ACTUALIZACIÓN

Cor pulmonale
M.C. Amores Luque, J.D. Sánchez Vega, G.L. Alonso Salinas y J.L. Zamorano Gómez*
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Cor pulmonale Cor pulmonale hace referencia a la alteración estructural y funcional del ventrículo derecho por un au-
- Hipertensión pulmonar mento de las presiones vasculares pulmonares, no relacionado con cardiopatía izquierda o con cardio-
patías congénitas. Se debe al desarrollo de hipertensión pulmonar precapilar, destacando la hipertensión
- Ecocardiograma arterial pulmonar por ser la que genera mayor disfunción ventricular derecha. En caso de instauración
- Cateterismo derecho aguda, la causa más frecuente es el tromboembolismo pulmonar agudo. El diagnóstico requiere un alto
grado de sospecha clínica por la inespecificidad de los síntomas. La prueba indicada de forma inicial es
el ecocardiograma transtorácico, la cual permite evaluar la función del ventrículo derecho y una estima-
ción de la presión pulmonar. En caso de sospecha, el diagnóstico debe confirmarse con la medición inva-
siva de presiones pulmonares mediante cateterismo cardíaco derecho. El tratamiento debe ir dirigido a la
etiología de la hipertensión pulmonar, existiendo hoy día terapias dirigidas e indicadas para cada grupo
concreto.

Keywords: Abstract
- Cor pulmonale Cor pulmonale
- Pulmonary hypertension Cor pulmonale refers to structural and functional impairment of the right ventricle due to increased
- Echocardiogram pulmonary vascular pressures, unrelated to left heart disease or congenital heart disease. It is caused by
the development of precapillary pulmonary hypertension, pulmonary arterial hypertension being the most
- Right heart catheterisation common cause of right ventricular dysfunction. The most frequent cause of acute onset is acute
pulmonary thromboembolism. Diagnosis requires a high degree of clinical suspicion due to its unspecific
symptoms. The initial test indicated is transthoracic echocardiography to assess right ventricular
function and estimate pulmonary pressure. If suspected, diagnosis should be confirmed by invasive
measurement of pulmonary pressures by right heart catheterisation. Treatment should target the
aetiology of pulmonary hypertension, with the targeted therapies that are now available and indicated for
each specific group.

Concepto puede darse este síndrome. Aquellas causas de HP debida a

El término cor pulmonale hace referencia a la alteración es-
tructural (hipertrofia o dilatación) y funcional del ventrículo
derecho (VD), producida por un aumento de las presiones
vasculares pulmonares a causa de enfermedades que afecten
a la vasculatura pulmonar, al propio parénquima, a la vía aé-
rea superior o al tórax. El fenómeno desencadenante de la
disfunción del VD en el cor pulmonale es la hipertensión pul-
monar (HP)1, constituyendo una condición sin la cual no
*Correspondencia
Correo electrónico: jlzamorano@vodafone.es
enfermedad cardíaca izquierda o cardiopatía congénita que-
dan excluidas del concepto cor pulmonale2.
Definición y clasificación
La HP se define como una presión arterial pulmonar media
(PAPm) igual o superior a 25 mmHg en reposo, medida de
forma invasiva mediante cateterismo cardíaco derecho
(CCD)3. Clásicamente los valores de 14 ± 3 mmHg se han
considerado una PAPm normal en reposo, quedando la fran-
ja de 21-24 mmHg definida como una zona gris con un pro-
nóstico incierto. Uno de los cambios propuestos en la sexta

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TABLA 1
Clasificación actualizada de hipertensión pulmonar (HP)
HAP
1.1 HAP idiopática
1.2 HAP heredable
1.3 HAP inducida por fármacos y tóxicos
1.4 HAP asociada a
1.4.1 Enfermedades del tejido conectivo
1.4.2 VIH
1.4.3 Hipertensión portal
1.4.4 Cardiopatías congénitas
1.4.5 Esquistosomiasis
1.5 HAP en pacientes respondedores a largo plazo a calcioantagonistas
1.6 HAP por EVOP/HCP
1.7 HAP persistente del recién nacido
HP secundaria a cardiopatía izquierda
2.1 HP en insuficiencia cardíaca con FEVI preservada
2.2 HP en insuficiencia cardíaca con FEVI reducida
2.3 Enfermedad valvular
2.4 Cardiopatía congénita/adquirida que conduce a HP poscapilar
HP secundaria a enfermedad pulmonar y/o hipoxia
3.1 Enfermedad pulmonar obstructiva
3.2 Enfermedad pulmonar restrictiva
3.3 Otras enfermedades con patrón mixto obstructivo/restrictivo
3.4 Hipoxia sin enfermedad pulmonar
3.5 Trastornos pulmonares del desarrollo
HP secundaria a obstrucciones en arterias pulmonares
4.1 Enfermedad tromboembólica crónica
4.2 Otras obstrucciones en arterias pulmonares
HP de etiología desconocida o multifactorial
5.1 Trastornos hematológicos
5.2 Trastornos sistémicos y metabólicos
5.3 Otros
5.4 Enfermedad cardíaca compleja
Clasificación propuesta en la última reunión internacional de hipertensión pulmonar
(Niza 2018). En el grupo 2 no se considera la disfunción del ventrículo derecho en este grupo
cor pulmonale.
EVOP/HCP: enfermedad venooclusiva pulmonar/hemangiomatosis capilar pulmonar;
HAP: hipertensión arterial pulmonar; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
reunión mundial sobre HP realizada en Niza en 2018 es in-
cluir a los pacientes con una PAPm igual o superior a
20 mmHg como HP definida, al considerarla una cifra me-
nos arbitraria y con más valor en base a estudios realizados
en sujetos sanos4. En la tabla 1 se incluye la última clasifica-
ción de HP propuesta en dicha reunión.
La HP precapilar se define como una PAPm igual o su-
perior a 25 mmHg y una presión de enclavamiento capilar
pulmonar (PECP) igual o menor a 15 mmHg. En la hiper-
tensión arterial pulmonar (HAP) (HP tipo 1) a ello se suman
unas resistencias vasculares pulmonares (RVP) altas (3 o más
UW —unidades Wood—)3, aunque recientemente se ha pro-
puesto añadir el criterio de las RVP altas de forma general al
concepto de precapilaridad4. El término HAP hace, por tan-
to, referencia únicamente al grupo 1 de HP, y no debe usarse
para referirse a otros. Asimismo, ya no se habla de HP pri-
maria sino de HAP idiopática (HAPI) para referirse a los
casos no hereditarios y de HAP heredable (HAPH) para los
casos familiares.
En base a la clasificación expuesta, quedarían dentro de
la HP precapilar los tipos 1 (HAP), 3 (por neumopatía), 4
COR PULMONALE
(HP tromboembólica crónica —HPTEC—) y algunas de las
de tipo 5 (de etiología desconocida o multifactorial). La HP
poscapilar hace referencia a una HP pasiva por aumento re-
trógrado de las presiones desde las cámaras cardíacas izquier-
das, dándose una PAPm igual o superior a 25 mmHg y una
PECP igual o superior a 15 mmHg y englobando, por tanto,
al grupo 2, el cual es, de largo, el más prevalente. No obstan-
te, y dado que este último grupo no entraría dentro del con-
cepto de cor pulmonale, nos referiremos de ahora en adelante
a la HP aludiendo a aquella de origen precapilar.
Aspectos etiopatogénicos
La circulación pulmonar se diferencia de la sistémica por te-
ner un flujo elevado, una presión reducida y unas resistencias
vasculares bajas. En reposo, los valores normales de PAPm
son de 14 ± 3 mmHg de forma independiente al sexo y a la
raza, y se modifican poco con la edad. La dificultad para es-
tablecer unos valores de normalidad durante el ejercicio hace
que, en la actualidad, no pueda hablarse de HP inducida por
el ejercicio3.
El lecho vascular normal ofrece menos del 10% de resis-
tencia que el sistémico, y esta puede calcularse mediante la
ecuación:
RVP = (PAPm-PEAP)/GC
En la que GC es el gasto cardíaco.
El valor obtenido representa las resistencias en UW, pu-
diendo expresarse en dinas-s cm-5 al multiplicar por 80. En
el sujeto sano, la RVP en reposo rara vez supera 1,5 UW y el
valor de 3 o más UW se considera claramente patológico.
Las bases fisiopatológicas por las que puede llegarse a una
PAPm igual o superior a 25 mmHg, una PECP igual o me-
nor a 15 mmHg y unas resistencias vasculares elevadas y que
ello acabe generando una disfunción del VD varían según el
tipo de HP. Los mecanismos más relevantes de cada uno de
ellos son:
Grupo 1: hipertensión arterial pulmonar
Constituye una entidad rara, con una incidencia de 15-60
casos por millón de habitantes en Europa3. Los casos de
HAPH asocian mutaciones del receptor de proteínas morfo-
génicas óseas tipo 2 (BMPR2) en al menos un 70% de los
casos, y los casos de HAPI en los que se identifican mutacio-
nes en BMPR2 presentan peor pronóstico. No debe conside-
rarse una enfermedad por sí misma, sino un signo cuantifica-
ble (elevación de PAPm) originado por una vasculopatía
subyacente con afectación predominante de las arterias pul-
monares distales (hipertrofia de la media, proliferación de la
íntima y engrosamiento de la adventicia). Estos cambios son
más frecuentes en pacientes portadores de mutaciones del
gen BMPR2, existiendo otros relevantes y asociados a formas
familiares como ALK-1, endoglina, SMAD9, CAV1 y
KCNK35. En el caso de la enfermedad venooclusiva pulmo-
nar (EVOP) y la hemangiomatosis capilar pulmonar (HAP)
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 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)
(cada vez más estudios postulan que son variantes de la mis-
ma entidad, hablándose por tanto de la HAP EVOP/HCP) y
particularmente en la primera pueden afectarse las venas
septales y vénulas paraseptales, mostrando muscularización,
hipertrofia y fibrosis. Mutaciones en el gen EIF2AK4 son
responsables de los casos hereditarios de EVOP/HAP6.
Grupo 3
HP debida a enfermedad pulmonar y/o hipoxemia. La pre-
valencia e incidencia resulta muy difícil de estimar por la
heterogeneidad en el tipo y gravedad de la enfermedad sub-
yacente, así como de los datos aportados por las técnicas de
cribado (habitualmente la ecocardiografía). Es más frecuente
en pacientes de edad avanzada7. En general, la mayoría de los
pacientes con HP del grupo 3 presentan elevaciones leves-
moderadas de la PAPm (20-35 mmHg) y menos del 5% pre-
senta HP severa (PAPm igual o superior a 35 mmHg), la cual
es mucho más frecuente en los pacientes del grupo 1.
El principal fenómeno fisiopatológico que origina HP en
estos pacientes es la vasoconstricción hipóxica y el remode-
lado del lecho vascular pulmonar. La vasoconstricción hipó-
xica permite una correcta redistribución del flujo sanguíneo,
disminuyendo el flujo en alvéolos mal ventilados y preser-
vando así el acoplamiento ventilación-perfusión (fig. 1). Tan-
to la hipoxia alveolar como en sangre arterial periférica (esta
última particularmente relevante en la HP de la exposición
crónica a la altitud) contribuyen a la vasoconstricción hipó-
xica. En pacientes con hipoxia de instauración corta o inter-
mitente como la de los pacientes con síndrome de apnea-
hipoapnea del sueño (SAHS) puede restaurarse por completo
mejorando la oxigenación. En contraste, la hipoxia crónica
induce una serie de cambios persistentes en el lecho vascular
(disminución en la producción de óxido nítrico —ON—, au-
mento del calcio intracelular en células musculares lisas de
arterias pulmonares, liberación de ácido araquidónico, au-
mento en la expresión de endotelina 1, remodelado vascular
Sangre venosa mixta Sangre arterial
Shunt Espacio muerto
V/Q = 0 V/Q = ∞
Normal
V/Q = 0.8
Fig. 1. En los alveolos mal ventilados se produce el fenómeno de vasocons-
tricción hipóxica para disminuir la perfusión y minimizar el efecto shunt.
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con engrosamiento arteriolar y pérdida de pequeños vasos
distales) que generan que la corrección de la hipoxemia con
oxígeno suplementario disminuya levemente la PAPm sin
llegar a revertir la HP8.
Las enfermedades pulmonares más frecuentemente aso-
ciadas son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) y el
SAHS. En la EPOC, la severidad de la HP se correlaciona
con la magnitud de la hipoxemia, hipercapnia y obstrucción
al flujo aéreo2. La prevalencia de HP oscila entre el 20%-
60% en pacientes con EPOC moderada9. En las EPI se da
una situación similar, con prevalencias de HP que oscilan
entre el 30% y el 90%, siendo en la mayoría de los casos leve
o moderada. La prevalencia de HP en el SAHS es del 20%-
30%10 y rara vez es severa, aunque, de no tratarse, limita la
eficacia de otras medidas de tratamiento. Por tanto, aunque
de forma global la HP suele ser moderada, repercute en la
capacidad funcional y la supervivencia de estos pacientes, si
bien es cierto que los signos de insuficiencia cardíaca derecha
son infrecuentes en la era de la oxigenoterapia domiciliaria,
salvo en exacerbaciones agudas o en los casos más graves. En
caso de aparecer fuera de estos contextos, es importante bus-
car otros procesos comórbidos como una cardiopatía iz-
quierda, embolias pulmonares, etc.
Grupo 4. Hipertensión pulmonar
tromboembólica crónica
Enfermedad producida por el remodelado obstructivo de las
arterias pulmonares, como consecuencia de un tromboem-
bolismo pulmonar (TEP) agudo. La definición se basa en
una serie de hallazgos observados tras un mínimo de 3 meses
de anticoagulación, para poder diferenciar entre escenario
agudo y crónico: HP precapilar y defecto de perfusión seg-
mentario detectado mediante gammagrafía pulmonar, tomo-
grafía computadorizada (TC) multidetector y/o angiografía
pulmonar. La HPTEC afecta aproximadamente a 5 indivi-
duos por cada millón de personas, con una incidencia acu-
mulada de 0,1-9,1% a los 2 años de un episodio agudo sinto-
mático.
Grupo 5
Engloba trastornos más raros como algunos hematológicos
(esplenectomía, anemias hemolíticas) o sistémicos como la
sarcoidosis, la histiocitosis pulmonar de células de Langer-
hans (histiocitosis X) o la mediastinitis fibrosante.
El fallo del VD en el seno de la HP puede definirse
como el síndrome clínico caracterizado por una disminu-
ción en la función del VD que genera un gasto cardíaco in-
suficiente o un aumento de las presiones de llenado en re-
poso. De forma general, la HP avanzada conduce al
aumento en la rigidez del VD, incremento mantenido de la
poscarga, desacoplamiento ventriculoarterial, asincronía
ventricular y pérdida de la función contráctil como las claves
de la insuficiencia cardíaca por HP11. Dado que el VD es el
mayor determinante en el pronóstico de pacientes con HP,
 COR PULMONALE

la evaluación periódica del mismo TABLA 2

Signos físicos en la exploración del paciente con hipertensión pulmonar
resulta de vital importancia.
Signo Implicación

Signos físicos que reflejan la gravedad de la hipertensión pulmonar (HP)

Cor pulmonale agudo
Una sobrecarga aguda muy marca-
da de cavidades derechas puede lle-
var al shock hemodinámico, siendo
el paradigma de esta entidad el
TEP agudo. Se estima que la PAPm
aumenta solo si se ocluye más de un
30%-50% del área transversal total
del lecho pulmonar. Un VD no
preacondicionado no es capaz de
generar una PAPm por encima
de 40 mmHg; por lo que, llegados
a dicha situación, el fracaso ventri-
cular se produce de forma precoz12.
La prolongación del tiempo de
contracción del VD hasta la diásto-
le temprana del ventrículo izquier-
do (VI) da lugar al aplanamiento
protodiastólico del septo interven-
tricular. La disfunción del VD
constituye el principal determinan-
te pronóstico de los pacientes con
TEP agudo. La insuficiencia respi-
ratoria es también consecuencia de
las alteraciones hemodinámicas: un
gasto cardíaco disminuido da lugar
a una desaturación de la sangre ve-
nosa mixta, y el bajo flujo en vasos
Componente pulmonar acentuado de S2 (audible a nivel
del ápice en > 90%)
Chasquido sistólico precoz
Soplo de eyección mesosistólico
Elevación paraesternal izquierda
S4 ventricular derecho (en el 38%)
Onda A yugular aumentada
Signos físicos sugestivos de HP moderada o grave
HP moderada o grave
Soplo holosistólico que aumenta con la inspiración
Ondas V yugulares aumentadas
Pulso hepático
Soplo diastólico
Reflujo hepatoyugular
HP avanzada con insuficiencia ventricular derecha
S2 ventricular derecho (en el 23% de los casos)
Distensión de las venas yugulares
Hepatoesplenomegalia
Edema periférico (en el 32% de los casos)
Ascitis
Hipotensión arterial, presión del pulso reducida,
extremidades frías
Signos físicos sugestivos de una posible causa subyacente o asociaciones con la HP
Cianosis central
Dedos en palillo de tambor
Hallazgos en la auscultación cardíaca como soplos
sistólicos y diastólicos, chasquido de apertura y galope
La HP incrementa la fuerza de cierre de la válvula pulmonar
Interrupción repentina de la apertura de la válvula pulmonar
a una arteria a presión elevada
Flujo de salida pulmonar transvalvular turbulento
Presencia de presión ventricular derecha elevada e
hipertrofia
Presencia de presión ventricular derecha
Distensibilidad ventricular derecha reducida
Insuficiencia tricuspídea
Insuficiencia valvular pulmonar
Presión venosa central elevada
Disfunción ventricular derecha
Disfunción ventricular derecha, insuficiencia tricuspídea
o ambas
Disfunción ventricular derecha, insuficiencia tricuspídea
o ambas
Gasto cardíaco reducido, vasoconstricción periférica
Cociente V/Q anómalo, comunicación intrapulmonar,
hipoxemia, comunicación pulmonar-sistémica
Cardiopatía congénita, adenopatía pulmonar
Cardiopatía congénita, adenopatía pulmonar

obstruidos junto con el alto flujo en
los vasos permeables produce una
disminución de la relación ventila-
ción/perfusión que contribuye a la
hipoxemia13.
Estertores finos, uso de músculos accesorios,
sibilancias, espiración prolongada, tos productiva
Obesidad, escoliosis, amígdalas aumentadas de tamaño
Esclerodactilia, artritis, telangiectasias, fenómeno de
Raynaud, erupciones
Insuficiencia u obstrucción venosa periférica
Úlceras por estasis venosa
Ruidos vasculares pulmonares
Enfermedad del parénquima pulmonar
Posible sustrato para una alteración de la ventilación
Enfermedad del tejido conjuntivo
Posible trombosis venosa
Posible anemia drepanocítica
HP tromboembólica crónica

Manifestaciones clínicas Esplenomegalia, angiomas de araña, eritema palmar,

ictericia, caput medusae, ascitis
Hipertensión portal

Adaptada de McLaughlin VV, et al35.

Los síntomas y signos son muy
inespecíficos: disnea de esfuerzo,
disminución de la tolerancia al ejercicio, dolor torácico, de-
bilidad y mareos. En estadios avanzados de la enfermedad
pueden producirse síncopes, distensión abdominal y edemas
por fracaso del VD (tabla 2).
El diagnóstico en muchos casos se dilata hasta más de dos
años después del inicio de los síntomas, particularmente en
los pacientes con HAP14, por lo que es importante el nivel
de sospecha, particularmente ante la existencia de factores de
riesgo (enfermedades del tejido conectivo, antecedentes fa-
miliares, antecedente de TEP, etc.). El retraso en el diagnós-
tico es más frecuente en personas jóvenes y en aquellos con
EPOC o SAHS; la baja probabilidad de problemas cardio-
vasculares en jóvenes o la existencia de explicaciones alterna-
tivas para los síntomas se postulan como los principales ar-
gumentos.
Diagnóstico
La anamnesis y la exploración física, con especial atención a
los síntomas y signos referidos en el apartado previo, es fun-
damental. De entre las pruebas complementarias iniciales
destacan:
Electrocardiograma
Con frecuencia se dan arritmias auriculares como extrasísto-
les supraventriculares, marcapasos auricular migratorio y
flúter auricular. El ECG típico suele caracterizarse por la
presencia de signos de crecimiento de la aurícula derecha
(AD) en forma de «P pulmonale» (picudas con amplitud ma-

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 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

Pruebas de función pulmonar

Permiten valorar potenciales neumopatías obstructivas o res-
trictivas, trastornos que se caracterizan mejor con la realiza-
ción de una gasometría arterial y una tomografía computari-
zada de alta resolución (TCAR). Los pacientes con HAP
pueden presentar una ligera reducción de la capacidad de
difusión de CO (DLCO) por engrosamiento de la superficie
de intercambio en la barrera alveolocapilar y una restricción
modesta. Una reducción muy marcada de la DLCO (menor
de 60%) puede indicar EVOP/HCP16. En los pacientes con
enfermedades del tejido conectivo, un descenso de la DLCO
Fig. 2. Electrocardiograma en paciente con cor pulmonale por hipertensión arte- puede preceder el desarrollo de HAP.
rial pulmonar (HAP). Obsérvese la presencia de P pulmonale en II, el eje dere-
cho, qR en V1 con T negativas y ST de pendiente descendente en V1-V2 y el pa-
trón rS en I,aVL, V5 y V6.
Ecocardiograma
yor de 2,5 mm en II, deflexión positiva inicial mayor de 1,5 Indicado en todos los pacientes en los que se sospeche HAP.
mm en V1) y patrón de crecimiento ventricular tipo A (eje Es una prueba muy útil, al permitir evaluar de forma no in-
+120º, qR en V1-V2 y aVR con depresión del ST y onda T vasiva la presión arterial pulmonar. La estimación de la pre-
asimétrica en dichas derivaciones, ondas S profundas en I, sión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) se basa en la
aVL, V5-V6) (fig. 2). velocidad del chorro de regurgitación de insuficiencia tricús-
En pacientes con EPOC tipo enfisema es más frecuente pide (IT), la cual permite estimar el gradiente de presión
el crecimiento ventricular tipo C con complejos rS de V1 a entre el VD y la AD durante la sístole y, por tanto, la PSAP
V6 por dextrorrotación cardíaca, bajos voltajes difusos y eje en ausencia de obstrucción en el tracto de salida del VD. Al
indeterminado. pico de gradiente máximo se le suma una estimación de la
En el caso de la sobrecarga aguda derecha (causa más presión media de la AD en base al nivel de dilatación y co-
frecuente el TEP) es frecuente la taquicardia sinusal, la des- lapso inspiratorio de la vena cava inferior (habitualmente se
viación del eje hacia la derecha +30º con respecto al basal, asume un valor fijo de 5-10 mmHg). Esta estimación puede
el aplanamiento o negativización de la onda T V1-V3 y en el estar sujeta a sesgos, como en pacientes con IT severa donde
caso de sobrecarga muy significativa el bloqueo de rama de- con frecuencia se infraestima la PSAP. Ante las imprecisiones
recha y el patrón SIQIIITIII. Los cambios electrocardiográfi- en la estimación del cálculo de la presión en la AD, la Socie-
cos revierten cuando el cuadro se soluciona. dad Europea de Cardiología (ESC) recomienda la velocidad
El ECG no es sensible ni específico. Un ECG normal no máxima del Doppler continuo en el chorro de regurgitación
descarta cor pulmonale3. de IT y no la estimación de la PSAP3. Los valores de corte y
otros parámetros ecocardiográficos sugestivos de HP se ex-
ponen en la tabla 3 (fig. 4).
Radiografía de tórax Aunque útil para el diagnóstico, en la HAP, la PSAP no
tiene valor pronóstico y no es relevante para las decisiones
También poco sensible y específica, es normal hasta en el sobre el tratamiento17.
90% de los pacientes con HAP15. Entre los hallazgos que Con la progresión de la enfermedad, aparece dilatación
pueden sugerir HAP cabe destacar el aumento del contorno y disfunción del VD con caída de parámetros de función
de la arteria pulmonar y los hilios,
con atenuación o «poda» de los va-
sos periféricos. La dilatación del
VD se observa mejor en proyeccio-
nes laterales con pérdida del espa-
cio retroesternal; en proyección
posteroanterior (PA) puede elevar-
se el ápex dando a la silueta cardía-
ca forma de bota. El aumento de la
convexidad en el contorno derecho
de la silueta cardíaca en proyección
PA sugiere un crecimiento de la
AD. Los signos de atrapamiento
aéreo con hiperinsuflación y apla-
namiento diafragmático, patrón
intersticial difuso y formación de Fig. 3. Radiografía de paciente con hipertensión arterial pulmonar (HAP). Obsérvese la dilatación del tronco de
bullas orientan a EPOC (fig. 3). la arteria pulmonar.

2030 Medicine. 2021;13(35):2026-36

 COR PULMONALE

TABLA 3 TABLA 4
Puntos de corte de velocidad del chorro de insuficiencia tricuspídea (IT) Otros signos ecocardiográficos sugerentes de hipertensión pulmonar
y probabilidad ecocardiográfica de IT
Ventrículos Arteria pulmonar Vena cava inferior
Velocidad pico de la Presencia de otros Probabilidad y aurícula derecha
regurgitación tricuspídea signos ecocardiográficos ecocardiográfica
(m/s) de HP de HP Relación dimensión Tiempo de aceleración del Diámetro de la vena cava
VD/VI > 1 Doppler del tracto de inferior > 21 mm con
≤ 2,8 o no medible No Baja salida del VD < 105 ms o disminución del colapso
muesca mesosistólica inspiratorio (< 50% con
≤ 2,8 o no medible Sí Intermedia inspiración profunda o
2,9-3,4 No < 20% con inspiración
calmada)
2,9-3,4 Sí Alta
Aplanamiento del septo Velocidad de regurgitación Área de la aurícula
> 3,4 No requeridos interventricular (índice de pulmonar en protodiástole derecha (telesistólica)
excentricidad del VI > 1,1 > 2,2 m/s > 18 cm2
HP: hipertensión pulmonar. en sístole o diástole)
Diámetro de la AP > 25 mm
VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo. Adaptada de la Guía ESC/ERS 20153.

predictivo negativo bajo (40%-50%), pueden observarse

Fig. 4. Paciente con sospecha de hipertensión pulmonar (HP). La velocidad del
chorro de regurgitación de la insuficiencia tricúspide alcanza los 3,06 m.
signos muy sugestivos en el contexto clínico adecuado.
Entre los más importantes se encuentran: dilatación del
VD, aumento de la relación del diámetro VD-VI, hipoci-
nesia grave del segmento basal de la pared libre con mo-
vimiento apical conservado (signo de McConell), aumento
de la velocidad del chorro de IT, disminución del TAPSE
o combinación de los anteriores. La presencia de dilata-
ción de VD se asocia a peor pronóstico. La presencia de
trombos móviles en la AD o VD confirma el diagnóstico
de TEP y también se asocia con disfunción ventricular y
alta mortalidad13.

sistólica como el cambio de área fraccional, Doppler tisu-

lar del anillo tricuspídeo, índice de Tei, una menor excur- Resonancia magnética cardíaca
sión sistólica del anillo tricuspídeo (TAPSE) (un valor de
TAPSE menor de 18 mm se ha relacionado con una super- Precisa y reproducible para la evaluación del tamaño,
vivencia al año del 60%)18 y de otros más novedosos como morfología y función del VD. La presencia de realce tar-
la fracción de eyección por ecocardiografía tridimensional dío de gadolinio, distensibilidad reducida de la arteria pul-
y el estudio de deformidad miocárdica strain por técnica de monar y flujo retrógrado tiene alto valor predictivo de
speckle tracking. Ninguna de estas técnicas describe la fun- HP3. La disminución del volumen sistólico (igual o infe-
ción del VD por sí sola y es necesario un análisis integrado rior a 25 ml/m2), el aumento del volumen telediastólico
de ellas. Recientemente se ha demostrado que la reserva del VD (igual o superior a 84 ml/m2) y la disminución del
contráctil del VD es un marcador pronóstico independien- volumen telediastólico del VI (igual o inferior a 40 ml/m2)
te en pacientes con HP grave: los
VD bien adaptados son capaces de
preservar el volumen sistólico sin
elevar las presiones de llenado, in-
cluso durante el ejercicio19. Un in-
cremento significativo de la PSAP
superior a 30 mmHg durante el
ejercicio refleja una mejor reserva
contráctil y se asocia con una evo-
lución más favorable que un incre-
mento modesto o nulo20.
Otros hallazgos son la reduc-
ción de tamaño de las cavidades iz-
quierdas, que no se llenan total-
mente, y el aplanamiento del septo
interventricular (fig. 5).
En el cor pulmonale agudo, la
ecocardiografía puede utilizarse Fig. 5. A la izquierda, ecocardiograma de paciente con hipertensión arterial pulmonar (HAP). Obsérvese la dila-
tación de cavidades derechas con cavidades izquierdas de pequeño tamaño. A la derecha, paciente con hiper-
de forma adicional a otras técni- tensión pulmonar (HP) secundaria a cardiopatía izquierda por disfunción diastólica, donde predomina la dilata-
cas de imagen. A pesar de un valor ción de la aurícula izquierda.

Medicine. 2021;13(35):2026-36 2031

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)
se asocian a mal pronóstico. Un índice de pulsatilidad de
la arteria pulmonar menor del 16% también se considera
factor independiente de mal pronóstico21. Aunque aún
poco disponible en muchos centros, el uso de la resonan-
cia magnética cardíaca debería ser implementado en futu-
ros ensayos clínicos aleatorizados, para demostrar la po-
tencial mejoría de determinados fármacos para la HP en
la función del VD19.
Otras pruebas de imagen
La gammagrafía de ventilación/perfusión es la técnica más
sensible para la detección de HPTEC: con una prueba nor-
mal o de probabilidad baja se puede descartar de forma ra-
zonable. Pruebas más novedosas para el diagnóstico de
HPTEC que mejoran aún más la sensibilidad y especifici-
dad son la tomografía computadorizada por emisión de fo-
tón simple (SPECT)/TC de ventilación/perfusión (sensibi-
lidad 97% y especificidad 100%) y la TC de energía dual,
aunque aún se necesitan más estudios para la validación de
las mismas15.
Cateterismo cardíaco derecho
El estudio hemodinámico invasivo constituye la prueba
crucial para la evaluación de cualquier paciente con posi-
bilidad de HP. Habitualmente se realiza tras la valoración
con pruebas no invasivas como la ecocardiografía. Desde
un acceso venoso sistémico (típicamente femoral o yugu-
lar), se introduce un catéter con un balón inflable en el
extremo distal a través de las cámaras derechas y hasta con-
seguir enclavarlo en una rama de la arteria pulmonar. Las
mediciones fundamentales son la saturación mediante ga-
sometría (venas cavas superior e inferior, AD, arterias pul-
monares y sistémicas); presiones de AD, VD y arteria
pulmonar; PECP, en ausencia de estenosis entre las venas
pulmonares y el VI equivale a la presión de la AI y a la
presión telediastólica del VI), gasto cardíaco, RVP, fre-
cuencia cardíaca, presión arterial sistémica y respuesta a
vasodilatadores agudos. En los pacientes con cor pulmonale
se observa HP precapilar (PAPm igual o superior a 25
mmHg con PECP menor a 15 mmHg), junto con eleva-
ción de las presiones de llenado del VD (elevación de la
presión venosa central y de la presión telediastólica del
VD).
El test de vasorreactividad es una prueba con vasodilata-
dores agudos indicada en el estudio de la mayoría de los pa-
cientes con HAPI, HAPH y HAP inducida con fármacos.
Las sustancias más utilizadas son el óxido nítrico inhalado, el
epoprostenol intravenoso y la adenosina intravenosa. Se con-
sidera positivo con un descenso de la PAPm igual o superior
a 10 mmHg, hasta un valor absoluto menor de 40 mmHg
con un gasto cardíaco que aumenta o no varía3.
El cateterismo derecho es una prueba invasiva y debe
realizarse en centros con experiencia, aunque la tasa de com-
plicaciones es baja (morbilidad del 1,1% y mortalidad del
0,055%)3 (fig. 6).
2032 Medicine. 2021;13(35):2026-36
Tratamiento
El manejo de la disfunción del VD y de la HP subyacente es
complejo y dependiente de la etiología de la HP y las cir-
cunstancias concomitantes.
Hipertensión pulmonar grupo 1
Los avances en los últimos años no están en relación con el
descubrimiento de nuevas rutas farmacológicas sino con
el diseño de estrategias de combinación de fármacos y esca-
lada de terapias en base a la estratificación del riesgo de los
pacientes22. Variables clínicas, de respuesta al ejercicio, fun-
ción del VD y mediciones hemodinámicas se combinan
para definir un riesgo bajo, intermedio o alto acorde con la
supervivencia a 1 año. El proceso de tratamiento de los pa-
cientes con HAP es muy complejo y debe realizarse en uni-
dades específicas. La estrategia se divide en tres pasos fun-
damentales:
Medidas generales
Actividad física y rehabilitación supervisada, manteniéndose
activo dentro de los límites de los síntomas. El embarazo se
asocia con una importante tasa de mortalidad, por lo que
se debe informar a las pacientes afectadas y ofrecerles tera-
pias de anticoncepción adecuadas y seguras. En caso de que
decidan seguir adelante con un embarazo, requieren de un
manejo multidisciplinar de obstetras y equipo de HAP y un
seguimiento muy estrecho. Se recomienda la vacunación
contra la gripe y el neumococo. Consejo genético, en parti-
cular en casos de HAPH asociadas a mutaciones del gen
BMPR2. Por último, aunque no menos importante, la HAP
es una enfermedad que puede limitar la vida de forma signi-
ficativa y tener un gran impacto emocional, por lo que el
apoyo psicosocial constituye una parte fundamental del ma-
nejo integral de estos pacientes.
Con respecto a las medidas generales farmacológicas,
está recomendado el tratamiento con diuréticos para pa-
cientes con cor pulmonale y signos de sobrecarga de volu-
men, la oxigenoterapia continua cuando la PaO2 está por
debajo de 60 mmHg y se puede considerar la anticoagula-
ción oral en pacientes con HAPI, HAPH y HAP secunda-
ria a fármacos, particularmente cuando están bajo trata-
miento con bomba de infusión continua de análogos de
prostaciclina.
Tratamiento específico
Calcioantagonistas. En pacientes con test de vasorreacti-
vidad positivo, intentando alcanzar altas dosis. Los más uti-
lizados en ensayos clínicos han sido nifedipino, diltiazem y
amlodipino. Habitualmente se comienza con dosis bajas y
se van aumentando hasta alcanzar la dosis máxima tolera-
da3. Los factores limitantes suelen ser la hipotensión y los
edemas en miembros inferiores. No parece observarse una
respuesta favorable a largo plazo en pacientes con HAP
asociada a esclerodermia, virus de la inmunodeficiencia hu-
mana, hipertensión portopulmonar o EVOP/HCP23.
 COR PULMONALE

Síntomas, signos o historia que indiquen HTP

No Búsqueda de otras causas
¿Evaluación no invasiva compatible con HTP?
Sí

Considerar causas comunes de HTP

Historia, síntomas, signos, ECG, RxTx, ETT, PFP, TAC

Grupos 2 o 3: diagnóstico confirmado

Sí No

Gammagrafía V/Q
HTP proporcionada HTP desproporcionada
a la gravedad a la gravedad

Sin defectos de perfusión Con defectos de perfusión

Tratar la enfermedad segmentarios segmentarios
subyacente y ver evolucón
Grupo HTP 4
Cateterismo derecho
(probabilidad de HTP)
EVOP/HP

PAPm ≥ 25 mmHg
PCP ≤ 15 mmHg

Sí No

Pruebas diagnósticas específicas Buscar otras causas

Signos clínicos, TAC, ANA EVOP, HCP, ETC

Historia Fármacos, toxinas
Prueba VIH VIH
ETT, ETE, cRMN Cardiopatía congénita
Análisis genético (BMPR, ALK-1…) HAP idiopática o heredable
EF, eco-abdominal, PFH HT portopulmonar
EF, laboratorio Hemólisis crónica. Esquistosomiasis. Grupo 5

Fig. 6. Algoritmo diagnóstico en el paciente con sospecha de hipertensión pulmonar (HP). ANA: anticuerpos antinucleares; ECG: electrocardiograma; EF: exploración
física; ETC: enfermedad del tejido conectivo; ETE: ecocardiograma transesofágico; ETT: ecocardiograma transtorácico; EVOP: enfermedad vonooclusiva pulmonar; HCP:
hemangiomatosis capilar pulmonar; PAPm: presión arterial pulmonar media; PCP: presión capilar pulmonar; PFH: pruebas de función hepática; PFP: pruebas de función
pulmonar; RxTx: radiografía torácica; TAC: tomografía axial computarizada; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Adaptada de Frost A, et al15.

Antagonistas de los receptores de endotelina (ambrisen-
tán, bosentán, macitentán). La endotelina 1 tiene efectos
vasoconstrictores y mitogénicos en las células musculares li-
sas de las arterias pulmonares24. Se administran por vía oral.
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5) (sildenafilo,
tadalafilo, vardenafilo). La inhibición de la PDE5 produce
vasodilatación a través de la vía del ON, además de tener
efectos antiproliferativos. Se administran por vía oral25.
Estimulador de la guanilato ciclasa (riociguat). Potencia
la disponibilidad del ON ralentizando la degradación de
GMPc. Se administra por vía oral. Está contraindicada la
asociación con inhibidores de la PDE5 por riesgo de hipo-
tensión severa26.
Análogos de prostaciclina y agonistas de los receptores
de prostaciclina (beraprost, epoprostenol, iloprost, tre-
prostinil, selexipag). La prostaciclina producida por las cé-

Medicine. 2021;13(35):2026-36 2033

 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

HTP confirmada Medidas generales

Paciente sin tratamiento previo
por un centro experto Tratamiento de apoyo

Test de vasorreactividad
Vasorreactivo
(solo HAPI/HAPH/HAPD)

Tratamiento con
No vasorreactivo
calcioantagonistas

Riesgo bajo o intermedio Riesgo alto

Terapia inicial en
Tratamiento inicial Tratamiento inicial combinación iv (incluídos
en monoterapia en combinación vo análogos de la prostaciclina)

Respuesta clínica tras

Paciente que ya recibe tratamiento
3-6 meses de tratamiento

Considerar referir
Bajo riesgo Riesgo intermedio o alto al paciente a
trasplante pulmonar

Seguimiento estructurado Terapia combinada

secuencial doble o triple

Respuesta clínica tras

3-6 meses de tratamiento

Bajo riesgo Riesgo intermedio o alto

Terapia médica máxima e inclusión en lista de trasplante pulmonar

Fig. 7. Algoritmo de tratamiento de pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP). Adaptada de Galiè N, et al22.

lulas endoteliales es un potente vasodilatador con efectos
antiagregantes, citoprotectores y antiproliferativos. Como
efectos secundarios característicos presentan cefalea, rubor,
hipotensión, dolor mandibular y diarrea. Según el fármaco,
existen formulaciones en forma de infusión intravenosa con-
tinua, subcutánea, inhalada y oral.
tros clínicos y hemodinámicos27. Las posibilidades de combi-
nación son múltiples y deben ser dirigidas por unidades es-
pecializadas en el manejo de estos pacientes. Aquellos que
necesiten de triple terapia combinada deben ser considera-
dos para el trasplante pulmonar3 (fig. 7).

Combinación de fármacos y derivación a trasplante Hipertensión pulmonar grupo 3

pulmonar
La estrategia terapéutica clásica es aquella en la que se inicia
monoterapia mediante alguno de los fármacos que actúan
sobre las vías específicas previamente descritas, añadiendo
combinaciones de fármacos de forma secuencial en caso de
no conseguir una buena respuesta. Otra posibilidad es el ini-
cio de terapia combinada desde el comienzo, estrategia que
en algunos ensayos ha demostrado una mejoría de paráme-
Los pacientes con enfermedad pulmonar e HP con hipoxe-
mia (PaO2 menor a 55-60 mmHg) mantenida deben recibir
oxigenoterapia domiciliaria para disminuir la vasoconstric-
ción hipóxica. Se ha demostrado una reducción de la progre-
sión de la HP en pacientes con EPOC con oxigenoterapia
domiciliaria, aunque sin recuperar los valores normales y
persistiendo anomalías estructurales en los vasos pulmona-

2034 Medicine. 2021;13(35):2026-36


res28. No se recomienda el uso de fármacos aprobados para
HAP, incluyendo los calcioantagonistas.
Hipertensión pulmonar grupo 4
Tratamiento quirúrgico
La cirugía constituye el tratamiento de elección en la HPTEC
y consiste en una endarterectomía bilateral, creando un plano
quirúrgico a través de la media y realizada en hipotermia pro-
funda con parada circulatoria29. La operabilidad de los pacien-
tes no está estandarizada, al existir múltiples factores tanto a
nivel de comorbilidades como de accesibilidad de los vasos
afectados (arterias principal, lobular o segmentaria). La morta-
lidad intrahospitalaria es del 4,7%30. Para pacientes no candida-
tos a cirugía se ha desarrollado una técnica, en los últimos años,
de angioplastia con balón guiada por imagen intravascular rea-
lizada en varias sesiones (no más de 1 o 2 segmentos vasculares
por sesión) para disminuir el riesgo de edema pulmonar poste-
rior31. Aunque aún no se emplee de forma generalizada, está
ganando interés y ya se está realizando en nuestro país32.
Tratamiento médico
Está recomendada la anticoagulación permanente. En pa-
cientes inoperables o que persisten sintomáticos tras cirugía
puede emplearse riociguat33.
Cuidados críticos, soporte ventricular derecho
y trasplante pulmonar
Los cuidados intensivos de pacientes con HP y fracaso de
VD incluyen el tratamiento de los factores que han contri-
buido a la insuficiencia cardíaca, manejo cuidadoso de la vo-
lemia y estrategias para reducir la poscarga y mejorar la fun-
ción cardíaca. El uso de asistencias como la membrana de
oxigenación extracorpórea (ECMO) debe ser considerado en
determinadas situaciones, especialmente en pacientes candi-
datos a trasplante pulmonar (puente al trasplante) u ocasio-
nalmente en pacientes con causas reversibles de fracaso de
VD (puente a la recuperación). El ECMO no debe usarse en
pacientes en estadios finales de su enfermedad o sin posibili-
dades realísticas de recuperación o trasplante. Para pacientes
con enfermedad refractaria al tratamiento, el trasplante pul-
monar continúa siendo una opción de tratamiento importan-
te. Los pacientes que persisten en riesgo intermedio-alto,
pese a recibir un tratamiento optimizado para la HP, deben
ser referidos a un centro trasplantador. El cuidado debe ser
meticuloso, y con frecuencia estos pacientes necesitan
ECMO de forma intra- y posoperatoria. En centros con ex-
periencia, la supervivencia a un año tras el trasplante de pul-
món por HP es superior al 90%34.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
COR PULMONALE
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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