Entrevista motivacional
(parte II)
Habilidades de
comunicación de la
entrevista motivacional
En la entrevista motivacional (EM) la comunicación
con el paciente trata de:
1. Lograr que el paciente reconozca dónde se
encuentra (estadio) y dónde querría estar (obje-
tivo) respecto al hábito o conducta que hay que
modificar. Interesa aumentar su nivel de conflicto,
especialmente entre la conducta actual y los valo-
res importantes de su vida. Trabajar la emoción que
genera la incomodidad de la duda y/o conflicto es el
mayor motor para el cambio. Para aumentar la efi-
cacia de la entrevista es importante conseguir
que el paciente verbalice sus discrepancias.
2. Evitar argumentar y discutir con el paciente
sobre la conveniencia o utilidad de un cambio
porque esto genera reactancia. Los argumentos
directos y los intentos de convencerle tienden a pro-
ducir oposición ante las indicaciones, sugerencias u
órdenes para el cambio. Esta oposición surge con
frecuencia cuando la persona tiene la percepción de
que su capacidad de elección está limitada y, en ge-
neral, cuando la sensación de libertad se coarta. Se
deben evitar ciertas actitudes como: tratar de impo-
ner un cambio por “su bien”; plantear implícita o ex-
plícitamente que la relación asistencial conlleva la
obligatoriedad de un cambio; reñir al paciente ante el
no cambio, etc.
3. Pedir permiso al paciente antes de informar-
le, preguntándole si tiene o quiere información
al respecto con frases como: “¿quiere que le expli-
que algo sobre...?” También es importante no
precipitarse con un cúmulo de información: es
más útil informar poco a poco e ir preguntando:
“¿qué le parece esto que le he dicho?”, centrándo-
nos en los conflictos del paciente.
4. Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia.
Creer en la posibilidad de cambiar es un factor mo-
tivacional importante, ya que tiene una gran influen-
cia en la capacidad de iniciar una nueva conducta y
en mantenerla. Los resultados previos satisfacto-
rios refuerzan la creencia del paciente en su capa-
cidad para conseguirlo y nuestra ayuda aquí puede
estar en analizar con él esos resultados poten-
ciando su positividad (“Es difícil dejar el alcohol del
todo y usted lo ha conseguido”). No podemos olvi-
dar que el paciente es responsable de escoger y
realizar el cambio y nosotros le prestamos ayuda si
lo desea.
La práctica de la EM implica el uso flexible y estra-
tégico de algunas habilidades de comunicación
clave que se comparten con otros tipos de aborda-
jes centrados en el paciente. Estas habilidades son
necesarias e intervienen en todas los estadios del
cambio, aunque las formas específicas de uso pue-
den variar dependiendo de cuál de ellos se trate.
Preguntas abiertas
Una de las claves del modelo motivacional es que
los pacientes reflexionen sobre su conducta y esto
lo digan en voz alta. Para que una persona comen-
te motivos de preocupación sobre una conducta, la
técnica más adecuada es una pregunta abierta.
Una pregunta abierta es aquella que invita al pa-
ciente a reflexionar y elaborar, ofreciéndole un
amplio margen de respuesta acerca de qué y cómo
responder. Con ella se invita al paciente a decir lo
que es importante para él. Nos permite entender lo
que el paciente percibe y experimenta. En contras-
te, las preguntas cerradas van dirigidas a obtener
información específica y habitualmente pueden
contestarse mediante una respuesta breve (a me-
nudo un monosílabo: sí o no).
En la EM reunir información no es la función más
importante de las preguntas. En los procesos de
establecer una relación de compromiso con el cam-
bio y enfocarse hacia el mismo, las preguntas
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FMC – Protocolos
abiertas ayudan a entender los términos internos
de referencia de la persona (valores, creencias, ex-
periencias previas, expectativas, autoconfianza,
etc.), fortaleciendo la relación de colaboración y
ayudando a encontrar una dirección clara. También
tienen un papel importante para evocar la motiva-
ción y planificar el curso de acción hacia el cam-
bio1,2.
Ejemplos de preguntas abiertas que hace el profe-
sional en la consulta descrita al principio del proto-
colo: ¿Cómo lleva lo del tabaco?...”, “Esos resfria-
dos... no acaban de mejorar... ¿cómo lo ve usted?”.
Este tipo de preguntas permiten y animan al pa-
ciente a explicarse aumentando así su percepción
del problema. Una persona cuando habla elabora
información y emociones asociadas a lo que va di-
ciendo.
El paciente descrito parece tener razones tanto pa-
ra seguir fumando como para dejarlo. En la EM, el
profesional respeta esa ambivalencia como una ex-
periencia humana común y no la considera como
una negación o resistencia. Reconoce que el pa-
ciente no tiene suficiente motivación para compro-
meterse con la conducta saludable e intenta buscar
qué motivación existe y de qué maneras podría el
paciente encontrar motivación adicional.
El ritmo habitual de la conversación en la EM suele
ser una pregunta abierta seguida de dos o tres re-
flexiones acerca de la respuesta del paciente. Es
importante evitar un encadenamiento de preguntas
abiertas que en general despiertan la trampa pre-
gunta-respuesta. Conviene evitar preguntas cerra-
das que parecerían abiertas, como las preguntas
con varias respuestas sugeridas: “¿Qué es lo que
espera hacer: dejar de fumar o reducir la cantidad
de cigarrillos?”.
O las preguntas de tipo retórico en las que la direc-
ción de la respuesta está implícita: “¿No cree que
sería mejor para usted dejar de fumar?, “¿En reali-
dad usted cree que los parches no funcionarán,
verdad?”.
En la EM necesitamos saber:
1. Qué tipo de cambio está dispuesto a realizar el
paciente. Es lo que se llama fijar agenda. Se refie-
re a una breve conversación en la cual se da al pa-
ciente la máxima libertad para decidir qué tipo de
cambio está dispuesto a realizar. En el ejemplo an-
terior, la pregunta abierta “¿cómo lleva lo del taba-
co?” abre la posibilidad de que el paciente inicie
una conversación en la que surjan frases de cam-
bio como “pues la verdad es que he pensado en
dejar de fumar” o, por el contrario, de mantenimien-
to: “he intentado dejar de fumar pero no puedo”.
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En este momento, el profesional puede hacer una
pregunta del tipo: “¿Cómo piensa que podría ayu-
darle con este asunto del tabaco?”, “¿Cuándo (có-
mo, qué le pasó cuando...) intentó dejarlo?”.
Si elegimos nosotros el tipo de cambio sin consul-
tar al paciente perdemos la oportunidad de conocer
qué tipo de cambio de conducta está más dispues-
to a llevar a cabo. Podemos decirle al paciente cuá-
les son los cambios que podría realizar, para que
elija cuál de ellos considera más importante o más
factible, o bien que proponga alguno que no hemos
mencionado. Se trata de acordar con el paciente
donde enfocará el cambio de conducta.
2. Qué importancia tiene el cambio para él (expec-
tativas de resultados) y qué confianza tiene en que
el cambio sea posible (expectativas de eficacia). Lo
manifiesta verbalizando las ventajas y desventajas
de cambiar o no cambiar (frases de cambio y fra-
ses de mantenimiento).
Encontrar la motivación del paciente es más fácil si
el profesional piensa acerca de los diversos aspec-
tos de esta. Paul Amrhein3 identifica diversos tipos
de palabras y frases relacionadas con el deseo, la
capacidad, la necesidad, las razones, los pasos que
deben darse y el grado de compromiso del paciente
ya sea en dirección hacia el cambio o hacia el man-
tenimiento de la conducta actual. En la tabla 1 se
muestran algunos ejemplos.
Si el paciente no expresa afirmaciones de cambio
espontáneamente, podemos sugerírselas mediante
preguntas del tipo:
r
%FTFP
¿Qué quiere hacer...? ¿Qué le gustaría...?
r
$BQBDJEBE
¿Qué es posible? ¿Qué podría hacer?
r
/FDFTJEBE
¿Qué importancia tiene para usted...?
r
3B[POFT
¿Por qué quiere...? ¿Qué ganaría con...?
r
1BTPT
¿Qué ha intentado recientemente para...?
r
$PNQSPNJTP
¿Qué piensa hacer a partir de ahora?
3. En qué punto del proceso de cambio se encuen-
tra. Para ello podemos considerar varias herra-
mientas:
Escala de medición. Es una forma de valorar la
motivación y la confianza en el cambio. Se pide al
paciente que sitúe en una escala del 1 al 10 la im-
portancia que para él tiene el cambio o la confianza
que tiene en conseguir el cambio: “En esta escala
de 1 (nada importante) a 10 (muy importante), ¿qué
importancia tiene para usted dejar de fumar?”. Una
vez situado en un punto de la escala se le pregun-
ta: “¿Por qué no ha elegido una puntuación infe-
rior?”, “¿Qué haría falta para elegir una puntuación
superior?”. Esto nos ayuda a entender las razones
del paciente y su confianza en el cambio y sus res-
puestas suelen ser frases de cambio. Hay que te-
 FMC – Protocolos

Tabla 1. Palabras y frases de cambio o de mantenimiento

Categoría El paciente habla de... Palabras clave

Deseo Lo que puede o no desear, querer, gustarle,
hacerle disfrutar
Capacidad Lo que se siente capaz o no; lo que le resulta
posible o imposible; lo que puede o no puede
hacer
Necesidad Lo que tendría que hacer o debería hacer; lo
que no debería hacer; lo que es “correcto”
o “incorrecto”, “justo” o “injusto” hacer
Razones Las razones y justificaciones para adoptar
o no esa conducta
Pasos Conductas que el paciente ha adoptado
(en el paso reciente) que pueden ir en la
dirección del cambio o de seguir igual
Compromiso Lo que hará o no en el futuro, así como
sus intenciones y sus acuerdos. La fuerza
del compromiso varía, pero son frases de
compromiso porque se orientan al futuro
Tomado de Amrhein3.
Quiero, no quiero; me gustaría, no me
gustaría; disfruto, no disfruto; deseo, odio...
Puedo, no puedo; soy capaz, soy incapaz;
podría, no podría
Necesito; debería; tengo que; no debería;
mejor sería que...
En general las razones van precedidas de:
“porque”, “entonces”, “por lo tanto”, “así que”
y siguen frases en las otras categorías, por
ejemplo: “no lo necesito porque...”
Los pasos no son la conducta objetivo pero
están a favor o en contra de ella
Intentaré; puede que lo haga; supongo que lo
haré; estoy dispuesto a hacerlo; lo prometo;
no lo haré; no estoy dispuesto

ner cuidado en no preguntar por qué no ha elegido
una puntuación mayor, pues esto provoca que el
paciente verbalice razones en contra del cambio.
Pros y contras. Otra forma de evaluar las razones
del paciente es pidiéndole que analice los pros y
los contras del cambio de conducta. Esto permite
explorar la ambivalencia del paciente. Preguntamos
al paciente qué le gusta de su actual conducta:
“¿Qué cosas le gustan de fumar?”. Preguntamos
qué es lo que no le gusta de su conducta: “¿Qué
cosas le molestan de fumar?”.
comprometa si el paciente todavía no está prepa-
rado. Conviene saber lo que está preparado para
hacer, lo que desea hacer y lo que es capaz de ha-
cer.
Uso del lenguaje hipotético. Para los pacientes
que están menos preparados para cambiar, es me-
nos “amenazante” si damos un paso atrás y usa-
mos un lenguaje hipotético. Esto les da más liber-
tad para imaginar el cambio: “¿Si se decidiera us-
ted a cambiar, qué cree que ganaría?”.

Preguntas clave. Una pregunta clave es aquella

que explora el nivel de compromiso del paciente
para cambiar. Es una buena forma de continuar la
entrevista tras evaluar la motivación, confianza y
razones a favor y en contra del cambio. La esencia
de la pregunta clave es: “¿Y ahora qué...?”, o bien
“¿Qué piensa hacer al respecto?”. Las respuestas
normales a esta pregunta deberían ser las frases
de cambio. La fuerza del compromiso nos indica la
probabilidad de que se produzca el cambio. Cuan-
do el paciente expresa intención de cambio, puede
ser útil pedirle que sea más específico: “¿Cuándo
iniciará el cambio?”, “¿Qué piensa hacer?”, “¿Có-
mo piensa lograrlo?”. Cuanto más específico sea
el paciente, más probabilidades tiene de cambiar.
Sin embargo, no debemos presionar para que se
¿Cómo sabemos que estamos
realizando las preguntas adecuadas?
r
&M
QBDJFOUF
IBCMB
TPCSF
DBNCJPT
EF
DPOEVDUB
EF

forma positiva.
r
&M
QBDJFOUF
TF
QSFHVOUB
FO
WP[
BMUB
QPS
RVÊ
Z
DÓ-
mo podría cambiar.
r
&M
QBDJFOUF
FYQSFTB
FM
DPNQSPNJTP
EF
DBNCJP
Escucha reflexiva
La escucha reflexiva es una habilidad fundamental
en la EM1,2,4,5. Las frases reflexivas que buscan refle-
jar el significado de lo que dice el paciente tienen la
importante función de ayudar a profundizar en la

11
FMC – Protocolos
comprensión, a clarificar si lo que uno piensa de lo

IBDFS
TVHFSFODJBT
P
EBS
TPMVDJPOFT
que dice el paciente es correcto. También permiten a
la gente escuchar de nuevo los pensamientos y sen-
timientos que están expresando, quizá con palabras
diferentes, y ponderarlos. Una buena escucha reflexi-
va mantiene al paciente hablando, explorando y con-
siderando. Es necesariamente selectiva en el sentido
de que es el profesional quien escoge qué aspectos
de todo lo dicho por el paciente va a reflejar.
La mejor forma de demostrar que hemos oído, es-
cuchado y entendido lo que nos han dicho es refle-
jar hacia la persona un breve resumen de lo que he-
mos entendido. Esto consiste en estar atentos a lo
que dice el paciente (a su lenguaje verbal y no ver-
bal), escuchar sus palabras y después formular una
hipótesis sobre lo que el paciente quiere decir para
devolvérselo con palabras distintas. Cuando hace-
mos esto, ocurre algo interesante: el paciente confir-
ma o rechaza la hipótesis y continúa su relato. Sue-
na complicado, pero puede aprenderse con la prác-
tica. El mejor tutor es nuestro paciente. Cada vez
que reflejamos algo recibimos inmediatamente re-
troalimentación por parte del paciente y, de ese mo-
do, vamos mejorando a medida que lo practicamos.
Los reflejos deben ser afirmaciones, NO preguntas.
Veamos un ejemplo:
Paciente: “En relación con el tabaco, lo que me
preocupa es que noto que me ahogo”.
Profesional: “¿Le preocupa el ahogo?” (con esta
pregunta lo que cuestionamos es si la explicación
es cierta o no).
Profesional: “Veo que le preocupa el ahogo” (aquí
con la escucha reflexiva damos por sentado que
esto es cierto y ‘obligamos’ al paciente a seguir ha-
blando del tema).
Pero la escucha reflexiva no consiste en repetirlo o
reflejarlo todo. El profesional es quien decide qué es
lo que refleja y qué es lo que ignora, qué se ha de
enfatizar y qué palabras usar. Con esto se pretende
favorecer tantas afirmaciones de preocupación co-
mo sea posible. Una manera de conseguir que una
conducta se repita es recompensarla. Las recom-
pensas pueden ser de muchas clases, pero en el
marco de la entrevista, una muy fuerte es ofrecer
atención empática y comprensiva sin emitir juicios,
sin dar seguridades prematuras, ni soluciones. Es
decir sin poner “barricadas” al discurso del paciente.
Hay una serie de respuestas que NO son propias
de una escucha reflexiva:
1. Ordenar, dirigir o mandar.
2. Advertir o amenazar.
12

%BS
DPOTFKPT
4. Persuadir con la lógica, argumentar (con “argu-
mentos de la ciencia”) o sermonear.
5. Moralizar, “predicar” o decir cuál es su deber.
6. Juzgar, criticar, mostrar desacuerdo o culpabili-
zar.
7. Mostrarse de acuerdo, aprobar o alabar.
8. Avergonzar, ridiculizar, etiquetar o burlarse.
9. Interpretar o analizar.
10. Tranquilizar, compadecer o consolar.
11. Interrogar o sondear.
12. Retraerse, desentenderse, distraerse, hacer
chistes, cambiar de tema.
Este tipo de respuestas son llamadas “barricadas”
porque se cruzan en el camino del discurso del pa-
ciente. Han sido descritas por Gordon6 y tienen el
mismo efecto que las barricadas: parar, bloquear,
desviar, cambiar de dirección. En ellas, el profesio-
nal se queda callado el tiempo necesario para en-
contrar una respuesta de las de la lista y luego sol-
tarla. El mensaje subyacente es “Escúchame, yo lo
sé mejor”. En lugar de facilitarle que explore su si-
tuación, el paciente debe manejarse con la barrica-
da. En la tabla 2 se detallan algunos ejemplos de
cada una de ellas.
Cuando los pacientes hablan de sus experiencias
nos ofrecen gran cantidad de material y no pode-
mos reflejar todo lo que nos dicen. En la EM hay al-
gunas reglas que ayudan a decidir qué es lo que
vamos a reflejar:
Reflejar la ambivalencia. Cuando entrevistemos a
pacientes ambivalentes escucharemos algunos ar-
gumentos en contra del cambio de conducta. El re-
flejo corrector nos impulsa a rebatir estos argumen-
tos y hablar a favor del cambio. Pero si hablamos a
favor del cambio, el paciente se posicionara en el
otro extremo y verbalizará los argumentos en con-
tra del cambio. Si resistimos el reflejo corrector,
dejamos hablar al paciente y reflejamos ambos
lados de la ambivalencia, disminuirá la resisten-
cia al cambio.
Reflejar frases de cambio. Ya hemos indicado al-
gunas formas de preguntar para conseguir que el
paciente exprese frases de cambio. Lo habitual es
que en el discurso del paciente aparezcan estas
frases mezcladas con otro tipo de afirmaciones.
%FCFNPT
SFDPHFS
MBT
GSBTFT
EF
DBNCJP
Z
SFGMFKÃS-
selas al paciente. Cuando reflejamos algo que la
persona ha dicho, expresamos interés en ello y
la estamos invitando a seguir elaborando su re-
lato. Si mostramos interés y enfocamos hacia las
 FMC – Protocolos

Tabla 2. “Barricadas” que bloquean el discurso del paciente y ejemplos de estas

Ordenar, dirigir La orden se basa en el poder de una “No digas eso”
o mandar autoridad subyacente, que puede ser “Tienes que afrontar la realidad”
realmente una autoridad (p. ej., la de un “¡Vuelve inmediatamente y dile que lo
padre o un jefe) o simplemente la manera sientes!”
autoritaria con la que se expresa
Advertir o Mensajes similares a los anteriores, pero “Si no empiezas a tratarle mejor lo
amenazar que al mismo tiempo conllevan una perderás”
amenaza (abierta o encubierta) de “Será mejor que me escuches o lo
consecuencias negativas inminentes si no lamentarás”
se sigue una dirección determinada “Cuando haces eso estás realmente
buscándote problemas”
Dar consejo, El profesional obtiene de su propio arsenal “Lo que yo haría es...”
hacer sugerencias de conocimiento o experiencia una “Lo que yo no haría es...”
o dar soluciones recomendación sobre qué hacer. A menudo “¿Has intentado...?”
se comienza con estas palabras:
Persuadir con Se asume de forma no aparente que la “Los hechos son...”
lógica, argumentar persona no ha razonado adecuadamente “Sí, pero...”
o sermonear el asunto y necesita ayuda para hacerlo. “Vamos a repensar esto...”
Las respuestas suelen comenzar con:
Moralizar, Se invoca un código moral subyacente “Usted tendría que...”
predicar, decir utilizando el lenguaje de “tendría que” o “Usted debería...”
cuál es su deber “debería”. Se dan instrucciones para una “Es su deber como...”
conducta correcta. Eso puede empezar
con:
Juzgar, criticar, El elemento común es la implicación de “Es culpa tuya”
mostrar que hay algo erróneo en la persona o en lo “Estás siendo demasiado egoísta”
desacuerdo, que ha dicho o hecho, incluyendo el simple “Estás equivocado”
culpar desacuerdo:
Mostrarse Puede sorprender que esto se incluya “Pienso que tienes toda la razón...”
de acuerdo, entre las barricadas. Este tipo de mensaje “Eso es lo que yo haría...”
aprobar, alabar autoriza o aprueba lo dicho, pero al “Eres un buen...”
mismo tiempo interrumpe el flujo de la
comunicación y puede implicar un tipo
de relación desigual entre quien habla y
quien escucha. Una escucha verdadera
es diferente de una aprobación y no la
requiere:
Avergonzar, La desaprobación es más clara y se “Eso es una estupidez”
ridiculizar, dirige a la persona con la esperanza de “Deberías avergonzarte de ti mismo”
etiquetar, avergonzarla o hacer que cambie una “¿Cómo pudiste hacer algo así?”
burlarse conducta o una actitud:
Interpretar, Es algo muy común, de hecho es una “Eso no es realmente lo que quieres
analizar de las mayores tentaciones del terapeuta: decir”
descubrir el sentido oculto de lo que “¿Sabes cuál es tu verdadero problema?”
dice la persona y darle nuestra propia “Tú lo que quieres es que eso me parezca
interpretación mal”
Tranquilizar, La intención suele ser que la persona se “Eso no está nada mal”
compadecer, sienta mejor. ¿Qué tiene eso de erróneo? “Estoy seguro de que las cosas van a ir
consolar Nada, quizá, pero no es escuchar: interfiere estupendamente”
con el flujo espontáneo de comunicación “No te preocupes, dentro de un año
volverás a mirar esto y te reirás”
(Continúa)

13
FMC – Protocolos

Tabla 2. “Barricadas” que bloquean el discurso del paciente y ejemplos de estas (Continuación)
Interrogar, La intención es sondear más, encontrar más. ¿Qué te hace sentir de esa manera?
sondear Eso comunica, de forma encubierta, que ¿Vas a hacer eso?
quien pregunta será capaz de solucionar ¿Por qué?
el asunto tan pronto como se hayan hecho
suficientes preguntas. Las preguntas
interfieren en el flujo espontáneo de
comunicación desviando la conversación
hacia áreas que pueden interesar al que
pregunta pero quizá no interesen o ayuden
al paciente:
Retraerse, distraer, Esta barricada evidente es un intento de que “Hablemos de eso en otro momento”
hacer chistes, la persona “se quite eso de la cabeza”. Esto “Eso me recuerda aquella vez que yo...”
cambiar de tema desvía la comunicación y sugiere que lo que “He oído que mañana va a hacer un día
la persona dice no es importante o que no estupendo”
merece la pena continuar con ello:
Tomado de Gordon6.

propias motivaciones para cambiar, estamos esti-
mulando al paciente a seguir explorando esos mo-
tivos. Cuando hacemos preguntas que evocan
frases de cambio, los pacientes verbalizan sus
propias motivaciones para cambiar y se oyen a
sí mismos expresando y explorando esas moti-
vaciones. Cuando reflejamos esas motivacio-
nes, las vuelven a oír (expresadas con otras pa-
labras) y las vuelven a explorar, reforzándolas.
La esencia de una escucha reflexiva es intentar
adivinar qué intenta decir la persona. Se trata de
decodificar el significado real de lo que realmen-
UF
RVJFSF
EFDJS
%FTQVÊT
TF
MF
EFWVFMWF
FO
GPSNB

de afirmación. Las afirmaciones de escucha re-
flexiva pueden ser bastante simples, o hacerse
más complejas. Se pueden definir cinco niveles de
profundidad:
a) Repetir. Es la más simple y consiste en repetir
alguna palabra dicha por el paciente y que nos pa-
rece importante: Paciente: “No, si ahora con el ca-
tarro llevo unos días fumando menos...”. Profesio-
nal: “Unos días fumando menos” (repetición).
b) Refrasear. El profesional está próximo a lo que
ha dicho el paciente pero sustituye algunas pala-
bras por sinónimos o altera ligeramente lo que se
ha dicho clarificándolo. Paciente: “No, si ahora con
el catarro llevo unos días fumando menos...”. Profe-
sional: “Parece que está consiguiendo fumar me-
nos” (refraseo).
c) Parafrasear. Aquí el profesional infiere el signifi-
cado de lo que se ha dicho y lo refleja con nuevas
palabras. Con esto se añade y amplia todo lo dicho
hasta el momento. Profesional: “Parece que puede
controlar su hábito”.
d) Reflexión de sentimiento. Es la forma más pro-
funda de reflexión. Es una paráfrasis con énfasis en
el aspecto emocional mediante frases que mues-
tren emociones y/o sentimientos (señalamiento
emocional). Profesional: “Veo que esto le preocupa”.
e) Silencios. Utilizados de forma adecuada tienen
un potente efecto reflexivo en el paciente porque de
forma no verbal le estamos indicando que le enten-
demos y aceptamos. Permiten, también, un tiempo
imprescindible de autoobservación acerca de lo
que acaba de decir y sentir.
Paciente: “Pues la verdad, después de lo del cáncer
de pulmón de mi cuñado cada vez que me fumo un
cigarrillo se me viene a la cabeza mi mujer, lo mal
que lo está pasando, y las veces que me lo recuer-
da...”. Profesional: “Pensar que no es capaz de dejar
de fumar a la vista de lo que pasó con su cuñado y
encima que se lo recuerden debe ser muy doloroso
para usted” (paráfrasis y señalamiento emocional).
Paciente: “La verdad es que parece que no valgo
para nada...”. Profesional: –silencio en un intento
de que el paciente continúe–. Profesional: “Lo que
yo veo es que lo está pasando muy mal y que está
intentando buscar algún tipo de solución, pero por
el momento no le está resultando nada fácil” (seña-
lamiento emocional y paráfrasis).
Mientras que las repeticiones y los refraseos exponen
información que el paciente ha explicitado claramente
en su discurso, con las paráfrasis y los señalamientos
emocionales nos adentramos en información que con-
sideramos implícita, es decir, hacemos hipótesis sobre
el significado de esta. Repetir y refrasear nos aproxi-
ma generalmente a niveles más superficiales de la

14

realidad del otro, por lo que es aconsejable su utiliza-
ción en fases más iniciales de la entrevista, cuando
hay escaso conocimiento del paciente o para abordar
cuestiones de carácter más impersonal, cotidiano. Pa-
rafrasear y señalar emocionalmente nos lleva con faci-
lidad a niveles más profundos de la realidad del pa-
ciente y, por tanto, a elementos nucleares del conflicto.
¿Qué pasa si el profesional se equivoca y lo que re-
fleja no es lo que el paciente quería decir? Lo más
normal es que el paciente siga hablando y sea él
quien lo clarifique. Resulta posible pasar de una
pregunta a una frase reflexiva. Cuando se empieza
a practicar se puede pensar primero una pregunta:
“¿Quiere decir que...?”, y luego quitar la interroga-
ción: “Lo que quiere decir es...”.
Por ejemplo, piense en un paciente que dice: “Ca-
da vez me siento más descorazonado, no voy a
conseguir controlar mi diabetes”. A continuación se
muestra lo que podría pasar por su cabeza durante
unos segundos:
[“Estoy seguro de que lo hará bien”. No, eso no es
escuchar. Quiero hacer sugerencias pero eso es mi
reflejo corrector y necesito entender. ¿Qué es lo
que le descorazona? “¿Quiere decir que realmente
lo ha estado intentando pero los niveles de glucosa
siguen estando altos?”. Ahora haga un reflejo, en
voz alta: “Realmente lo ha intentado pero los nive-
les de glucosa siguen altos”]
Todo esto supone inicialmente un gran esfuerzo
mental, y lo es. La escucha reflexiva puede ser difí-
cil al principio, mucho más que hacer preguntas; la
buena noticia es que como todas las habilidades se
puede aprender, se va facilitando con la práctica.
A continuación, en la tabla 3 se muestran ejemplos
de frases de cambio y frases de mantenimiento que
pueden escucharse en una consulta con un pacien-
te diabético cuando el objetivo es que adopte con-
ductas que mejoren el control de sus glucemias.
Tabla 3. Ejemplos de frases de cambio o mantenimiento
Frases de mantenimiento
“No me gusta nada tener que pincharme en el dedo”
“No puedo llevar todo el día por ahí mi aparato
de medir el azúcar”
“No necesito hacer todas esas mediciones ni cambiar
mi dieta”
“A veces no sigo la dieta porque no quiero que otras
personas sepan que soy diabético”
Tomado de Rhode20.
FMC – Protocolos
Como vemos en las tablas 2 y 3, favorecer que el pa-
ciente exprese esas frases permite al profesional cono-
cer en qué posición (cambio o mantenimiento) está el
paciente y en qué categoría se enmarca su frase (de-
seo, capacidad, necesidad, etc.) y buscar la pregunta o
la reflexión más apropiadas. En la tabla 4 mostramos
un paciente tras un infarto agudo de miocardio.
Reestructuración positiva
Significa afirmar y apoyar al paciente, destacando sus
aspectos positivos y apoyando lo dicho por él me-
diante comentarios y frases de comprensión. Sirve
para rehabilitar su autoestima y el sentido de auto-
confianza (“Debe ser difícil para ti mantenerte sin co-
caína”, “Pareces una persona muy optimista”). A me-
dida que el paciente se siente escuchado y aceptado
por el terapeuta, él mismo se vuelve capaz de escu-
charse y aceptarse, aumentando la comprensión y el
control sobre sí mismo y su sensación de poder.
La EM se basa en las fortalezas, esfuerzos y recur-
sos propios del paciente. Es él y no el profesional
quien produce el cambio. El profesional de forma
general respeta y honra al paciente como persona
valiosa por sí misma, con capacidad para crecer y
cambiar, así como para elegir voluntariamente si
hacerlo o no. El profesional es un observador que
se da cuenta, reconoce y comenta las fortalezas,
habilidades, buenas intenciones y esfuerzos del pa-
ciente. Se trata de una manera de pensar: “acen-
tuar lo positivo” es una disciplina en sí misma:
“¡Esta semana ha hecho usted un gran esfuerzo!”
“Su intención era buena incluso aunque no suce-
diese lo que deseaba.”
“Se siente fatal porque no ha cumplido con el plan
que se había propuesto y ha bebido un par de días
esta semana. Sin embargo, lo que me llama la
atención es lo diferente que es de cuando empezó.
Frases de cambio
“Lo que quiero es reducir el riesgo de perder la vista”
“Podría hacerme con ese aparato nuevo que es más
pequeño y fácil de usar”
“Tengo que aprender más de todo lo que tiene
que ver con los perfiles de azúcar”
“Si me controlo el azúcar puede que no termine
como mi madre a la que tuvieron que cortar un pie”
15
FMC – Protocolos

Tabla 4. Categorías de motivación y frases de cambio/mantenimiento en un paciente con infarto agudo

de miocardio. El objetivo es reducir el riesgo de un nuevo infarto

Objetivo: reducir el riesgo Frase Posibles respuestas del profesional

de un nuevo infarto.
El paciente dice:
“No me gustan los
alimentos pobres en sal”
“No puedo acudir a esa
consulta de enfermería”
“El apoyo de la enfermera
me ayudaría”
“Estoy usando un sustituto
de la sal”
“No debería tener que
hacer todo eso para
cuidarme y evitar un
nuevo infarto”
“Ya no he vuelto a tener
dolor, así que pienso que
no necesito todas estas
medicinas”
“Probablemente necesito
salir a andar media hora
al día”
“Podría empezar a
pesarme cada dos días”
“No me voy a pesar a
diario”
“Después de mi
cumpleaños dejo de
fumar”
Tomado de Rhode20.
Categoría
de cambio o para manejar frases de mantenimiento
motivación
mantenimiento o conseguir o reforzar frases de cambio
Mantenimiento Deseo “Usar un sustituto de la sal le va a resultar difícil.
¿Por qué piensa que podría ser una buena
idea?” (reconoce el deseo de seguir igual
y tira de razones hacia el cambio)
Mantenimiento Capacidad “No puede acudir pero suena como si usted
en parte reconociese que le puede ser útil”
(reconoce la frase de mantenimiento y luego
tira de razones y necesidad del cambio)
Cambio Razón “Seguramente le guste” (intento de evocar frase
de cambio, categoría: deseo). O bien, “Piensa
que le resultará beneficiosa” (refuerza frase
de cambio en la categoría razón)
Cambio Pasos “Eso está muy bien” (afirma la dirección de
cambio) o “¿Qué más podría hacer?” (busca
más frases de cambio en la categoría pasos)
Mantenimiento Necesidad “Es cierto, no es justo” (reconoce el sentimiento
de injusticia y daño) o “preferiría que su corazón
funcionase bien” (reconoce que tener que
cuidarse así es penoso pero empieza a llamarle
la atención hacia el deseo de que su corazón
funcione bien)
Mantenimiento Razón “Está contento porque ahora no tiene angina”
(se coloca fuera de la categoría razón, va a la
de deseo y espera encontrar frases de cambio)
Cambio Necesidad “Piensa que es algo que le ayudaría” (busca
frases de cambio en la categoría razones)
Cambio Capacidad “Intentarlo suena como importante para
usted” (tira de frase de cambio en la categoría
necesidad o razón)
Mantenimiento Compromiso “Si pensase que podría ayudarle quizá
empezase a considerarlo” (evita argumentar
y busca razones para el cambio)
Cambio Compromiso “Ha decidido intentarlo” (refuerza la frase
de cambio en la categoría de compromiso)

Hace 2 meses bebía todos los días: 10 o 12 cerve- Sumarizar

zas y varias copas. Esta semana se bebió un par
de copas después de comer un día y al siguiente
una cerveza antes de comer y una copa después,
y luego ha vuelto a su plan. En otras palabras, ha
disminuido más del 95% su ingesta de alcohol y ha
vuelto directamente a su decisión de no probarlo.
¿Qué le parece?”
Los sumarios son esencialmente reflexiones que
recogen y resumen lo dicho por el paciente y se lo
devuelven. Pueden usarse al final de una sesión
para resumir lo dicho. Pueden sugerir vínculos en-
tre el material actual y lo que se había discutido an-

16

tes. También pueden funcionar como transición de
una tarea a otra. Las sumarizaciones promueven la
comprensión y muestran al paciente que le hemos
estado escuchando con atención, y que recorda-
mos y valoramos lo que ha dicho y preparan al pa-
ciente para seguir. También ofrecen una oportuni-
dad al paciente para completar o corregir lo dicho.
Por ejemplo, tras una pregunta abierta del tipo:
“¿Cómo le gustaría que fuese su vida de aquí a un
año?”, probablemente el paciente empiece a des-
cribir una lista de cambios. Cuando se han escu-
chado varios se puede resumir:
“Así que una cosa que espera que sea diferente es
que finalice el ERE y tenga trabajo a tiempo com-
pleto. Por otra parte me dice que está bebiendo
menos y se está llevando mejor con su mujer y sus
hijos y que le gustaría que eso siguiese así. Tam-
bién me dice que le gustaría dejar de fumar. ¿Hay
algo más que le gustaría que fuese diferente den-
tro de un año?”. El “algo más” es una invitación a
seguir añadiendo cosas a la lista hasta que el pa-
ciente señale que ha terminado.
Otro tipo de sumario consiste en reflejar lo que la
persona ha dicho y ligarlo a algo que se recuerda
de una entrevista previa:
“Se siente verdaderamente contento por haber con-
seguido hacer ejercicio a diario la semana pasada,
e incluso me dice que empezó a sentir una especie
de ‘subidón’ al correr. Me pregunto si eso se parece
a lo que me contó una vez que sintió aquel día
cuando subió usted solo al lago de la montaña.”
Los sumarios pueden servir para poner en eviden-
cia la ambivalencia del individuo. La típica expe-

yRVÊ

riencia de ambivalencia es oscilar adelante y atrás
con las razones para cambiar y las razones para no
hacerlo. Un sumario es una manera de permitir que
la persona examine simultáneamente las razones
en pro y en contra viendo las dos como presentes.
Frases-nexo como “Por un lado... y por otro” y/o “al
mismo tiempo...” pueden ser útiles:
“Por un lado me dice que tiene ganas de dejar el
tabaco y por otro que ya lo dejó otras veces y vol-
vió a fumar.”
“Es decir, ha dejado de beber entre semana y al
mismo tiempo parece que durante los fines de se-
mana bebe algo más.”
Los sumarios deben hacerse frecuentemente, utili-
zando tanto como sea posible las expresiones y
FMC – Protocolos
metáforas del paciente. Los sumarios son espacios
para una descripción precisa de lo que el paciente
nos acaba de decir, no para exponer lo que noso-
tros pensamos.
Afirmaciones de automotivación
Se trata de favorecerlas y provocarlas mediante
preguntas evocadoras:
r
3FDPOPDJNJFOUP
EFM
QSPCMFNB
“¿De qué manera
ha sido esto importante para usted?”.
r
&YQSFTJÓO
EF
QSFPDVQBDJÓO
“¿Cómo se siente
con su forma de beber?”.
r
3B[POFT
QBSB
DBNCJBS
“¿Cuáles son las razones
que ve para cambiar?”.
r
0QUJNJTNP
QPS
FM
DBNCJP
“¿Qué le hace pensar
que podría cambiar si lo deseara?”.
r
%JTGSVUF
EFM
DBNCJP
“¿De hacer ejercicio, qué le
gustaría?”.
r
$BQBDJEBE
QBSB
FM
DBNCJP
“¿Cómo podría arre-
glárselas para tomar las medicaciones con más re-
gularidad?”.
r
/FDFTJEBE
EF
DBNCJBS
“¿Por qué cree que debe
reducir la cantidad de sal?”.
r
1BTPT
IBDJB
Z
DPNQSPNJTP
DPO
FM
DBNCJP
“¿Si
decidiese empezar a registrar sus glucemias, qué
podría hacer la próxima semana?”.
A veces las motivaciones para cambiar pueden
conseguirse pidiendo al paciente que imagine el fu-
turo habiendo cambiado o no:
r
i4VQPOHB
RVF
DPOUJOÙB
DPNP
IBTUB
BIPSB
es lo peor que podría pasarle?”
r
i"
MB
MBSHB
yRVÊ
FT
MP
RVF
NÃT
MF
QSFPDVQB
EF

seguir teniendo la tensión arterial alta?”
r
iy$VÃMFT
DSFF
RVF
TFSÎBO
MBT
NFKPSFT
DPOTF-
cuencias de hacer ese cambio?”
r
i*NBHJOF
QPS
VO
NPNFOUP
RVF
IB
EFKBEP
EF
GV-
mar: en tal caso ¿cuáles cree que serían las mejo-
res cosas que podrían sucederle?”
Facilitar que el paciente hable de cómo su conduc-
ta coincide o no con sus valores o sus objetivos:
r
iy%F
RVÊ
NBOFSB
DSFF
VTUFE
RVF
FM
IFDIP
EF

beber entorpece su trabajo?”
r
“¿Cómo cree usted que cuidar el estado de su
corazón encajaría con su deseo de cuidar de su fa-
milia?”
17
FMC – Protocolos
Que el paciente continúe realizando afirmaciones
automotivadoras y analizando la ambivalencia de-
penderá, en parte, de nuestra manera de respon-
der, por lo que es importante hacerlo de forma que
comuniquemos aceptación, reforcemos la autoefi-
cacia y estimulemos un análisis continuo.
El trabajo del profesional, en este tipo de entrevista,
es facilitar la expresión por el propio paciente de los
argumentos para cambiar como forma de resolver
su ambivalencia y ayudarle a avanzar hacia una de-
cisión de cambio. Idealmente se trata de conseguir
que el paciente quiera convencernos de la necesi-
dad de cambiar.
Cuando la persona tenga una actitud colaboradora
y se haya creado un clima de concentración, me-
diante las diversas técnicas comentadas anterior-
mente, hay que ir avanzando hacia la determina-
ción de cambio. La estrategia general se basa en
profundizar en el nivel de conflicto. Para conseguir-
lo, existen diferentes líneas de trabajo durante la
entrevista:
Explorar el nivel de autoestima y de autoefica-
cia y, si es posible, el nivel de locus de control
interno.
Reestructurar las creencias de ineficacia y los
sentimientos de inferioridad o de falta de con-
trol interno, de manera práctica a partir de sus
experiencias vitales previas: será difícil encon-
trar alguien que no haya tenido experiencias de
éxito.
Empezar por propósitos relativamente fáciles
de conseguir para poder fortalecer este senti-
miento de autoconfianza en sus propias fuer-
zas.
Aportar elementos de resolución de situacio-
nes concretas. Mostrar cómo otros en las mis-
mas circunstancias lo han conseguido. Provo-
car la verbalización y consolidación de los ele-
mentos más racionales.
Mostrar de la manera más nítida posible los ob-
jetivos de salud respecto a la nueva conducta.
Veamos un ejemplo; volvamos al caso de Fernando,
el paciente fumador que viene de nuevo a la consul-
ta (v. Protocolo Entrevista motivacional: parte I).
%FTQVÊT
EF
MB
FYQMPSBDJÓO
GÎTJDB
Z
MB
BOBNOFTJT
TP-
bre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica:
Profesional: “Del pecho está mucho mejor y pode-
mos empezar a reducir la medicación. ¿Le parece
bien que hablemos del tabaco?”.
18
Paciente: (poco convencido): “Sí, claro, estos días
he fumado menos”.
Profesional: “Ha fumado menos, muy bien” (rees-
tructuración positiva).
Paciente: “Es que cuando me encuentro mal el ta-
baco no me apetece tanto”.
Profesional: “No le apetece tanto” (escucha reflexi-
va: repetición).
Paciente: “No, la verdad es que noto que me sienta
peor y es como si lo necesitara menos”.
Profesional: “Como si lo pudiera controlar mejor”
(escucha reflexiva: refrasear).
Paciente: “La verdad es que me resulta más senci-
llo, pero en cuanto me encuentro mejor en seguida
empiezo a tener más necesidad” (ambivalencia).
Profesional: “Entiendo. En general ¿en qué sentido
piensa que le perjudica el tabaco?” (pregunta
abierta).
Paciente: “Hombre, sobre todo en los bronquios”.
Profesional: “Piensa que le perjudica los bron-
quios” (escucha reflexiva, repetir).
Paciente: “Claro es que ya sé que el tabaco me
ahoga, y me perjudica mucho, y creo que al final
me va a matar”.
Profesional: “Veo que esto le preocupa” (escucha
reflexiva: sentimientos).
Paciente (tono de preocupación): “Claro que sí, la
verdad es que a veces creo que debería hacer al-
go” (afirmación de automotivación).
Profesional: “A veces piensa que debería dejarlo”.
Paciente: “Sí, es que no me gustaría acabar como
mi padre, de hecho me acuerdo a veces de él, de
lo que se ahogaba...”.
Profesional: “Es decir, si lo entiendo bien me co-
menta, en relación con el tabaco, que le preocupa
por su salud, especialmente porque no querría
acabar como su padre, y que cuando no se en-
cuentra bien es capaz de fumar menos ¿es así?”
(resumen).
Veamos otro caso. José es un paciente de mediana
edad que ya ha sido atendido en otras ocasiones
por distintos motivos, habiéndose detectado un pro-
blema de consumo excesivo de alcohol (60 g/día)
así como problemas laborales relacionados con es-
te. Hoy acude con la revisión de empresa en la que
se detecta un aumento de la GGT (75 UI/l). Se pro-
duce el siguiente diálogo:
Profesional: “En los análisis lo que se aprecia es
una alteración en el hígado, me parece que ya lo
vimos en otra analítica, ¿es así?” (pregunta abierta).
José (desviando la mirada): “Sí, me comentó que
tenía el hígado inflamado...”.

Profesional: –silencio–
José: “Sí, me comentó lo del alcohol”.
Profesional: “Lo del alcohol” (escucha reflexiva: re-
petición).
José (inquieto): “Sí, me dijo que bebía demasiado y
que eso me perjudicaba”.
Profesional: “Y usted ¿cómo lo ve?” (pregunta
abierta).
José: “Hombre, yo sé que el alcohol perjudica al
hígado y que a veces me paso, pero normalmente
no bebo mucho y me encuentro bien” (ambivalen-
cia).
Profesional: “Es decir ve que no bebe mucho pero
aun así piensa que le perjudica” (escucha reflexiva:
refrasear).
José: “¿Es cómo si mi hígado tolerara peor el alco-
hol?”.
Profesional: “Pues algo así, pero a partir de esto
¿qué cree que debe hacer?” (pregunta abierta).
José: “No sé, pero esto es peligroso” (afirmación
de automotivación).
Profesional: “Le veo preocupado” (escucha reflexi-
va, sentimiento).
José: “Es que lo del hígado es muy peligroso”.
Profesional: “Peligroso” (escucha reflexiva: repeti-
ción).
José: “Claro, tener el hígado mal es muy malo...”.
Profesional: “¿En qué otro aspecto le preocupa lo
del alcohol?” (pregunta abierta).
José: “Por lo del trabajo”.
Profesional: “Por lo del trabajo” (escucha reflexiva:
repetición).
José: “He tenido problemas con el carnet de con-
ducir porque me han retirado puntos... y yo trabajo
con el coche...”.
Profesional: “Y esto le afecta” (escucha reflexiva:
sentimiento).
José: “Claro, mi familia depende de mi trabajo, y si
me retiran el carnet no podré trabajar...”.
Profesional: “Por lo que veo, el asunto del alcohol
le preocupa por su salud, especialmente por el hí-
gado, y también por el tema del trabajo ¿es así?”
(sumario).
José: “Sí, la verdad es que alguna cosa debería
hacer” (automotivación).
Profesional: “Alguna cosa” (escucha reflexiva: re-
petición).
José: “Sí, así no puedo seguir, pero por otro lado
me gusta tanto...” (ambivalencia).
Profesional: “Entiendo, y debo agradecerle la sin-
ceridad que tiene al contarme lo que el alcohol sig-
nifica para usted” (restructuración positiva).
FMC – Protocolos
Informar y aconsejar
Tratándose de un enfoque centrado en el paciente
a veces se llega a la conclusión errónea de que ja-
más se debe informar ni aconsejar. Hay ocasiones
en las que definitivamente resulta apropiado infor-
mar y aconsejar, por ejemplo si el paciente así lo pide.
Hay, no obstante, dos importantes diferencias res-
pecto a lo que se hace en el estilo directivo ofre-
ciendo un consejo de experto no solicitado. En pri-
mer lugar es que siempre se comenta una preocu-
pación o se ofrece información y consejo con
permiso del paciente. A la hora de manejar esta si-
tuación hay distintas alternativas y posibilidades:
Nos piden información. La forma más simple es
cuando el paciente nos pide información o consejo.
A pesar de eso, todavía debemos preguntar al pa-
ciente qué sabe antes de darle información, o qué
piensa hacer, antes de dar consejo.
Queremos dar información. Otra forma consiste
en pedir permiso para informar. Esto refuerza la au-
tonomía del paciente y su implicación en el cuidado
de su salud. También reduce su resistencia.
Tenemos que dar información. A veces nos senti-
mos en la obligación de dar información y no pode-
mos arriesgarnos a pedir permiso y que el paciente
nos diga que no. Hay tres formas de hacerlo:
1. Anunciarlo: “Hay algo que tengo que decirle...”.
2. Preguntar: “¿Quiere que le informe ahora o hay
algo de lo que prefiere hablar antes?”. Esto implica
que más pronto o más tarde vamos a darle la infor-
mación, pero le da un margen de maniobra al pa-
ciente.
3. Introducir la información o el consejo con un co-
mentario que reconozca la autonomía del paciente:
“No sé qué pensará de lo que le voy a decir, pero...”.
Ofrecer alternativas. Hay que ofrecer alternativas
siempre que sea posible. Cuando se ofrecen varias
opciones hay que hacerlo de forma simultánea. Si
se presentan de una en una, y el paciente las va re-
chazando, entramos en una discusión en la que el
reflejo corrector nos hace discutir a favor del cam-
bio, mientras el paciente discute en contra de dicho
cambio. Es siempre mejor ofrecer varias opciones y
pedir al paciente que elija una.
Hablar sobre lo que otros hacen. Cuando la in-
formación contiene implicaciones para pasar a la
19
FMC – Protocolos
acción hay que considerar la posibilidad de expo-
ner cómo esto ha afectado a otros pacientes y evi-
UBS
TVHFSJS
MP
RVF
FM
QBDJFOUF
UJFOF
RVF
IBDFS
%F

esta forma evitamos que aparezca el reflejo co-
rrector y los pacientes tienen la libertad de decir lo
que funcionaría en su caso en forma de frases de
cambio.
Evaluar-proporcionar-evaluar (EPE). Es la forma
de informar más acorde con los principios de la EM:
r
&O
QSJNFS
MVHBS
FWBMÙB
MP
RVF
MPT
QBDJFOUFT
EF-
sean y quieren conocer, además del significado
que la nueva información tiene para ellos. Esta for-
ma pone énfasis en la implicación activa del pa-
ciente en su salud y aumenta la motivación para el
cambio de conducta. Comienza con una pregunta
abierta para focalizar la información que desea el
paciente. Podemos preguntar: “¿Qué le gustaría sa-
ber de...?”, “¿Qué sabe sobre...?”.
r
-B
TFHVOEB
QBSUF
EFM
DJDMP
&1&
QSPQPSDJPOBS

SF-
quiere que obtengamos permiso del paciente para
dar esa información. Si hemos preguntado antes
qué es lo que le gustaría saber, ya nos está dando
permiso al responder a la pregunta. Si hemos co-
menzado con la pregunta “¿Qué sabe de...?” pue-
de que la respuesta del paciente lleve implícita la
demanda de más información. En caso de duda
siempre podemos pedir permiso: “¿Le gustaría que
le contara más cosas de...?”, “Tengo una preocu-
pación acerca de su estado ¿le gustaría escuchar-
la?”, “Tengo una idea sobre algo que podría serle
útil ¿quiere que se la explique?”.
r
-B
UFSDFSB
QBSUF
EFM
&1&
DPOTJTUF
FO
VOB
OVFWB

pregunta abierta para evaluar la respuesta del pa-
ciente a la información que le acabamos de dar:
“¿Qué le parece lo que le he contado?”, “¿Qué im-
portancia tiene esto para usted?”, “¿Cómo cree us-
ted que encaja esto en su situación?”, “¿Hay algo
más que le gustaría saber?”. O bien en una afirma-
ción que devuelve el foco al paciente como último
responsable de la decisión: “En todo caso, es us-
ted quien está en la mejor posición para decidir si
esto funcionará en su caso”.
Técnicas para elevar
el nivel de conciencia
respecto al cambio
Reforzar de forma verbal y no verbal (mirando al
paciente con cara de aprobación/satisfacción) las
afirmaciones de automotivación del paciente:
20
“Eso está muy bien”
“Cada vez se siente más seguro de poder hacerlo”
Hacer decisión balanceada, que significa indicar
los aspectos positivos y negativos de ambas con-
ductas, de cambio o de mantenimiento, que el pa-
ciente haya explicitado:
“Dice que beber alcohol tiene cosas buenas co-
mo... y otras malas como...”
“Dice que no beber tiene de positivo... y de negati-
vo...”
Provocar la elaboración pidiendo ejemplos con-
cretos y específicos, clarificando el cómo, cuán-
do, etc.:
“Entonces ¿cuándo empezará a medirse las gluce-
mias?”
“¿Cómo piensa reducir el consumo de sal?”
Utilizar los extremos imaginando la peor de las
consecuencias posibles:
“¿Qué piensa que es lo peor que podría pasarle si
continuase sin controlar su tensión arterial?”
Mirar hacia atrás y/o hacia delante. Visualizar con
el paciente cómo era antes de adquirir el hábito y/o
cómo se encontrará después de abandonarlo:
“¿Recuerda cómo le iba en su casa con su familia
antes de empezar a beber?”
“¿Imagina cómo se sentirá (o cómo será su vida)
cuando lleve un año sin beber?”
Explorar valores realmente importantes para la vi-
da del paciente:
“¿Cuáles son las cosas que más le importan en su
vida?”
“Si le preguntase a sus amigos íntimos que es lo
que más le importa a usted en la vida, ¿qué piensa
que dirían?”
“Suponga que le pido que me describa los objeti-
vos que guían su vida, ¿cuáles diría usted que son
los más importantes?”
Utilizar la paradoja, hacer de abogado del dia-
blo. Esta técnica puede ser desbloqueadora de si-
tuaciones aparentemente irresolubles pero es bas-
tante arriesgada. Requiere adiestramiento y no
puede utilizarse con cualquier persona ya que pre-
cisa un cierto nivel de autoestima. Al ponerse el

profesional del lado de los argumentos del paciente
este puede observar “desde fuera” lo absurdo de su
situación. Tipos de intervenciones paradójicas son:
“No creo que valga la pena que lo intente.”
“Por lo que dice, probablemente en este momento
lo más acertado es que siga bebiendo lo mismo.”
Trampas que hay que evitar
Hay varias trampas que interfieren rápidamente en
el progreso del paciente hacia el deseo del cambio.
Son maneras de encarar la entrevista que generan
resistencias en el paciente.
Pregunta-Respuesta: significa formular preguntas
que el paciente responde con frases cortas y sim-
ples. Implican una interacción entre un experto activo
y un paciente pasivo y no facilita la reflexión y elabo-
ración por parte del paciente. Se evita con preguntas
abiertas y escucha reflexiva. Como norma general
conviene evitar el formular dos preguntas abiertas
seguidas: se trata de dar tiempo al paciente para
contestar antes de formular la siguiente pregunta.
Confrontación-Negación: es lo más frecuente y la
trampa que más nos interesa evitar. Cuanto más
enfrentemos al paciente con su situación, más re-
sistente y reacio al cambio se mostrará, con res-
puestas del tipo: “No creo que sea tan serio el pro-
blema porque olvide cosas cuando bebo”.
Trampa del experto ofrecer, con la mejor inten-
ción, respuestas y soluciones al paciente que le lle-
van a asumir un rol pasivo totalmente contrario al
enfoque de la EM.
Etiquetaje: clasificar a un paciente por un hábito
con etiquetas que, a menudo, acarrean un cierto ti-
po de estigma en la gente: “Eres alcohólico”. Los
problemas se pueden analizar sin necesidad de po-
ner las etiquetas que provocan resistencias innece-

EFWBMVBS
P
BHSFEJS
BM
QSPGF-
sarias.
Focalización prematura: centrarse de manera pre-

FYDVTBSTF

NPTUSBSTF
QFTJNJTUB
matura en lo que al sanitario le parece más impor-

OP
SFTQPOEFS

DBNCJBS

tante mientras el paciente desea hablar sobre otros
temas que le preocupan y que son más amplios. Es
importante evitar implicarse en una lucha sobre qué
tema es más apropiado para iniciar la entrevista y el
empezar con las preocupaciones del paciente facili-
ta la tarea. Si intentamos centrar rápidamente el te-
FMC – Protocolos
ma, por ejemplo en una adicción del paciente, este
se distanciará y se pondrá a la defensiva.
Culpabilización: desaprovechar tiempo y energía
en analizar de quién es la culpa del problema pone
al paciente a la defensiva. La culpa es irrelevante y
conviene afrontarla con reflexión y reformulación de
las preocupaciones del paciente.
Reactancia psicológica
La reactancia (habitualmente etiquetada de resis-
tencia) está muy relacionada con el tipo de interac-
ción profesional-paciente. Las resistencias apare-
cen siempre que se intenta un proceso de cambio y
ponen de manifiesto la dificultad para conseguirlo.
Una estrategia inadecuada al estadio motivacional
del paciente o errores como los mostrados anterior-
mente las alimentan y las fortalecen, hasta el punto
de disuadir al paciente de intentar nada.
Algunas causas de reactancia psicológica son las
siguientes:
r
&M
QSPGFTJPOBM
OP
IB
FWBMVBEP
TVGJDJFOUFNFOUF
MB

perspectiva del paciente a la hora de tomar una de-
cisión.
r
&M
QBDJFOUF
QFSDJCF
RVF
TV
SFMBDJÓO
DPO
FM
QSPGF-
sional está mediatizada por la consecución de un
cambio.
r
&M
QBDJFOUF
OP
IB
EFTBSSPMMBEP
VOB
TVGJDJFOUF
QFS-
cepción (toma de posición) del problema que le
permita adoptar una decisión.
r
1BDJFOUFT
RVF
BEPQUBO
VO
QBUSÓO
EF
DPOEVDUB
QB-
sivo-agresivo.
r
&M
QBDJFOUF
TF
WF
JODBQB[
EF
UPNBS
VOB
EFDJTJÓO

por circunstancias psicológicas, por ejemplo, frente
a situaciones que ejerzan en él una fuerte presión
(familiar, laboral, etc.).
La resistencia puede ser verbal o no verbal. Y pue-
de agruparse en diferentes categorías:
r
"SHVNFOUBS
EFTBGJBS
sional.
r
*OUFSSVNQJS
DPSUBS
P
OP
EFKBS
BDBCBS
r
/FHBS
NJOJNJ[BS
r
*HOPSBS
GBMUB
EF
BUFODJÓO
de tema.
Estas resistencias son normales en las fases inicia-
les de la entrevista, pero su persistencia por falta
de abordaje puede estropear todo el trabajo de to-
ma de decisiones por parte del paciente.
21
FMC – Protocolos
Tareas y estrategias
adaptadas a los estadios
del cambio
El lema general es no adelantar nunca al paciente ni
forzarlo a que tome decisiones precipitadas. Para
esto es fundamental vencer nuestra ansiedad res-
pecto a tener que hacer algo enseguida y a obtener
SFTVMUBEPT
FWJEFOUFT
SÃQJEBNFOUF
%FCFNPT
USBCBKBS

la motivación de los pacientes desde una perspecti-
va estadio-específica y no solo desde la considera-
ción de un cambio hacia el estadio de acción4-10.

JNQMÎDJUB
P
FYQMÎDJUBNFOUF

RVF
MB
SFMB
Estadio de precontemplación
La persona no considera la conducta motivo de
preocupación aunque personas de su entorno cerca-
no puedan estar sufriendo las consecuencias. En es-
ta fase podemos intentar, previa creación de un clima
adecuado, incrementar el nivel de contradicción para
que afloren motivos de preocupación. Hay que evitar
la reactancia, la información no solicitada y la peti-
ción de cambios prematuros, y es importante aprove-
char el momento y la oportunidad de intervenir.
En esta fase conviene, en primer lugar, que el pro-
fesional esté atento a la conducta verbal y no ver-
bal que pueda indicar resistencia:
r
&M
QBDJFOUF
QBSFDF
UFOFS
VO
NFOPS
JOUFSÊT
QPS
IB-
blar del tema en cuestión y realiza menos preguntas.
r
4F
NBOUJFOF
VO
NFOPS
DPOUBDUP
WJTVBM
BOUF
MBT

sugerencias u órdenes del profesional. Pueden
aparecer microexpresiones faciales de desagrado.
Se incrementan los movimientos adaptadores.
r
&T
GSFDVFOUF
MB
BQBSJDJÓO
EFM
QBUSÓO
EF
SFTQVFTUB

“sí... pero...”. El paciente incrementa el número de
dificultades (excusas) para facilitar el cambio.
r
-B
SFBDUJWJEBE
EF
MB
FOUSFWJTUB
QVFEF
JODSFNFO-
tarse. El profesional tiene la percepción de incapa-
cidad para cambiar las cosas.
r
&M
QBDJFOUF
QVFEF
DFOUSBS
TV
BHFOEB
EF
DPOTVMUB

por “otros motivos” más neutros (recetas, partes de
baja, etc.).
r
-B
SFMBDJÓO
BTJTUFODJBM
QVFEF
EFUFSJPSBSTF
TJ
FM

paciente no logra los objetivos propuestos. La frus-
tración a la larga llega a dominar el encuentro.
Frente a ello podemos establecer algunas pautas
de orden práctico que nos permitan soslayar, al me-
nos en parte, dicho fenómeno:
22
r
"EPQUBS
VOB
BDUJUVE
EF
FTDVDIB
BUFOUB
EFTBSSP-
llar habilidades de apoyo narrativo; observar la con-
ducta no verbal que desarrolla el paciente.
r
&WJUBS
MBT
USBNQBT
BOUFT
EFTDSJUBT
r
&WBMVBS
MPT
DPOEJDJPOBOUFT
RVF
QFSNJUFO
BM
QB-
ciente mantenerse en la actual conducta: hacer un
mapa de creencias.
r
&WJUBS
MBT
QSJTBT
QBSB
JOGPSNBS
P
MMFHBS
B
BDVFSEPT

prematuramente.
r
'BWPSFDFS
MBT
EVEBT
FO
FM
QBDJFOUF
QBSB
JOFTUBCJ-
lizar su reactancia; así, por ejemplo, si el paciente
lo tiene muy claro contraargumentando, no convie-
ne aportar nuevos argumentos.
r
&YQMJDJUBS
RVF
MBT
EFDJTJPOFT
GJOBMFT
MBT
UPNB
FM

propio paciente.
r
/P
QMBOUFBS
ción asistencial conlleva la obligatoriedad de un cambio.
r
$SFBS
FM
DMJNB
EF
SFMBDJÓO
OFDFTBSJP
QBSB
NBOUF-
ner una mutua confianza, independientemente de
los resultados obtenidos.
r
"QSFOEFS
B
BDFQUBS
MBT
MJNJUBDJPOFT
EF
OVFTUSP

trabajo y las posibilidades de cambio de muchos de
nuestros pacientes, evitando sin embargo actitudes
de desresponsabilización.
En esta fase, la primera tarea que debe realizarse
es posicionar al paciente, lo que implica empezar a
hacer tres cosas de entrada:
1. Ayudar a que el paciente priorice el hábito del
que se va a hablar.
2. Estudiar este hábito y, paralelamente,
3. Elaborar un mapa de las creencias de la persona
respecto al hábito en cuestión.
Poco a poco se va produciendo un fenómeno: el
paciente va adquiriendo consciencia sobre los fac-
tores que influyen en su conducta no deseada, y al
mismo tiempo va aumentando la percepción de que
puede con ella. Va –como si dijéramos– cargando
de gasolina el motor del cambio: la motivación.
Las preguntas abiertas y los sumarios estimulan las
afirmaciones de preocupación del paciente: el pro-
fesional recompensa estas afirmaciones de preocu-
pación con frases reflexivas.
En contrapartida, cuando el paciente explica razo-
nes para no cambiar, el profesional sigue una escu-
cha activa dirigiendo la conversación con técnicas
que reestructuren las creencias, con el fin de esti-
mular afirmaciones de preocupación.
Paralelamente, el profesional debe estar atento al ni-
vel emocional del paciente para poder reforzar su au-
toestima y sentido de autoeficacia, al mismo tiempo
que reconoce las resistencias que vayan surgiendo.

Los pacientes en estadio precontemplativo pueden
ser de diversos tipos:
1. Precontempladores reluctantes (“... ¿qué bebo
demasiado...?, es la primera vez que me lo di-
cen...”): son aquellos que por falta de conocimiento
o por inercia no desean considerar el cambio, y no
tanto por una actitud resistente a este. La estrategia
más aconsejada para su abordaje es ofrecer feed-
back con empatía.
2. Precontempladores rebeldes (“... que deje de
fumar... que haga dieta.., ya solo faltaba que me
prohibieran ir al cine...”): se muestran con una cier-
ta hostilidad y resistencia al cambio. Hay una ten-
dencia a argumentar mediante preguntas, resistién-
dose a seguir cualquier recomendación. Se trata de
actuar con mucha cautela a la hora de utilizar cual-
quiera de las estrategias que tenemos a nuestro al-
cance. Entre las mismas destacaríamos:
r
3FGMFYJPOFT
TJNQMFT

BNQMJBEBT

IBDJB
BNCPT
MBEPT
 verbalizar motivos de preocupación ya podemos
r
.PTUSBSTF
EF
BDVFSEP
DPO
QFRVFÒPT
NBUJDFT
r
&OGBUJ[BS
FM
DPOUSPM
Z
MB
DBQBDJEBE
EF
FMFDDJÓO
QFS-
sonal.
r
3FTVNJS
MB
JOGPSNBDJÓO
EBEB
QPS
FM
QBDJFOUF
r
6UJMJ[BS
QBSBEPKBT
UFSBQÊVUJDBT
NFEJBOUF
MB
iQSFT-
cripción del problema”).
3. Precontempladores resignados (“... ¿el taba-
co?..., en este tema ya me doy por vencido...”):
aquellas personas que aun teniendo razones para
cambiar se ven incapaces de hacerlo. No ven nin-
guna posibilidad de cambio ya que se encuentran
sobrepasados por el problema. Podríamos calificar-
los como “fracasados crónicos”. Manifiestan una
pérdida de confianza y de control sobre el proble-
ma. Un mensaje frecuente es que “han llegado de-
masiado tarde para cambiar”. En estos casos con-
viene proporcionar mensajes esperanzadores y ex-
plorar las barreras para el cambio si deseamos que
el paciente muestre alguna motivación para llegar a
un estadio contemplativo.
4. Precontempladores racionalizadores (“... sí,
sí, pero yo he leído que las pastillas del azúcar son
muy peligrosas...”): son los que desarrollan una
gran cantidad de razones de por qué el problema
no es un problema, o lo es para los demás pero no
para ellos. Las resistencias del precontemplador ra-
cionalizador aparecen fundamentalmente por sus
creencias y no tanto en las emociones.
Sospecharemos su presencia cuando la interacción
comience a parecerse más a un debate que a una
entrevista clínica. Es importante distinguir durante
FMC – Protocolos
el discurso del paciente aquellas razones para no
cambiar “de momento” asumiendo los riesgos de su
conducta, de las racionalizaciones para no hacerlo.
Las intervenciones que parecen más útiles en es-
tos casos se basan en desarrollar una escucha em-
pática (es decir, sin hacer juicios valorativos) y la
aplicación de una escucha reflexiva. Particularmen-
te recomendables son las reflexiones hacia ambos
lados del problema.
Por tanto, las estrategias generales de actuación
con los pacientes precontempladores se basan
principalmente en: crear un clima adecuado, evitar
las resistencias, aumentar el nivel de contradicción,
proporcionar información si la precisa, evitar dar in-
formación y solicitar cambios prematuramente, y
aprovechar el momento de oportunidad para actuar.
El estadio precontemplativo debe ser observado
no como una situación irresoluble, sino como una
clara oportunidad para hacer aflorar motivos de
preocupación. Una vez que el paciente empiece a
afirmar que entramos en el estadio de contempla-
ción.
Estadio de contemplación
Aquí el paciente considera el problema y la posibili-
dad del cambio, pero la ambivalencia puede cronifi-
car este estadio y hacerlo muy frustrante. Nuestra
actuación se centrará en desarrollar estrategias
adecuadas para moverlo hacia la determinación sin
olvidar que la toma de decisiones la hace el propio
individuo y no tanto por la información recibida. Las
estrategias más adecuadas parecen las técnicas
de apoyo narrativo y tienen como finalidad aumen-
tar la disonancia cognitiva del paciente, es decir la
discordancia entre conocimientos y conducta, den-
tro de un clima empático, ya que la persona se en-
cuentra más receptiva a conectar con las implica-
ciones personales que comporta el cambio.
En esta fase, además de todo lo comentado en la
fase de precontemplación, resultan útiles el diario
de salud y la hoja de balance.
Diario de salud
Es un registro sistemático de la frecuencia con la
que se produce una conducta así como otros as-
pectos relevantes relacionados con ella. El diario
de salud puede ayudar a los pacientes a aumentar
su percepción sobre sus patrones de conducta y
sus consecuencias; permite ver las pautas y el es-
23
FMC – Protocolos
tilo de vida de la persona y obtener información
que nos permita proponer cambios específicos en
sus hábitos. Es más útil y preciso si se refiere a
cortos espacios de tiempo y se recoge informa-
ción diaria.
Se puede llamar automonitorización y puede ayu-
dar a incrementar la autopercepción de lo que está
pasando y en el momento en que pasa. Por ejem-
plo, se podría monitorizar la ingesta de grasas me-
diante la anotación de cada cosa que se come dia-
riamente a lo largo de una semana o bien se pue-
den anotar los cigarrillos fumados, la ingesta de
bebidas alcohólicas o el ejercicio realizado.
La estrategia de abordaje consiste en tratar al pa-
ciente como alguien que puede tomar sus propias
decisiones sobre su salud. Se respetarán las opi-
niones del paciente y las decisiones que tome.
Hoja de balance
La hoja de balance sirve para clarificar al máximo
las dificultades y los beneficios sobre aspectos
concretos de una determinada conducta de salud y
de cualquier cambio. En su forma más sencilla es
una hoja de dos columnas con razones para cam-
biar y razones para no cambiar. Es útil dividir la ho-
ja en apartados sobre diferentes aspectos biopsico-
sociales. Rellenar una hoja de balance es una tarea
colaborativa (tabla 5).
Estas técnicas permiten al paciente ampliar la
consciencia sobre su hábito, incrementar el nivel de
conflicto y comenzar a pensar seriamente en cam-
biar. Para comentar con el paciente los resultados
de las mismas se utilizan las técnicas ya conoci-
Tabla 5. Hoja de balance
En contra del cambio:
razones para seguir igual
Aspectos físicos
Estado de ánimo
Vida familiar
Relaciones sociales
Aspectos legales
Trabajo
Aspectos económicos
Tiempo libre
Aspectos lúdicos
Efectos sobre confianza
24
das: preguntas abiertas, escucha reflexiva, rees-
tructuración positiva, sumarización y afirmaciones
de automotivación.
Estadio de determinación
hacia el cambio
Aunque se haya decidido iniciar el cambio, la ambi-
valencia no suele estar totalmente resuelta. Tene-
mos que evitar las prisas aunque resulte tentador
insistir en esta fase. Conviene evaluar la intensidad
y el nivel de compromiso para el cambio: ¿existe
una valoración realista, por parte del paciente, de
las dificultades presentes? Tras valorar que haya in-
dicadores de cambio y que el paciente lo haya ver-
balizado, podemos colaborar con él en la elabora-
ción de un plan de acción aceptable, con objetivos
concretos, útiles, alcanzables y medibles a corto
plazo (¿suprimir la ingesta de alcohol o disminuir-
la?). El hecho de que el paciente verbalice su com-
promiso de cambio aumenta las posibilidades de
éxito.
El primer problema es saber cuándo el paciente ya
está preparado para el cambio: en este punto, el
paciente abre una ventana al cambio que no siem-
pre estará abierta. En este momento, el profesio-
nal ha de estar muy atento a la aparición de ele-
mentos verbales y no verbales que sean indica-
dores de que el paciente está preparado para el
cambio: disminuyen las resistencias y las pregun-
tas sobre el problema; comienzan a aparecer fra-
ses de cambio y afirmaciones de automotivación y
A favor del cambio:
razones para cambiar

a surgir preguntas sobre el cambio; el paciente se
muestra dispuesto a iniciar el cambio, contempla el
futuro que le espera con la nueva conducta e inicia
experimentos de cambio.
Puede parecer que cuando el paciente quiere cam-
biar ya todo es muy sencillo, pero hay ciertos ries-
gos que no debemos olvidar: infraestimar la ambi-
valencia, prescribir un plan inaceptable para el pa-
ciente y la falta de dirección.
r
&NQF[BS
IBDJFOEP
VO
TVNBSJP
TPCSF
MB
TJUVB-
ción del paciente, que también tiene como efecto
señalar que comienza esta fase de la entrevista.
Este resumen debería incluir tanto las percepciones
del paciente como la ambivalencia y los riesgos del
problema.
r
%FTQVÊT
EFM
TVNBSJP
TF
VUJMJ[B
VOB
QSFHVOUB

activadora, para que el paciente piense y hable so-
bre el cambio. Las preguntas activadoras preten-
den que el paciente verbalice el cambio. Si no se

FM
QB-
siente preparado, deberíamos volver a explorar sus
ideas o dudas, o precisaríamos de otra cita, dejan-
do un espacio de tiempo para madurar su decisión.
Es frecuente que en esta fase el paciente pida in-
formación u opiniones al profesional. Aquí conviene
recordar lo ya explicado respecto a cómo informar y
aconsejar.
r
&MBCPSBS
Z
OFHPDJBS
VO
QMBO, que debería incluir
las metas, las opciones y el plan para cambiar.
Metas del cambio
Lo primero es conocer claramente las metas u ob-
jetivos hacia los que se dirige el paciente. Se utili-
zan preguntas activadoras, como:
“¿Cómo le gustaría que fueran las cosas para ser
distintas?”
“¿Qué quiere cambiar?”
“¿Por dónde quiere empezar?”
Es posible que las metas del paciente no coincidan
con las del profesional, por ejemplo dejar o dismi-
nuir el consumo de alcohol.
Las metas deben ser: útiles, concretas y asumibles.
El profesional debería ayudar al paciente a encon-
trarlas, pero sin imponerlas. Se puede dar un con-
sejo, pero siempre es el paciente el que ha de es-
coger. Si somos muy insistentes, es más fácil pro-
vocar resistencia que acuerdos. Es preferible
mantener una alianza de trabajo y comenzar por
objetivos que motiven al paciente.
Pensemos que las metas mal dirigidas pronto serán
insuficientes. También se debe valorar que peque-
FMC – Protocolos
ños cambios en un problema pueden producir be-
neficios en otras esferas de la vida del paciente,
siendo incluso catalizadoras de cambios más pro-
fundos.
Cuando hay discrepancias entre dejar o reducir un
hábito tóxico, antes de imponer un criterio es mejor
proponer alternativas, como:
r
/FHPDJBS
VO
QFSÎPEP
EF
QSVFCB
EF
BCTUJOFODJB
r
1SPDFTP
HSBEVBM
EF
EJTNJOVDJÓO
IBDJB
MB
BCTUJ-
nencia.
r
1FSÎPEP
EF
QSVFCB
EF
NPEFSBDJÓO
Opciones del cambio
Una vez definidas las metas, hablaremos de cómo
conseguirlo. Se debe valorar lo siguiente:
r
&T
JNQPSUBOUF
FTDPHFS
VO
DBNJOP
BQSPQJBEP
r
"
QFTBS
EF
MPT
FTGVFS[PT
EFM
QSPGFTJPOBM
ciente puede no escoger el camino que pensamos
que es mejor para él.
r
%FCF
QSFQBSBSTF
BM
QBDJFOUF
QBSB
RVF
FTUP
OP
MF

desanime.
r
4F
EFCFO
DPOPDFS
MPT
SFDVSTPT
EJTQPOJCMFT
Al describir diferentes alternativas:
r
&YQSÊTFTF
EF
GPSNB
DPNQSFOTJCMF
r
&WJUF
FM
BSHPU
UÊDOJDP
r
"DMBSF
QSJNFSP
MBT
PQDJPOFT
Z
OFHPDJF
EFTQVÊT

r
7BMPSF
DPO
FM
QBDJFOUF
MB
WJBCJMJEBE
EF
MBT
PQDJPOFT
Concretar el plan
Para negociar el plan es preciso elaborar un cami-
no para trabajar con el paciente. Para llegar a con-
cretar dicho plan conviene que durante la entrevista
el paciente haya contestado con claridad a las si-
guientes preguntas:
r
y$VÃM
FT
MB
QSJODJQBM
SB[ÓO
QBSB
DBNCJBS
r
y$VÃM
FT
MB
QSJODJQBM
NFUB
EFM
DBNCJP
r
y2VÊ
DPTBT
QMBOFB
IBDFS
QBSB
DPOTFHVJS
MPT
PC-
jetivos y cómo las prioriza?
r
y2VÊ
QFSTPOBT
QVFEFO
BZVEBSMF
r
y$VÃM
FT
FM
QSJNFS
QBTP
RVF
RVJFSF
EBS
r
y2VÊ
OJWFM
EF
DPOGJBO[B
TJFOUF
La base de la discusión es elaborar un plan que en-
caje con las metas, necesidades, intenciones y
creencias del paciente.
Para finalizar, debe hacerse un resumen del plan
y conseguir un compromiso verbal del paciente.
25
FMC – Protocolos
Pueden utilizarse estrategias de la primera fase de
la entrevista para aclarar dudas o dificultades del
paciente propias de la ambivalencia. Es aconseja-
ble hacer público el compromiso a la pareja (o a
otras personas), pero siempre con permiso del pa-
ciente. También es conveniente, si el paciente lo
quiere, comunicarlo a otros profesionales que tam-
bién lo controlen.
A pesar de que el paciente entre en estadio de cam-
bio, las estrategias de la EM no se han de dejar, en-
tendiendo que la ambivalencia puede seguir presente.
Estadio de acción
Aunque el paciente suele referir que siente que
ahora está tomando el control de su vida, este es
un momento muy estresante y duro de sobrellevar,
por lo que suele ser necesaria una ayuda práctica y
FNPDJPOBM
%FCFNPT
JODSFNFOUBS
FM
TFOUJEP
EF
BV-
toeficacia del paciente y podemos ofrecerle infor-
mación sobre otras maneras que hayan tenido éxito
en otros pacientes. Tanto en esta fase como en la
siguiente hay que estar muy atentos para propor-
cionar apoyo, si fuera necesario, y minimizar la fre-
cuencia de las recaídas.
Estadio de mantenimiento
Muchas personas intentan hacer cambios saluda-
bles en sus vidas (dejar de fumar, de beber alcohol,
hacer más ejercicio, etc.), con más o menos éxito.
Siempre ocurre que los primeros días, las primeras
semanas, son las más difíciles de afrontar. Los que
lo intentan honestamente suelen encontrarse en
una situación bastante complicada. Han abandona-
do una conducta que les producía recompensas in-
mediatas en términos de placer y de reducción de
su ansiedad, y se encuentran luchando con una
nueva manera de comportarse que fundamental-
mente les produce malestar. El apoyo desde la
atención primaria puede ser clave en este momen-
to, pero a menudo los profesionales nos sentimos
con dificultades para apoyar la decisión de cambio
tomada por el paciente. Es habitual que intervenga-
mos poco en esta situación, contentos porque el
paciente ‘parece que lo quiere dejar’, o demos ‘con-
sejos y ánimos’ de manera bienintencionada, según
nos dicte el sentido común.
En el estadio de mantenimiento, conforme desapa-
recen los estímulos que refuerzan la conducta pro-
26
blema, se van produciendo cambios biológicos
neuronales. Las sinapsis fuertes ligadas a la con-
ducta fuente de placer inmediato se van debilitando
y facilitan que la nueva manera de actuar se estabi-
lice. Este proceso es lento y conlleva, como es sa-
bido, que se prolongue durante muchos meses o
incluso años. Además, es también conocido que
basta la repetición del antiguo comportamiento
unas pocas veces para que las vías sinápticas tro-
queladas anteriormente se reactiven con la misma
energía anterior. El ansia por la antigua conducta
vuelve a intensificarse especialmente en situacio-
nes análogas en las que se producía el hábito. Por
consiguiente, el nuevo hábito solo se puede consi-
derar consolidado cuando la persona se ha ex-
puesto a situaciones que estaban asociadas con la
antigua conducta y ha respondido de una manera
diferente. Es decir, un nuevo hábito más inteligente
sustituye al anterior conforme el grado de tentación
va disminuyendo, y paralelamente va aumentando
la confianza en poder afrontar cualquier situación.
Cuando se inicia el intento de cambio, la motivación
normalmente es alta. Sin embargo, a medida que
pasan los días y las semanas, se establece una
tensión cada vez más fuerte entre la voluntad de
continuar a pesar del sufrimiento y la tendencia ha-
cia el antiguo hábito que le dará alivio inmediato. Y
aunque la persona conoce bien los beneficios de
su nuevo comportamiento, en un nivel profundo y
emocional de su mente se va fraguando un impulso
cada vez más perentorio para volver hacia la anti-
gua conducta, todo ello fruto de mecanismos de
homeostasis neuronal. El paciente experimenta
flashes en los que se imagina fumando, comiendo o
bebiendo, y se oye a sí mismo preguntándose: “¿y
si lo probara?”, “¿qué experimentaría?”. Mientras
las antiguas conductas permanecen vivas en la
fantasía del sujeto como una fuente de placer, las
posibilidades de que vuelva a ellas son ciertamente
altas. Es fácil deducir que, en esta fase, el individuo
habrá de concentrarse activamente en contrarres-
tar o minimizar estas ‘tentaciones’. Un fumador con-
tinúa haciéndolo en la medida en que saborea el
tabaco recordando ‘aquel cigarrillo de después de
comer, con el café’.
El punto crítico se produce cuando la línea de la in-
tensidad de la motivación para mantener el cambio
y la del ‘ansia por volver’ se encuentran en el tiem-
po. En todo proceso de cambio operan elementos
de diversa índole, aunque generalmente nos situa-
mos en el terreno más ‘irracional’ del individuo, y es
obvio que el objetivo debe pasar por ayudar a reac-
tivar la motivación inicial para que las líneas no lle-
guen a cruzarse.

En primer lugar, es conveniente que cuando se
inicia el cambio de conducta, el paciente clarifi-
que suficientemente su compromiso con dicho
cambio. Por consiguiente, se impone averiguar
hasta qué punto el cambio que se intenta es profun-
do o bien obedece al propósito durante unas sema-
nas de ‘quedar bien’ ante la familia o el mismo pro-
fesional de la salud. En otras palabras: hay perso-
nas que dicen que van a dejar de fumar con la idea
asumida (en un segundo plano, semiconsciente, si
se quiere) de regresar a su hábito en cuanto sea
posible. Eso puede explicar en parte que un 70%
de los fumadores que lo dejan vuelven a retomar el
hábito en un plazo de 6 meses.
En esta entrevista, mediante un clima cooperati-
vo, se promueve que la persona explique cómo
se encuentra, que nos describa cuáles son los
argumentos que justifican el cambio que intenta
y que haga balance de los pros y los contras de
seguir con la conducta actual, así como con los
de la ‘nueva’ (p. ej., “¿qué ventajas e inconvenien-
tes ve si continúa igual que ahora?”, “¿qué venta-
jas e inconvenientes observa con la nueva conduc-
ta?”). Trabajar la ambivalencia permite tomar deci-
siones de cambio firmes, tener sensación de
control sobre sus actos y evitar un elevado porcen-
taje de recaídas. En esta fase nos encontramos
con frecuencia que la persona, fruto de un entu-
siasmo inicial en conversación con alguien signifi-
cativo, se oye a sí mismo comprometiéndose a ha-
cer cambios. Solo al cabo de un tiempo, cuando
ese entusiasmo inicial se ha enfriado, se percata de
la dificultad en toda su extensión del compromiso
que ha adquirido. Por tanto, también conviene eva-
luar hasta qué punto el nivel de motivación verbal
es realista, y no llevado por una excesiva ilusión.
La mayoría de las recaídas se producen en las
primeras semanas; por ello, es muy aconsejable
proponer una visita de seguimiento a los pocos
días del inicio del cambio, mientras la motivación
continúa siendo alta. A poder ser, debería realizar-
se preferiblemente mediante una entrevista perso-
nal o, en su defecto, también por vía telefónica.
Algunos autores tienen buena experiencia con
el envío de un mensaje (ya sea telefónico, por co-
rreo electrónico u ordinario), en el que se reiteran
los objetivos y el plan que se ha acordado con el
paciente. Este mensaje tendría varias utilidades: re-
cuerda los puntos pactados, muestra al paciente el
interés del profesional en su salud, trata de reforzar
sus expectativas de autoeficacia, y favorece el se-
FMC – Protocolos
Tabla 6. Modelo de mensaje de apoyo para un
paciente en fase de mantenimiento
Apreciado Sr/a X.:
En su última visita comentamos la importancia de
llevar a cabo un plan para reducir o incluso cesar el
consumo de tabaco (alcohol...).
La cuestión clave, como ya sabe, es que la decisión
que usted ha tomado sea firme y se mantenga a lo
largo del tiempo.
Si encuentra algún problema o necesita ayuda,
puede llamarme al (número de teléfono) del centro.
Confío plenamente en que si desea abandonar
el consumo de tabaco (alcohol...), encontrará la
manera de conseguirlo.
Le deseo el mayor éxito.
Cordialmente,
Firmado
guimiento. En la tabla 6 se muestra una plantilla bá-
sica, que se puede modificar en función de las ne-
cesidades.
A partir de la primera visita y del mensaje de
apoyo, es recomendable pactar una serie de vi-
sitas de seguimiento. Partiendo de los paradig-
mas de la entrevista clínica semiestructurada11 y del
modelo de EM 2,12-17 vamos a desarrollar algunas
técnicas de apoyo al paciente que se encuentra en
fase de mantenimiento.
La primera precaución del profesional debe ser
no despertar la reactancia psicológica, que en
esta fase suele estar a flor de piel, de manera que
todo lo que se le diga o aconseje con la mejor in-
tención del mundo sobre lo que debe o no debe ha-
cer puede dar paso a la conducta inversa y ser la
espoleta de la recaída. Por tanto, conviene evitar
dar consejos, por buenos que estos nos parezcan.
Una manera más útil de gestionar estas consultas
puede ser la de facilitar la expresión de dificultades
y sufrimientos que la persona va experimentando,
todo ello en un clima de aceptación y apoyo. El ob-
jetivo sigue siendo que se oiga decir a sí mismo
frases de automotivación que permitan reacti-
var los mecanismos de su motivación interna
(tabla 7).
El éxito del mantenimiento de la nueva conducta
depende esencialmente de la progresiva extinción
de la tentación y del aumento de la autoconfianza
27
FMC – Protocolos
Tabla 7. Técnicas de diálogo en la fase
de mantenimiento
Clarificar sentimientos, conductas: “¿Cómo se
siente cuando alguien le ofrece tabaco?”;“¿qué
hace cuando tiene ganas de beber una copa?”
Poner ejemplos: “Póngame un ejemplo de cómo
piensa afrontar la situación de riesgo”
Visualizar el peor de los casos: “¿Cómo se ve si
las cosas continúan de la misma manera?”
Mirar hacia el pasado: “¿Cómo se recuerda antes
de tener el hábito?”
Mirar hacia el futuro: “¿Cómo se ve dentro de
un tiempo de haberlo conseguido?”;“¿cómo se
encontrará después de abandonarlo?”
Indagar valores: “Me comentaba que su familia
se sentía afectada por el consumo de alcohol”;
“¿hasta qué punto está dispuesto a sacrificarse
por mantener su trabajo?”;“¿qué le dicen sus hijos
cuando pierde el control?”;“¿qué piensa cuando
tiene que mentir respecto al consumo de cocaína?”
EFM
JOEJWJEVP
FO
RVF
QPESÃ
DPOTFHVJSMP
%F
FTUB
GPS-
ma, la aparición de respuestas exitosas frente a las
situaciones de alto riesgo de recaída tiene un pode-
roso efecto en el mantenimiento y la posterior con-
solidación de la nueva conducta. Ello proporciona
un notable incremento de las expectativas de au-
toeficacia para afrontar futuras situaciones de alto
riesgo de recaída. En el caso de recaídas aisladas
(los llamados resbalones), el paciente tiene nuevas
posibilidades de aprendizaje para solventarlas en el
futuro.
En la tabla 8 se presentan algunas estrategias ge-
nerales adicionales adaptadas a esta fase, habi-
tualmente empleadas por los profesionales de aten-
ción primaria y que han demostrado su eficacia.


Realizadas en un clima cálido y de aceptación, son
percibidas por los pacientes como útiles y reconfor-
tantes.
Estrategias específicas
para acompañar y ayudar a
consolidar con éxito un cambio
de hábito
Probar la profundidad del cambio
Se trata de que la motivación se reactive en cada
encuentro, facilitando que el paciente se compro-
meta con el cambio oyéndose decir a sí mismo que
28
Tabla 8. Estrategias generales en la fase
de mantenimiento
Buscar compromisos exteriores: Grupo/familia
Siempre una visión optimista: “Bien por haber
hecho la mitad...”;“le felicito por el esfuerzo
realizado...”
Siempre un objetivo in mente: “¿Cuál será el
siguiente paso?...”;“me comenta que el siguiente
paso es...”;“mantener es tan importante o más que...”
Explorar ideas/conductas de recaída: “¿Alguna
vez ha pensado/ha hecho?”
mantiene el control. Una manera de reforzar la
voluntad del paciente es poniendo a prueba la
profundidad del compromiso de cambio. Se tra-
ta de hacer visualizar al paciente situaciones
con un elevado nivel de ‘tentación’ (p. ej., “si
después de una cena con amigos todos encienden
un cigarro rubio de la marca que tanto le gustaba a
usted, ¿qué haría?” o “está con los amigos en un
bar y todos toman una cerveza bien fría...”). La
identificación de las situaciones de ‘alto riesgo’
puede ayudar a prever los problemas y a preparar-
se, lo que permite un aumento de la autoconciencia
respecto al hábito, a la vez que se aprende a ser
sensible a las señales específicas que desencade-
nan el ansia por ‘volver a las andadas’. También im-
plica identificar lo que llamamos ‘comportamiento
asociado’, es decir, la conducta, los pensamientos
o los sentimientos que precedían al hábito. Se han
descrito tres situaciones donde la posibilidad
de recaída es más elevada que resulta recomen-
dable comentar con el paciente en la primera visita
de seguimiento:
r
4JUVBDJPOFT
RVF
QSPWPDBO
FNPDJPOFT
OFHBUJWBT
como enojo, enfado, aburrimiento, frustración o es-
trés.
r
4JUVBDJPOFT
RVF
QSPWPDBO
FNPDJPOFT
QPTJUJWBT

Al estar de buen humor y relajado, se baja la guar-
dia. Especialmente peligrosas son las celebracio-
nes y la actitud de ‘un día es un día’.
r
4JUVBDJPOFT
FO
RVF
FM
JOEJWJEVP
WF
DÓNP
DJFSUBT

personas, sobre todo las significativas (cónyuge,
amigos), adoptan la conducta antigua.
Otro elemento relacional primordial en esta fase
es tranquilizar al individuo explicando que apa-
recerán ‘urgencias’ por volver al antiguo hábito
y que estas son normales y previsibles, lo que
no quiere decir en absoluto que haya ausencia de
motivación o ‘fuerza de voluntad’. Es deseable

aclarar también que esta ‘urgencia’ irá disminuyen-
do con el tiempo, si no se alimenta, hasta casi des-
aparecer y/o hacerse muy manejable. Una vez
identificadas las situaciones de riesgo específicas
de su caso, se le puede pedir al paciente que haga
una lista de conductas preventivas para lidiar con la
urgencia, que evite ‘resbalones’ que pueden llevar
a una recaída completa.
Provocar la reactivación
de la motivación
Si notamos que al paciente le flaquean las fuerzas,
es decir, que la motivación va decayendo, se ha de
procurar una reactivación de esta. Las herramien-
tas más útiles en atención primaria son: la técnica
del refuerzo, la técnica de la provocación y la eva-
luación de la situación vital de la persona.
Técnica del refuerzo
La formulación general es resumir y devolver a
grandes trazos lo conseguido hasta el momen-
to, seguido de una muestra de nuestros senti-
mientos: “Ha conseguido casi normalizar aquella
prueba del hígado que mostraba que la cosa no
iba por buen camino: la verdad es que estoy orgu-
lloso de usted (o, alternativamente, “podemos sen-
tirnos orgullosos”; “realmente el esfuerzo que está
haciendo para cambiar las cosas es para felicitar-
le”). Es preferible no asumir como obvios estos co-
mentarios. El paciente raramente se percata de los
cambios obtenidos, por lo que un feedback del pro-
fesional consigue mantener la necesaria tensión
que provoca el cambio. Otros refuerzos que tam-
bién contribuyen a mantener los ‘depósitos de moti-
vación llenos’ son del tipo: “está usted demostran-
do de lo que es capaz si se lo propone, le felicito”,
o bien “lo que está haciendo no es fácil; no hay du-
da de que pone de su parte, y ese esfuerzo hay
que aplaudirlo”.
Técnica de la provocación (‘abogado
del diablo’)
Esta técnica debe reservarse para los pacientes
con cierto grado de orgullo y que no se impli-
can a fondo (coraza cognitiva o coraza emocional,
denotada en comentarios irónicos o incluso cíni-
cos). También en pacientes con rasgos de per-
sonalidad inmadura, negativista o pasivo-agre-
sivos. En tales casos, podemos hacer de abo-
gados del diablo: “A veces me pregunto si será
capaz de mantener esta mejoría hasta la próxima
FMC – Protocolos
visita de aquí a tres semanas”. Si el sujeto muestra
ideas ambivalentes sobre la necesidad de seguir
con la nueva conducta, se le puede dar la razón
aparente con una intención paradójica: “Le entien-
do perfectamente, usted no ve los beneficios más
que en una hoja de papel donde hay números es-
critos. No sé por qué nos tendría que hacer caso,
francamente, le podría estar engañando”. Como ya
se ha comentado, este tipo de intervenciones sue-
len estimular una reacción contraria al paciente, y
le hacen encarnar el rol que deseaba justamente
atacar para convencerse de la inutilidad del esfuer-
zo. Se produce una inversión de roles, y ahora es él
quien pasa a autoconvencerse y a convencernos a
nosotros. Usando esta técnica, conocida también
como “utilización de la paradoja”, se pretende en úl-
tima instancia que el paciente busque (más) razo-
nes para justificar la persistencia en el empeño del
cambio. Cuidado: esta técnica no deja de conllevar
cierta yatrogenia, pues podemos encontrarnos
reacciones conformistas (“en efecto, no seré ca-
paz”), o que asuman la depreciación implícita de su
imagen (“el doctor me dice esto porque no confía,
y con razón, porque no seré capaz de hacerlo”).
En todo caso se debe evitar el tono sarcástico y no
es aconsejable usar esta técnica frente a personas
desconfiadas o con rasgos paranoides, pues ten-
dría un efecto claramente confrontativo.
Evaluar la situación vital del individuo
Una buena entrevista de seguimiento debe eva-
luar el nivel de estrés por acontecimientos vita-
les recientes. En muchos casos, la explicación de
una recaída está en ellos. Una contextualización
mediante el diálogo de la situación puede ‘quitar
suficiente hierro’ como para evitar que la persona
reinicie la conducta indeseable (p. ej., “entiendo
que con su situación laboral actual, solo le falta de-
jar de fumar”). Por el contrario, si el entorno familiar
está actuando como facilitador del cambio, hay que
apoyarlo decididamente aunque de manera no di-
rectiva (p. ej., “me doy cuenta de que esto de no
fumar está resultando difícil para usted. Piense en
el respeto que se está ganado en su mujer y entre
sus amigos y conocidos”).
Preparar estrategias de afrontamiento
de crisis
Es habitual que los pacientes en los primeros días,
semanas y meses vayan elaborando un ‘arsenal’ de
racionalizaciones o de excusas para justificar los
traspiés en la nueva conducta o recaída: “Qué feliz
29
FMC – Protocolos
era antes de liarme con esta tortura”, “Ahora ya lo
controlo, me juego lo que sea a que soy capaz de
fumar solo dos al día”, “Sé que me enfrentaré me-
jor a esto si tomo alguna cosa”. Estos pensamien-
tos (realmente cargados de emoción) son causa y
también efecto del malestar asociado a la abstinen-
cia. Son potentes ‘cantos de sirena’ que empujan al
individuo a reincidir en su conducta problema.
Si la persona está advertida y pertrechada contra
ellos, es posible combatirlos con garantías de éxito.
Esto requiere el ensayo con pensamientos que los
contrarresten, que pueden ser explicados en con-
sulta, como por ejemplo: “Tomar una copa es una
excusa para volver a beber como antes. No necesi-
to ponerme a prueba yo mismo”, “me parece que
en lugar de esto, llamaré a un amigo”. También
suele ser necesaria la evaluación de conductas al-
ternativas: “¿Qué tiene usted pensado hacer cuan-
do la tentación apriete?”. El objetivo es aumentar el
conocimiento del paciente de estos fenómenos
cognitivos y restablecer una sensación de autocon-
trol.
También resulta útil la escucha activa (p. ej., con
señalamientos): “Parece que cada vez que discute
con... se le hace casi imposible el no tomar una co-
pa”; “le veo con poca confianza para seguir sin fu-
mar si no es con sustitutos de la nicotina”; “se nota
especialmente relajado y teme recaer si sale con
sus amigos”; etc.
Preparar las recaídas
A menudo, y a pesar de emplearnos a fondo, el in-
tento de cambio se malogra y el paciente recae.
Dentro del modelo motivacional esto, lejos de
ser un fracaso, se considera simplemente un
paso más hacia la consecución futura del cam-
bio. Para conseguir que la persona asuma este
mensaje hay que estar atentos a las señales indica-
tivas de que el peligro de recaída es real e inminen-
te, estar preparados como profesionales (no mos-
trar irritación, frustración o agresividad por el fraca-
so) y preparar asimismo al paciente. Durante todo
el proceso de cambio es aconsejable dar men-
sajes que subrayen la autonomía del sujeto:
“Nosotros estamos aquí para ayudarle, pero todo
el mérito del tratamiento lo tiene usted”. También
son importantes los mensajes relativos al papel
instrumental de nuestros servicios: “No estamos
aquí para reñirle ni para controlarle más allá de lo
que usted quiera. Usted manda, nosotros le pode-
mos orientar en cada momento sobre dónde se en-
cuentra y de los peligros o beneficios que pueden
ir apareciendo por el camino”.
30
Aunque hay que evitar justificaciones de situaciones
futuras, en caso de mucho riesgo es recomendable
dar un mensaje del tipo: “Lo más importante es que
usted venga a la consulta independientemente de
que consiga o no alcanzar los resultados deseados”.
Evitación del efecto de transgresión
de la abstinencia
El efecto de transgresión de la abstinencia es una
respuesta emocional frecuente ante un ‘resbalón’
cuando hay un compromiso personal para el cam-
bio. Los sentimientos de culpa del tipo “lo he es-
tropeado todo”, “solo merezco estar en el fan-
go” parecen predecir una decisión de abando-
nar el compromiso y volver a empezar con la
conducta anterior. Para evitar este sentimiento
suele ser eficaz comentarlo anteriormente con
el paciente. El mensaje informativo debería conte-
ner los siguientes puntos:
r
6O
EFTMJ[
OP
FT
MP
NJTNP
RVF
VOB
SFDBÎEB
r
6O
ASFTCBMÓO
QVFEF
TFS
VOB
FYQFSJFODJB
EF

aprendizaje y hay que considerarlo como tal.
r
6TUFE
OP
UJFOF
RVF
TFOUJSTF
DVMQBCMF
EF
MB
SFDBÎ-
da, pero sí es el responsable de volver a empezar.
Aun previniendo con anterioridad todos los posibles
tropiezos con los que nos vamos encontrando, es
cierto que la mayoría de gente transita por las fa-
ses del cambio de una manera circular, es decir,
recae y entonces vuelve a una fase contemplativa
y, si no se ha preparado bien, incluso a una fase
precontemplativa. Por tanto, y como comentába-
mos antes, debemos evitar que nuestra propia
frustración ante la recaída de un paciente se
convierta en agresividad, manifestada en forma
de recriminaciones, o incluso con pensamientos o
conductas de desresponsabilización (“con este pa-
ciente no hay nada que hacer”).
Una segunda cuestión es la de adecuar estrategias
distintas a los diferentes niveles de peligro de recaída:
r
4J
FM
QFMJHSP
EF
SFDBÎEB
FT
FTDBTP, puede ser
oportuno emitir mensajes del tipo: “Incluso en el
caso de que los análisis empeorasen, no habría
motivos para desesperarse. Lo importante es tra-
bajar de la manera como hasta ahora lo estamos
haciendo”.
r
4J
FM
QFMJHSP
FT
NPEFSBEP, es decir, ya hemos
detectado varios ‘resbalones’ o alguno ‘ya dura de-
masiado’, podríamos adaptar mensajes como: “He
tenido pacientes que han iniciado el camino varias
veces, y gracias precisamente a su constancia y

porque no se han dado por vencidos, lo han con-
seguido. Lo mejor es mantenerse pero no perder lo
que ya hemos ganado; incluso cuando uno se ve
hundido es posible luchar de nuevo, antes que dar-
se por vencido”.
r
4J
FM
QFMJHSP
FT
JOFWJUBCMF, deberemos hacer
una preparación de la contingencia. Es importante
que ni el profesional ni el paciente se desanimen o
se enfaden si se produce finalmente la recaída.
Para evitar sentimientos de frustración (“tanto tra-
bajo y para nada”, “siempre igual”, “no, si a final
de cuentas solo unos pocos lo consiguen”, “si no
cambia, allá con su problema”), conviene que el
profesional conozca no solo los diferentes esta-
dios por donde transitan los individuos, sino
que mantenga esa distancia empáticamente te-
rapéutica que le permita aceptar al paciente, inde-
pendientemente de los resultados obtenidos. Los
profesionales precisamos un cierto ‘entrenamiento’
para transitar conjuntamente con los pacientes por
diferentes estadios del cambio de la forma más rea-
lista y eficiente posible.
Una de las características del mantenimiento a lar-
go plazo es que normalmente hay antecedentes de
haber realizado cambios en el pasado. Cada nuevo
intento puede considerarse un pequeño avance en
el camino hacia el éxito final. Por tanto, será nece-
sario hacer una acomodación del tipo: “Vamos a
imaginarnos que en cierto momento recae... ¿Có-
mo se lo tomaría?”. A partir de esta pregunta iría-
mos ligando una previsión de acontecimientos que
mostrarán claramente la situación con realismo pe-
ro sin tintes dramáticos. Una buena manera de ter-
minar el diálogo podría ser: “Ya ve que si recae no
está todo perdido, pero el esfuerzo de retomar el
camino es bastante grande. Quizá sea más inteli-
gente evitarlo, ¿qué le parece?”, y evaluar la res-
puesta básicamente no verbal del individuo. En ca-
so de resistencia o evitación, deberemos estar pre-
parados para ‘amortiguar la recaída’ de los efectos
sobre la autoestima. Probablemente, cuando al-
guien recae de facto, la recaída psicológica se ha
producido antes. Este momento se puede detectar
estando atentos a su comunicación no verbal. Una
entrevista conjunta con la pareja puede estar plena-
mente indicada. Se ha de recomendar especial-
mente al cónyuge (en caso de que lo tenga, o en su
ausencia a un persona que conviva con él/ella) que
haga un esfuerzo para mostrarse positivo evitando
a la vez toda crítica (utilizada a veces ‘como un re-
vulsivo’). Es importante que el cónyuge o la pareja
trate de no enfadarse con el paciente y debe recor-
dar que no está así habitualmente por gusto, y que
FMC – Protocolos
una ausencia de apoyo en estos momentos puede
favorecer la recaída.
Aun comprendiendo que la fase de mantenimiento
es larga, hasta que se consigue la consolidación de
una nueva conducta, y que lo habitual es observar
la presencia de episodios de recaídas, el profesio-
nal dispone de diversas herramientas, tanto para
reforzar el mantenimiento como para evaluar el
riesgo de recaída, así como para intervenir cuando
esta se produzca. Repartir nuestro escaso tiempo
ejecutando maniobras de refuerzo y estímulo de
motivación tendría, como consecuencia práctica,
una mejora sustancial en nuestra tasa de éxitos.
Estadio de recaída
Como ya hemos comentado en la fase de manteni-
miento, las recaídas han de entenderse como algo
frecuente y normal en el proceso del cambio e in-
cluso necesario en un contexto de aprendizaje co-
mo es el cambio de hábitos arraigados. En este
sentido conviene distinguir entre una caída ocasio-
nal, “un simple resbalón”, y una recaída mantenida.
Una actitud por nuestra parte cálida, exenta de puni-
ción y lanzando un mensaje claro de que un desliz
aislado no tiene que implicar una recaída, puede ser
efectiva para reforzar el sentido de autoestima del pa-
ciente y que no abandone la nueva conducta iniciada.
Conviene evaluar los intentos previos de cambio y
los sentimientos asociados a la aparición de la con-
ducta (culpa, enfado, placer, alivio de estrés), así
como la falta de habilidades para afrontar la nueva
conducta o la presencia de situaciones estresantes
del entorno.
En la tabla 9 se resumen las principales tareas y es-
trategias adaptadas a cada uno de los estadios del
cambio. Mientras que las estrategias motivacionales
son más importantes en los primeros estadios del
cambio (precontemplación, contemplación y determi-
nación) el desarrollo de habilidades de afrontamiento
y un adecuado sentimiento de autoestima son los
aspectos fundamentales de los últimos estadios.
Entrevista motivacional
breve
Un problema que plantea el modelo motivacional a
los profesionales de atención primaria es la falta de
tiempo para desarrollarlo, en la idea de que es un
31
FMC – Protocolos

Tabla 9. Tareas y estrategias adaptadas a los estadios del cambio

Estadio Tareas Estrategias

Precontemplativo t
1SJPSJ[BS
FM
IÈCJUP
Z
FTUBEJGJDBSMP t
"QPZP
OBSSBUJWP
“No ve el problema” t
&MBCPSBS
NBQB
EF
DSFFODJBT t
&WJUBS
USBNQBT
t
5SBCBKBS
MB
BNCJWBMFODJB t
3FDPOPDFS
SFTJTUFODJBT
t
1SFWFOJS
MBT
SFTJTUFODJBT
t

"VNFOUBS
MB
BVUPFGJDBDJB
Z
MB
BVUPNPUJWBDJØO
Contemplativo t

"VNFOUBS
MBT
DPOUSBEJDDJPOFT
FOUSF
t
-P
BOUFSJPS
“Ve el problema pero lo que hace y lo que desea t
%JBSJP
EF
TBMVE
con muchas dudas” t
)PKB
EF
CBMBODF
Determinación t

2VF
FM
QBDJFOUF
WFSCBMJDF
FM
DPNQSPNJTP
t
)BDFS
TVNBSJPT
“Dispuesto a cambiar” de cambio t
1SFHVOUBT
BDUJWBEPSBT
t
"ZVEBS
B
FMFHJS
MB
NFKPS
FTUSBUFHJB
t

%FTBSSPMMBS
VO
QMBO
EF
BDUVBDJØO
DPOKVOUP
Acción t
"VNFOUBS
MB
BVUPFGJDBDJB t
"QPZP
OBSSBUJWP
i)B
JOJDJBEP
FM
DBNCJPw t

*OGPSNBS
TPCSF
PUSBT
GPSNBT
RVF
IBZBO
t
1SFHVOUBT
BDUJWBEPSBT

tenido éxito
Mantenimiento t
1SFWFOJS
MBT
SFDBÓEBT t

*EFOUJGJDBDJØO
DPOKVOUB
EF

“Mantiene el cambio” t
"VNFOUBS
MB
BVUPFGJDBDJB
las situaciones de riesgo
t

&MBCPSBDJØO
EF
FTUSBUFHJBT
para afrontarlas
Recaída t

3FDPOTUSVJS
QPTJUJWBNFOUF
Z
BZVEBS
B
SFOPWBS
t
4F×BMBNJFOUP
FNPDJPOBM
“Vuelve a la conducta el proceso t
3FFTUSVDUVSBDJØO
QPTJUJWB
anterior” t

"VNFOUBS
MB
BVUPFGJDBDJB
Z
MB
BVUPNPUJWBDJØO
Tomado de Lizarraga1.

modelo progresivo y que necesita entrevistas de una
duración superior a 10 minutos. En este apartado va-
mos a hablar del modelo motivacional aplicado en
un contexto de entrevistas breves. ¿Se puede utilizar
este modelo en entrevistas de corta duración? Sin
duda, aunque el sentido de estas intervenciones no
sea tanto conseguir el cambio, sino estimular el pro-
ceso con intervenciones que ayuden al paciente a
avanzar en su proceso de cambiar. Este modelo bre-
ve, que tiene el mismo espíritu y herramientas de la
EM, ha sido desarrollado por distintos autores18,19,
plantea modelos de intervención de menos de 5 mi-
nutos, más estandarizados, y por este motivo, más
fáciles de implementar por otros profesionales (sin
una formación específica).
%FTEF
VO
QVOUP
EF
WJTUB
HFOÊSJDP

MB
&.
CSFWF
QVF- También se han desarrollado modelos más estruc-
de aplicarse en una entrevista corta, de 30 segun-
dos a 15 minutos y tiene cuatro momentos diferen-
ciados:
1. Inicio de la entrevista: introducir un tema/pro-
blema mediante una pregunta abierta y previa soli-
citud de permiso. Por ejemplo: “¿Quiere que hable-
mos del tabaco?”.
2. Exploración de motivos de preocupación:
provoca que el paciente empiece a pensar sobre sí
mismo y su conducta. En esta fase sirven las técni-
cas de apoyo narrativo, por ejemplo: “¿Qué le
preocupa de fumar?” (pregunta abierta); “¿Qué di-
ficultades cree que tiene para hacer ejercicio?”
(pregunta abierta, exploración de la ambivalencia).
3. Elección de opciones para el cambio: median-
te preguntas abiertas y escucha reflexiva. Por
ejemplo: “Dice que cuando empieza un régimen se
pone triste y apagada” (escucha reflexiva: senti-
miento); “¿Qué otras opciones cree tener para ma-
nejar esa tristeza y apatía?” (pregunta abierta).
4. Finalizar realizando un resumen: de lo expre-
sado por el paciente y preguntándole si es correcto.
Por ejemplo: “Si le he comprendido bien... ¿Era
eso lo que trataba de decirme?”.
turados, basados en determinados principios del
modelo motivacional:
r
.PUJWBDJÓO
JOUSÎOTFDB la motivación pertenece
a cada paciente y el profesional lo que pretende es
trabajar con esa motivación.
r
Control elección, al ser un modelo centrado en
el paciente, es él mismo quien decide si es el mo-
mento adecuado para abordar este tema.
r
Autoconvencimiento auditivo, concepto muy
importante en motivación, especialmente en inter-

32

venciones breves. Las personas se creen lo que di-
cen en voz alta. El profesional ha de intentar que el
paciente verbalice motivos de preocupación en re-
lación con su conducta o motivos de cambio.
r
$POGJBO[B
BVUPFGJDBDJB
 Nadie consigue algo si
no cree en él mismo.
r
"NCJWBMFODJB, es una característica de las per-
sonas, no es el enemigo del cambio.
r
"
MB
NFEJEB
las intervenciones han de estar ponden a la fase precontemplativa y los más altos a
adaptadas a cada persona.
r
Relación interpersonal, la relación interpersonal
es un potente facilitador del cambio.
Lógicamente, todo ello se aplica utilizando una se-
rie de habilidades que ya se han comentado, como
son: calidez; empatía (no juicios de valor); respeto;
intervención personalizada, colaborativa y positiva;
facilitar la elaboración.
Vamos a comentar un modelo estructurado, que tie-
ne como objetivo explorar y trabajar la disposición
del cambio y que se puede desglosar en los si-
guientes pasos:
Paso 1. Solicitar permiso: “¿Le parece bien que
hablemos sobre...?”, Se ha comentado que es el
paciente el que tiene el control sobre la elección.
Paso 2. Mostrar escala (se utilizan reglas del 1 al 10).
Paso 3. Preguntar por disposición de cambio.
Se solicita al paciente que puntúe del 1 al 10 su ca-
QBDJEBE
EF
DBNCJBS
i%FM

BM


yRVÊ
OÙNFSP
TF
5. Bosch Fontcuberta JM, Cebrià Andreu J. La Sra. Pesáez en
daría usted sobre su capacidad para dejar de fu-
mar? entendiendo que 1 es que es imposible que
deje de fumar nunca y 10 es que lo dejará ahora
mismo”).
Paso 4. Favorecer la elaboración: “¿Por qué...?”.
Se le pide que verbalice las razones.
Paso 5. Escuchar, de forma activa y concentrada.
Paso 6. Preguntas abiertas escalonadas. Son
preguntas que tienen por objeto que el paciente
verbalice motivos de cambio. Si el paciente ha di-
cho un numero bajo se le pregunta por qué no un
número menor (con el objetivo de que diga motivos
de preocupación). Si el paciente ha dicho un núme-
ro alto se le pregunta qué ha de pasar para decir un
número aún más alto (con el objetivo de que diga
razones para ir a más).
Paso 7. Resumir, se hace un resumen de las razo-
nes y motivaciones del paciente.
Paso 8. Preguntar: ¿es esto correcto? Se corro-
bora la información.
Paso 9. ¿Cuál es el siguiente paso? Se le pregun-
ta si a partir de esto ha de hacer alguna otra cosa.
Paso 10. Mostrar aprecio, se le agradece el tiem-
po dedicado o la sinceridad.
FMC – Protocolos
Paso 11. Estimular el sentido de autoeficacia pa-
ra incrementar la autoconfianza; se comenta que se
está convencido que si se lo plantea puede cambiar.
Este modelo pretende:
r
5SBCBKBS
MB
NPUJWBDJÓO
Z
MB
EJTQPTJDJÓO
BM
DBNCJP

en pacientes con diferentes niveles de motivación
(se entiende que los números más bajos corres-
la fase de determinación o cambio).
r
3FTQFUBS
MB
EFDJTJÓO
EFM
QBDJFOUF
TPCSF
TJ
FT
P
OP

el momento de realizar la intervención.
r
*OUFOUBS
BEBQUBS
MBT
JOUFSWFODJPOFT
B
DBEB
QBDJFO-
te, trabajando con sus creencias.
r
5SBCBKBS
UBNCJÊO
FM
SFTQFUP
Z
MB
BVUPFGJDBDJB
Bibliografía
1. Lizarraga S, Ayarra M. Entrevista motivacional. Anales Sis
San Navarra. 2001;24(Supl. 2):43-53.
2. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Helping
people change. New York: Guilford Press; 2012.
3. Amrhein P. How does motivational interviewing work? What
client talk reveals. J Cogn Psychother. 2004;18:323-36.
4. Bosch Fontcuberta JM, Cebrià Andreu J. La Sra. Pesáez en
el país de los espejos de la atención primaria. FMC. 1999;6:
451-4.
el país de los espejos de la atención primaria (y II). FMC.
2000;7:39-42.
6. Gordon T. Parent effectiveness Training: The Proven Pro-
gram for Raising Responsible Children. 3.ª ed. New York:
Three Rivers Press; 2000.
7. Cebrià Andreu J, Bosh Fontcuberta JM. La peregrinación por
la rueda del cambio tiene indulgencia sanitaria plena. FMC.
2000;7:233-6.
8. Cebrià Andreu J, Bosch Fontcuberta JM, Borrel Carrió F.
Cómo ayudar a consolidar una nueva conducta más saluda-
ble: la fase de mantenimiento (I). FMC. 2008;15:518-22.
9. Cebrià Andreu J, Bosch Fontcuberta JM, Borrel Carrió F.
Cómo ayudar a consolidar una nueva conducta más saluda-
ble: la fase de mantenimiento (II). FMC. 2008;15: 577-81.
10. Cebrià Andreu J, Bosch Fontcuberta JM. ¿Médico o abogado
del diablo? FMC. 2000;7:320-2.
11. Bosch Fontcuberta JM, Cebrià Andreu J. Reactancia psicoló-
gica: “Fumar es un placer”. FMC. 1999;6: 59-61.
12. Miller WR. Motivational interviewing with problem drinkers.
Behavioural Psychotherapy. 1983;11:147-72.
13. Miller WR, Rollnick, S. Motivational interviewing: Prepa-
ring people to change addictive behavior. New York: Guil-
dford Press; 1991.
33
FMC – Protocolos
14. Miller WR, Rollnick S. La entrevista motivacional: Preparar
para el cambio de conductas adictivas. Barcelona: Paidos
Ibérica; 1999.
15. Rollnick S, Miller WR. ¿Qué es la entrevista motivacional?
RET: Revista de Toxicomanías. 1996;6:3-7.
16. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing
people for change. New York: Guilford Press; 2002.
17. Rollnick S, Miller WR, Butler CC. Motivational Inter-
viewing in Health Care: Helping Patients Change Behavior.
New York: Guilford Press; 2007.
18. Butler CC, Rollnick S, Cohen D, Russel I, Bachman M, Stott
N. Motivational consulting versus brief advice for smokers
in general practice: A randomised trial. Br J Gen Pract.
1999;49:611-6.
19. Berg-Smith S, Stevens V, Brown K, Van Horn L, Gernohofer
N, Peters E, et al. A brief motivational intervention to impro-
ve dietary adherence in adolescents. Health Educ Res.1999;
14:101-12.
20. Rhode R. Motivational Interviewing. En: Integrative Medici-
ne. 3.ª ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012.
Bibliografía recomendada
Easthall C, Song F, Bhattacharya D. A meta-analysis of cogniti-
ve-based behaviour change techniques as interventions to
34
improve medication adherence BMJ Open. 2013;9:18. Dispo-
nible en; bmjopen.bmj.com/content/3/8/e002749.full
Feldstein Ewing SW, Filbey FM, Hendershot CS, McEachern
AD, Hutchison KE. Proposed model of the neurobiological
mechanisms underlying psychosocial alcohol interventions:
the example of motivational interviewing. J Stud Alcohol
Drugs. 2011;72:903-16.
Hardcastle SJ, Taylor AH, Bailey MP, Harley RA, Hagger MS.
Effectiveness of a motivational interviewing intervention on
weight loss, physical activity and cardiovascular disease risk
factors: a randomized controlled trial with a 12-month post-
intervention follow-up. Int J Behav Nutr Phys Act. 2013;
10:40. Disponible en: http://www.ijbnpa.org/content/10/1/40
Rubak S, Sandbæk A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational
interviewing: a systematic review and meta-analysis. Br J
Gen Pract. 2005;55:305-12.
Patrick H, Williams GC. Self-determination theory: its applica-
tion to health behavior and complementarity with motivatio-
nal interviewing. Int J Behav Nutr Phys Act. 2012;9:18. Dis-
ponible en: http://www.ijbnpa.org/content/9/1/18
Teixeira PJ, Silva MN, Mata J, Palmeira AL, Markland D. Moti-
vation, self-determination, and long-term weight control. Int
J Behav Nutr Phys Act. 2012. Disponible en: http://www.ijb-
npa.org/content/9/1/22