INDICE

CONTENIDO

INTRODUCCION .............................................................................................................................. 2 JUSTIFICACION ............................................................................................................................... 3 BREVE DESCRIPCION DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (U.C.I.A.) ................. 5 MANEJO DE MONITORES HEMODINAMICOS ........................................................................... 8 BREVE DESCRIPCION DE LA VENTILACION MECANICA: MODOS VENTILATORIOS, PARAMETROS DEL VENTILADOR ............................................................................................ 11 ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN INTUBACION ENDOTRAQUEAL ................................. 15 ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN EXTUBACION ENDOTRAQUEAL ................................ 18 TECNICA: ASPIRACION DE SECRECIONES CON TECNICA ABIERTA ............................... 20 TECNICA: ASPIRACION DE SECRECIONES CON TECNICA CERRADA .............................. 22 TECNICA: PUNCION ARTERIAL ................................................................................................. 24 ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN CATETERIZACION VENOSA CENTRAL ..................... 29 TECNICA: CURACION DEL CATETER VENOSO CENTRAL .................................................. 31 TECNICA: MEDICION DE LA PRESION VENOSA CENTRAL ................................................. 32 TECNICA: ELECTROCARDIOGRAMA ....................................................................................... 34 MANEJO DEL PACIENTE CON MONITOREO HEMODINAMICO: LINEA ARTERIAL ....... 39 ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP) ............. 42 ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN CARDIOVERSION ........................................................... 46 ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN DESFIBRILACION ........................................................... 50 TECNICA: MEDICION DE PRESION INTRAABDOMINAL (PIA) ............................................ 52 PARAMETROS ................................................................................................................................ 55 FORMULAS UTILIZABLES EN LA U.C.I.A. ............................................................................... 61 ESCALAS UTILIZADAS EN LA U.C.I.A. ..................................................................................... 64 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .............................................................................................. 71

Cuidado a la persona en estado critico

INTRODUCCION
La elaboración de este Manual persigue el objetivo de protocolizar todas las acciones que realiza la Enfermería en la unidad de cuidados intensivos, no obstante que la descripción de un procedimiento, no puede ser en ningún caso algo rígido e inamovible, sino una guía para la praxis enfermera, sujeta a cuantos cambios sean necesarios a tenor de los nuevos avances científicos. Las claves que justifican la importancia de disponer de un Manual de Procedimientos de Enfermería en la UCIA son:  Sirven para unificar criterios.  Mejoran el aprovechamiento de los recursos.  Ayudan a la investigación.  Orientan al personal de nueva incorporación  Son base para el control de calidad. Los temas de relevancia y técnicas /procedimientos expuestos en este manual son:  Descripción de la unidad de cuidados intensivos (UCIA)  Manejo de monitores hemodinámicos  Breve descripción de ventilación mecánica: modos ventilatorios, parámetros del ventilador  Asistencia de enfermería en intubación endotraqueal  Asistencia de enfermería en extubación endotraqueal  Técnica: aspiración de secreciones con técnica abierta  Técnica: aspiración de secreciones con técnica cerrada  Técnica: punción arterial  Asistencia de enfermería en cateterización venoso central  Técnica: curación de catéter venoso central  Técnica: medición de presión venosa central  Técnica: electrocardiograma  Manejo del paciente con monitoreo hemodinámico: línea arterial  Asistencia de enfermería en reanimación cardiopulmonar (RCP)  Asistencia de enfermería en cardioversión y desfibrilación  Técnica: medición de presión intraabdominal Este manual de técnicas y procedimientos servirá de guía útil, tanto para el personal como para otras personas que requieran de esta información. Son muchas las decisiones que el profesional de enfermería debe tomar para la prestación de cuidados, para ello se le permite tener a su alcance instrumentos que lo harán personal de salud eficiente, de igual manera tendrá instrumentos que le permitan una utilización consciente. Si bien el enfermero, es el responsable de proporcionar cuidados individualizados y de calidad a los enfermos. Este manual de procedimientos de enfermería en la UCIA es el reflejo del compromiso constante de revisar, actualizar y validar el conocimiento que a diario ponemos en práctica los profesionales de enfermería.

Autores: Br. Och Dzib, Canche Cardeña, Hau Solis & Batún Requena.

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Cuidado a la persona en estado critico

JUSTIFICACION
El siguiente manual de técnicas y procedimientos podría calificarse de suma importancia en esta materia. En este se encuentran descritas de forma concreta e implícita todos y cada uno de los procedimientos básicos que se realizan en la UCI, el cual toda enfermera debe poseer determinados conocimientos y en cierta manera poder emplearla a la hora de las actividades predeterminadas, es por esta misma razón por la que se crea este manual; para que nosotros como estudiantes en enfermería y el personal de la unidad tenga concreto conocimiento acerca de todos los procedimientos. Este manual de técnicas y procedimientos servirá de guía útil, tanto para el estudiante, personal como para otras personas que requieran información acerca de los procedimientos más realizados en el servicio, así lograr que el personal y los estudiantes brinden una atención más personalizada y eficaz en el paciente.

Autores: Br. Och Dzib, Canche Cardeña, Hau Solis & Batún Requena.

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Página 4 . Hau Solis & Batún Requena. Canche Cardeña.Cuidado a la persona en estado critico TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Autores: Br. Och Dzib.

De 12-16 m2 por cuna incubadora y de 16 a 20 m2por cama. material incandescente. salas de discusión de casos clínicos y docencia. salas para familiares y docencia. independientemente del cual haya sido el origen de su enfermedad. Requerimientos infraestructurales  Toma de gases: toma de oxigeno (2) de aire o presión (1) por cama. Salas de almacén: farmacia.  Cada puesto intensivo precisa de un espacio aprox.  Tomas de aspiración: (2) por cama  Tomas de electricidad: alrededor de 15 por puesto de intensivo completo. Infraestructura arquitectónica En el espacio general para la UCIA debemos considerar tres grandes áreas:  Área asistencial:  es la destinada a la atención y al tratamiento intensivo del paciente. Se divide en: Salas de trabajo: laboratorio y salas de limpieza.A. almacén de aparataje.  Decoración y ambientación infantil. lencería. Och Dzib.) Concepto Es el servicio dedicado a la asistencia intensiva integral y continuada al paciente críticamente enfermo.I.( UCIN) Autores: Br.  Conexiones telefónicas e internet:  Iluminación natural amplia y artificial adecuada  Ventilación o climatización adecuadas.Cuidado a la persona en estado critico BREVE DESCRIPCION DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (U. Hau Solis & Batún Requena. Un lugar de alta tecnología y personal especializado con experiencia en su manejo y cuidado del paciente grave.  Áreas auxiliares:  Se incluyen los espacios inevitables en toda estructura arquitectónica de asistencia hospitalaria correspondientes a despachos. sonorización parcial.  Áreas complementarias:  Corresponden a los espacios de la UCIA para poder realizar un apoyo adecuado a la asistencia. requieren vigilancia continua.C. Página 5 .  Materiales de suelo y paredes que faciliten la limpieza: superficie lisa.  La extensión del área asistencial vendrá dada por el número de puestos invasivos que se programen por: Tipo de asistencia que se realice (intensiva o intermedia) Número de salas de aislamiento Edad predominante de los pacientes asistidos. Canche Cardeña. Objetivos Corregir los problemas agudos que ponen el peligro la vida así como detectar en forma inmediata cualquier alteración en aquellos pacientes que estando estables. almacén de cunas-cama.

prevención . . recogida de datos clínicos y biológicos. Hau Solis & Batún Requena.  Tratamiento intensivo de soporte y recuperación de las funciones alteradas para revertirlas a la normalidad. Organización de la unidad Para un buen funcionamiento la UCI debe tener programada la siguiente organización:  Asistencial: la asistencia de los paciente críticamente enfermos se debe llevar a cabo juntamente por todo el equipo profesional de la UCI: . pero que tienen un problema que pone en peligro su vida en forma inmediata. Tiene la responsabilidad de los cuidados continuados y de la realización de las técnicas que complementan a los efectuados por los médicos.Personal auxiliar: colaborará con la enfermería a todos los niveles comentados. Cada parámetro controlado dispondrá obligatoriamente en el monitor de un sistema de alarmas de desviaciones admisibles. Canche Cardeña.Cuidado a la persona en estado critico El trabajo asistencial tiene 2 facetas fundamentales:  Control o monitorización de las funciones vitales. tanto para valores máximos como para mínimos que se pueda programar según se desee para cada paciente. si no en situaciones especiales y ante demandas más concretas. Och Dzib.  Pacientes irrecuperables a corto plazo. siempre deben seguir la evolución de los pacientes ingresados a la UCI. Criterios de egreso:  Resolución del problema que motivo el ingreso  Imposibilidad de Resolver el problema en la UCI  Preparación de la unidad para la recepción y acogida del paciente.Enfermería. Criterios de ingreso:  Pacientes que presentan estado agudo estado agudo crítico o están en inminencia de sufrirlo.Médicos: tiene la responsabilidad de indicar los ingresos y altas a las mismas. Autores: Br. Monitorización específica Admite una mayor complejidad ya que no es utilizada de forma rutinaria.  Todos los pacientes deben ser teóricamente recuperables de los problemas que motivan el ingreso. Por cada puesto de trabajo debe incluir una monitorización básica que contemple:  Frecuencia cardiaca  Frecuencia respiratoria  Saturación de oxígeno  Presión arterial  Presión venosa central  Temperatura En ocasiones se puede necesitar controlar más presiones vasculares o presiones intracraneales. Página 6 .

antisépticos.  Guantes estériles  Bombas de infusión IV y de nutrición enteral  Tripie  Contenedor de punzocortantes  Cama con sábanas limpias  Carro de curación  Ventilador volumétrico  Agujas.  Unidad de cuidados posoperatorios.Cuidado a la persona en estado critico Preparación de la unidad y acogida del paciente Equipo y material:  Monitor preparado  Electrodos  Termómetro  Mascarilla de oxigeno  Caudalímetro de oxigeno  Bolsa de resucitación manual  Tubos y jeringas de gasometría  Dos sistemas de aspiración por sonda y recipientes con agua para el lavado del sistema. Och Dzib.  Unidad de choque.  Aislamiento de piel y heridas. etc.  Aislamiento entérico.. Hau Solis & Batún Requena. Página 7 . Procedimientos que se realizan en la UCI:  Manejo de vía aérea e intubación traqueal.  Aislamiento protector. Autores: Br. gasas.  Unidad de coma.  Caterización venosa central  Inserción y cuidados de vías arteriales  Cateterización de la arteria pulmonar ( Swan-Ganz)  Cardioversión y desfibrilación  Ecocardiograma  Colocación y manejo de tubo de tórax  Toracocentesis  Gasometría arterial  Traqueostomía  Monitorización neurológica y de presión  Anestesia  diálisis Áreas o especialidades de atención de la UCI  Unidad coronaria.  Unidad de aislamiento.  Unidad metabólica o de otros problemas. Canche Cardeña.

con fines diagnóstico. El monitor puede ser invasivo y no invasivo que registra en pantalla las constantes vitales del paciente. presión arterial no invasiva. Definición Los monitores de parámetros fisiológicos también denominados monitores de pacientes o de cabecera. Con silenciador de alarma. temperatura.                  Monitor configurado o modular con pantalla Pantalla para presentación de curvas fisiológicas simultáneas e información numérica para los siguientes parámetros. frecuencia respiratoria y alarmas de apnea. Diferencias entre los diversos tipos de monitores En una Entidad Hospitalaria se pueden encontrar tres tipos de Monitores de Signos Vitales distintos:  Monitores de procesos perioperativos (PP)  Monitores de cuidados críticos (CC)  Monitores de sala general (SG) Autores: Br.Saturación de oxigeno. frecuencia cardiaca. Och Dzib. temperatura periférica. presión arterial por medio de manguito neumático. Características generales El monitor de signos vitales se encuentra en los servicios de unidad de cuidados intensivos. Modos para la toma de presión: manual o automática diferentes intervalos de tiempo Temperatura Frecuencia de pulso Uso para adulto y pediátrico Con batería interna recargable. Electrocardiograma en derivaciones seleccionables por el usuario Presentación de un canal de ECG mínimo en la pantalla Oximetría de pulso Frecuencia respiratoria con despliegue de su curva Despliegue numérico de: FC. mediante pulsioximetría y electrocardiograma. saturación de oxigeno. Importancia Es brindar facilidades de operación visualización y comunicación requeridas por el personal médico y de enfermería. la frecuencia respiratoria. FR. Teclado. Canche Cardeña.Cuidado a la persona en estado critico MANEJO DE MONITORES HEMODINAMICOS Introducción Los signos vitales son señales o reacciones que presenta un ser humano con vida que revelan las funciones básicas del organismo. menús y mensajes en pantalla en español. Impresora. Diseño que permita ser usado como monitor de transporte y monitor de cabecera. recogen y muestran información sobre los signos vitales de un paciente sometido a una vigilancia continua. actualmente estos monitores recogen información de diferentes parámetros además almacenan tendencias y eventos de arritmias. urgencias y hospitalización. con cargador integrado e indicador de bajo nivel en pantalla Alarmas audibles y visibles con función que permita revisar y modificar los siguientes parámetros. son equipos electrónicos que miden. estos parámetros indican el estado hemodinámico del paciente. Hau Solis & Batún Requena. Página 8 . se considera como parámetros fisiológicos: la frecuencia cardiaca. . Todas las funciones deben ser accesadas con teclas de membrana accesibles al tacto perilla selectora en el gabinete del monitor. PA.

Hau Solis & Batún Requena. con frecuencia los monitores de CC están integrados en una red y conectados con una estación central en la que se pueden procesarse y almacenar los datos recibidos y se pueden controlar a distancia los signos vitales del paciente. mientras un transductor de presión detecta la presión de aire y transmite una señal a la circuitería de la PANI. Una bomba motorizada infla el brazalete de presión hasta que la presión detiene el flujo de sangre en la extremidad en la que está colocado. CO2. las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Como no todos los pacientes de la sala general necesitan ser monitorizados. de cirugía y obstetricia. como las unidades de cuidados intensivos (UCI). en las que es necesario controlar continuamente los gases inhalados y exhalados para garantizar un nivel adecuado de anestesia y una buena recuperación. Och Dzib. como ECG (electrocardiograma). ISP (presión arterial invasiva). Monitorización de los signos vitales Monitorización presión arterial no invasiva (PANI) El monitor utiliza la técnica oscilométrica para procesar la medición de la PANI. Este tipo de monitor suele medir muchos de los parámetros que también miden los monitores de procesos perioperativos (PP). Suelen estar configurados y pueden estar conectados con una estación central o funcionar como unidad autónoma. Los monitores de PP suelen llevar módulos que sirven para medir parámetros que no se miden en cuidados críticos. Monitores de sala general (SG) Son menos complejos que los monitores perioperativos (PP) y los monitores de cuidados críticos (CC) y solamente miden parámetros básicos: PANI. el SPI (un índice que mide los efectos de la anestesia en el paciente) o la transmisión neuromuscular (para medir la respuesta del paciente a los estímulos nerviosos y el bloque regional). temperatura. por ejemplo en salas generales. como gases respiratorios (02.Cuidado a la persona en estado critico Monitores de procesos perioperativos (PP) Se utilizan en el área perioperativa. es decir. estos monitores se desplazan de una cama a otra en función de las necesidades del paciente. Este tipo de monitor se utiliza para actividades subagudas. Monitores de cuidados críticos (CC) Se utilizan en las áreas del hospital en que es preciso suministrar a los pacientes un alto nivel de cuidados médicos. Este tipo de monitor puede conectarse con los equipos de anestesia en las operaciones realizadas con anestesia general. las unidades de cuidados coronarios (UCC) y las salas de urgencias (SU). A continuación. Canche Cardeña. N20). Sp02. Sp02 (saturación de oxígeno de la hemoglobina). Página 9 . gases anestésicos (con equipos de anestesia). temperatura y ECG. CO2 y gasto cardiaco. PANI (presión arterial no invasiva). principalmente en las salas de operaciones y también en las salas de inducción y las salas de recuperación (unidades de cuidados post-anestesia). la presión del brazalete se reduce gradualmente. Autores: Br. y mediante el control del monitor.

Cuando se llega a la amplitud de oscilación máxima. El cociente entre la luz absorbida en la sístole y la diástole se traduce en una medición de la saturación de oxígeno. Monitorización del ECG El proceso de despolarización y repolarización del miocardio genera potenciales eléctricos que son detectados por los electrodos de ECG que se colocan sobre la superficie de la piel. El monitor procesa y amplifica estas señales y muestra la forma de onda del ECG en la pantalla. según aumenta y disminuye el volumen de sangre. Monitorización de la temperatura corporal Para medir la temperatura del paciente se procesa la señal procedente de una sonda que incorpora un termistor cuya impedancia depende de la temperatura. Monitorización de la saturación porcentual de oxígeno La pulsioximetría se realiza aplicando un sensor a una base vascular arteriolar con Pulso. La señal de la sonda es modificada por la circuitería de entrada al monitor. la presión que existe en ese momento en el brazalete se considera como la presión arterial media (MAP). Estos electrodos suelen aplicarse al pecho del paciente.Cuidado a la persona en estado critico Cuando la presión del brazalete está todavía por encima de la presión sistólica. la amplitud de la oscilación aumenta hasta un valor máximo y luego disminuye. Och Dzib. los tejidos. Hau Solis & Batún Requena. Canche Cardeña. Los huesos. Página 10 . los valores medidos se muestran en el cuadro numérico. la pigmentación y los vasos venosos absorben normalmente una cantidad constante de luz en un intervalo de tiempo. Autores: Br. El sensor contiene una fuente de luz doble y un fotodetector. Las presiones sistólica y diastólica se calculan a partir del análisis del perfil de amplitud de oscilación. Cálculo y presentación de la frecuencia cardiaca en latidos por minuto. procesada y. a continuación. A medida que se desinfla el brazalete de presión. La base arteriolar emite normalmente pulsaciones y absorbe cantidades variables de luz durante la sístole y la diástole. Detección de una situación de "derivación desconectada" si se interrumpe la conexión de uno de los electrodos. el transductor comienza a detectar pequeños pulsos u oscilaciones en la presión del brazalete.

 Mejorar la oxigenación arterial.  Proporcionar una ventilación alveolar adecuada o al nivel elegido. Revertir la fatiga de los músculos respiratorios. PARAMETROS DEL VENTILADOR Definición Es un procedimiento de respiración artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la función ventilatoria de los músculos inspiratorios. Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio. Pausa o meseta inspiratoria: Segunda fase de la inspiración de la que disponen algunos respiradores que permite una “redistribución de gas inspiratorio” entre las diferentes partes del pulmón. Autores: Br. Principios básicos Presión positiva intermitente: Si intubamos a un paciente y aumentamos la presión del gas a la entrada de la vía aérea.  Incrementar el volumen pulmonar Clínicos:         Revertir la hipoxemia. Prevenir o resolver las atelectasias. Objetivos Fisiológicos:  Mantener. Hau Solis & Batún Requena. Inspiración: es el periodo del tiempo durante el cual es gas entra en el pulmón y se distribuye por su interior. Canche Cardeña. normalizar o manipular el intercambio gaseoso.  Edema cerebral. Constituye una técnica agresiva no exenta de infección nosocomial. Reducir la presión intracraneal. Estabilizar la pared torácico Indicaciones  Absolutas (inmediatas):  Apnea  Intensa dificultad respiratoria con riesgo de agotamiento  Intensa dificultad respiratoria con hemodinámica inestable (shock)  Valorativa (evolutiva):  Dificultad respiratoria progresiva  Dificultad respiratoria con alteración de la conciencia o respuestas al dolor  Cianosis con Fio2 disminuido.Cuidado a la persona en estado critico BREVE DESCRIPCION DE LA VENTILACION MECANICA: MODOS VENTILATORIOS. Fundamento de la ventilación mecánica principio en que se basan todos los respiradores. por encima de la presión atmosférica generaremos un gradiente de presión positiva entre este punto y el alveolo de forma intermitente condicionado la ventilación que conocemos como presión positiva intermitente (PPI) lo que provoca la entrada de gas hacia el interior del pulmón. Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular. Corregir la acidosis respiratoria. toxicidad o presión pulmonar. Och Dzib. Velocidad del flujo inspiratorio: velocidad a la que el gas es impulsado dentro de la vía aérea. Página 11 .

Parámetros 8-12cm H2O 5-10 Ml/kg 40/100 L/min 0. PEEP Volumen tidal Volumen minuto Trigger Ventilación por presión Modalidades La selección de un determinado modo de ventilación determina en qué nivel participa el paciente en su propio patrón respiratorio. Espiración: corresponde al tiempo de ciclos respiratorio que va desde que comienza a salir el gas del pulmón hasta que inicia la inspiración. Las modalidades son las siguientes:  Ventilación mecánica controlada: ventilación en el que el respirador suministra al paciente la ventilación que en el hemos programado sin que el paciente intervenga de forma activa en este proceso.se debe programar mas prolongado que el tiempo inspiratorio dado el carácter pasivo de la espiración. Volumen tidal o volumen corriente: volumen de gas que se introduce en el pulmón en cada respiración (5-10 ml/kg).5-1. y flujos decrecientes y desacelerante. (40-100 l/min). Presión positiva al final de la espiración (PEEP): Consiste en mantener una presión positiva al final de la espiración impidiendo que se alcance la presión atmosférica. flujos constantes.5cm H2O). Freno o resistencia del flujo inspiratorio: consiste en establecer una limitación a la salida del gas durante la espiración. Página 12 . Canche Cardeña. La elección depende de la situación del enfermo y de los objetivos terapéuticos. Presión pico: representa el valor máximo que alcanza la presión dentro del circuito inspiratorio Fio2: fracción inspiratoria de oxigeno.Cuidado a la persona en estado critico Tipo de flujo inspiratorio: flujos crecientes.5-1. 8-12cm de H2O Curva de volumen: constituye el mejor método para valorar el grado de la ventilación pulmonar. Tiempo inspiratorio: se mide en segundos o fracción de segundos. Och Dzib. Sensibilidad del respirador o esfuerzo o esfuerzo del paciente (Trigger): exige un esfuerzo por parte del paciente (0. Autores: Br. Hau Solis & Batún Requena. Volumen minuto: representa las autenticas necesidades de gas para la respiración. en ventilación se seleccionara en menor Fio2 posible para conseguir una saturación arterial de O2 mayor del 90%.5cm H2O 10 a 30 cm de H2O. 20 a 25 cm de H2O por arriba de 55 kg 10 a 15 cm H2O por debajo de 55 kg.

construido sólidamente y resistente al doblamiento y a la oclusión.  Autores: Br. programación inadecuada  Toxicidad por 02: hipoxia. la interfase y el paciente pueden desencadenar alarmas.  Pueden ser audibles. Hau Solis & Batún Requena. Ventilación mandatoria intermitente (IMV): permitir que un paciente sometido a VM pueda realizar respiraciones espontaneas intercaladas entre las insuflaciones del respirador.Indicación para el destete .  Incluyen la concentración del Fio2. Existen 2 tipos:  No sincronizadas: son asincrónicas con los esfuerzos inspiratorios del paciente. barotruma. Página 13 . Alarmas:  Son dispositivos que avisan cuando se produce una desviación en el funcionamiento del ventilador respecto a las normas programadas. visuales. el ventilador. . bradicardia. según la aplicación.  Bajo volumen de compresión y mínima resistencia al flujo  Si es reutilizable debe ser duradero.  El diámetro de los tubos debe ser de 22.soporte ventilatorio parcial Presión positiva continua en vía aérea (CPAP): se utiliza en respiración espontánea y gracias a una válvula en la rama espiratoria se evita que el pulmón se vacíe del todo al final de la espiración. Ventilación asisto/ controlado: Combina el modo asistido y el controlado se pone en funcionamiento cuando el paciente deje de realizar esfuerzos inspiratorios. Aspectos técnicos de los ventiladores  Humidificadores :  proporciona una humedad relativa al 100% a 37 °C  Incorpora un sistema de calentamiento integrado servorregulador  Su abastecedor de agua ha de ser hermético estéril.  La fuente única o múltiple de energía eléctrica. el volumen proporcionado y presión del sistema.  Circuitos del ventilador:  Proporciona la interfase entre el paciente y el ventilador  Debe ser de poco peso y flexible.   Complicaciones asociadas a la ventilación  Presión positiva: infecciosas.Cuidado a la persona en estado critico   Ventilación mecánica asistida: en esta situación el paciente pasa a ser el controlador de la ventilación mecánica iniciando las respiraciones y el respirador le ayuda o asiste a un segundo plano. o ambos. 11 mm. Canche Cardeña. económico. 15. si es desechable debe ser poco costoso pero no deficiente. su objetivo es disminuir el trabajo respiratorio del paciente.  Sincronizadas (SIMV): las respiraciones mecánicas son disparadas por el paciente.  Debe proporcionar vapor de agua. Och Dzib. temperatura del gas.

Hau Solis & Batún Requena.Es difícil insuflar aire lo que induce a emplear presiones pico . Página 14 . .10 a 30 cm de H2O.  Ventilación por presión: en esta modalidad se limita la presión durante un determinado tiempo. es debido a la ocupación o destrucción alveolar atelectasias. Patrones mecánicos de lesión del síndrome respiratorio  Obstructivo: El ejemplo más puro es el asma. Cuando todo el volumen se ha insuflado el flujo cesa bruscamente.Se utiliza un volumen corriente pequeño para evitar el barotrauma. Canche Cardeña.Debe ser ventilado a modo asisto/controlado  Restrictivo: Aquellos estados en las que existe un baja compilación del SR (caja torácica y pulmón). el respirador calcula el flujo requerido para insuflar ese volumen. .El principal problema es espiratorio . el principal problema es que no controlamos el volumen corriente insuflado.  Autores: Br. Pero sin tenemos el control sobre la presión alveolar. la auscultación de sibilancias o hiperinsuflación nos hace sospechar que estamos frente a una enfermedad obstructiva. 20 a 25 cm de H2O por arriba de 55 kg y de 10 a 15por debajo de 55 kg.Cuidado a la persona en estado critico Tipos de ventilación  Ventilación por volumen: en esta modalidad programamos el volumen corriente o volumen minuto o frecuencia respiratoria y el tiempo de insuflación. Presión a programar: VM . en el cual la obstrucción conduce a insuficiencia respiratoria.La característica es disminución de la capacidad pulmonar. . . Och Dzib. Patrón restrictivo de la caja torácica: restricción a la expansión pulmonar con los tejidos pulmonares normales o no.El empleo PEEP son uno de los puntos clave para el manejo en pacientes con enfermedad restrictiva.

Cuidado a la persona en estado critico ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN INTUBACION ENDOTRAQUEAL Concepto Procedimiento por medio del cual se establece una vía aérea artificial mediante la introducción oral o nasal de un tubo en la tráquea.  Trastornos de la ventilación  Padecimientos pulmonares con insuficiencia respiratoria aguda  Enfermedades neurológicas que deprimen reflejos vitales y el automatismo respiratorio. Hau Solis & Batún Requena.  Pérdida de aire desde el balón del tubo endotraqueal. reducir el riesgo de aspiración y contribuir a la eliminación de secreciones.  Fractura de mandíbula  Lesiones por heridas cortantes o arma de fuego en la tráquea.  Extubación accidental  Arritmias cardíacas  Rotura o desplazamiento de los dientes. Och Dzib.  Paro respiratorio  Reanimación cardio-pulmonar avanzada  Obstrucción de la vía aérea superior (por ejemplo: secundaria a edema. Canche Cardeña. Página 15 .  Obstrucción del tubo endotraqueal. a tumores sangrado). Objetivo Establecer y mantener la permeabilidad de la vía aérea.  Procedimientos anestésicos y quirúrgicos. Autores: Br.  Colocación apropiada y vía aérea segura  Mejoría de la oxigenación y de la ventilación.  Sangrado masivo de la vía aérea superior Resultados esperados  Vía aérea artificial permeable. facilitar la oxigenación y la ventilación.  Eliminación inefectiva de secreciones.  Facilitación de la eliminación de las secreciones Resultados no esperados:  Colocación inapropiada del tubo.  Alto riesgo de aspiración. Indicaciones:  Apnea.  Alteración del estado de conciencia Contraindicaciones  Fractura de anillos traqueales.  Edema laríngeo  Traumatismo de las cuerdas vocales. a traumatismos.  Aspiración de los contenidos gástricos o de comida a través del tubo endotraqueal (aspiración).  Lesión traqueal en la zona donde se encuentra la punta del tubo o el balón.

Canche Cardeña. Evaluar la boca. Informar al paciente acerca del procedimiento que se le realizará con lenguaje comprensible para él. si su estado lo permite 4. Procedimiento 1. Hau Solis & Batún Requena.5.6 mm Lactantes 6 meses 4 mm Lactantes entre 6 meses y un año 4mm > de 1año 7. (se adaptará a las condiciones del paciente). Ensamblar el aparato para la aspiración y conectar el catéter rígido con punta para aspiración del tubo. Ayudar a acomodar la cabeza del paciente mediante la flexión de su cuello hacia delante y de la extensión de su cabeza.Paciente no traumatizado: en decúbito dorsal con la cabeza hacia atrás y el cuello en hiperextensión (posición de olfateo) .  Los tubos de 7.5 cm 9 cm 10cm Peso en gr > 800 gr 800-1000 1000-1500 1500-2000 2000-2500 2500-3000 <3500 Preparación del paciente  Asegurarse que el paciente comprenda las explicaciones previas al procedimiento  Antes de la intubación colocar un acceso intravenoso  Colocar al paciente apropiadamente: . Tipos de TET: Con o sin neumo y de silicona o PVC. Reunir el equipo y material necesario. y acercarlo a la cabecera del paciente.5 a 8mm Adolescentes Longitud del TET Longitud en cm 6 cm 7 cm 7.5 a 8mm comúnmente son usados para la mujer promedio y para el varón de 8 a 9mm. Autores: Br.Cuidado a la persona en estado critico Tubo endotraqueal: es un tubo que se introduce a través de las fosas nasales o de la boca. 7. 5. conectado a oxígeno durante 3 a 5 minutos. 6. Tamaño del tubo endotraqueal 2mm Neonato Neonatos muy prematuros o de bajo peso 2.2. 3. 3mm 3. retirarlas. Och Dzib. Preoxigenar por medio de la bolsa de reanimación manual.Paciente traumatizado: la inmovilización de la columna cervical alineada debe mantenerse durante todo el procedimiento. Realizar correctamente la técnica de lavado médico de manos 2. y si hay prótesis.5 cm 8 cm 8. generar respiraciones frecuentes y suaves. Tamaños del tubo endotraqueal  El tamaño del TET refleja el tamaño del diámetro interno del tubo.  El rango de tamaños oscila entre 2mmpara neonatos hasta 9mm para adultos grandes el tamaño correcto está basado en el peso del paciente. Posición supina. Página 16 .

13. a través de adaptador.  Auscultar sobre el epigastrio  Auscultar las bases y los ápices pulmonares en busca de murmullo vesicular bilateral  Observar si se produce un movimiento simétrico de la pared torácica  valuar la saturación de oxígeno (si se cuenta con oximetría de pulso)  Inflar el balón con aire (o con 20 ó 25 mm Hg) Si los hallazgos de la evaluación o el nivel de la saturación de oxígeno revelan que el tubo se colocó en forma incorrecta. desinflar el balón y retirar el tubo en forma inmediata. Hau Solis & Batún Requena. La confirmación de la posición correcta del tubo debería lograrse por medio de una radiografía de tórax. hiperoxigenar con oxígeno al 100% durante 3 a 5 minutos y reintentar la intubación a partir del primer paso. Realizar correctamente el lavado médico de las manos. Material  Equipo de protección personal  Tubo endotraqueal con manguito intacto y un conector de 15 mm  Mango y hojas de laringoscopio ( #3 y #4)  Estilete (mandril) flexible  Bolsa autoinflable de reanimación con máscara conectada a fuente de oxigeno al 100%  Fuente de oxigeno y tubos conectores  Guantes  Jeringa de 10 ml  Equipo de aspiración  Sondas de aspiración (14. Concluido el procedimiento se procede a dar cuidados posteriores al equipo y material. 11. Una vez colocado el tubo endotraqueal confirmar la ubicación del tubo mientras se bolsea con oxígeno al 100%. 16. 12. 10. 18 Fr)  Cánula de Guedel  Tela adhesiva para fijación del tubo  Estetoscopio  Anestésicos (Xilocaína spray)  Gasas estériles  Aguas inyectables. 9. Evaluación del paciente  Antecedentes de traumatismo si se sospecha lesión de la médula espinal  Condiciones de ayuno o signos de distensión gástrica o ambos  Nivel de conciencia. Página 17 . Och Dzib. Conectar el tubo endotraqueal con la fuente de oxígeno o con el respirador mecánico.Cuidado a la persona en estado critico 8. Canche Cardeña. Presionar el cricoides según se indique. ansiedad y dificultad respiratoria  Permeabilidad de narinas  Necesidad de premedicación Autores: Br.

Página 18 . Hau Solis & Batún Requena.Cuidado a la persona en estado critico ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN EXTUBACION ENDOTRAQUEAL Definición Es el procedimiento para restablecer la vía aérea normal después de retirar el tubo endotraqueal previamente colocado. Objetivo Permitir que el paciente respire en forma independiente.  Aspirar secreciones orofaringea y traqueobronquiales. Por lo general la extubación debe efectuarse dentro de las 24 hrs de la eliminación exitosa de la asistencia respiratoria. Indicaciones  El problema subyacente que genero que la necesidad de una vía aérea artificial se revertió o mejoro  El logro de estabilidad hemodinámica recuperación de efectos anestésicos  Restablecimiento del estado de conciencia             Recuperación del automatismo ventilatorio Ausencia de datos de insuficiencia respiratoria Reflejos tusigenos y de deglución presentes Mejoría del padecimiento pulmonar Sin efectos sedantes o relajantes Capaz de movilizar secreciones traqueobronquiales y eliminarlas Frecuencia respiratoria de 12 a 20 por minuto Presión inspiratoria -15 cm h2o Volumen corriente espontaneo de 7 a 10 ml/kg de peso Pao2 >65 mm Hg con fio2 <40 mm Hg Estabilidad hemodinámica sin fármacos inotrópicos La asistencia mecánica o respiratoria ya no se requiere Material y equipo  Equipo para aspiración de secreciones  Nebulizador  Jeringa de 10 ml  Resucitador manual (Ambú)  Guantes desechables  Gasas estériles  Mascarilla facial  Funda protectora  Puritan  Conector de cobre  Agua inyectable Procedimiento  Revisar el aspirador. Canche Cardeña. Och Dzib. siempre que su proceso patológico lo permita. el cual ha dejado de ser necesario. Autores: Br. Se retira cuando el paciente puede respirar con comodidad para mantener una ventilación y una oxigenación adecuada y manejar las secreciones.  Colocar al paciente en posición de fowler.  Explicar al enfermo el procedimiento. procurando que este lo más cómodo posible. laringoscopio y fuente de oxigeno. tener otro tubo endotraqueal preparado.

Tomar muestra de gasometría arterial 15 min después de la extubación.Cuidado a la persona en estado critico               Oxigenar satisfactoriamente al enfermo (15 a 30 seg). frecuencia respiratoria y cardiaca. Retirar el tubo de manera suave. Desinflar el globo del tubo. Resultados esperados  Extubación suave y atraumatica  Estado respiratorio estable Resultados no esperados  Fatiga e insuficiencia respiratoria  Ronquera persistente  Estrechamiento del estoma traqueal  Aspiración  Espasmo faríngeo  Traumatismo de los tejidos blandos Autores: Br. Och Dzib. Auscultar tórax y cuello. Colocar nebulizador continuo con mascarilla facial al 50%. Hau Solis & Batún Requena. Reevaluar periódicamente al paciente. continua y firme. Anotar el registro de enfermería la realización de la técnica y complicaciones de este. Página 19 . Indicar al paciente que movilice las secreciones hasta la boca a fin de lograr su expulsión. Retirar la fijación endotraqueal. Indicar al paciente que mantenga la boca abierta. Verificar la adecuada expansión torácica. Retirar la canula de Guedel. Canche Cardeña. Colocar en el interior del tubo endotraqueal la sonda de aspiración.

adultos (14. se inserta un catéter para uso simple en el extremo abierto del tubo. Página 20 .  Una o dos jeringas de 20 ml.). Objetivo  Se efectúa para mantener la permeabilidad de la vía aérea artificial. Previo al procedimiento  Auscultar campos pulmonares con el fin de verificar la correcta entrada y salida de aire antes y después del procedimiento. Contraindicaciones  No desinfle el manguito del tubo endotraqueal.  Verificar el buen funcionamiento del ventilador después del procedimiento.  La aspiración aumenta la presión intracraneal. Con solución fisiológica estéril. en especial.  En las situaciones agudas en las cuales se atiende a un paciente la aspiración siempre se efectúa en forma estéril para evitar la generación de una neumonía intrahospitalaria.  La presencia de estas vías aéreas artificiales. 16. Equipo y material para técnica abierta  Sondas de aspiración neonatos (5-8 Fr. Hau Solis & Batún Requena. Generalidades  Los tubos endotraqueales y de traqueostomía se utilizan para mantener la permeabilidad de la vía aérea y para facilitar la asistencia ventilatoria mecánica. . tráquea.  Para estimular el reflejo de una tos profunda.  Vigilar FC.  Mascarilla facial  Dos frascos de solución fisiológica o agua inyectable estériles identificados: nariz. bata o sábana para proteger el tórax del paciente. Canche Cardeña.  No debe excederse de 10 segundos. de estos tubos endotraqueales. pediátricos (10-12Fr).  También se efectúa para obtener muestras de secreciones traqueales para analizarlas en el laboratorio.  Para retirar secreciones en la traqueostomía. 18Fr).  Estetoscopio. impide la tos efectiva y la eliminación eficaz de secreciones.Técnica cerrada Indicaciones  Para mantener permeable la vía artificial.Cuidado a la persona en estado critico TECNICA: ASPIRACION DE SECRECIONES CON TECNICA ABIERTA Definicion Luego de desconectar el tubo endotraqueal o el de la traqueostomía de todos los tubos del respirador o de todas las fuentes de oxigeno.  Toalla.  La aspiración de secreciones se realiza mediante dos métodos básicos: la técnica abierta o cerrada. para disminuir la resistencia de la vía aérea y para reducir el riesgo de infección por medio de la eliminación de las secreciones de la tráquea y de los bronquios.  La aspiración debe ser de acuerdo a la necesidad del paciente. FR y signos de hipoxia durante y posterior al procedimiento.  Paquetes de gasa estéril. lo cual genera la necesidad de una eliminación periódica de las secreciones pulmonares por medio de la aspiración. boca.  Guantes estériles. Autores: Br. y para mantener el intercambio de gases. Och Dzib.Técnica abierta .  Para obtener muestras de esputo.

Paro cardíaco. Hau Solis & Batún Requena. 8. Realizar aspiración nasal y/o oral. Si corresponde. Hemorragia o sangrado pulmonar. Monitorizar el estado cardiopulmonar del paciente. Si las secreciones son muy espesas. 23. Limpiar. lavar la sonda y la tubuladora. Lavarse las manos. 4. 18. o con un resucitador manual y oxigeno. 2. así como tambien gasa estéril. 2. 21. 15. 11. Arritmias cardiacas. 20. 9. viceversa. Realizar la aspiración nasal y/o oral después de la aspiración de las vías inferiores. 8. Documentar el procedimiento en la hoja de control de enfermería mencionando las características de las secreciones extraídas y todo lo que se hubiera observado en el enfermo. 7. Aumento de la presión intracraneana. 6. bata o sabana. Disminución de la saturación venosa mixta de oxígeno. Paro respiratorio. 19. repitiendo los pasos de la aspiración. Para aspirar el bronquio derecho girar la cabeza del enfermo hacia el lado izquierdo. 17. tubo o tráquea). endo traqueal u oro traqueal hacia el árbol traqueo bronquial. 7. Och Dzib. Agarrar la sonda de aspiración con la mano dominante. Prepara al cliente. 22. 9. abrir el paquete. Repetir los pasos según la necesidad. 3. Avanzar la sonda dentro del tubo de traqueotomía. Comprobar que su equipo y material este completo. Página 21 . Lubricar la sonda con solución estéril. 3. Calzarse correctamente los guantes. Complicaciones asociadas con la aspiración de las vías aéreas artificiales: 1. Desconectar el equipo: respirador o nebulizador. 12. 5. Contaminación Autores: Br. Hiperoxigenar e hiperventilar al cliente aumentando de un 25 a un 30 por ciento.Cuidado a la persona en estado critico Procedimiento 1. Abrir los contenedores de solución estéril previamente membretados (boca. nariz. 13. 4. Encender el aparato de aspiración y ajustar el regulador vacio. Reevaluar el sistema respiratorio del paciente en relación con los resultados esperados e inesperados. Colocarlo en posición semifowler. 5. 16. o 100% si el ventilador tiene esa opción de fio2 indicado. Hipertensión o hipotensión. instilar 2 a 5 ml de agua o suero fisiológico para fluidificar las secreciones y se realizara tres compresiones con el resucitador manual o con el respirador. 14. Bronco-espasmo. Seleccionar la sonda (un tercio del tamaño del tubo). Canche Cardeña. 10. Protege el tórax del paciente con campo limpio. 6.

sobre los bronquios o sobre ambas situaciones.  Comienzo súbito de dificultad respiratoria.  Hoy día este sistema de aspiración reporta importantes ventajas que el abierto.  Minimiza la contaminación de la vía aérea.  Pacientes con trastornos hemorrágicos graves y anticoagulacion.  Protección del personal.  Reduce la hipoxemia. Permite aspirar al paciente mientras es ventilado.  Aumento de la frecuencia respiratoria. de la fracción espiratoria inspirada de fio 2 (>80%) o de ambos. Ventajas  Mantiene la oxigenación. ya que disminuye el riesgo de diseminaciones de secreciones traqueales. Desventajas  Autocontaminacion (cambio cada 7 dias).  Riesgo de extubación (no intencionada). cuando se duda de la permeabilidad de la vía aérea. Contraindicaciones Absolutas  Pacientes con traumatismo craneocefalico e hipertensión intracraneal. Hau Solis & Batún Requena.  Que exista una orden que lo contraindique. Consiste en un catéter de aspiración colocado en el interior de un manguito de plástico que se adapta al tubo endotraqueal y conexiones del ventilador. tos sostenida o ambas cosas.  Aumento del pico de las presiones en la vía aérea cuando el paciente se encuentra conectado con un respirador mecánico. Och Dzib.  Aspiración inadecuada de secreciones. sin tocar las sondas de aspiración o remover los tubos de aspiración.  Auscultación de sonidos respiratorios adventicios sobre la tráquea.  Pacientes que desarrollan una inestabilidad cardio-respiratoria durante la aspiración con técnica abierta.Cuidado a la persona en estado critico TECNICA: ASPIRACION DE SECRECIONES CON TECNICA CERRADA Definición Aspiración en serie.  Mantiene la PEEP sin cambio. Consideraciones El uso de la técnica cerrada debe considerarse en el caso de los pacientes que:  Pacientes sometidos a ventilación mecánica sobre PEEP importante. Página 22 . Relativas  Pacientes con FIO2 y PEEP altos (reducir frecuencia y duración).  Sospecha de aspiración de secreciones gástricas o de la vía superior.  Secreciones pulmonares hemáticas macroscópicas o cuando se sospecha de tuberculosis activa. Canche Cardeña.  Disminución gradual o súbita de los niveles de oxígeno en la sangre arterial (PaO2). de los niveles de saturación arterial por medio de un oxímetro de pulso (SO2). Indicaciones Secreciones dentro de la vía aérea. Presentan niveles elevados de PEEP (>10 cm de h2o). Autores: Br.

Paro cardíaco. Avanzar la sonda dentro del tubo de traqueotomía. Para aspirar el bronquio derecho girar la cabeza del enfermo hacia el lado izquierdo. Prepara al cliente. Da cuidados posteriores a material y equipo 15. instila de 3 a 5 ml de solución fisiológica (en el orificio de entrada de irrigación) y realizar 3 compresiones con el respirador. Repite los pasos. Hau Solis & Batún Requena. que no ocluya más de ½ de la luz del tubo endotraqueal. . 7. (utilizando control de succión) 9. 2. . Disminución de la saturación venosa mixta de oxígeno.Funda protectora. 2. Och Dzib. Colocarlo en posición semifowler. endo traqueal u oro traqueal hacia el árbol traqueo bronquial. Aumento de la presión intracraneana. Reevalúa el sistema respiratorio del paciente en relación con los resultados esperados e inesperados 17. 8.  Gafas o lentes. . 4. 6. .Cuidado a la persona en estado critico Precauciones  Minimizar la hipoxemia inducida en la aspiración.Control de succión. según necesidad 10. Apagado de la succión 14.  Considerar las limitaciones de la aspiración endotraqueal. Contaminación Autores: Br. 8.Conector del tubo endotraqueal o canula de traqueostomía. Reposiciona al paciente 16.  Mantener una buena fijación del tubo. Encender el aparato de aspiración y ajustar el regulador vacio.  Tubo conector. Conexión para realizar irrigación o lavado de suero salino. 6.  Preoxigenar al paciente previa aspiración.  Guantes no estériles. Hiperoxigenar e hiperventilar al cliente aumentando de un 25 a un 30 por ciento. Arritmias cardiacas. 3. Se realiza aspiración oral después de la aspiración de vías inferiores (técnica abierta) 13. Hemorragia o sangrado pulmonar. o 100% si el ventilador tiene esa opción de fio2 indicado. 3. . Canche Cardeña. Comprobar que su equipo y material este completo. Si las secreciones son muy espesas. repitiendo los pasos de aspiración 11. Equipo y material  Dispositivo del método cerrado: de calibre adecuado. Bronco-espasmo. Paro respiratorio. Continuando con la limpieza de la sonda introduciendo solución suficiente a través de la válvula de irrigación y siendo esta aspirada al mismo tiempo. 9. 12. Página 23 . 5. o con un resucitador manual y oxigeno. Lavarse las manos.Conector para las tubuladuras del ventilador. Procedimiento 1. Documenta el procedimiento en la hoja de control de enfermería mencionando las características y cantidad de la secreción extraída y todo lo observado en el paciente durante el procedimiento Complicaciones 1. 7.Sonda de aspiración. mascarilla facial. 4. viceversa.  Fuente de aspiración montada en la pared o portátil. 5. Hipertensión o hipotensión.

35 – 7. Hau Solis & Batún Requena. el estado ácido-base y la ventilación Gasometría arterial 7. Este análisis mide el pH (potencial de hidrógeno) de la sangre y la po2 (presión parcial de oxígeno) y de paco2 (presión parcial del dióxido de carbono. También se puede analizar la saturación de oxígeno (SaO2) y del bicarbonato (HCO3). Página 24 .95 Gasometría venosa 5. Och Dzib. Canche Cardeña.Base Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria Simples Acidosis Metabólica Alcalosis Metabólica Acidosis respiratoria O Alcalosis metabólica Compensadas Acidosis metabólica O Alcalosis respiratoria Acidosis respiratoria y metabólica Combinadas Alcalosis respiratoria y metabólica pH Bajo Alto Bajo Alto Normal PaCO2 Alto Bajo Normal Normal Alto HCO3 Normal Normal Bajo Alto Alto Normal Bajo Bajo Bajo Alto Alto Bajo Bajo Alto Autores: Br.Cuidado a la persona en estado critico TECNICA: PUNCION ARTERIAL Definición Es el acceso de una arteria a través de una aguja o catéter para obtener una muestra de sangre arterial. Objetivo  Obtener una muestra de sangre para realizar el análisis de los gases en sangre arterial.5 6 mm Hg 35 – 50 mm Hg 22 – 26 meq 40 – 60 pH Paco2 Pao2 Hco3 Sao2 Interpretación de los gases en sangre arterial Co2 Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria Alcalosis Metabólica Acidosis Metabólica Trastornos Acido .45 35 – 45 mm Hg 80 – 100 mm Hg 19 – 26 meq 90 .  Evaluar el estado de oxigenación del paciente.

la punción inadvertida de la vena femoral por su proximidad con la arteria. Página 25 . La arteria braquial es más grande que la radial. neumonía.. Se palpa y se punza con facilidad. la caterización previa). síntoma de distrés respiratorio (SDRA)  Posterior a una reanimación cardiopulmonar  Cambios en el tratamiento o en el estado respiratorio  Pacientes con ventilación mecánica Contraindicaciones  Cirugía previa en el sitio de punción  Anti-coagulación  Coagulapatías  Infección en sitio de punción  Arterosclerosis Complicaciones  Dolor  Vaso-espasmo  Formación de hematomas  Infección  Hemorragias  Compromiso neuro-vascular Selección del sitio de punción 1. en caso de paro cardiorrespiratorio o de la alteración de la perfusión de las extremidades superiores. de la fosa antero-cubital. obesidad o esclerosis del vaso (por ejemplo. Och Dzib. y la isquemia del miembro se lesiona la arteria. Autores: Br. la infección porque es difícil mantener una técnica aséptica en el área inguinal. Hau Solis & Batún Requena. Las complicaciones relacionadas con la punción de esta arteria incluyen la hemorragia y los hematomas. Es una arteria grande y superficial que se ubica en la región inguinal. excepto si existe un pulso débil debido a un choque. Primera elección: la arteria radial porque es pequeña y se inmoviliza con facilidad cuando atraviesa una hendidura ósea que se ubica en la muñeca. 2. Segunda elección: utilizar la arteria braquial. La hemostasia subsiguiente a la punción arterial se logra gracias a la proximidad con el hueso si el sitio donde se ingresó se encuentra a alrededor de 4 cm. 3.Cuidado a la persona en estado critico Indicaciones  Determinación de gases arteriales  Estado de choque  Pacientes con EPOC. Canche Cardeña. Tercera elección: utilizar la arteria femoral.

Prepara al paciente. 2.  Presencia de tratamiento y anticoagulante. Equipo y material  Una jeringa de 1cc desechable estéril.  Cirugías recientes: fístulas. o una crema compuesta por una mezcla de anestésicos locales. con aguja de 20 x 25  Una aguja de 20 x 32.Cuidado a la persona en estado critico Precauciones  Evaluación del paciente:  Factores que influencian los resultados: ansiedad. informa en lenguaje comprensible para él. se comprimen directamente las arterias radial y cubital. Autores: Br. Acercar el equipo a la unidad del paciente. Canche Cardeña. bata de paciente)  Opcional: lidocaína al 1% sin epinefrina. Comprueba que su material y equipo esté completo. la frecuencia respiratoria. dos si se punza la arteria braquial o la femoral  Un frasco de heparina. si la punción se realiza en la arteria braquial o femoral se utilizará una segunda aguja 20 x 32. b) con el puño del paciente apretado.  Si el paciente recibe terapia con oxígeno.  Si el paciente recibió tratamiento con nebulización o micronebulización. c) se le pide al paciente que baje su mano y que la abra. Heparinizar la jeringa y la aguja sin dejar burbujas de aire. con una concentración de 1:1000  Un paquete de gasa estéril  Gasas y torundas con yodopovidona  Gasa o torundas con alcohol  Un par de guantes  Máscara (cubre-bocas) y lentes (según institución de salud)  Cinta adhesiva o micro-porosa  Etiqueta o membrete para la muestra  Bolsa de plástico con hielo para transportar la muestra (en caso de que el proceso se realice en otra unidad hospitalaria o clínica subrogada)  Almohada pequeña para apoyar y dar posición a la muñeca del paciente (toalla.  Antecedentes alérgicos (yodo). 5. 3. Si es posible. aspiración endotraqueal.  Colocar al paciente la posición adecuada que permita el fácil acceso a la arteria elegida.  Determinar la necesidad de punción o canalización de la arteria. la temperatura corporal. 6. se espera 20 minutos después de completar el tratamiento. 4. lo que se va a realizar. por lo menos 15 minutos antes de obtener la muestra de sangre. Página 26 . tratamiento con nebulizaciones. campo. sábana. Och Dzib. d) se suspende la compresión de la arteria cubital y se observa si retoma el llenado de la mano con sangre a través de su coloración en espacio de tiempo de 6. el cambio de la terapia con oxígeno. realiza la prueba de Allen. 7.  Preparación del paciente:  Orientar acerca del procedimiento. Procedimiento para efectuar la punción: 1. Utilizar la aguja 20 x 32 para puncionar el caucho del frasco ámpula y cambiar la aguja con la 20 x 25. Lavarse correctamente las manos. comprobar que la terapia se inicio. a) pida al paciente que eleve la mano sobre la cabeza y que la abra y cierre varias veces. Hau Solis & Batún Requena. Seleccionar la arteria (radial).

Los movimientos se realizarán en forma delicada ya que el procedimiento causa dolor y se puede causar la lesión del nervio. se mueve un poco el ángulo hacia la arteria y se vuelve a avanzar. 13. Figura 4. Técnica de canulación arterial radial. Página 27 . 14. con la toalla. Obtener de 0. Dar posición a la mano y muñeca. Colocarse máscara facial (cubre-boca) y gafas. Con el bisel de la aguja hacia arriba y la jeringa ubicada en un ángulo de 30 a 45 ó 60 grados con respecto de la arteria radial o branquial.5 a 1 ml de sangre Autores: Br. puncionar la piel con lentitud (para la punción de la arteria femoral se utiliza un ángulo de 60 a 90 grados) 15. alcohol y gasas secas. (anestesiar el área nos se realiza en las unidades hospitalarias de nuestro medio). Si la punción no es exitosa. 10. se retira la aguja hasta el nivel de la piel. Observar la jeringa en busca de sangre en su interior. Lavase correctamente las manos. 11. 9. Canche Cardeña. Palpar e inmovilizar la arteria con los dedos índice y medio de la mano no dominante. 17. Realizar la asepsia del área de la punción con yodopovidona. 16.Cuidado a la persona en estado critico 8. No retirar la aguja. Efectuar la punción de la arteria seleccionada. Colocarse guantes estériles correctamente con técnica abierta 12. Och Dzib. Hau Solis & Batún Requena. sábana o bata de paciente.

Ejercer una presión firme sobre el sitio donde se realizó la punción. 23. Resultados esperados  La muestra de gasometría arterial se obtiene en forma correcta de tal modo que se logra obtener resultados precisos. Hau Solis & Batún Requena. Sellar la aguja o la punta de la jeringa en forma inmediata por medio de la utilización de un tapón de goma o de una tapa. Realizar las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermería. hematoma. Retirar la jeringa con la muestra y coloca una gasa o torunda alcoholada sobre el sitio de punción. de hemorragia y de infección. 22. algunos aparatos tal vez pidan frecuencia respiratoria y parámetros del respirador. hemorragia o infección en el sitio donde se efectuó la punción Autores: Br. por lo menos 5 minutos o hasta que se logre la hemostasia. Dar cuidados posteriores al equipo y material utilizado. el tamaño. Una vez que se logró la hemostasia.  Se identifican alteraciones en los gases arteriales y se tratan en forma adecuada. Tener a mano el porcentaje de oxígeno. si está consciente). la temperatura.  El sitio donde se efectuó la punción permanece libre de hematoma. (nunca se le pedirá al paciente que haga la compresión. la sensibilidad o el pulso de la extremidad utilizada para la punción arterial. 24. si las hubiera. Resultados no esperados  Dolor. Och Dzib. la temperatura del paciente. retirarlas mediante una eyección lenta de una pequeña cantidad de sangre sobre un apósito de gasa. 21. Canche Cardeña. Mover el cuerpo de la jeringa en forma rotatoria entre las manos algunos segundos. Página 28 . Si se envía a otra unidad hospitalaria se sumerge en hielo dentro de una bolsa plástica con los datos correspondientes al paciente. Lavarse correctamente las manos. Comprobar que la jeringa no tenga burbujas de aire. 26. 19.  Complicación durante el procedimiento: vaso-espasmo  Complicaciones posterior al procedimiento: cambios en el color. Etiquetar la muestra. 25. se cubre el sitio donde se realizó la punción con un vendaje adhesivo. la hemoglobina. Procesar la muestra en el gasómetro.  Molestias severas durante el procedimiento. 20.Cuidado a la persona en estado critico 18.

 Lumen Distal: Administración de sangre. medicación (si no se provee NPT). altos fluidos viscosos. Página 29 .9 %)  Bomba de infusión  Llave de tres vías  Gasas y torundas estériles  Equipo de sutura  Sutura de nylon 3-0 o 4-0 con aguja curva de seda negra 2-0 o 3-0  Lidocaína al 1%  Soluciones antisépticas  Jeringas: 2 de 3cc y 5cc. dos o tres luces)  Soluciones parenterales (cloruro de sodio al 0.  Obtención de muestras sanguíneas. Och Dzib. Canche Cardeña. hasta que su extremo llegue a la vena. Indicaciones  Administración rápida de líquidos. Hau Solis & Batún Requena. con fines diagnósticos o terapéuticos.  Necesidad de infusión de medicamentos especiales irritantes de la pared vascular.  Acceso para hemodiálisis.  Necesidad de un acceso venoso en caso de paro cardiorrespiratorio. sangre.  Monitoreo de presión venosa central. bata y guantes estériles  Gorro y mascarillas  Bisturí # 11  Tela adhesiva  Protector impermeable Autores: Br.  Lumen Medial: NPT.Cuidado a la persona en estado critico ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN CATETERIZACION VENOSA CENTRAL Definición Procedimiento por el cual un catéter el cual es una sonda que se introduce en los grandes vasos del tórax o en las cavidades cardiacas derechas. medicación. Entradas  Lumen proximal: Muestras de sangre. coloides. administración de sangre. Contraindicaciones  Fiebre  Coagulapatías  Presencia de marcapasos  Pacientes con excitación psicomotriz  Trauma sobre el sitio donde se efectúa la punción  Obesidad extrema  Sospecha de trauma del vaso que se va a cateterizar  Medico inexperto no supervisado Material y equipo  Juego de inserción de línea central  Catéter venoso central elegido (de una. 1 de 10cc  Dos agujas de calibre 22 y una calibre 18  Campos. medicación y PVC.  Carencia de un acceso venoso periférico.

 Antes de utilizar una luz al aire pinzarla. Infiltrar anestesia. cuidadoso de la región. Retirar la aguja de punción sin quitar la guía metálica.  Mantener el sistema libre de aire. 13.  Auscultar los sonidos respiratorios cada 30 minutos en un principio. Fijar y cubrir el catéter. Fijar a la piel el catéter con seda negra de 2-0. Hau Solis & Batún Requena. Página 30 . 20. Colocación de campos estériles delimitando un área alrededor del sitio que se va a puncionar. 12. Cuidados continuados  Control de signos vitales. 7. colocar el frasco de la solución abajo del nivel de la cama. Darle posición al paciente. 22. Montar y purgar el equipo. Aseo quirúrgico. enrojecimiento. Cuidados de posinsercion  Observar al paciente posibles signos de neumotórax. 5.  Poner un tapón en cada luz no utilizada. drenaje y edema. 11. 16.  Valoración regular de cada luz a fin de comprobar su permeabilidad. 14. Och Dzib. Conectar el equipo de solución intravenosa e infundir una pequeña cantidad para evitar su obstrucción. 21. Ponerse guantes. Introducir la guía metálica a través de la aguja con suavidad hasta llegar al sitio deseado en caso de la dificultad para avanzar. 4.  Mantener una técnica estéril durante todos los cuidados del catéter. 10. Realizar las anotaciones correspondientes. Retirar todo el equipo y material utilizado. Realizar el aseo de la región para quitar exceso.  Registrar todos los procedimientos y sus observaciones. Si existiera ansiedad. retirar la guía y confirmar el retorno venoso. 6. Retirar el dilatador e insertar el catéter venoso central hasta la posición deseada. 17. 8. 19. Montar la aguja de punción en una jeringa de 5 ml.  Cambio de la tapa de inyección con técnica estéril. 18. cubrebocas.  Mantener un sistema cerrado.  Observar presencia de hemorragia.  Lavar cada luz con suero fisiológico después de extraer una muestra sanguínea o administrar un fármaco. sangrado venoso o arterial Arritmias cardiacas Embolia gaseosa Mala posición del catéter Autores: Br.  Cambiar el apósito de gasa o transparente. Realizar la punción según las características particulares del acceso. sensibilidad. Complicaciones  Neumotórax  Infección local o generalizada  Hidrotórax  Hemotorax  Punción/laceración arterial  Perforación miocárdica      Osteomielitis ósea Sangrado/ hematoma. Verificar la posición del extremo distal del catéter. considerar sedación intravenosa. 2. Canche Cardeña.  Inspeccionar la zona de inserción del catéter en busca de signos de infección. bata y lentes protectores. 15. Explicar el procedimiento al paciente. Verificar el flujo de retomo para ello. 9. Realizar una pequeña incisión en la piel adyacente con la hoja de bisturí y deslizar el dilatador sobre la guía metálica haciendo movimientos de rotación. 3.Cuidado a la persona en estado critico Procedimiento 1.

Explicar al paciente. 10. 8. Realizar las anotaciones adecuadas en la hoja de enfermería. Hau Solis & Batún Requena.  Mantener cómodo al paciente. Sobrecarga de líquidos. 4. Osteomielitis por punción osea Precauciones  Ayudar a manejar la posición correcta del paciente  Facilitar el empleo de los catéteres  Conectar el equipo de infusión intravenosa o equipo de PVC o llave de tres vías  Verificar el retorno venoso  Regular el goteo indicado. Autores: Br. el sitio de inserción y la piel circundante. Proporcionar cuidados al equipo y material. Comenzando en el sitio de inserción empleando círculos concéntricos. 6. Desechar guantes. anotar el nombre del médico que efectuó la instalación y la fecha. 14. Página 31 .     Arritmias. Colocarse otros guantes estériles. Complicaciones  Hematoma en el sitio de punción.5 o 10 x10 cm. Lavarse las manos correctamente.  Cubrebocas  Alcohol  Isodine solución  Parche transparente para fijación de catéter  Membrete de tela adhesiva con la fecha de instalación y fecha de curación  Bote de basura Procedimiento 1. Canche Cardeña. limpiar el catéter y la piel utilizando gasas y alcohol.  Trombosis o flebitis.  Infección focal o generalizada. Och Dzib. Sacarse y desecharse los guantes.  Observar características de la zona de introducción del catéter. 13. 3. 16. 7. Equipo y material  Carro de curaciones  2 pares de guantes estériles  2 paquetes de gasas estériles de 5 x 7. esperar su evaporación y luego retirar el exceso (si lo hubiera). Cubrir con parche transparente dejando expuesto las guías del lumen.  Perforación miocárdica. Dejar cómodo al cliente.Cuidado a la persona en estado critico TECNICA: CURACION DEL CATETER VENOSO CENTRAL Definición Técnica mecánica mediante el cual se busca reducir al mínimo la presencia de microorganismos que puedan ingresar al sistema cardiovascular. 15. Retirar el vendaje y desecharlo en un receptáculo adecuado. 11. Inspeccionar el catéter. posteriormente con isodine solución y dejar actuar por lo menos un minuto.  Punción arterial. 12. 9. Colocarse guantes estériles. Embolia gaseosa. Reunir el equipo y material cerca del paciente. Tirar delicadamente el catéter para evaluar la integridad de la sutura. 5. Lavarse las manos. 2. Objetivos  Reducir al mínimo posibles riesgos de septicemia.

Precauciones  Mantener una técnica aséptica. Colocar el nivel 0 del manómetro de agua a nivel de eje flebostatico. Autores: Br. esta es la PVC. 11.  No efectuar las mediciones con sangre.  Impedir la infección.  Sospecha de taponamiento cardiaco. Indicaciones  Insuficiencia circulatoria aguda. 9. Llave tres vías. Abrir la carretilla de la tubuladora para pasar soluciones IV para que el líquido fluya desde la bolsa con solución para el lavado hacia el manómetro de agua. 8. Girar la llave del manómetro de agua dejándola abierta hacia el cliente y cerrada a la entrada de solución para el lavado. 4. 10. Procedimiento 1.  Evitar embolia gaseosa. Canche Cardeña. Girar la llave del manómetro de agua dejándola abierta hacia la bolsa que contiene solución para el lavado. 6. Objetivos  Evaluar el volumen sanguíneo circulante. De H 2O. Sus niveles normales oscilan entre 5 y 12 cm. Hau Solis & Batún Requena. Colocar al cliente en posición supina. Cerrar la carretilla.Cuidado a la persona en estado critico TECNICA: MEDICION DE LA PRESION VENOSA CENTRAL Definición Es la presión medida a través de la punta de un catéter que se coloca dentro de la aurícula derecha.  Conservar el equilibrio hídrico.  Evaluar las respuestas del paciente. Página 32 . el tono venomotor y la presión intratoracica. Catéter venoso central. dado que suele caer rápidamente y permitir que el líquido se desborde. Explicar al cliente el procedimiento que se le realizara. Och Dzib. Equipo     Equipo desechable para medir la PVC. 3.  Registrar y notificar al médico si hay cambios importantes. 7. Frasco bolsa de solución fisiológica al 9%. Localizar el punto flebostatico.  Reemplazo masivo de sangre o líquidos. 2. es determinada por una interacción entre el volumen vascular. la función ventricular derecha.  Tener medición exacta. 5.  Reemplazo cautelosas de líquidos en pacientes con problemas cardiovasculares. La columna debe caer rápidamente luego fluctuar en el punto en el que se equipara con la presión de la aurícula derecha (AD). Llenar el manómetro de agua hasta los dos tercios de su capacidad o por encima del nivel de la PVC esperada.  Determinar el tono vascular. 12.  Confirmar la posición del catéter. El punto flebostatico (4°) espacio intercostal línea axilar media. Controlar atentamente la columna del líquido. Lavarse las manos.  Conocer la eficacia del bombeo cardiaco. si su estado lo permite.

14. Girar la llave del manómetro de agua para que quede abierta hacia la solución para el lavado del catéter y hacia el cliente. Complicaciones  Embolia gaseosa  Sobrecarga de líquidos  Sepsis  Embolia pulmonar  Arritmias Autores: Br. Registrar la lectura de la PVC en cm de agua en el inciso adecuado del registro del cliente. luego regular la carretilla a la frecuencia del goteo preescrita. Hau Solis & Batún Requena. Proporciona cuidados posteriores al equipo. 16. Canche Cardeña. 15. Och Dzib. Lavarse las manos.Cuidado a la persona en estado critico 13. Página 33 .

Onda S: Segunda deflexión negativa durante la despolarización ventricular. arritmias. Complicación Ninguna Autores: Br. Canche Cardeña. Relajación auricular. onda U normalmente es invisible. Objetivo Obtener un registro para la interpretación y comprobación de la actividad eléctrica cardiaca. El trazado típico de un electrocardiograma registrando un latido cardiaco normal consiste en una onda P. La onda pequeña. Hau Solis & Batún Requena. Onda P: Deflexión lenta producida por la despolarización. Contracción auricular. Indicaciones Identificar zonas dañadas del miocardio. Och Dzib. trastornos de la conducción intraventricular y otras anormalidades. Contraindicaciones Paciente inquieto y no cooperador. (QRS Contracción de los ventrículos) Onda T: Deflexión lenta producida por la repolarización ventricular. Onda Q: Deflexión negativa inicial resultando de la despolarización ventricular. un complejo QRS y una onda T. Onda R: Primer deflexión positiva durante la despolarización ventricular. Página 34 .Cuidado a la persona en estado critico TECNICA: ELECTROCARDIOGRAMA Definición El electrocardiograma es la representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón detectada a través de una serie de electrodos colocados en la superficie corporal.

Och Dzib. Hau Solis & Batún Requena.Cuidado a la persona en estado critico Autores: Br. Página 35 . Canche Cardeña.

cerca de la union de la extremidad en el tronco A la altura de la costilla mas baja. Canche Cardeña. proximo a la union de la extremidad en el tronco Sobre el hombro izquierdo.Cuidado a la persona en estado critico Sistema de 12 derivaciones Cód. Página 36 . línea clavicular media Línea axilar anterior izquierda. Hau Solis & Batún Requena. en la region abdominal izquierda o en la cadera Borde esternal derecho a la altura del 4º espacion intercostal Linea medio axilar a la altura del 5º espacio intercostal Autores: Br. Europeo BD BI PI PD V1 V2 V3 V4 V5 V6 Cód. mismo nivel que V4 Sistema de 5 derivaciones Electrodos RA LA RL LL C1 V6 Ubicación Sobre el hombro derecho. Och Dzib. Americano RA LA LL RL C1 C2 C3 C4 C5 C6 Ubicación del electrodo Brazo derecho Brazo izquierdo Pierna izquierda Pierna derecha 4º espacio intercostal. mismo nivel que V4 Línea axilar media izquierda. en la region abdominal derecha o en la cadera A la altura de la costilla mas baja. borde izquierdo del esternón Equidistante entre V2 y V4 5º espacio intercostal. borde derecho del esternón 4º espacio intercostal.

En la línea media axilar a la altura del 5º espacio intercostal Autores: Br.Cuidado a la persona en estado critico Sistema de 3 derivaciones Electrodo RA LA LL Ubicación Hombro derecho del paciente cerca de la unión entre el brazo derecho y el tórax. Página 37 . En el hombro izquierdo del paciente cerca de la unión entre el brazo derecho y el tórax. Canche Cardeña. Hau Solis & Batún Requena. Och Dzib.

14. Enciende el aparato para calentar el mecanismo de plumilla inscriptora y comprueba la existencia del papel mismo. Corta el trazo completo del electrocardiógrafo. Asegura que los electrodos estén limpios del gel conductor. derecha izquierda. Si la condición del paciente lo permite. 8. así mismo desconecta el electrocardiógrafo. Desplaza todos los cables fuera del tórax del paciente para evitar que la respiración ocasione una línea de base ondulante. 7. 3. 9. Coloca la derivación de miembros a cada extremidad distante. aplica gel conductor a cada placa de los sujetadores del electrodo y confirma que estén firmemente adheridos. 10. 16. 17. Página 38 . y para los precordiales cada cable de un color marcados del uno al seis. 15. aurículas y tabique interventricular Registra ventrículo derecho y tabique interventricular Registra cara anterior del ventrículo izquierdo Registra cara anterior del ventrículo izquierdo Registra cara lateral del ventrículo izquierdo Registra cara lateral del ventrículo izquierdo Autores: Br. en su defecto descubrirlo cuidado su individualidad. 20. fecha y hora de registro. ayudarlo a adoptar la posición semifowler e indicarlo en el trazo. si no toleran la posición anterior. Verifica que la velocidad del papel en 25 mm/seg. 13. Escribe el nombre del paciente en el trazo de ECG. Identifica los lugares de las derivaciones torácicas y lo marca con gel. 5. Hau Solis & Batún Requena. Conecta los cables de las derivaciones de miembros a la placa apropiada: extremidades superiores e inferiores. 11. Una vez terminado el registro de las derivaciones. eligiendo un sitio carnoso y plano para asegurar los sujetadores del electrodo. 19. Canche Cardeña.Cuidado a la persona en estado critico Procedimiento 1. Estar preparado para realizar alguna intervención por si fuese necesario. Terminado el procedimiento. 4. Coloca el electrocardiógrafo al lado de la cama del paciente. dará los cuidados posteriores al material y equipo utilizado. avisa al paciente que ya puede moverse. Si es mujer cubre con una sabana el tórax en tanto no se instalan los cables torácicos. Verifica que cada electrodo estén correctamente colocados y corrobora que se ala extremidad correspondiente. pedirle que exponga el tórax en tanto se instalen los cables torácicos. 12. Limpia la piel del paciente con una gasa o compresa para remover el gel conductor. Registro cardiaco Electrodo V1 V2 V3 V4 V5 V6 Zonas cardiacas a registrar Registra ventrículo derecho. así como el número de expediente o cama. 6. Entrega el trazo de ECG al médico responsable de su interpretación. Explica el procedimiento al paciente. 18. Coloca al paciente en una posición supina con tórax y piernas expuestas. Och Dzib. a una salida de tierra y a una de corriente. 2. Desconecta las derivaciones de miembros y los electrodos o perillas del tórax del cliente.

tela adhesiva.  Llaves de tres vías.  Tripie.  Evaluar la perfusión en la mano mediante comprobación de: calidad de pulso.  Obtener muestras de sangre para estudios de laboratorio.  El sistema de lavado. eléctrica y lo muestran en un osciloscopio en una escala digital en mm Hg. Equipo Un sistema de monitorización hemodinámica consta de 4 componentes.  Transductor. temperatura. Es una técnica invasiva por medio del cual se puede medir presión sistólica.  Específicos:  Evaluar la circulación colateral mediante la prueba de Allen. cubre bocas. diastólica y media Objetivos  Generales:  Colocar y asegurar el catéter en una arteria periférica. que nos permite mantener un acceso directo y permanente con el sistema arterial del enfermo.  apósito. Hau Solis & Batún Requena. Canche Cardeña.  Guantes.  El catéter invasivo en el paciente y el sistema de tubos de alta presión conectados al enfermo y al transductor. que mantiene el catéter permeable con el suero que rellena el sistema.  Heparina. no exenta de complicaciones. campo estéril.  Jeringas de 10 ml. Autores: Br. Página 39 .Cuidado a la persona en estado critico MANEJO DEL PACIENTE CON MONITOREO HEMODINAMICO: LINEA ARTERIAL Definición Es un sistema de monitorización hemodinámica que conecta a la arteria del paciente con un transductor de presión y este envía la información a un monitor.  El monitor que contienen el amplificador y la grabadora que aumentan el volumen de la señal. domo.  Obtener datos de precisiones intra-arteriales exactas. Técnica invasiva. Material y equipo  Equipo para cateterización arterial.  El transductor que recibe la señal fisiológica del catéter y de los tubos y la transforma en señal eléctrica. Och Dzib. lo cual permite la medición continua de la presión arterial. monitor.  Observar el sitio de cateterización por sangrado.  Equipo para venoclisis. extensión con  conector “macho”. llenado capilar.  Solución fisiológica de 250 ml. coloración de la piel.

 La femoral  La pedia  Axilar o braquial Precauciones 1. Och Dzib. 3. Inserción lo menos traumática posible. el monitor se ajusta para que muestre el cero que equipara la presión a la atmosférica. Enfermedad vascular periférica. Con la curva normal en la pantalla. Contraindicaciones 1. Canche Cardeña. Autores: Br. Nivelado: con el nivelado se alinea el transductor con la punta del catéter.  Cuando hay que obtener numerosas y frecuentes muestras de sangre arterial. 6. 3. 4. Criterios de selección y características de la arteria elegida 1. Vigilar la circulación distal. Alteraciones de la circulación. eliminando así el efecto de la presión hidrostática del sistema. Vigilar la permeabilidad irrigando continuamente solución heparinizado.Cuidado a la persona en estado critico Indicaciones  Inestabilidad hemodinámica: en pacientes en choque con elevadas resistencias vasculares sistémicas puede haber una discrepancia significativa entre la presión obtenida por auscultación y palpación y la intra-arterial directa. 4.  La posición del paciente: se pueden medir en ángulos de la cabecera a 60 grados si el paciente esta decúbito supino. 2. Efectuar técnica estéril. para evitar molestias en el paciente.liquido de la presión que se monitoriza con el eje flebostatico del paciente  Hacer el cero poniendo en contacto el transductor con la presión atmosférica.  Valorar la respuesta dinámica del sistema de presión mediante la prueba de onda cuadrada tras lavado: incluye utilizar un sistema de lavado manual situado en el transductor. Lugares de monitorización  La radial: la principal ventaja es que la circulación colateral de la mano se obtiene a través de la cubital y del arco palmar en la mayoría de los casos. Hacer el cero: el cero equilibra el sistema de monitorización de presión con la presión atmosférica. 2. 2. Precisión La precisión de las lecturas depende de varios factores:  Asegurarse de que el interface aire liquido del sistema este nivelado con el eje flebostatico del paciente. Colocar extensión para manejo más adecuado al obtener muestras para laboratorio. Hau Solis & Batún Requena.  En aquellos en los que la monitorización no invasiva no es recomendable debido a quemaduras extensas o a situaciones de bajo riesgo cardiaco. 5. Retirar lo antes posible (máximo 72 horas). el lavado manual se utiliza para generar un rápido aumento de la presión que se recoge en el osciloscopio del monitor. 3. pasando 2 a 4 ml de solución cada 2 horas. Página 40 . Flujo colateral inadecuado. Debe ser de fácil acceso a los cuidados de enfermería. esto se logra nivelando la interfase aire. Infecciones en el sitio. Debe tener suficiente diámetro para que el catéter no produzca oclusión arterial o trombosis. La arteria debe tener una adecuada circulación colateral.

2. 7. Procedimiento para retiro del catéter 1. Campo perforado estéril. 4. 3. Hau Solis & Batún Requena. 2. Vigilar que no manche el apósito con sangre. sobre todo si hubiera signos de infección). 3. 9.  Evitar introducir coágulos al torrente sanguíneo (aspirar el catéter antes de purgarlo). 18 y 20. Catéter no. Retirar la fijación a piel.  Minimizar el numero de manipulaciones y entradas en el sistema de monitoreo de la presión. tras comprobar que ha dejado de sangrar. Cuidados de enfermería  Colocar la altura de la cama a nivel de la aurícula derecha. 7. Equipo y material 1. Dejar una compresión fuerte. color. Colocar un manguito de presión en el brazo (si la arteria canalizada es la radial) e inflarlo hasta que supere en 3 ó 4 puntos la presión sistólica del enfermo.  Mantener estricta técnica aséptica al manipular la línea arterial. Comprimir fuertemente el punto de punción durante unos cinco minutos. Descubrir la zona de punción. Tela adhesiva.  Haga los registros correspondientes y avise los cambios. 20 x 32 y 20 x 25. Autores: Br. 5. 4.  Evitar la formación de coágulos y la obstrucción de la línea asegurando el lavado posterior a la toma de muestras.  Calibrar el equipo por turno. con aguja. Página 41 .  Cambiar la curación de la línea cada 72 horas. 3. Retirar la compresión y. Una toalla pequeña. Retirar el catéter (cultivar la punta.  Al retirar la línea arterial hacer presión para evitar la hemorragia. simple.  No se deben administrar medicamentos. Sutura de seda 3-0. 6. Jeringas desechables de 5 y 10 ml.  Observar la perfusión. Isquemia del miembro: por disminución en la irrigación o por embolias (trombos o aire). 8. Agujas desechables no. pero sin llegar a cortar la circulación arterial. 5. mientras se desinfla el manguito colocado en el brazo. Equipo de asepsia. Trombosis.  Purgar el catéter con solución heparinizado cuando la lectura de la presión no sea confiable.  Verificar que no se acode la guía de la línea arterial.  Evitar lesiones de la arteria o el vaso espasmo producido por excesiva presión durante la extracción de sangre. Canche Cardeña. temperatura de la extremidad donde esta puesta la línea arterial.Cuidado a la persona en estado critico Complicaciones 1. Och Dzib. impregnar con yodo y colocar un apósito. durante una media hora. 2. Anestésico local: Xilocaína al 2%. Infección. 4. Embolia cerebral. 6.  Cambiar las soluciones cada 24 horas.  Asegurarse que no haya burbujas en el sistema.

Praxis: inicio con oxigenación cubierta. No debe practicarse  Evolución terminal de una enfermedad incurable. aplica la técnica barrido de gancho  Abre la vía aérea  Ve. Hau Solis & Batún Requena. Se debe realizar siempre que exista un PCR con posibilidades de supervivencia. Avanzada: Objetivo: restaurar la función del corazón como bomba impulsora autónoma del sistema circulatorio.Cuidado a la persona en estado critico ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP) Definición Conjunto de maniobras que se le aplican a una persona para suplir de manera activa la función de bombeo de sangre que realiza el corazón en condiciones normales a través de compresiones cardiacas externa y respiraciones de salvamento. no precisa equipo Aplicación: toda persona entrenada Ciclos: realiza ciclos de 15 compresiones con dos insuflaciones (4 ciclos cada 2 minutos) Procedimiento  Evaluación de la escena  Determina si la persona responde Si no responde:  Activa el servicio médico de urgencias abre la boca de la persona y en caso de observar algún objeto extraño. Och Dzib. Aplicación: personal altamente especializado Ciclos: realiza ciclos de 5 compresiones con 1 insuflación (2 ciclos cada 2 minutos) Autores: Br. Página 42 .  PCR con más de 10 minutos de evolución.  Presencia de signos de muerte biológica. Tipos de RCP Básico: Objetivo: garantizar un mínimo de oxigenación tisular y de prevenir daño hipóxico cerebral Praxis: inicio inmediato no permite demora. Canche Cardeña. permite mínimo tiempo. oye y siente si la persona respira por 5 minutos  Si la persona responde dar 2 insuflaciones lentas y profundas con duración de 1 segundo pinzando la nariz y sellando la boca con la de la victima  Si no tienen signos de circulación inicia la reanimación cardiopulmonar. requiere aparataje.

Materiales y equipos  Carro de paro  Tabla de paro  Ambú o resucitador manual  Laringoscopio  Equipo de desfibrilador  Fonendoscopio  Equipo de toma de presión no invasivo o invasivo  Oximetro de pulso  Balón de oxigeno o toma de oxigeno central  Maquina de aspiración o vacuometro central  Guantes de procedimiento  Hoja de enfermería Procedimiento General  Confirmar que el paciente está en paro cardio respiratorio  Comprobar el estado de conciencia: hablándole fuerte y moviendo al paciente  Comprobar la ventilación: mirar el movimiento de la caja torácica. faringe y tráquea. En adulto y 10 a 20 x min. escuchar y sentir si el paciente respira  Comprobar la circulación.  D: desfibrilación: (después de 2 minutos de apoyo vital básico)  Monitorear y realizar descarga cuando este indicado por profesional facultado · Cooperar con el ABCD secundario con la llegada del resto del equipo Autores: Br.  Masaje cardiaco: frecuencia del masaje es de 100 por minuto. rotando al reanimador que realiza las compresiones cada 4 ciclos o cada 2 minutos. introducción de una cánula oro faríngea. Och Dzib. sin abandonar el paciente · Iniciar el ABCD primario  A: vía aérea permeable:  Abrir la vía aérea con maniobra frente-mentón o tracción mandibular  B: buena respiración:  Evaluar la respiración. De 8 menor de 1 año  Eliminar factores de obstrucción mecánica  C: circulación:  Confirme asistolia palpando presencia de pulso carotideo en adulto y en niño de 8 a menores de 1 año en braquial o femoral  Realice compresiones torácicas. Buscar la presencia de latidos carotideos  Registrar mentalmente hora del evento  Activar la emergencia dando la voz de alarma y avisar al resto de equipo y solicita equipamiento. relación masaje cardiaco 5/1. Canche Cardeña.  Vías de infusión y líquidos en RCP: es imprescindible para la infusión de fármacos y líquidos.Cuidado a la persona en estado critico Pasos a seguir:  Vía aérea y ventilación: la mejor técnica para el control y apertura de la vía área es su aislamiento mediante la intubación endotraqueal. aspiración de secreciones de boca. Hau Solis & Batún Requena. después de 10 a 12 x min. si no respira se deben dar 2 respiraciones de rescate de un segundo de duración. cloruro cálcico y atropina. Página 43 . Medicamentos utilizados en RCP: adrenalina bicarbonato sódico. intubación endotraqueal. Mantener la posición de apertura de la vía aérea. Ciclos de 5:1 (5 compresiones: 1 ventilaciones). con frecuencia de aproximadamente de 100por minuto.

5 cm Pulgares enfrentados 5:1 (1 o reanimaciones) Neonato 120 2. indicados  Administrar fluidos y drogas indicados  Tomar muestras para exámenes solicitados  Registrar en hoja de enfermería  Controlar Glasgow  Trasladar paciente a una unidad crítica. Canche Cardeña. Hau Solis & Batún Requena. Och Dzib. B confirmar y asegure la vía aérea y la efectiva ventilación y oxigenación C establecer vía venosa e inicie administración de medicamento indicado D identificar diagnostico diferencial ((6h y 5 t) · Interrumpir las maniobras de RCP cuando el médico lo indique · Retirar el material · Lavado de manos · Registra en hoja de enfermería Recomendaciones de RCP Adulto 100 5.6 cm Ambas manos 15:2 (1 o reanimaciones) 2 Niño 100 2. para realizar la intubación endotraqueal Ventilar con ambú de 8 a 10 x minuto.Cuidado a la persona en estado critico       A manejo avanzado de vía aérea: Proporcionar los elementos al médico.3-5 cm Parte cercana a la muñeca de la mano 5:1 (1 o 2 reanimaciones) Lactante >100 1 – 2. Página 44 .5 cm Pulgares enfrentados 5:1 (1 o reanimaciones) Frecuencia de compresión Profundidad de compresión Modo de compresión Razón de compresión 2 2 Asistencia de enfermería  Asistir en la vía aérea  Instalar monitor cardíaco  Vigilar del monitoreo cardiaco  Supervisar parámetros vitales  Graduar los voltajes del desfibrilador y prepara las paletas  Instala vía venosa  Instalar sonda nasogástrica  Releva al médico en el masaje cardíaco externo o ventilación con ambú  Apoyar en la instalación de otras vía venosa  Preparar drogas y fluidos.5. cada 6 a 8 min. si corresponde Autores: Br.

Autores: Br. Motivos de suspensión  Cuando se recupere la circulación sanguínea.Cuidado a la persona en estado critico                 Mantener fija la columna cervical (si el paciente tuvo trauma) si el paciente no tiene collar (el collar no garantiza completa inmovilidad) Asistir en la ventilación con ambú Asistir en procedimientos al anestesista Aspirar secreciones de vía aérea Mantener fija la columna cervical si el paciente no tiene collar Asistir en la ventilación con ambú Asistir en procedimientos al anestesista Aspirar secreciones de vía aérea Controlar signos vitales Controlar saturación de oxigeno Colaborar en procedimientos al médico Colaborar con la preparación de drogas y fluidos Ayudar a desvestir al paciente Colaborar en los procedimientos ejecutados por médico y /o Enfermera Preparar y etiqueta tubos de exámenes. Canche Cardeña.  Ausencia de actividad eléctrica cardiaca tras 30 minutos de RCP avanzada.  Ante informe de enfermedad terminal o irreversible. Hau Solis & Batún Requena. Och Dzib. Página 45 .

flutter auricular.  Despolariza la totalidad del miocardio.  Administración de una corriente directa sincronizada.Cuidado a la persona en estado critico ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN CARDIOVERSION Definicion Es un procedimiento para interrumpir arritmias mediante la administración de una corriente directa sincronizada que despolariza la totalidad del miocardio que determina la interrupción de los circuitos de reentrada y establece una homogeneidad eléctrica.  Nodo sino auricular retoma el control del ritmo. Objetivo Convertir las arritmias ventriculares y supra ventriculares a ritmo sinusal por medio de una despolarización eléctrica sincronizada del miocardio. retorna el control del ritmo. fibrilación auricular. Hau Solis & Batún Requena. Canche Cardeña. Como resultado el nodo sino auricular. Och Dzib. Conducción normal Fibrilación Autores: Br.  Cardioversión de emergencia está indicada para el tratamiento de arritmias supra ventriculares o ventriculares inestables y que deben ser terminadas inmediatamente para prevenir deterioro hemodinámico. taquicardia de la unión). la sincronización con el complejo QRS permite que la descarga eléctrica tenga lugar fuera del período vulnerable de la onda T del ECG. Indicaciones  Cardioversión electiva está indicada en arritmias supra ventriculares estables que no han respondido a terapia médica (taquicardia auricular paroxística. Página 46 . Generalidades  Interrumpir las arritmias.

Cardioversión interna:  Técnicamente se le llama cardioversión-desfibrilador implantable (DCI). Absolutas  No disponer con desfibrilador sincrónico. 2.  Tratamiento con digital 24 horas antes del procedimiento.Cuidado a la persona en estado critico Contraindicaciones Relativas  Arritmias secundarias a intoxicación digitálica. Revalore el trastorno del ritmo y correlaciónelo con el estado clínico del paciente. Monitor ECG. 10. Equipo de reanimación cardiopulmonar. Electrocardiógrafo.  Un desfibrilador implantable consiste de un generador de pulsos que se coloca debajo de la piel (al igual que un marcapasos) y electrodos (cables) que se colocan en el corazón. respiración y pulso periférico. Och Dzib. Administrar oxígeno al paciente antes de realizar la cardioversión. así como prótesis del paciente. d) Prepare las paletas del desfibrilador cubriéndolas con el gel conductor. se puede seguir un régimen de medicamentos para disminuir la probabilidad de recurrencia de la arritmia o para prevenir coágulos de sangre en el sistema circulatorio. cambiar derivaciones si existen. 9. nivel de orientación.  Se aplica una corriente eléctrica al corazón a través de las paletas metálicas de un desfibrilador aplicadas al pecho del cliente.  El cliente es sedado con anticipación y se le administra respiración asistida. Evalúe niveles séricos de digoxina y electrolitos recientes. Equipo       Desfibrilador. Asegúrese que el paciente no ingirió alimentos 8 – 12 horas previas al procedimiento. administre 5 – 10 gr de diazepam. Retirar objetos metálicos. 3.  Pacientes con arritmias en quienes no se han corregido los factores precipitantes. 6. b) Conecte la paciente a un monitor de ECG.  Posteriormente. Coloque al paciente en posición adecuada. Procedimiento 1. Hau Solis & Batún Requena. e) Corrobore la presencia de artefactos. Autores: Br. g) Si fuera necesario. Canche Cardeña. 8. Equipo de marcapasos temporal. si fuera necesario administrar un anestésico de corta duración bajo la supervisión de un anestesiólogo. Página 47 . Pasta o gel conductor. 7. 5. c) Encienda el aparato.  Tratamiento de arritmias ventriculares. Prepare el equipo para cardioversión: a) Conéctese el desfibrilador a un contacto de tierra. f) Active el sincronizador.  Arritmia paroxística de poco tiempo de duración. Tipos Cardioversión externa:  Situación de emergencia o planificada con anterioridad para el tratamiento de una arritmia que es reciente o que no ha respondido bien al tratamiento. Asegurar una vía IV permeable y segura. Monitoreo de signos vitales. Obténgase un ECG completo. 4. seleccionado una derivación con onda r clara y alta y una T pequeña opuesta a la onda R. tales como taquiarritmias ventriculares o fibrilación.

2. d) En la posición transversal. Verificar el funcionamiento del equipo. b) Actívese el botón de carga. h) Asegúrese que la indicación de la sincronización esta superpuesta sobre la onda r del paciente. a) *Fibrilación auricular 100 joules. aumentar los niveles de energía (100 – 200) de acuerdo a la prescripción médica.Cuidado a la persona en estado critico 11. Och Dzib. Active el sincronizador Seleccione los niveles de energía para la cardioversión de acuerdo a la indicación médica. l) Repetir los pasos nuevamente los pasos si la arritmia persiste. atropina. i) Apriétese los botones de descarga de las dos paletas simultáneamente hasta que administre corriente eléctrica. Asistencia de enfermería durante el procedimiento Previo a la cardioversión: 1. una placa se coloca en la segunda espacio intercostal derecho y la segunda placa en el 5 espacio intercostal izquierdo y línea media clavicular. Página 48 . *Taquicardia ventricular inestable 50 joules. Canalizar una vía permeable con solución glucosada al 5% 3. Cargar diferentes medicamentos en jeringas de 10 ml (Xilocaína. f) Contrólese el ritmo ECG en el monitor. Pueden colocarse de dos formas la transversal y la antero-posterior siendo la primera la más utilizada.) Durante la cardioversión: 1. esperando cuando menos 3 minutos antes de la siguiente cardioversión. k) Checar signos vitales. diazepam. *Taquicardia supraventricular paroxística 75 – 100 joules. 3. Hau Solis & Batún Requena. *Flutter auricular 25 – 50 joules. Registrar arritmias durante el procedimiento. etc. Canche Cardeña. 2. Tiempo y cantidad de energía en cada choque. adrenalina. g) Actívese el registro del ECG. j) Evaluar el ritmo post cardioversión. Ritmo ECG durante cada choque. c) Coloque firmemente las paletas contra el tórax con una presiona de 10 a 15 kg. Autores: Br. ya que provocan menos quemaduras que los electrodos metálicos. e) Considerar el uso de parches de 8 a 12 cm.

Cuidado a la persona en estado critico Post-cardioversión: 1. Ritmo ECG post-cardioversión. 2. Signos vitales. 3. Nivel de conocimiento. 4. Pulso. 5. Respiración (frecuencia y profundidad). 6. Continuar ventilando al paciente hasta que despierte. 7. Una vez que el paciente esté despierto, poner equipos nasales y vigilar la saturación de oxígeno y ECG durante 30 – 60 minutos. 8. Poner crema cutánea en el sitio en el que se aplicaron las palas. 9. A los 30 – 60 minutos, levantar al paciente gradualmente (riesgo de hipotensión ortostática). 10. Entregar un informe sobre el procedimiento, su resultado y la medicación que debe tomar hasta que le revise su cardiólogo habitual. Causas potenciales de falla  Equipo colocado en modo no sincronizado.  Interferencia por algún aparato cerca.  Falla de batería.  Presión inadecuada de las placas al momento de la descarga.  Equipo defectuoso o cables en mal estado.  Presencia de material no conductivo en las placas. Complicaciones  Paro cardíaco (asistolia o fibrilación ventricular)  Paro cardiorrespiratorio.  Arritmias.  Embolia pulmonar o sistémica.  Quemaduras cutáneas.  Lesión miocárdica.  Hipotensión

Autores: Br. Och Dzib, Canche Cardeña, Hau Solis & Batún Requena.

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Cuidado a la persona en estado critico ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN DESFIBRILACION Definicion Procedimiento de urgencia por medio del cual se suministra una corriente eléctrica no sincronizada al miocardio para finalizar una fibrilación ventricular. Generalidades Es la única terapia efectiva para el manejo de la fibrilación ventricular. No es más que la despolarización masiva del miocardio con el fin de producir por un instante una homogeneidad eléctrica cardíaca que lleve a la reanudación de un ciclo normal, como respuesta del automatismo. Desfibrilador: aparato que suministra un choque eléctrico en forma controlada, permitiendo al operador seleccionar una corriente variable en el momento oportuno, de acuerdo con la condición del paciente. Características del desfibrilador-cardioversor:  Interruptor de encendido y apagado.  Electrodos de monitorización.  Cardioscopio.  Indicador digital de FC.  Selector de energía opcional. Nota: palas de desfibrilador: 10 – 12 cm en adultos, 8 cm en niños mayores y 4.5 cm en lactantes. Mando de selección:  No sincronizado con onda r (desfibrilación)  Sincronizado con onda r (cardioversión). Objetivos  Finalizar inmediatamente la fibrilación ventricular, restableciendo un ritmo cardíaco eficaz.  Restaurar el gasto cardíaco perdido durante la fibrilación ventricular y restablecer la perfusión y la oxigenación mística. Indicaciones  Fibrilación ventricular.  Taquicardia ventricular sin pulso.  Duda si el trazo electrocardiográfico pertenece a fibrilación ventricular fina, que asemeja una asistolia. Contraindicaciones Ninguna. Material y equipo  Monitor para registra el ECG.  Gel conductor.  Equipo de reanimación cardiopulmonar. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Monitorización al desfibrilador para la obtención de registros. Conexión en la modalidad de asincronía. Lubricación d las palas con gel conductor. Colocación de las palas. Anteroposterior (+) en la parte inferior de la mama izquierda, (-) en línea escapular izquierda. Anterolateral (+) zona inferior de la mama izquierda, (-) en la zona infraclavicular esternal derecha.

Autores: Br. Och Dzib, Canche Cardeña, Hau Solis & Batún Requena.

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Seleccione el nivel de energía: 200 j de descarga inicial para adultos. La respuesta debe ser inmediata; de lo contrario se aplica una segunda dosis con 200 o 300 j, la tercera y subsiguientes descargas se deben hacer con 360 Joules. Retirada del oxígeno si existe. Colocación de las palas, aplique una presión equivalente a 10 kg en cada una sin apoyar el cuerpo en las mismas. Advertir con voz energética “todos fuera” y verificar visualmente que ningún miembro del equipo, incluyéndose a sí mismo este pegado a la cama del paciente. Realice la descarga: por razones de seguridad muchos aparatos modernos tiene dos botones, uno en cada paleta, que tendrán que ser accionados simultáneamente para lograr una descarga. Observe el trazo del monitor y verifique la presencia del pulso carotídeo. Verificar recuperación del ritmo cardíaco.

Precauciones de enfermería  Evite colocar demasiado gel conductor en las paletas.  En caso de desfibrilar a paciente con marcapasos definitivo, hacerlo a 15 cm de distancia.  Si por alguna razón, después de cargar el aparato ya no es necesario descargarlo sobre el enfermo, no olvidar hacerlo como lo especifique el instructivo para el usuario.  Si nosotros realizamos la cardioversión y el enfermo presenta una fibrilación ventricular, no se olvide de apagar el sincronizador, de otra manera el aparato no funcionará.  No olvidar verificar la ausencia de pulso antes de aplicar una descarga y la presencia del mismo después de hacerla.  Mantener el equipo perfectamente aterrizado.  Anotar en la hoja de enfermería el número de veces que se realizo la desfibrilación y el voltaje. Causas de falla en desfibrilación  Desfibrilador en modo sincronizado en vez de no sincronizado.  Ondas fibrilatorias de baja intensidad.  Cable en mal estado y equipo defectuoso.  Presión inadecuada de las paletas contra la pared torácica. Complicaciones  Quemaduras sobre la piel.  Lesión del miocardio.  Paro cardiorrespiratorio.  Muerte.

Autores: Br. Och Dzib, Canche Cardeña, Hau Solis & Batún Requena.

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 Diagnostico de la elevación de la PIA como con secuencia de lesiones  Control de neumoperitoneo en laparoscopias. Objetivos  Conocer la PIA con fines diagnostico y evaluar la eficacia de los procedimientos terapéuticos. Página 52 . Autores: Br.Cuidado a la persona en estado critico TECNICA: MEDICION DE PRESION INTRAABDOMINAL (PIA) Definición Es la determinación de la presión existente en el interior de la cavidad abdominal. La PIA normal es de 1 – 5 mm Hg (equivalente a 1. Indicaciones  En pacientes que se encuentran en riesgo de desarrollar hipertensión intraabdominal o síndrome compartimental abdominal. Métodos  Directa empleando un catéter de diálisis peritoneal  Intragastrica por medio de una SNG  Vía rectal  Mediante un catéter urinario Medición de PIA por medio de sondaje vesical Definición Consiste en la introducción de 100 ml de solución salina normal en la vejiga a través de una Sonda Foley y un equipo de PVC. Canche Cardeña.9 % de 250 ml  Bolsa recolectora o Cistoflo  Guantes y gasas. Hau Solis & Batún Requena. Equipo y material  Sonda Foley de 2 o 3 vías  Tapón de sonda Foley  Equipo para medir PVC  Regla de PVC  Pinza Kelly  Solución fisiológica al 0. Och Dzib. En estos pacientes ya existe un franco deterioro de la perfusión de todos los órganos y estructuras intraabdominales Se observa un compromiso hemodinámico inminente y un deterioro progresivo importante del paciente Grado 1:10 a 15 cm de H2O Grado 2: 15 a 25 cm de H2O Grado 3: 25 a 35 cm de H2O Grado 4: mas 35 cm de H2O Objetivos  Identificar precozmente las complicaciones que puede causar un aumento en la PIA.  Evaluar las decisiones tomadas con relación al tratamiento instaurado.36 H2O) Clasificación de la HTA No ocurren cambios significativos exceptuando una pequeña acidificación del pH arterial Hace que ocurran alteraciones a nivel de la presión inspiratoria pico.  Establecer un tratamiento rápido y eficaz.

Conecte el equipo de PVC la vía de irrigación de la sonda de 3 vías. 50 0 100 ml de solución fisiológica a la vejiga.  Cambie y rotule el equipo de medición cada 48 horas.  La presión del compartimiento se encuentra dentro de los límites normales.  Controle los signos vitales antes y después de la medición. Resultados esperados  Monitoreo de la PIA. 8. Och Dzib. 9. Resultados no esperados  Imposibilidad de medir la PIA. 11. Coloque al paciente en posición supina (si puede tolerar esta posición). 7. Colóquese guantes y cubre bocas.  Obtención de lectura de precisión inexacta.  Puede detectarse la elevación del compartimiento.Cuidado a la persona en estado critico Preparación del paciente  Asegúrese de que se comprenda lo explicado antes del procedimiento  Verificar la presencia de un catéter urinario conectado a un sistema de drenaje. de lo contrario desconecte la bolsa recolectora de orina y póngale un tapón de sonda Foley y conecte el equipo de PVC a esta vía. 10. 13. Retire la pinza y deje salir el líquido desde la vejiga. 6. 4.  Malestar del paciente. 5. Purgue adecuadamente el equipo de PVC y llene solamente de 1 cm de H2O la cámara del manómetro del equipo.  Colocar al paciente en decúbito dorsalProcedimiento 1. Autores: Br. 3. sin embargo debe emplearse la misma posición en todas las demás mediciones. Lávese las manos. Cuidados de enfermería  Mida el perímetro abdominal con cada monitorización. 12. 2. en los pacientes que no toleren esta posición se puede medir con la cabecera de la cama elevada. Prepare un equipo de PVC con solución fisiológica al 0.  Verifique que el paciente se encuentre en posición horizontal. la presión medida y la cantidad total de solución infundida. Verificar que el material y equipo esté completo.  Desarrollo de infección urinaria intrahospitalaria. Pase 40. haga coincidir con esta el cero de la escala. Hau Solis & Batún Requena. Pince la vía de salida a la bolsa recolectora o Cistoflo. las complicaciones que aparecieron.9% de 250 ml. A la diuresis obtenida reste la cantidad que se le infundió al realizar la medición. Observe la oscilación en la cámara del manómetro del equipo y registre dicho valor. Canche Cardeña. Coloque el equipo de PVC tomando con punto de referencia la sínfisis púbica. el método utilizado. Registro de enfermería  Anotar las realizaciones de enfermería. Página 53 . Utilice la llave de tres vías para pasar la solución fisiológica del paciente a la cámara del manómetro.

Cuidado a la persona en estado critico Anexos Autores: Br. Canche Cardeña. Página 54 . Och Dzib. Hau Solis & Batún Requena.

15 u 11 mm. Página 55 . Capacidad residual pulmonar (CFR) – 2000 ml. Alarma de volumen: 25% por debajo.8 – 1. I:E < 1:1 T inspiratorio  10 cm H2O (Pil de la curva PV) PEEP <= 0. I:E < 1:1. 25% por arriba del volumen minutos (VC x FR). Volumen por minuto: 400 – 100 ml/min Sensibilidad del respirador o esfuerzo del paciente (Trigger): 0. Alarma de presión: 10 – 20 cm H2O sobre la presión inspiratoria máxima. Capacidad pulmonar Capacidad inspiratoria (CI): 3.3 años 3 – 7 años 4 – 12 años Adulto IMV + PS( controlada si la ventilación no es posible) Modo 50 – 60 lpm 25 – 50 lpm 20 – 40 lpm 15 – 35 lpm 12 – 30 lpm Frecuencia Ventilación por presión Tipo Meseta < 30 cm H2O (Pico < 35 cm H2O) Presión programada 4 – 7 ml/kg Volumen corriente 1 s. Volumen tidal: 5 – 10 ml/kg.5 – 1.2 T inspiratorio 5 cm H2O PEEP Parámetros iniciales sugeridos para ventilar a pacientes con patrón obstructivo 1 – 12 meses 1.6 Fio2 Onda de flujo 12 20 30 40 50 Flujo máximo PS: Presión soporte PI: Punto de inflexión inferior PV: Presión volumen Autores: Br.600 ml. Volumen corriente: 500 ml (5 y 7 ml/kg/día. Parámetros iniciales sugeridos para ventilar a pacientes con patrón obstructivo 1 – 12 meses 1. Hau Solis & Batún Requena.3 años 3 – 7 años 4 – 12 años Adulto IMV ( controlada si la ventilación no es posible) Modo 18 – 22 lpm 15 – 20 lpm 10 – 15 lpm 8 – 12 lpm 6 – 8 lpm Frecuencia Ventilación por presión Tipo Meseta < 30 cm H2O (Pico < 45 cm H2O) Presión programada 8 – 12 ml/kg Volumen corriente 0. Och Dzib.2 s. Relación I/E: 1/2. Volumen x minuto (VM) – (VC x FR) Flujo inspiratorio – 10% de volumen corriente. PEEP: 3 -5 cm H2O c/10 a 30 minutos.5 cm H2O Diámetro de los tubos de respiración del ventilador: 12.Cuidado a la persona en estado critico PARAMETROS Ventilador mecánico Presión inspiratoria al final de la espiración (PEEP): 8 – 12 cm H2O. Tiempo inspiratorio: 25 – 30% del ciclo respiratorio. Canche Cardeña.

5mm a 8mm – mujeres. 4 cm = 90 mm & 3 cm = 80 mm Autores: Br. Hau Solis & Batún Requena. Presión de succión: 60 mm Hg Lavado bronquial 0. Cambio de la sonda. 2.5 cm 1000 – 1500 gr 8 cm 1500 – 2000 gr 8.2 segundos Ubicación del tubo con respecto a las narinas o dientes: 21 cm en mujeres – 23 cm en hombres. Pediátricos 5 y 8 Fr. 3 mm Neonatos muy prematuros o de bajo peso 3.5 cm H2O Recién nacido – 3 meses 1 cm H2O 6 meses – 3 años 2 cm H2O Preescolares y escolares 3 a 5 cm H2O Adultos Canula de Guedel: 5cm = 100mm. Och Dzib.5. El uso de la técnica de aspiración cerrada debe considerarse en el caso de los pacientes que presentan niveles elevados de PEEP: > 10 cm de H2O. Página 56 .5 cm 2000 – 2500 gr 9 cm 2500 – 3000 gr 10 cm < 3500 gr Adaptador universal: 15 mm Sondas para aspiración 14. 16 y 18 Fr. Cambio de la narina o filtro: 3 días. técnica cerrada: 7 días. Adultos 10 y 12 Fr. 8mm – 9mm en Adultos hombres) > 1 año: TET= 4 + (edad en años/4) Longitud del TET 6 cm > 800 gr 7 cm 800 – 1000 gr 7.6 mm Lactantes – 6 meses 4 mm Lactantes entre 6 meses y 1año 4 mm Mayores de 1 año 7. Canche Cardeña. 15 – 20 mm Hg (NIC) Presión del capilar pulmonar: 18 – 30 mm Hg Llenado capilar: 1.5 – 8 mm Adolescentes 9mm (7. Neonatos Intubación endotraqueal Balón de neumotaponamiento: 5 – 8 cc.Cuidado a la persona en estado critico Ventilación por presión/presión a programar 20 a 25 cm H2O >55 kg 10 a 15 cm H2O < 55 kg Tamaño del TET 2mm Neonatos 2. de la FiO2 > 80% o de ambos.

Página 57 . Cambio de solución: 24 horas. Canche Cardeña. Duración de equipo: 72 horas. Hau Solis & Batún Requena. 2002. Och Dzib. Presión intraabdominal Presión intraabdominal (PIA) 0 – 5 mm Hg 10 – 20 mm Hg 20 – 40 mm Hg > 40 mm Hg 9 mm Hg 0 – 15 mm Hg > 15 mm Hg PIA normal Ligeramente elevado Moderadamente elevado Muy elevado Pacientes obesos Después de una operación Inicio de la PIA 1 mm Hg = 1. Marcapasos Ajustes del marcapasos 60 – 80 pm Miliamperios Menor milivoltaje = Mayor sensibilidad Mayor milivoltaje = Menor sensibilidad Control de frecuencia (FC) Dial se salida (corriente eléctrica) Control de sensibilidad Línea arterial Por cada 2. Cambio de solución: 24 horas.Cuidado a la persona en estado critico Criterios de extubación 12 a 20 pm (>25pm) FR -15 cm H2O Presión inspiratoria 7 – 10 ml/kg de peso Volumen corriente espontaneo > 10 l/min Volumen minuto > 15 ml/k CV > 65 mmHg PaO2 < 40 mmHg FiO2 > -20 H2O Fuerza inspiratoria 50% Luego de la extubación colocar nebulizador continuo con mascarilla facial Conde mercado. Manual de cuidados intensivos. Curación de la línea: 72 horas.87 mm Hg. la presión del liquido del sistema aumenta su Medicion en: 1. Llenado del manómetro de PVC en pacientes con ventilación mecánica: 30 cm H2O Medicion de la PVC en el lumen: distal.36 H2O Autores: Br. Catéter central Calibres CVC: 14 y 16 Fr. PVC normal: 5 y 12 cm H2O.5 cm del transductor por debajo de la punta del catéter.

45 pH 35 – 45 mm Hg PaO2 80 – 100 mm Hg (85 – 100) PaCO2 22 – 26 mEq/l HCO3 -4 a +4 EB 95 – 97% (94 – 100) Saturación O2 Enfermería médico-quirúrgica.8 ºC 36.Cuidado a la persona en estado critico Clasificación de la hipertensión intraabdominal (HIA) 10 – 15 cm H2O Disminución relativa del pH Grado 1 15 – 25 cm H2O Alteraciones a nivel de la presión inspiratoria pico Grado 2 25 – 35 cm H2O Franco deterioro de la perfusión de los órganos y estructuras Grado 3 > 35 cm H2O Compromiso hemodinámico inminente. Valores normales – Constantes vitales Temperatura corporal 36. Neonatología. 2006 Valores normales de gasometría arterial.5 – 3 ml/kg/hr PVC: 4-6 cm H2O (Rango 2-8 cm H2O) Gomela.35 – 7. Canche Cardeña. Valores normales de gases en sangre de recién nacidos Edad gestacional PaO2 PaCO2 pH HCO3 80-95 35-45 7.38 24-26 RN termino 60-80 35-45 7. Grado 4 Manómetro: 1 cm H2O Cambio del equipo de medición: 48 horas. Página 58 . Leomone P. 2009.6 – 37. Adultos 7.5 – 37 ºC 36 – 37 ºC 36 – 37 ºC 36 – 37 ºC 36 ºC Frecuencia respiratoria 40 – 60 rpm 30 – 35 rpm 35 rpm 16 – 20 rpm 14 – 16 rpm Frecuencia cardiaca 130 – 140 lpm 80 – 100 lpm 60 – 80 lpm 60 lpm o menos Presión arterial < 120 mm Hg < 80 mm Hg EB/AB +-3 +-3 +-4 Recién nacido Lactante Preescolar y escolar Adolescente Adulto Vejez Recién nacido Preescolar Escolar Adulto Vejez Niños de meses Niños Adultos Ancianos Sistólica máxima Diastólica min Autores: Br. Hau Solis & Batún Requena.35 22-25 RN pretermino (30 36 SDG) 45-60 38-50 7. Och Dzib.32 19-22 RN pretermino (< 30 SDG) Diuresis: 1.30-7.32-7.27-7.

Canche Cardeña.7 – 9.V Plaquetas Volumen plaquetario medio Química sanguínea 8.C.2 mg/dl Serie blanca Serie blanca Serie blanca Serie blanca Serie blanca Serie blanca Serie blanca Serie blanca Serie blanca Serie blanca Serie blanca Serie roja Serie roja Serie roja Serie roja Serie roja Serie roja 4.7 x 10^3 mm3 0 – 0. España 2007. Seidel. ET AL elsevier Mosby.4 – 6.6 – 7.3% 0.4 – 10./min Frecuencia cardiaca 16 – 12/min Frecuencia respiratoria 36 – 37 ºC Temperatura Manual Mosby de exploración física.5 – 5.1 mg/dl 7 – 18 mg/dl 15 – 38 mg/dl 0.5 – 5.7 x 10^3 mm3 0 – 0.2 x 10^3 mm3 3.6 – 1.4 x 10^3 mm3 0 – 0.4 Fl Calcio Sodio Cloro Potasio BUN Urea Creatinina Glucosa Acido úrico Autores: Br. Henry m.4 -10.Cuidado a la persona en estado critico Categoría Normal Prehipertensión Hipertensión estadio I Hipertensión estadio II Categoría Presión arterial optima Presión arterial normal Presión arterial normal alta Sistólica < 120 120 – 139 140 – 159 160 Diastólica < 80 80 – 89 90 – 99 100 Tensión arterial 120/80 mm Hg 130/85 mm Hg 130 – 139 y 85 – 89 mm Hg Signos vitales 120/80 mm Hg Presión arterial óptima 130/85 mm Hg Presión arterial normal 130 – 139 mm Hg y 85 – 89 mm Hg Presión arterial normal alta 60 – 80 lit.5 x 10^3 mm3 1.2 – 3.7 x 10^3 mm3 10 – 16 mg/dl 30 – 46% 80 – 99 Fl 150 – 400 x 10^3 mm3 7. Hau Solis & Batún Requena.3 mg/dl 70 – 105 mg/dl 2.5 – 3 % 0 – 2% 1. Och Dzib. 5ª Edición. *Tensión arterial media: sístole + (2) diástoles /3 Ejemplo: 120 + (2)80 /3 = 140 Otros Biometría hemática Leucocitos Neutrofilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basofilos Neutrofilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basofilos Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito M. Página 59 .5 – 10 mm3 37 – 73 % 20 – 55 % 1.2 mg/dl 136 – 145 mg/dl 98 – 107 mg/dl 3.

5 – 8. <10 y 12 ml/min/ 100 grs. Creatinina normal hombres: 0.5 – 1.0 mg/dl Creatinina normal mujeres: 0.7 – 1.4 mg/dl Hemoglobina normal hombres: 12 -16 mg/dl Hemoglobina normal mujeres: 12 – 14 mg/dl Cloruro de potasio: 2 mEq/ml 10ml Gluconato de calcio 10% 10 ml Fosfato de potasio Bicarbonato de sodio Sulfato de magnesio Cloruro de sodio al 17.7% Medicamentos del carro rojo Rojo Amarillo Naranja Azul Verde Morado Autores: Br. Hau Solis & Batún Requena.2 PIC normal: 10 – 15 mm Hg PIC patológica: > 20 mm Hg Flujo sanguíneo normal: 65 ml/min/100gr. Página 60 . Och Dzib. de tejido cerebral = Se recuperan. < 25 ml/min/ 100 grs.Cuidado a la persona en estado critico pH urinario: 4. Canche Cardeña. de tejido cerebral = procesos irreversibles.

55 Lípidos: Cantidad de lip x % de lip/100 x 1.F. la mitad de los gramos de glucosa. al 0.O. Ejemplo: Sol.  IV directa lenta: directo (furosemide. en soluciones con insulina Para sacarla tenemos que realizar lo siguiente.O. metamizol etc. Glucosa al 5 % 250 ml + 50 ml Glucosa Al 50% + 7UI de insulina 1. administro.1 Glucosa: Cantidad de gluc x % gluc/100 x 0.O. Och Dzib.O.05 ml 1 ml = 20 gotas = 60 microgotas 1 ml = 60 microgotas Conversiones básicas: Miligramos a microgramos Formula: miligramos x 1000 = microgramos 1ml = 2 meq Las soluciones base no se aforan Dilución de insulina: 1UI de insulina en 1 ml de S.) Reglas cuatro yo: preparo.9% Aguas de oxidación: Es el agua obtenida por el metabolismo de la glucosa.55 Formula del hospital O’Horan Glucosa: Cantidad de gluc x % de gluc/100 x 0. Total de la NPT: Aminoácidos: Cantidad de aa x % aa/100 x 0..Cada 100 ml de glucosa al 5 % = 5 gr = 2.I. atropina etc.Cada 100 ml de glucosa al 10 % = 10 gr = 5ml de agua de oxidación (A.5 Glucosa 50%: 50 x 50/100=25 Total = 37.413 A.C.O.)  Intermitente: 15 min a varias horas. A.07 Aminoácidos: Cantidad de aa x % de aa/100 x 0.5 ml de agua de oxidación (A. Ingresos Tipos de administración:  Aplicación en bolo: < 1 min (adrenalina.Sacar los gramos de glucosa total de la solución (GTS): Cantidad de solución x % gluc/100 Glucosa 5%: 250 x 5/100= 12.Cuidado a la persona en estado critico FORMULAS UTILIZABLES EN LA U. registro y respondo.O.) .) Se considera la A.Cada 100 ml de glucosa al 50 % = 50 gr = 25 ml de agua de oxidación (A.A. . Canche Cardeña.5 Autores: Br.  Continua: > 24 horas.) .4 Intralípidos: Cantidad de lip x % de lip/100 x 0. Página 61 . Hau Solis & Batún Requena. Consideraciones en pediatría 1 gota = 3 microgotas = 0.

9 ºC 5.7 ºC 4.O. Autores: Br.5 x 0.. Horas trabajadas 7 -14 8 horas 15 – 20 6 horas 21 – 6 10 horas Egresos Perdidas insensibles Cantidad de agua que se pierde por sudor.1 ºC 0.5)/100= A.6 ml.6 ºC 3. Paciente con diaforesis profusa = 40 ml/hora.0 37.8 ºC 4. respiración y que no es observable.5 28 9.     Paciente con nebulizador se considera la mitad de sus pérdidas insensibles normales.5 ºC 3.5 4..O.4 A partir de 38 ºC se toma en cuenta 1ml/kg/hr.8 37.Cuidado a la persona en estado critico 2.O. Paciente con fiebre = por cada decimal que aumenta de 37ºC..O= 300 x 4.O.4 37. el paciente pierde 0. Canche Cardeña.5 x horas trabajadas.2 ºC 1. Och Dzib.6 37. -10 kg= P x 4 + 9/100 x 600/24 x horas trabajas.3 ºC 1. GTS GT Total -37. los gramos de glucosa metabolizada y así sacar el % de glucosa en solución.4 ºC 2. A. Cantidad de solución x (%GTS x 0. sustituyendo los gramos de glucosa.7/100= 14. Hau Solis & Batún Requena. (4 gG – 1UI) 7 UI de insulina: 7 x 4 = 28 Gramos de glucosa metabolizada (GGM) 3. 300 x (9. +10 kg= P x 4 + 7/(P+9) x 600/24 x horas trabajadas.Realizar la formula de A. Página 62 . Paciente con diaforesis moderada = 20 ml/hora.6 37. Temperatura 37 ºC 0 37.5)/100= A. Adulto + de 20 kg= P x 0.Sacar gramos de solución metabolizada de solución teniendo en cuenta que por cada unida de insulina se metaboliza 4 gr de glucosa.8 37.1 ml A.Restar los gramos de glucosa de la solución.2 37.2 37.

5 ºC 38.5 ml/kg/hr 2 ml/kg/hr 2.6 – 41.6 – 40. Página 63 .9 ºC 42 ºC Paciente con polipnea = se considera normal 24 respiraciones por min. a partir de este número se sumara 0.5 ºC 40.6 – 38.Cuidado a la persona en estado critico Cantidad 1 ml/kg/hr 1.9 ºC 39 – 39.6 – 39. Och Dzib. PI paciente quemado: 25 ml (constante) SCQ (porcentaje de sección corporal quemada) x SC x hrs trabajadas. SC = Peso x 4 + 9/100 Diuresis: 1 ml/kg/hr Riñones: 1500ml por día. Autores: Br. Canche Cardeña.5 ml/kg/hr 3 ml/kg/hr 3. Si este es de 25 perderá 4 ml.8 ml.5 ml/kg/hr 5 ml/kg/hr   Temperatura 38 – 38.9 ºC 40 – 40.9 ºC 41 – 41.5 ºC 39.5 ml/kg/hr 4 ml/kg/hr 4. Hau Solis & Batún Requena.5 ºC 41.

I. Hau Solis & Batún Requena. Simpson BR. Autores: Br. Alcalosis respiratoria pH elevado. PCO3 elevado por la hipoxemia. pero si la acidosis persiste. HCO3 elevado.2(920):656-659. 100. Se recomienda mantener al enfermo (UCI) entre los niveles 2 y 4. Acidosis respiratoria pH disminuye. Página 64 . Cuadro de comparación entre la alcalosis y acidosis metabólica y respiratoria Acidosis metabólica pH Disminuye. PCO2 disminuye (Es normal al principio. por lo tanto el paciente hiperventila disminuyendo la PCO2). Och Dzib. Canche Cardeña. HCO3 disminuye. Hiperventilación. Hiperventilación. 300. Escala de sedación de Ramsay Nivel Descripción Ansioso y/o agitado 1 Cooperador.  Segundo intento: 300 J. 2 Responde a la llamada 3 Dormido. 4 Respuesta lenta a la luz o al sonido 5 No hay respuesta 6 Ramsay M.                 Prueba de Allen Positiva Dudosa Negativa Dentro de los 7 segundos 8 – 14 segundos > 15 segundos Recomendaciones de niveles de energía para tratar las taquiarritmias según la American Heart Association (AHA) 50. 200.C. por lo tanto el HCO3 aumenta) PCO2 elevado. Savage T. orientado y tranquilo. los pulmones tratan de compensar.  Tercer intento: 360 J. Goodwin R: Controlled sedation with alphaxolone-alphadolone.Cuidado a la persona en estado critico ESCALAS UTILIZADAS EN LA U. pero si la acidosis persiste. HCO3 disminuye (Los amortiguadores celulares que liberan hidrogeniones disminuyen). BMJ 1974. Hipoventilacion (Produce aumento de la PCO2). PCO2 disminuye (disminuye por la hiperventilación. HCO3 elevado (Inicialmente es normal. 360 Joules. Alcalosis metabólica pH elevado. Hipoventilacion (Genera PCO2 aumentada).A. los riñones aumentan la producción de amortiguadores.  Primer intento: 200 J. con rápida respuesta a la luz o sonido.

Hau Solis & Batún Requena. desarrollo físico y lateralidad del examinado). Ligera contracción muscular (visible.Cuidado a la persona en estado critico Valoración de riesgo de caídas Indice de Neuman Valoración del estado del paciente Limitación física Estado mental alterado Tratamiento farmacológico que implica riesgo Problemas de idioma socioculturales Pacientes sin factores de riesgo evidentes Total de puntos Escala de clasificación de riesgo Escala Puntos Color de tarjeta Alto riesgo 4 – 10 Rojo Mediano riesgo 2–3 Amarillo Bajo riesgo 0–1 Verde Prevención de ulcera por presión .Norton Indice de Norton Actividad Movilidad Indicado Valo Indicador r r Camina 4 Total. Fuerza normal (fuerza y amplitud articular completas. Movimiento articular en el plano horizontal (con la gravedad y roce eliminados). Página 65 . pero no contra resistencia). pero sin movimiento articular). palpable o detectable por técnicas electrofisiológicas. sin riesgo Color Negro Café Azul Escala ASIA (American Spinal Cord Injury Association) Nivel 0 1 2 3 4 5 Descripción Parálisis total (no contracción visible. Movimiento activo contra gravedad (extensión articular completa contra la gravedad. bien solo Camina 3 Ligerament con e limitada ayuda En silla 2 Muy de limitada ruedas En cama 1 Inmóvil Puntos 2 3 2 2 1 10 Estado general Indicado Valo r r Bueno 4 Débil 3 Estado mental Indicado Valo r r Alerta 4 Apático 3 Valo r 4 3 Incontinencia Indicador No incontinente Ocasional Valo r 4 3 Malo 2 Confuso 2 2 Muy malo 1 Con estupor 1 1 Solo orina o defeca espontáneament e Doble incontinencia 2 1 Clasificación de riesgo según escala Indice De 5 a 11 De 12 a 14 Mayor de 4 Riesgo Riesgo muy alto Riesgo medio evidente Riesgo mínimo o nulo. Autores: Br. Movimiento articular contra gravedad (sin extensión completa). Tener en cuenta la edad. Och Dzib. Canche Cardeña. contra la resistencia del examinador. ni palpable).

Capacidad sensorial limitada en alguna de sus enfermedades Ocasionalmente húmeda 4 Sin limitaciones Responde a órdenes verbales. No presenta dificultad sensorial. Orina Encamado Completamente inmóvil Actividad Movilidad A menudo húmeda Cambios frecuentes de la ropa de cama En silla Muy limitada No es capaz de hacer cambios. Página 66 .Cuidado a la persona en estado critico Indice de Braden de riesgo de UPP Puntos Percepción sensorial 1 Completamente limitada No reacciona ante estímulos 2 Muy limitada Reacciona ante estímulos dolorosos. paciente quejumbroso y/o agitado 3 Ligeramente limitada Reacciona ante órdenes verbales. Exposición a la humedad Piel completamente húmeda Sudoración. Canche Cardeña. No siempre puede comunicar sus molestias. frecuentes o significativos por si solo Probablemente inadecuada Ingiere solo algunos alimentos Problema potencial Se mueve debidamente o requiere mínima asistencia Raramente húmeda Deambula ocasionalmente Ligeramente limitada Deambula frecuentemente Sin limitaciones Nutrición Muy pobre Nunca ingiere una comida completa Problema Máxima asistencia para ser movilizado Adecuada Ingiere su dieta completa No existe problema aparente Se mueve con independencia Excelente Roce y riesgo de lesiones Clasificación del riesgo según escala de Braden Índice menor de 12 Alto riesgo Café Índice de 13-14 Riesgo moderado Azul Índice de 15 Riesgo bajo Morado Autores: Br. Hau Solis & Batún Requena. Och Dzib.

Página 67 . Och Dzib.Cuidado a la persona en estado critico Otros . Canche Cardeña.Anestesia y sedación Autores: Br. Hau Solis & Batún Requena.

Canche Cardeña. Och Dzib.Cuidado a la persona en estado critico Autores: Br. Página 68 . Hau Solis & Batún Requena.

Canche Cardeña. Página 69 . Hau Solis & Batún Requena.Cuidado a la persona en estado critico Autores: Br. Och Dzib.

curación cada 2 días o en cada Mascarilla para oxigeno.  Enfermedad orgánica cerebral (demencia…) o psiquiátricos. puntas nasales 3 días sesión de hemodiálisis. Hau Solis & Batún Requena.  Sesgo del observador. Och Dzib.Cuidado a la persona en estado critico Escala de Glasgow Prueba Apertura ocular Respuesta Espontanea Al estimulo verbal Al estimulo doloroso Nula Orientada Confusa Inapropiada Incomprensible Nula Obedece ordenes Localiza dolor Retirada al dolor Al dolor. Valorar tambien pupilas (tamaño.  Presencia de alcohol. flexión inapropiada Extensión al dolor Nula Puntuación 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 Mejor respuesta verbal Mejor respuesta motora Grave Moderada Leve <ó=8 9 – 12 13 .  Insuficiencia respiratoria.  Existencia de politraumatismo. Vencimiento de sondas y catéteres Factor de riesgo Permanencia Observaciones Sonda nasogástrica 14 días ADEC 21 días Sonda nasoyeyunal 90 días Sonda Foley 10 días Catéter venoso periférico 3 días Catéter central 30 días Curación cada 2/3 días Sin evidencia de contaminación Equipo de venoclisis 3 días Equipo de bomba de infusión 3 días Metriset 3 días Equipo de PVC 3 días Llave de 2 o 3 vías 3 días Catéter mahurkar 6 meses Sin evidencia de contaminación.  Shock hipovolemico. Página 70 . drogas o fármacos.15 Comentario Aunque es un buen método para objetivar el nivel de conciencia y la disfunción cerebral puede estar desvirtuada por factores. Canche Cardeña. Drenaje urinario (sistema cerrado 3 días Autores: Br. reactividad a la luz y simetría).

Henry m. and Goodwin R: Controlled sedation with alphaxolonealphadolone. Canche Cardeña. 5ª edición Editorial Medica panamericana 2006. Ortiz Leyba C. Eyal Zenk “Neonatología”. Manual Mosby de exploración física. España 2007. ET AL elsevier Mosby. Hau Solis & Batún Requena.Cuidado a la persona en estado critico REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Montejo Gonzales J. Enfermería médico-quirúrgica. BMJ 1974. Ramsay M. España 2001. Seidel. Editorial Trillas. Página 71 . - Autores: Br. 2009. Savage T. 5ª Edición. 2 (920):656-659. “Manual de medicina intensiva” Segunda Edición. Madrid 2002. Gomela. Leomone P. Conde mercado. “Manual de cuidados intensivos”. Editorial Harcourt. Och Dzib. Simpson BR.

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