Manual Historia Clínica - Medicina General

MANUAL DEL USUARIO REV.
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HISTORIA CLÍNICA – MEDICINA GENERAL
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REV FECHA ELABORÓ REVISÓ APROBÓ DESCRIPCIÓN
0 NOV-2021 GYG Emitido para distribución y soporte de usuarios

MANUAL DEL USUARIO REV. 0
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INTRODUCCIÓN
El presente manual del usuario contiene una descripción básica del uso y contenidos de las historia clínica
medicina general, con la pretensión de ser una herramienta de apoyo para resolver las posibles dudas y
situaciones derivadas la interacción del usuario con el módulo, además de trazar una ruta de fácil
entendimiento para el entrenamiento de nuevos usuarios del módulo.
El contenido del presente manual esta escrito desde la perspectiva del usuario, en un lenguaje práctico, de
fácil comprensión y, a manera de resumen.
Es necesario entender que el software SOHOS esta diseñado bajo la normatividad vigente y que mantiene
todos criterios de seguridad, confidencialidad, privacidad; por tanto, siempre el sistema solicitará la
confirmación de las acciones a realizar, luego de guardar los cambios en el sistema, no podrán ser
modificados ni alterados. El sistema permitirá hacer adiciones a la historia luego del tiempo máximo que
designe la IPS (6 horas, 8 horas, etc.) siempre y cuando se realice la justificación de dicha acción. Nada se
borrará toda acción realizada se podrá verificar y quedará en la historia.
Esta opción fue creada especialmente para los casos que el medico por error involuntario olvida realizar
alguna formulación de medicamentos o laboratorios.
Los campos que se presentan para ser diligenciados, son en su mayoría obligatorios, por lo que es necesario
mantener toda la atención, cerciorarse que los campos estén diligenciados y que la información
corresponda al paciente.
Cada usuario debe ser responsable del uso de su clave pues cada registro que se guarde en la historia
clínica quedará con su firma.
GENERALIDADES DEL MÓDULO
El modulo permite:
 Registrar de manera fácil y ágil todos los aspectos básicos que contiene una historia clínica.
 Pre-escribir de manera fácil, ágil, ordenada todo aquello que el profesional decida para el
tratamiento o diagnóstico del paciente.
 Visualizar la agenda diaria asignada a cada profesional y el estado de la misma (pacientes
admitidos, inasistentes, cancelados)
 Consultar en cualquier momento la historia clínica de los pacientes y los anexos a ella (resultados
de laboratorio y ayudas diagnosticas, procedimientos).
 Facturación automática
 Ahorrar papel en pro de las políticas de cuidado de medio ambiente y promoción del uso adecuado
de la tecnología.
Es importante mencionar que los módulos de SOLHOS son interdependientes entre sí, por tanto, es
indispensable que todos los actores implicados estén alineados en el proceso.
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Por ejemplo, para dar inicio al uso de la historia clínica de medicina general se deben haber ejecutado
algunas acciones el sistema: asignar la cita y admitir al paciente cuando llegue a la cita programada, de esta
manera se “abre “la historia clínica y se puede iniciar la atención.
Entendido esto, vamos a iniciar la descripción del uso y contenido de la historia clínica (Medicina General).
INSTRUCCIONES DE USO DEL SOFTWARE SOLHOS: MODULO HISTORIA CLINICA

(MEDICINA GENERAL)
Bienvenidos a la descripción del uso y contenidos del módulo de Historia clínica

El primer paso para hacer uso del sistema, es ingresar a este digitando su usuario y clave asignados (estos
últimos deben ser dados por el administrador general del sistema en la IPS)
Verá la siguiente interfaz:

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Luego de digitar su usuario y contraseña en los campos correspondientes, se marcará el botón acceder.
Se encontrará la siguiente interfaz, en donde se puede observar el nombre del usuario que iniciará la
interacción con el módulo, y el botón del menú inicial.
Menú inicial
El menú inicial permite ver todas las acciones y sitios a los que se puede acceder:
1. Esta opción permite dar inicio a la atención del paciente.

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1. Actualizar.
1.1 Actualizar.
Esta opción nos permite dar inicio a la atención del paciente.
Seguimos la siguiente ruta.
Menú Inicial Admisiones Agendas
Encontramos la siguiente interfaz.
Datos Relevantes para la identificación del paciente.
Paciente, Especialidad, Fecha Ejecución y estado.

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Identificado el paciente.
Realizamos la acción
Encontramos la Siguiente Interfaz.
El sistema por defecto nos evidencia la pestaña Encabezado.
Como vemos en la imagen, la atención inicia con el diligenciamiento del encabezado. Esta historia está
dividida por pestañas. Para pasar de una pestaña a otra la anterior debe estar completamente
diligenciada. Los datos No Editables fueron Diligenciados y actualizados por personal de citas y
admisiones, por tanto, esta información debe verse diligenciada, los datos (Editables) son Opcionales.
La Pestaña
Donde se da inicio a la consulta.

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Se tiene la opción de revisar el Historial médico.
Se despliega una nueva ventana (Resumen) en el navegador.
Encontramos las atenciones anteriormente realizadas.
Si desplegamos alguna atención encontramos el historial más detallado del paciente.

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Regresamos a la pestaña Historia clínica.
Si realizamos la acción
La pestaña Anamnesis
Los campos Motivo consulta y Enfermedad actual son editables.
Motivo consulta: esta opción nos permite digitar el motivo.

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Enfermedad Actual: esta opción nos permite digitar la enfermedad actual.
Verificados y digitados los datos de la anamnesis.
El sistema nos confirma la acción realizada.
Se evidencia el sistema activara la siguiente pestaña

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La pestaña Antecedentes
Los antecedentes están divididos por pestañas
Patológicos, Quirúrgicos, Alérgicos, Hospitalarios, Tóxicos, Farmacológicos, Traumáticos, Hábitos,

Planificación, Familiares, Otros y Tabaquismo.
A continuación, se mostrará cada pestaña, para su mejor compresión.
Todas las pestañas tienen una nota predefinida.
La Pestaña Tabaquismo es la única Obligatoria.

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Se despliega la siguiente interfaz.
Se tiene una nota predefinida (No presenta)
El campo es editable, el especialista puede digitar la nota deseada.

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Si la opción marcada es SI.
Se evidencian los métodos (Barrera, Emergencia, Esterilización y Otro)

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Los datos (# Cigarrillos al Dia y años de Fumador son editables)
Diligenciados estos datos el Índice IPA se actualizará automáticamente.
Verificados y seleccionados las diferentes pestañas Antecedentes.

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La pestaña Revisión por sistemas
La Revisión por sistemas está dividida en pestañas.
Cabeza y Cuello, Visual, (oídos, Nariz, Boca) Cardiorrespiratorio, Digestivo, Genitourinario, Locomotor,
Neurológico, Sintomático respiratorio y Otros.
La Pestaña Sintomático Respiratoria es la única Obligatoria.

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Se tiene una nota predefinida (No refiere alteraciones.)

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Verificados y seleccionados las diferentes pestañas Revisión por Sistemas.

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La pestaña Antecedentes
El Examen está dividido en pestañas.
Patológicos, Quirúrgicos, Alérgicos, Hospitalarios, Tóxicos, Farmacológicos, Traumáticos, Hábitos,

Planificación, Familiares, Otros y Tabaquismo.
Las Pestañas Agudeza Visual lejana y Riesgo CV- Metabólico son Obligatorias.
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Los campos son editables, el especialista puede digitar el valor correspondiente.
Las pestañas Ta media, Imc Y Categoría IMC son cálculos automático.
Se tiene una nota predefinida (Buen aspecto general, buena hidratación)

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Se tiene una nota predefinida (Aspecto y color normales. No hay lesiones ni otras alteraciones)
Se tiene una nota predefinida (Normocéfalo. Sin otra alteración)
Se tiene una nota predefinida (Apariencia normal de parpados, pestañas y estructura ocular.
Movimientos oculares normales. Pupilas isocóricas y normoreactivas)

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Se tiene una nota predefinida (Orejas y conducto auditivo externo normales. No hay ninguna alteración a
la otoscopia. Nariz de apariencia normal, fosas nasales permeables. Mucosa oral húmeda, boca y
orofaringe sin lesiones ni signos inflamatorios)
Se tiene una nota predefinida (Cilíndrico. No se observan ni se palpan masas ni deformidades. No soplos
carotideos)

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Se tiene una nota predefinida (Simétrico, expansión normal. Sin tirajes. Murmullo vesicular normal, no se
auscultan roncos, estertores ni sibilancias)
Se tiene una nota predefinida (Ruidos cardiacos rítmicos de intensidad normal, sin soplos ni
desdobamientos. Pulsos periféricos presentes de intensidad normal, Llenado capilar menor a 2 segundos)
Se tiene una nota predefinida (Aspecto normal. Blando depresible, sin dolor a la palpación. No se palpan
masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal)

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Se tiene una nota predefinida (Genitales de aspecto normal. Sin lesiones. No hay masas, deformidades ni
dolor a la palpación)
Se tiene una nota predefinida (Eutróficas, color y aspecto normales. Marcha normal. Buena perfusión
distal. No hay edemas)

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Se tiene una nota predefinida (Glasgow 15/15, orientación normal. No se encuentra déficit sensitivo ni
motor, con fuerza muscular 5/5, reflejos osteo tendinosos: ++/++++. Sin alteración en pares craneanos,
Sin asimetría facial. Equilibrio normal. Sin signos de focalización ni de irritación meníngea)
Se tiene una nota predefinida (Conciencia normal. Orientación normal en espacio, tiempo y persona. No
hay evidencia de alteración en ideación, juicio y raciocinio)

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Menor o igual a 20/20 normal, Entre 20/25 y 20/40, Mayor o igual de 20/50 hasta 1200 normal, Cuenta
dedos, Percepción de bultos, Proyección y percepción de luz, No percibe luz y Riesgo no evaluado.
Menor o igual a 20/20 normal, Entre 20/25 y 20/40, Mayor o igual de 20/50 hasta 1200 normal, Cuenta
dedos, Percepción de bultos, Proyección y percepción de luz, No percibe luz y Riesgo no evaluado.
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Se evidencia los siguientes datos.
Fecha Creatinina, Valor creatinina, Fecha hemoglobina, Valor de la hemoglobina, Tasa Filtración glomerular
y Fecha examen.
Se evidencian los campos diligenciados.

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Verificados y seleccionados las diferentes pestañas Examen.

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La pestaña Diagnostico
Se evidencia campos para digitación, la opción de búsqueda se realizará por Código o Nombre.
Diagnostico Principal, Diagnostico Relacionado Uno, Diagnostico Relacionado Dos, Diagnostico Relacionado
Tres, Tipo Diagnostico, Vez Al Año, Causa Externa y Comentario Final.
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Diagnostico Principal: Este campo es obligatorio se tiene la opción de búsqueda por código o palabra clave.
Diagnostico Relacionado Uno: Este campo NO es obligatorio se tiene la opción de búsqueda por código o
palabra clave.
Diagnostico Relacionado Dos: Este campo NO es obligatorio se tiene la opción de búsqueda por código o
palabra clave.
Diagnostico Relacionado Tres: Este campo NO es obligatorio se tiene la opción de búsqueda por código o
palabra clave.
Tipo de Diagnóstico: Este campo lo encontramos por defecto (Confirmado nuevo y Confirmado repetido)
Se tiene la opción de la modificación.
Realizamos la siguiente acción

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Vez al Año: Este campo el sistema elegirá la opción “Primera vez” de manera automática según la
información que tenga para el paciente, si es primera vez o repetido.
Causa externa: Este campo lo encontramos por defecto “Enfermedad general” o “Accidente de tránsito”,
la segunda opción la encontraremos predefinida, si el profesional la determino desde el Triage.
Para su modificación.
Realizamos la siguiente acción
Se encuentran las siguientes opciones: Accidente de trabajo, Accidente de tránsito, Accidente rábico,
Accidente ofídico, Otro tipo de accidente, Evento catastrófico, Lesión por agresión, lesión auto infligida,
Sospecha de maltrato físico, Sospecha de abuso sexual, Sospecha de maltrato emocional, Enfermedad
general, Enfermedad profesional y Otra.
Comentario final: Esta pestaña nos permite ver los siguientes datos donde encontramos un mensaje
prediseñado (No hay comentarios.)

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Verificados y seleccionados las diferentes pestañas Diagnostico.

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La pestaña Conducta
La conducta tiene campos editables y pestañas
Conducta, Indicaciones generales, Medicamentos, Procedimientos, Laboratorios clínicos, Apoyos

diagnósticos.
Conducta: El campo es editable, el especialista puede digitar la nota deseada.

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Se tiene una nota predefinida (Ejercicio de activación cardiovascular, Dieta balanceada, No consumir
tabaco)

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Nombre: búsqueda del medicamento por nombre.
Tipo de Vía: por defecto nos trae la vía del medicamento.
Dosis: permite la selección de la dosis que estipule el especialista.

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Tipo Frecuencia (Horas): Esta opción permite seleccionar la frecuencia en horas del medicamento
Duración tratamiento (Días): Esta opción permite seleccionar los días del tratamiento.
Posología: Esta opción es automática el campo es editable.

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Cantidad: Esta opción por defecto siempre se encuentra en uno (El campo es editable)
Se puede agregar los medicamentos deseados.

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Si el especialista desea eliminar un medicamento.
El sistema nos solicita confirmación de la acción a realizar.
Se evidencia que el medicamento no se encuentra.

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Código: búsqueda del procedimiento por Código.

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Nombre: Búsqueda del procedimiento, por nombre o palabra clave.
Finalidad: Por defecto se encuentra terapéutico (Permite la selección de la finalidad del procedimiento)
Observación: El campo es editable, el especialista puede digitar la nota deseada.

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Se puede agregar los procedimientos deseados.

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Código: búsqueda del Laboratorio por Código.

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Nombre: Búsqueda del Laboratorio, por nombre o palabra clave.
Se puede agregar los Laboratorios deseados.

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Si el especialista desea eliminar un Laboratorio.
Se evidencia que el Laboratorio no se encuentra.

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Código: búsqueda del Apoyo diagnostico por Código.
Nombre: Búsqueda del Apoyo diagnóstico, por nombre o palabra clave.

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Se puede agregar los Apoyos diagnósticos deseados.

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Si el especialista desea eliminar un Apoyo diagnóstico.
Se evidencia que el Apoyo diagnostico no se encuentra.

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Verificados y seleccionados las diferentes pestañas Conducta.

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La pestaña Destino
Se evidencian el destino.
El destino por defecto siempre es alta médica.
Alta médica, Alta voluntaria, Remisión, Otro servicio, Fallece y Hospitalización.

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El diagnostico de Egreso por defecto siempre está el diagnostico principal.
Si en la consulta se solicita incapacidad.
Volvemos a la pestaña incapacidad.
La pestaña Incapacidad
Se evidencia los datos relevantes.
Fecha Inicio y numero días.

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Realizamos la Acción
Se evidencia la fecha actual (la incapacidad solo es posible realizarla desde la fecha actual)
Número de días: Esta opción es editable.
Letras: esta opción por defecto se actualizará al momento de digitar el Número de días.
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Verificados los datos de la pestaña Incapacidad.
Se evidencia el sistema activara la siguiente pestaña Destino
Verificados los datos de la pestaña Destino
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Se evidencia la siguiente interfaz.
Resumen de Historia clínica.
#Admision, Fecha, Servicio, Diagnostico, Conducta, Medicamentos, Procedimientos, Laboratorios, Apoyos

Diagnósticos y Atendido por.
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Se despliega la interfaz con la atención realizada.

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Se genera el archivo PDF para su impresión o almacenamiento.

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Se evidencia las pestañas.
Formula Medica, Procedimientos, Exámenes Laboratorio, Apoyos Diagnósticos y Incapacidad.

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Se evidencia los medicamentos enviados (Ambulatorios)
Donde se evidencia.
Genera archivo en formato PDF. Para su impresión o almacenamiento.

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Se evidencia los procedimientos enviados (Ambulatorios)
Donde se evidencia.

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Se evidencia los Exámenes de Laboratorio enviados (Ambulatorios)
Donde se evidencia.

Pág. 69 de 102
Se evidencia los Apoyos Diagnósticos enviados (Ambulatorios)
Donde se evidencia.

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Se evidencia la incapacidad.
Donde se evidencia.
La impresión de los diferentes formatos nos indica que la consulta a terminado y en la agenda cambiara
de estado el afiliado.
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El sistema permitirá hacer adiciones a la historia luego del tiempo máximo que designe la IPS (6 horas, 8
horas, etc.) siempre y cuando se realice la justificación de dicha acción. Nada se borrará toda acción
realizada se podrá verificar y quedará en la historia.
Seguimos la siguiente ruta.
Menú Inicial Historia Clínica Historia Clínica
Identificamos el Paciente.
Digitamos el número del documentó.
Digitado el número del documentó.

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Historial del atenciones del paciente.

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Identificada la fecha de la consulta.
Marcamos con un clic en Fecha, Servicio o Diagnostico.

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Donde se evidencia un resumen de la Historia Clínica
#Admisión, Fecha, Servicio, Diagnostico, Conducta, Comentario Final, Medicamentos, Procedimientos,

Laboratorios, Apoyos Diagnósticos y Atendida por.
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Esta opción solo esta disponible para el profesional que realizo la consulta y el tiempo que se tiene para
la edición de la historia es definida en la parametrización.
Se evidencia datos relevantes.

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Identificado el paciente.
Realizamos la nota de justificación, Este campo es obligatorio.
Digitada la Justificación.
Se evidencia el sistema activara la siguiente pestaña Conducta.

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Pestaña Conducta
El Examen está dividido en pestañas.
Medicamentos, Procedimientos, Laboratorios Clínicos y Apoyo diagnóstico.

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Nombre: búsqueda del medicamento por nombre.
Tipo de Vía: por defecto nos trae la vía del medicamento.

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Dosis: permite la selección de la dosis que estipule el especialista.
Tipo Frecuencia (Horas): Esta opción permite seleccionar la frecuencia en horas del medicamento
Duración tratamiento (Días): Esta opción permite seleccionar los días del tratamiento.
Pág. 81 de 102
Posología: Esta opción es automática el campo es editable.
Se puede agregar los medicamentos deseados.

Pág. 82 de 102

Pág. 83 de 102
Código: búsqueda del procedimiento por Código.
Nombre: Búsqueda del procedimiento, por nombre o palabra clave.

Pág. 84 de 102
Finalidad: Por defecto se encuentra terapéutico (Permite la selección de la finalidad del procedimiento)
Pág. 85 de 102
Se puede agregar los procedimientos deseados.

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Pág. 87 de 102
Código: búsqueda del Laboratorio por Código.

Pág. 88 de 102
Nombre: Búsqueda del Laboratorio, por nombre o palabra clave.
Se puede agregar los Laboratorios deseados.

Pág. 89 de 102
Si el especialista desea eliminar un Laboratorio.
Se evidencia que el Laboratorio no se encuentra.

Pág. 90 de 102

Pág. 91 de 102
Código: búsqueda del Apoyo diagnostico por Código.
Nombre: Búsqueda del Apoyo diagnóstico, por nombre o palabra clave.

Pág. 92 de 102
Se puede agregar los Apoyos diagnósticos deseados.

Pág. 93 de 102
Si el especialista desea eliminar un Apoyo diagnóstico.
Se evidencia que el Apoyo diagnostico no se encuentra.

Pág. 94 de 102
Verificados y seleccionados las diferentes pestañas Conducta.
El sistema nos pide confirmación de la acción a realizar.
Esta acción solo se puede realizar solo una vez.
Se evidencia que las pestañas se encuentran bloqueadas.

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Editar o realizar incapacidad.
Identificamos el Paciente.
Digitamos el número del documentó.
Digitado el número del documentó.
Pág. 96 de 102
Historial del atenciones del paciente.
Identificada la fecha de la consulta.

Pág. 97 de 102
Marcamos con un clic en Fecha, Servicio o Diagnostico.
Donde se evidencia un resumen de la Historia Clínica

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Se evidencia la pestaña evoluciones.
Pestaña Evoluciones
Se evidencia el campo para plasmar la evolución que considere el especialista.
Digitamos la Evolución médica.

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Digitada la evolución.

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Pestaña Incapacidad
Se evidencia la incapacidad para su modificación.
Realizamos la Acción
La incapacidad se puede generar con fecha posterior.
La incapacidad no se puede generar con fecha anterior a l diligenciada.

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Número de días: Esta opción es editable.
Letras: esta opción por defecto se actualizará al momento de digitar el Número de días.
Verificados los datos de la pestaña Incapacidad.
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INSTRUCCIONES DE USO DEL SOFTWARE SOLHOS: MODULO HISTORIA CLINICA

Bienvenidos a la descripción del uso y contenidos del módulo de Historia clínica

Verá la siguiente interfaz:

1. Esta opción permite dar inicio a la atención del paciente.

Esta opción nos permite dar inicio a la atención del paciente.

Seguimos la siguiente ruta.

Menú Inicial Admisiones Agendas

Encontramos la siguiente interfaz.

Datos Relevantes para la identificación del paciente.

Paciente, Especialidad, Fecha Ejecución y estado.

Encontramos la Siguiente Interfaz.

El sistema por defecto nos evidencia la pestaña Encabezado.

Donde se da inicio a la consulta.

Se tiene la opción de revisar el Historial médico.

Se despliega una nueva ventana (Resumen) en el navegador.

Encontramos las atenciones anteriormente realizadas.

Si desplegamos alguna atención encontramos el historial más detallado del paciente.

Regresamos a la pestaña Historia clínica.

Encontramos la siguiente interfaz.

Los campos Motivo consulta y Enfermedad actual son editables.

Motivo consulta: esta opción nos permite digitar el motivo.

Enfermedad Actual: esta opción nos permite digitar la enfermedad actual.

Verificados y digitados los datos de la anamnesis.

El sistema nos confirma la acción realizada.

Se evidencia el sistema activara la siguiente pestaña

Los antecedentes están divididos por pestañas

Patológicos, Quirúrgicos, Alérgicos, Hospitalarios, Tóxicos, Farmacológicos, Traumáticos, Hábitos,

A continuación, se mostrará cada pestaña, para su mejor compresión.

Todas las pestañas tienen una nota predefinida.

La Pestaña Tabaquismo es la única Obligatoria.

Se despliega la siguiente interfaz.

Se tiene una nota predefinida (No presenta)

El campo es editable, el especialista puede digitar la nota deseada.

Se despliega la siguiente interfaz.

Se tiene una nota predefinida (No presenta)

El campo es editable, el especialista puede digitar la nota deseada.

Se despliega la siguiente interfaz.

Se tiene una nota predefinida (No presenta)

El campo es editable, el especialista puede digitar la nota deseada.

Se despliega la siguiente interfaz.

Se tiene una nota predefinida (No presenta)

El campo es editable, el especialista puede digitar la nota deseada.

Se despliega la siguiente interfaz.

Se tiene una nota predefinida (No presenta)

El campo es editable, el especialista puede digitar la nota deseada.

Se despliega la siguiente interfaz.

Se tiene una nota predefinida (No presenta)

El campo es editable, el especialista puede digitar la nota deseada.

Se despliega la siguiente interfaz.

Se tiene una nota predefinida (No presenta)

El campo es editable, el especialista puede digitar la nota deseada.

Se despliega la siguiente interfaz.

Se tiene una nota predefinida (No presenta)

El campo es editable, el especialista puede digitar la nota deseada.

Se despliega la siguiente interfaz.

Se despliega la siguiente interfaz.

Si la opción marcada es SI.

Encontramos la siguiente interfaz.

Se evidencian los métodos (Barrera, Emergencia, Esterilización y Otro)