hay discrepancias entre dejar o reducir un
biar ya todo es muy sencillo, pero hay ciertos ries- hábito tóxico, antes de imponer un criterio es mejor
gos que no debemos olvidar: infraestimar la ambi- proponer alternativas, como:
valencia, prescribir un plan inaceptable para el pa-
ciente y la falta de dirección. • Negociar un período de prueba de abstinencia.
• Proceso gradual de disminución hacia la absti-
• Empezar haciendo un sumario sobre la situa- nencia.
ción del paciente, que también tiene como efecto • Período de prueba de moderación.
señalar que comienza esta fase de la entrevista.
Este resumen debería incluir tanto las percepciones
del paciente como la ambivalencia y los riesgos del
Opciones del cambio
problema. Una vez definidas las metas, hablaremos de cómo
• Después del sumario se utiliza una pregunta conseguirlo. Se debe valorar lo siguiente:
activadora, para que el paciente piense y hable so-
bre el cambio. Las preguntas activadoras preten- • Es importante escoger un camino apropiado.
den que el paciente verbalice el cambio. Si no se • A pesar de los esfuerzos del profesional, el pa-
siente preparado, deberíamos volver a explorar sus ciente puede no escoger el camino que pensamos
ideas o dudas, o precisaríamos de otra cita, dejan- que es mejor para él.
do un espacio de tiempo para madurar su decisión. • Debe prepararse al paciente para que esto no le
Es frecuente que en esta fase el paciente pida in- desanime.
formación u opiniones al profesional. Aquí conviene • Se deben conocer los recursos disponibles.
recordar lo ya explicado respecto a cómo informar y
aconsejar. Al describir diferentes alternativas:
• Elaborar y negociar un plan, que debería incluir
las metas, las opciones y el plan para cambiar. • Exprésese de forma comprensible.
• Evite el argot técnico.
• Aclare primero las opciones y negocie después.
Metas del cambio • Valore con el paciente la viabilidad de las opciones.
Lo primero es conocer claramente las metas u ob-
jetivos hacia los que se dirige el paciente. Se utili-
zan preguntas activadoras, como:
Concretar el plan
Para negociar el plan es preciso elaborar un cami-
“¿Cómo le gustaría que fueran las cosas para ser no para trabajar con el paciente. Para llegar a con-
distintas?” cretar dicho plan conviene que durante la entrevista
“¿Qué quiere cambiar?” el paciente haya contestado con claridad a las si-
“¿Por dónde quiere empezar?” guientes preguntas:
25
FMC – Protocolos
Pueden utilizarse estrategias de la primera fase de blema, se van produciendo cambios biológicos
la entrevista para aclarar dudas o dificultades del neuronales. Las sinapsis fuertes ligadas a la con-
paciente propias de la ambivalencia. Es aconseja- ducta fuente de placer inmediato se van debilitando
ble hacer público el compromiso a la pareja (o a y facilitan que la nueva manera de actuar se estabi-
otras personas), pero siempre con permiso del pa- lice. Este proceso es lento y conlleva, como es sa-
ciente. También es conveniente, si el paciente lo bido, que se prolongue durante muchos meses o
quiere, comunicarlo a otros profesionales que tam- incluso años. Además, es también conocido que
bién lo controlen. basta la repetición del antiguo comportamiento
A pesar de que el paciente entre en estadio de cam- unas pocas veces para que las vías sinápticas tro-
bio, las estrategias de la EM no se han de dejar, en- queladas anteriormente se reactiven con la misma
tendiendo que la ambivalencia puede seguir presente. energía anterior. El ansia por la antigua conducta
vuelve a intensificarse especialmente en situacio-
nes análogas en las que se producía el hábito. Por
Estadio de acción consiguiente, el nuevo hábito solo se puede consi-
derar consolidado cuando la persona se ha ex-
puesto a situaciones que estaban asociadas con la
Aunque el paciente suele referir que siente que antigua conducta y ha respondido de una manera
ahora está tomando el control de su vida, este es diferente. Es decir, un nuevo hábito más inteligente
un momento muy estresante y duro de sobrellevar, sustituye al anterior conforme el grado de tentación
por lo que suele ser necesaria una ayuda práctica y va disminuyendo, y paralelamente va aumentando
emocional. Debemos incrementar el sentido de au- la confianza en poder afrontar cualquier situación.
toeficacia del paciente y podemos ofrecerle infor- Cuando se inicia el intento de cambio, la motivación
mación sobre otras maneras que hayan tenido éxito normalmente es alta. Sin embargo, a medida que
en otros pacientes. Tanto en esta fase como en la pasan los días y las semanas, se establece una
siguiente hay que estar muy atentos para propor- tensión cada vez más fuerte entre la voluntad de
cionar apoyo, si fuera necesario, y minimizar la fre- continuar a pesar del sufrimiento y la tendencia ha-
cuencia de las recaídas. cia el antiguo hábito que le dará alivio inmediato. Y
aunque la persona conoce bien los beneficios de
su nuevo comportamiento, en un nivel profundo y
Estadio de mantenimiento emocional de su mente se va fraguando un impulso
cada vez más perentorio para volver hacia la anti-
gua conducta, todo ello fruto de mecanismos de
Muchas personas intentan hacer cambios saluda- homeostasis neuronal. El paciente experimenta
bles en sus vidas (dejar de fumar, de beber alcohol, flashes en los que se imagina fumando, comiendo o
hacer más ejercicio, etc.), con más o menos éxito. bebiendo, y se oye a sí mismo preguntándose: “¿y
Siempre ocurre que los primeros días, las primeras si lo probara?”, “¿qué experimentaría?”. Mientras
semanas, son las más difíciles de afrontar. Los que las antiguas conductas permanecen vivas en la
lo intentan honestamente suelen encontrarse en fantasía del sujeto como una fuente de placer, las
una situación bastante complicada. Han abandona- posibilidades de que vuelva a ellas son ciertamente
do una conducta que les producía recompensas in- altas. Es fácil deducir que, en esta fase, el individuo
mediatas en términos de placer y de reducción de habrá de concentrarse activamente en contrarres-
su ansiedad, y se encuentran luchando con una tar o minimizar estas ‘tentaciones’. Un fumador con-
nueva manera de comportarse que fundamental- tinúa haciéndolo en la medida en que saborea el
mente les produce malestar. El apoyo desde la tabaco recordando ‘aquel cigarrillo de después de
atención primaria puede ser clave en este momen- comer, con el café’.
to, pero a menudo los profesionales nos sentimos El punto crítico se produce cuando la línea de la in-
con dificultades para apoyar la decisión de cambio tensidad de la motivación para mantener el cambio
tomada por el paciente. Es habitual que intervenga- y la del ‘ansia por volver’ se encuentran en el tiem-
mos poco en esta situación, contentos porque el po. En todo proceso de cambio operan elementos
paciente ‘parece que lo quiere dejar’, o demos ‘con- de diversa índole, aunque generalmente nos situa-
sejos y ánimos’ de manera bienintencionada, según mos en el terreno más ‘irracional’ del individuo, y es
nos dicte el sentido común. obvio que el objetivo debe pasar por ayudar a reac-
En el estadio de mantenimiento, conforme desapa- tivar la motivación inicial para que las líneas no lle-
recen los estímulos que refuerzan la conducta pro- guen a cruzarse.
26
FMC – Protocolos
27
FMC – Protocolos
28
FMC – Protocolos
aclarar también que esta ‘urgencia’ irá disminuyen- visita de aquí a tres semanas”. Si el sujeto muestra
do con el tiempo, si no se alimenta, hasta casi des- ideas ambivalentes sobre la necesidad de seguir
aparecer y/o hacerse muy manejable. Una vez con la nueva conducta, se le puede dar la razón
identificadas las situaciones de riesgo específicas aparente con una intención paradójica: “Le entien-
de su caso, se le puede pedir al paciente que haga do perfectamente, usted no ve los beneficios más
una lista de conductas preventivas para lidiar con la que en una hoja de papel donde hay números es-
urgencia, que evite ‘resbalones’ que pueden llevar critos. No sé por qué nos tendría que hacer caso,
a una recaída completa. francamente, le podría estar engañando”. Como ya
se ha comentado, este tipo de intervenciones sue-
len estimular una reacción contraria al paciente, y
Provocar la reactivación le hacen encarnar el rol que deseaba justamente
de la motivación atacar para convencerse de la inutilidad del esfuer-
Si notamos que al paciente le flaquean las fuerzas, zo. Se produce una inversión de roles, y ahora es él
es decir, que la motivación va decayendo, se ha de quien pasa a autoconvencerse y a convencernos a
procurar una reactivación de esta. Las herramien- nosotros. Usando esta técnica, conocida también
tas más útiles en atención primaria son: la técnica como “utilización de la paradoja”, se pretende en úl-
del refuerzo, la técnica de la provocación y la eva- tima instancia que el paciente busque (más) razo-
luación de la situación vital de la persona. nes para justificar la persistencia en el empeño del
cambio. Cuidado: esta técnica no deja de conllevar
cierta yatrogenia, pues podemos encontrarnos
Técnica del refuerzo reacciones conformistas (“en efecto, no seré ca-
La formulación general es resumir y devolver a paz”), o que asuman la depreciación implícita de su
grandes trazos lo conseguido hasta el momen- imagen (“el doctor me dice esto porque no confía,
to, seguido de una muestra de nuestros senti- y con razón, porque no seré capaz de hacerlo”).
mientos: “Ha conseguido casi normalizar aquella En todo caso se debe evitar el tono sarcástico y no
prueba del hígado que mostraba que la cosa no es aconsejable usar esta técnica frente a personas
iba por buen camino: la verdad es que estoy orgu- desconfiadas o con rasgos paranoides, pues ten-
lloso de usted (o, alternativamente, “podemos sen- dría un efecto claramente confrontativo.
tirnos orgullosos”; “realmente el esfuerzo que está
haciendo para cambiar las cosas es para felicitar-
le”). Es preferible no asumir como obvios estos co-
Evaluar la situación vital del individuo
mentarios. El paciente raramente se percata de los Una buena entrevista de seguimiento debe eva-
cambios obtenidos, por lo que un feedback del pro- luar el nivel de estrés por acontecimientos vita-
fesional consigue mantener la necesaria tensión les recientes. En muchos casos, la explicación de
que provoca el cambio. Otros refuerzos que tam- una recaída está en ellos. Una contextualización
bién contribuyen a mantener los ‘depósitos de moti- mediante el diálogo de la situación puede ‘quitar
vación llenos’ son del tipo: “está usted demostran- suficiente hierro’ como para evitar que la persona
do de lo que es capaz si se lo propone, le felicito”, reinicie la conducta indeseable (p. ej., “entiendo
o bien “lo que está haciendo no es fácil; no hay du- que con su situación laboral actual, solo le falta de-
da de que pone de su parte, y ese esfuerzo hay jar de fumar”). Por el contrario, si el entorno familiar
que aplaudirlo”. está actuando como facilitador del cambio, hay que
apoyarlo decididamente aunque de manera no di-
rectiva (p. ej., “me doy cuenta de que esto de no
Técnica de la provocación (‘abogado fumar está resultando difícil para usted. Piense en
del diablo’) el respeto que se está ganado en su mujer y entre
Esta técnica debe reservarse para los pacientes sus amigos y conocidos”).
con cierto grado de orgullo y que no se impli-
can a fondo (coraza cognitiva o coraza emocional,
denotada en comentarios irónicos o incluso cíni-
Preparar estrategias de afrontamiento
cos). También en pacientes con rasgos de per-
de crisis
sonalidad inmadura, negativista o pasivo-agre- Es habitual que los pacientes en los primeros días,
sivos. En tales casos, podemos hacer de abo- semanas y meses vayan elaborando un ‘arsenal’ de
gados del diablo: “A veces me pregunto si será racionalizaciones o de excusas para justificar los
capaz de mantener esta mejoría hasta la próxima traspiés en la nueva conducta o recaída: “Qué feliz
29
FMC – Protocolos
era antes de liarme con esta tortura”, “Ahora ya lo Aunque hay que evitar justificaciones de situaciones
controlo, me juego lo que sea a que soy capaz de futuras, en caso de mucho riesgo es recomendable
fumar solo dos al día”, “Sé que me enfrentaré me- dar un mensaje del tipo: “Lo más importante es que
jor a esto si tomo alguna cosa”. Estos pensamien- usted venga a la consulta independientemente de
tos (realmente cargados de emoción) son causa y que consiga o no alcanzar los resultados deseados”.
también efecto del malestar asociado a la abstinen-
cia. Son potentes ‘cantos de sirena’ que empujan al
individuo a reincidir en su conducta problema.
Evitación del efecto de transgresión
Si la persona está advertida y pertrechada contra
de la abstinencia
ellos, es posible combatirlos con garantías de éxito. El efecto de transgresión de la abstinencia es una
Esto requiere el ensayo con pensamientos que los respuesta emocional frecuente ante un ‘resbalón’
contrarresten, que pueden ser explicados en con- cuando hay un compromiso personal para el cam-
sulta, como por ejemplo: “Tomar una copa es una bio. Los sentimientos de culpa del tipo “lo he es-
excusa para volver a beber como antes. No necesi- tropeado todo”, “solo merezco estar en el fan-
to ponerme a prueba yo mismo”, “me parece que go” parecen predecir una decisión de abando-
en lugar de esto, llamaré a un amigo”. También nar el compromiso y volver a empezar con la
suele ser necesaria la evaluación de conductas al- conducta anterior. Para evitar este sentimiento
ternativas: “¿Qué tiene usted pensado hacer cuan- suele ser eficaz comentarlo anteriormente con
do la tentación apriete?”. El objetivo es aumentar el el paciente. El mensaje informativo debería conte-
conocimiento del paciente de estos fenómenos ner los siguientes puntos:
cognitivos y restablecer una sensación de autocon-
trol. • Un desliz no es lo mismo que una recaída.
También resulta útil la escucha activa (p. ej., con • Un ‘resbalón’ puede ser una experiencia de
señalamientos): “Parece que cada vez que discute aprendizaje y hay que considerarlo como tal.
con... se le hace casi imposible el no tomar una co- • Usted no tiene que sentirse culpable de la recaí-
pa”; “le veo con poca confianza para seguir sin fu- da, pero sí es el responsable de volver a empezar.
mar si no es con sustitutos de la nicotina”; “se nota
especialmente relajado y teme recaer si sale con Aun previniendo con anterioridad todos los posibles
sus amigos”; etc. tropiezos con los que nos vamos encontrando, es
cierto que la mayoría de gente transita por las fa-
ses del cambio de una manera circular, es decir,
Preparar las recaídas recae y entonces vuelve a una fase contemplativa
A menudo, y a pesar de emplearnos a fondo, el in- y, si no se ha preparado bien, incluso a una fase
tento de cambio se malogra y el paciente recae. precontemplativa. Por tanto, y como comentába-
Dentro del modelo motivacional esto, lejos de mos antes, debemos evitar que nuestra propia
ser un fracaso, se considera simplemente un frustración ante la recaída de un paciente se
paso más hacia la consecución futura del cam- convierta en agresividad, manifestada en forma
bio. Para conseguir que la persona asuma este de recriminaciones, o incluso con pensamientos o
mensaje hay que estar atentos a las señales indica- conductas de desresponsabilización (“con este pa-
tivas de que el peligro de recaída es real e inminen- ciente no hay nada que hacer”).
te, estar preparados como profesionales (no mos- Una segunda cuestión es la de adecuar estrategias
trar irritación, frustración o agresividad por el fraca- distintas a los diferentes niveles de peligro de recaída:
so) y preparar asimismo al paciente. Durante todo
el proceso de cambio es aconsejable dar men- • Si el peligro de recaída es escaso, puede ser
sajes que subrayen la autonomía del sujeto: oportuno emitir mensajes del tipo: “Incluso en el
“Nosotros estamos aquí para ayudarle, pero todo caso de que los análisis empeorasen, no habría
el mérito del tratamiento lo tiene usted”. También motivos para desesperarse. Lo importante es tra-
son importantes los mensajes relativos al papel bajar de la manera como hasta ahora lo estamos
instrumental de nuestros servicios: “No estamos haciendo”.
aquí para reñirle ni para controlarle más allá de lo • Si el peligro es moderado, es decir, ya hemos
que usted quiera. Usted manda, nosotros le pode- detectado varios ‘resbalones’ o alguno ‘ya dura de-
mos orientar en cada momento sobre dónde se en- masiado’, podríamos adaptar mensajes como: “He
cuentra y de los peligros o beneficios que pueden tenido pacientes que han iniciado el camino varias
ir apareciendo por el camino”. veces, y gracias precisamente a su constancia y
30
FMC – Protocolos
porque no se han dado por vencidos, lo han con- una ausencia de apoyo en estos momentos puede
seguido. Lo mejor es mantenerse pero no perder lo favorecer la recaída.
que ya hemos ganado; incluso cuando uno se ve Aun comprendiendo que la fase de mantenimiento
hundido es posible luchar de nuevo, antes que dar- es larga, hasta que se consigue la consolidación de
se por vencido”. una nueva conducta, y que lo habitual es observar
• Si el peligro es inevitable, deberemos hacer la presencia de episodios de recaídas, el profesio-
una preparación de la contingencia. Es importante nal dispone de diversas herramientas, tanto para
que ni el profesional ni el paciente se desanimen o reforzar el mantenimiento como para evaluar el
se enfaden si se produce finalmente la recaída. riesgo de recaída, así como para intervenir cuando
esta se produzca. Repartir nuestro escaso tiempo
Para evitar sentimientos de frustración (“tanto tra- ejecutando maniobras de refuerzo y estímulo de
bajo y para nada”, “siempre igual”, “no, si a final motivación tendría, como consecuencia práctica,
de cuentas solo unos pocos lo consiguen”, “si no una mejora sustancial en nuestra tasa de éxitos.
cambia, allá con su problema”), conviene que el
profesional conozca no solo los diferentes esta-
dios por donde transitan los individuos, sino Estadio de recaída
que mantenga esa distancia empáticamente te-
rapéutica que le permita aceptar al paciente, inde-
pendientemente de los resultados obtenidos. Los Como ya hemos comentado en la fase de manteni-
profesionales precisamos un cierto ‘entrenamiento’ miento, las recaídas han de entenderse como algo
para transitar conjuntamente con los pacientes por frecuente y normal en el proceso del cambio e in-
diferentes estadios del cambio de la forma más rea- cluso necesario en un contexto de aprendizaje co-
lista y eficiente posible. mo es el cambio de hábitos arraigados. En este
Una de las características del mantenimiento a lar- sentido conviene distinguir entre una caída ocasio-
go plazo es que normalmente hay antecedentes de nal, “un simple resbalón”, y una recaída mantenida.
haber realizado cambios en el pasado. Cada nuevo Una actitud por nuestra parte cálida, exenta de puni-
intento puede considerarse un pequeño avance en ción y lanzando un mensaje claro de que un desliz
el camino hacia el éxito final. Por tanto, será nece- aislado no tiene que implicar una recaída, puede ser
sario hacer una acomodación del tipo: “Vamos a efectiva para reforzar el sentido de autoestima del pa-
imaginarnos que en cierto momento recae... ¿Có- ciente y que no abandone la nueva conducta iniciada.
mo se lo tomaría?”. A partir de esta pregunta iría- Conviene evaluar los intentos previos de cambio y
mos ligando una previsión de acontecimientos que los sentimientos asociados a la aparición de la con-
mostrarán claramente la situación con realismo pe- ducta (culpa, enfado, placer, alivio de estrés), así
ro sin tintes dramáticos. Una buena manera de ter- como la falta de habilidades para afrontar la nueva
minar el diálogo podría ser: “Ya ve que si recae no conducta o la presencia de situaciones estresantes
está todo perdido, pero el esfuerzo de retomar el del entorno.
camino es bastante grande. Quizá sea más inteli- En la tabla 9 se resumen las principales tareas y es-
gente evitarlo, ¿qué le parece?”, y evaluar la res- trategias adaptadas a cada uno de los estadios del
puesta básicamente no verbal del individuo. En ca- cambio. Mientras que las estrategias motivacionales
so de resistencia o evitación, deberemos estar pre- son más importantes en los primeros estadios del
parados para ‘amortiguar la recaída’ de los efectos cambio (precontemplación, contemplación y determi-
sobre la autoestima. Probablemente, cuando al- nación) el desarrollo de habilidades de afrontamiento
guien recae de facto, la recaída psicológica se ha y un adecuado sentimiento de autoestima son los
producido antes. Este momento se puede detectar aspectos fundamentales de los últimos estadios.
estando atentos a su comunicación no verbal. Una
entrevista conjunta con la pareja puede estar plena-
mente indicada. Se ha de recomendar especial- Entrevista motivacional
mente al cónyuge (en caso de que lo tenga, o en su
ausencia a un persona que conviva con él/ella) que
breve
haga un esfuerzo para mostrarse positivo evitando
a la vez toda crítica (utilizada a veces ‘como un re-
vulsivo’). Es importante que el cónyuge o la pareja Un problema que plantea el modelo motivacional a
trate de no enfadarse con el paciente y debe recor- los profesionales de atención primaria es la falta de
dar que no está así habitualmente por gusto, y que tiempo para desarrollarlo, en la idea de que es un
31
FMC – Protocolos
modelo progresivo y que necesita entrevistas de una cas de apoyo narrativo, por ejemplo: “¿Qué le
duración superior a 10 minutos. En este apartado va- preocupa de fumar?” (pregunta abierta); “¿Qué di-
mos a hablar del modelo motivacional aplicado en ficultades cree que tiene para hacer ejercicio?”
un contexto de entrevistas breves. ¿Se puede utilizar (pregunta abierta, exploración de la ambivalencia).
este modelo en entrevistas de corta duración? Sin 3. Elección de opciones para el cambio: median-
duda, aunque el sentido de estas intervenciones no te preguntas abiertas y escucha reflexiva. Por
sea tanto conseguir el cambio, sino estimular el pro- ejemplo: “Dice que cuando empieza un régimen se
ceso con intervenciones que ayuden al paciente a pone triste y apagada” (escucha reflexiva: senti-
avanzar en su proceso de cambiar. Este modelo bre- miento); “¿Qué otras opciones cree tener para ma-
ve, que tiene el mismo espíritu y herramientas de la nejar esa tristeza y apatía?” (pregunta abierta).
EM, ha sido desarrollado por distintos autores18,19, 4. Finalizar realizando un resumen: de lo expre-
plantea modelos de intervención de menos de 5 mi- sado por el paciente y preguntándole si es correcto.
nutos, más estandarizados, y por este motivo, más Por ejemplo: “Si le he comprendido bien... ¿Era
fáciles de implementar por otros profesionales (sin eso lo que trataba de decirme?”.
una formación específica).
Desde un punto de vista genérico, la EM breve pue- También se han desarrollado modelos más estruc-
de aplicarse en una entrevista corta, de 30 segun- turados, basados en determinados principios del
dos a 15 minutos y tiene cuatro momentos diferen- modelo motivacional:
ciados:
• Motivación intrínseca: la motivación pertenece
1. Inicio de la entrevista: introducir un tema/pro- a cada paciente y el profesional lo que pretende es
blema mediante una pregunta abierta y previa soli- trabajar con esa motivación.
citud de permiso. Por ejemplo: “¿Quiere que hable- • Control elección, al ser un modelo centrado en
mos del tabaco?”. el paciente, es él mismo quien decide si es el mo-
2. Exploración de motivos de preocupación: mento adecuado para abordar este tema.
provoca que el paciente empiece a pensar sobre sí • Autoconvencimiento auditivo, concepto muy
mismo y su conducta. En esta fase sirven las técni- importante en motivación, especialmente en inter-
32
FMC – Protocolos
venciones breves. Las personas se creen lo que di- Paso 11. Estimular el sentido de autoeficacia pa-
cen en voz alta. El profesional ha de intentar que el ra incrementar la autoconfianza; se comenta que se
paciente verbalice motivos de preocupación en re- está convencido que si se lo plantea puede cambiar.
lación con su conducta o motivos de cambio. Este modelo pretende:
• Confianza (autoeficacia). Nadie consigue algo si
no cree en él mismo. • Trabajar la motivación y la disposición al cambio
• Ambivalencia, es una característica de las per- en pacientes con diferentes niveles de motivación
sonas, no es el enemigo del cambio. (se entiende que los números más bajos corres-
• A la medida, las intervenciones han de estar ponden a la fase precontemplativa y los más altos a
adaptadas a cada persona. la fase de determinación o cambio).
• Relación interpersonal, la relación interpersonal • Respetar la decisión del paciente sobre si es o no
es un potente facilitador del cambio. el momento de realizar la intervención.
• Intentar adaptar las intervenciones a cada pacien-
Lógicamente, todo ello se aplica utilizando una se- te, trabajando con sus creencias.
rie de habilidades que ya se han comentado, como • Trabajar también el respeto y la autoeficacia.
son: calidez; empatía (no juicios de valor); respeto;
intervención personalizada, colaborativa y positiva;
facilitar la elaboración. Bibliografía
Vamos a comentar un modelo estructurado, que tie-
ne como objetivo explorar y trabajar la disposición
1. Lizarraga S, Ayarra M. Entrevista motivacional. Anales Sis
del cambio y que se puede desglosar en los si-
San Navarra. 2001;24(Supl. 2):43-53.
guientes pasos:
2. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Helping
Paso 1. Solicitar permiso: “¿Le parece bien que people change. New York: Guilford Press; 2012.
hablemos sobre...?”, Se ha comentado que es el 3. Amrhein P. How does motivational interviewing work? What
paciente el que tiene el control sobre la elección. client talk reveals. J Cogn Psychother. 2004;18:323-36.
Paso 2. Mostrar escala (se utilizan reglas del 1 al 10). 4. Bosch Fontcuberta JM, Cebrià Andreu J. La Sra. Pesáez en
Paso 3. Preguntar por disposición de cambio. el país de los espejos de la atención primaria. FMC. 1999;6:
Se solicita al paciente que puntúe del 1 al 10 su ca- 451-4.
pacidad de cambiar (“Del 1 al 10, ¿qué número se 5. Bosch Fontcuberta JM, Cebrià Andreu J. La Sra. Pesáez en
daría usted sobre su capacidad para dejar de fu- el país de los espejos de la atención primaria (y II). FMC.
mar? entendiendo que 1 es que es imposible que 2000;7:39-42.
deje de fumar nunca y 10 es que lo dejará ahora 6. Gordon T. Parent effectiveness Training: The Proven Pro-
mismo”). gram for Raising Responsible Children. 3.ª ed. New York:
Paso 4. Favorecer la elaboración: “¿Por qué...?”. Three Rivers Press; 2000.
Se le pide que verbalice las razones.
7. Cebrià Andreu J, Bosh Fontcuberta JM. La peregrinación por
Paso 5. Escuchar, de forma activa y concentrada. la rueda del cambio tiene indulgencia sanitaria plena. FMC.
Paso 6. Preguntas abiertas escalonadas. Son 2000;7:233-6.
preguntas que tienen por objeto que el paciente
8. Cebrià Andreu J, Bosch Fontcuberta JM, Borrel Carrió F.
verbalice motivos de cambio. Si el paciente ha di-
Cómo ayudar a consolidar una nueva conducta más saluda-
cho un numero bajo se le pregunta por qué no un ble: la fase de mantenimiento (I). FMC. 2008;15:518-22.
número menor (con el objetivo de que diga motivos
9. Cebrià Andreu J, Bosch Fontcuberta JM, Borrel Carrió F.
de preocupación). Si el paciente ha dicho un núme-
Cómo ayudar a consolidar una nueva conducta más saluda-
ro alto se le pregunta qué ha de pasar para decir un
ble: la fase de mantenimiento (II). FMC. 2008;15: 577-81.
número aún más alto (con el objetivo de que diga
razones para ir a más). 10. Cebrià Andreu J, Bosch Fontcuberta JM. ¿Médico o abogado
del diablo? FMC. 2000;7:320-2.
Paso 7. Resumir, se hace un resumen de las razo-
nes y motivaciones del paciente. 11. Bosch Fontcuberta JM, Cebrià Andreu J. Reactancia psicoló-
Paso 8. Preguntar: ¿es esto correcto? Se corro- gica: “Fumar es un placer”. FMC. 1999;6: 59-61.
bora la información. 12. Miller WR. Motivational interviewing with problem drinkers.
Paso 9. ¿Cuál es el siguiente paso? Se le pregun- Behavioural Psychotherapy. 1983;11:147-72.
ta si a partir de esto ha de hacer alguna otra cosa. 13. Miller WR, Rollnick, S. Motivational interviewing: Prepa-
Paso 10. Mostrar aprecio, se le agradece el tiem- ring people to change addictive behavior. New York: Guil-
po dedicado o la sinceridad. dford Press; 1991.
33
FMC – Protocolos
14. Miller WR, Rollnick S. La entrevista motivacional: Preparar improve medication adherence BMJ Open. 2013;9:18. Dispo-
para el cambio de conductas adictivas. Barcelona: Paidos nible en; bmjopen.bmj.com/content/3/8/e002749.full
Ibérica; 1999.
Feldstein Ewing SW, Filbey FM, Hendershot CS, McEachern
15. Rollnick S, Miller WR. ¿Qué es la entrevista motivacional? AD, Hutchison KE. Proposed model of the neurobiological
RET: Revista de Toxicomanías. 1996;6:3-7. mechanisms underlying psychosocial alcohol interventions:
16. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing the example of motivational interviewing. J Stud Alcohol
people for change. New York: Guilford Press; 2002. Drugs. 2011;72:903-16.
17. Rollnick S, Miller WR, Butler CC. Motivational Inter- Hardcastle SJ, Taylor AH, Bailey MP, Harley RA, Hagger MS.
viewing in Health Care: Helping Patients Change Behavior. Effectiveness of a motivational interviewing intervention on
New York: Guilford Press; 2007. weight loss, physical activity and cardiovascular disease risk
18. Butler CC, Rollnick S, Cohen D, Russel I, Bachman M, Stott factors: a randomized controlled trial with a 12-month post-
N. Motivational consulting versus brief advice for smokers intervention follow-up. Int J Behav Nutr Phys Act. 2013;
in general practice: A randomised trial. Br J Gen Pract. 10:40. Disponible en: http://www.ijbnpa.org/content/10/1/40
1999;49:611-6. Rubak S, Sandbæk A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational
19. Berg-Smith S, Stevens V, Brown K, Van Horn L, Gernohofer interviewing: a systematic review and meta-analysis. Br J
N, Peters E, et al. A brief motivational intervention to impro- Gen Pract. 2005;55:305-12.
ve dietary adherence in adolescents. Health Educ Res.1999; Patrick H, Williams GC. Self-determination theory: its applica-
14:101-12. tion to health behavior and complementarity with motivatio-
20. Rhode R. Motivational Interviewing. En: Integrative Medici- nal interviewing. Int J Behav Nutr Phys Act. 2012;9:18. Dis-
ne. 3.ª ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. ponible en: http://www.ijbnpa.org/content/9/1/18
Teixeira PJ, Silva MN, Mata J, Palmeira AL, Markland D. Moti-
vation, self-determination, and long-term weight control. Int
Bibliografía recomendada J Behav Nutr Phys Act. 2012. Disponible en: http://www.ijb-
npa.org/content/9/1/22
34