Escuela Militar de Medicina

Salud pública IV

Medidas de asociación,
Medidas de impacto
Criterios de causalidad
ESCUELA MILITAR DE MEDICINA
SALUD PÚBLICA IV
PORTAFOLIO DE EVIDENCIAS
ALUMNO:
DOCENTE:
ENERO DE 2023

PRESENTACIÓN
APARTADO INTRODUCTORIO
CONCLUSIÓN
TRABAJOS EN CLASE:
TERCERA RESUMENES
EVALUACIÓN SOLUCION DE PROBLEMAS

TRABAJO EXTRACLASE:
ESTUDIO DE BROTE
• 6.1 Aplica las medidas epidemiológicas de asociación (rr, or, rp)
para estimar el riesgo de un factor en el desarrollo de un evento
epidemiológico, como paso necesario para estimar la causalidad
mediante la resolución de casos interpretando el resultado.

• 6.2 Interpreta el riesgo atribuible como medida de impacto en el

contexto de la salud pública para poder estimar el efecto de
cierta(s) exposición (es) o intervención (es) en la resolución de
casos planteados por el personal docente. Porcentaje de riesgo
atribuible poblacional, porcentaje de riesgo atribuible en expuestos,
y fracción prevenible.

• 6.3 Explica los tipos de asociación y los criterios para establecer

causalidad para determinar la influencia causal de cada factor
mediante la identificación de los criterios en artículos publicados
EPIDEMIOLOGÍA
FRECUEN
CIA
DISTRIBUC
IÓN
DETERMINA
NTES
 Medidas de asociación

• TIPOS DE MEDIDAS DE ASOCIACIÓN

◦ RIESGO RELATIVO.
◦ RAZÓN DE MOMIOS
• MEDIDAS DE IMPACTO
◦ RIESGO ATRIBUIBLE
◦ FRACCION PREVENIBLE

PIEDROLA GIL MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD

PÚBLICA PAGS. 116-117; 127-129
118-119
• Uno de los objetivos de la epidemiología
es determinar si hay un exceso de riesgo
(incidencia) o quizá riesgo reducido de
una enfermedad asociada a una cierta
exposición o característica.
• La finalidad del enfoque de riesgo es la
acción sobre la población general o en
forma específica en los grupos de alto
riesgo, tendente a controlar los factores
de riesgo conocidos y vulnerables en un
intento de disminuir la morbilidad y la
mortalidad.

• Conocer de los grupos de alto riesgo.

 • Riesgo. Probabilidad de ocurrencia de
un evento en salud.

Población Neumonía
%
T-P

Rubéola

Individuo
%
Cáncer T-P
%
T-P

Riesgo absoluto = Incidencia

• Factor de riesgo. Algún factor de
naturaleza física, química, orgánica,
psicológica o social, en el genotipo o en el
fenotipo o alguna enfermedad anterior al
efecto que se está estudiando, que por su
presencia o por su ausencia o por la
variabilidad de su presencia, está
relacionado con la enfermedad investigada
o puede ser la causa contribuyente a su
aparición en determinadas personas, en
un determinado lugar y en un tiempo
dado.
 DE
F R
A I
C E
T
s
O
G
R o
• Riesgo global. (en ausencia de un factor
de riesgo)
Implica un riesgo igual de ocurrencia del
evento (enfermedad, gravedad, muerte,
etc.) para todos.

• Riesgo específico. Consisten en

seleccionar categorías de interés de
sujetos de más alto riesgo.

◦ El siguiente paso consiste en buscar factores de

exposición ligados a estos sujetos y otros
factores responsables del bajo riesgo en otros
grupos
Medición de los riesgos global y específico
Ocupación E+ E- Total
Con enfermedad Sin enfermedad

A a b a+b

B c d c+d

C e f e+f

D g h g+h

Total I m n

inciden
cia
• El conocimiento de riesgo implica la
exploración de los factores que lo
condicionan.

• Un solo factor de riesgo

• Dos factores de riesgo

Riesgo en función de exposición

a factores de riesgo.
Un solo factor de riesgo
Factor de E+ E- Total
riesgo (DE Con Sin
EXPOSICION) evento evento
Ie = Riesgo en
presencia de Fr
Fr + a b a+b
Io = Riesgo en
Fr - c d c+ d ausencia de Fr

Total a+c b+d n

It = Riesgo global
Dos factores de riesgo
Factor de E+ Con E- Sin Total
riesgo evento evento

F1-, F2 - a b a+b

F1+, F2 - c d c+d

F1-, F2 + e f e+f

F1+, F2+ g h g+h

Total I m n
Cálculo de riesgo en estudios poblacionales
• Cuando hay cierto indicio de que el FR sea
una causa, cuanto mayor sea la razón de
riesgo del grupo expuesto en relación con
el grupo no expuesto.

• Riesgo relativo (razón de riesgo) o

RR. Significado: Cuántas veces es más
frecuente la incidencia de la enfermedad
en los expuestos que en I los no expuestos
RR =
al factor de riesgo. Ie
o
Cálculo de riesgo en estudios poblacionales

Riesgo relativo. RR.

Es una medida de fuerza de asociación y
proporciona información útil para juzgar si
una asociación, que no se debe al azar ni a
errores sistemáticos, puede ser causal.
Es la forma más habitual de presentar los
resultados de los estudios etiológicos.
Carece de unidades, su número inferior es 0
y el superior es infinito.
• RR = 1 significa que ambas incidencias
son iguales y, por lo tanto el potencial
factor de riesgo carece de efecto sobre la
aparición de la enfermedad.
A mayor riesgo relativo mayor fuerza de
asociación
• RR con valores superiores a 1 significan
que el factor aumenta el riesgo de
enfermar.

• RR inferior a 1 significa que el factor de

estudio reduce el riesgo de la variable
resultado; se trata de un factor protector.
Es el resultado que se espera obtener
cuando se evalúa un medicamento o una
Cálculo de riesgo en estudios poblacionales
Riesgo relativo. RR
Factor de Desarrolla Sindesarrollo Total
exposición enfermedad enfermedad

Sí a b a+b
I
No c d c+d Ie
Total a+c b+d n o
• Riesgo relativo es una medida de
asociación que indica la fuerza de
asociación o relación entre un supuesto
factor de riesgo y un efecto.

• No siempre indica causalidad

• Una prueba de causalidad es que al

reducir el FR reduzca la enfermedad
OR (odds ratio) , Razón de disparidad, razón de
posibilidades, razón de productos cruzados

• La medida de asociación adecuada en los

estudios de casos y controles es la odds
ratio que compara la odds de exposición
en los casos con la de los controles.
• El significado es similar al riesgo relativo.
grupo Expues No Total
tos expuesto
s

a b a+ a
Casos b c
b
d

Controles c d c+d

a
Total
Odds ratio a+c b+d n d
bc
• Odds Ratio

A. de evento Sin evento Total

exposición a FR
Con 200 9800 10,000

Sin 100 9900 10,000

Total 200/10000 300 19700 20,000

RR = 100/10000 OR = 200 x 9900
100 x 9800
= 2 OR. Representativa del RR = 2.02
Casos representativos
Controles representativos
Enfermedad poco frecuente
• Odds Ratio

A. de evento Sin evento Total

exposición a FR
Con 50 50 100
100
Sin 25 75

Total 50 /100 75 125 200

RR = 25 /100 OR = 50 x 75
25 x 50
= 2 OR. Representativa del RR = 3
Casos representativos
Controles representativos
Enfermedad poco frecuente
• Ejercicios. Calcular las medidas de riesgo (RR, RA,
OR) en un estudio para identificar FR para CACU
Factores de A. de Sin CACU
riesgo exposición a
FR
Paridad Con 162 179
Sin 88 50
Tabaquismo Con 66 40
Sin 184 198
Anticonceptivos Con 64 53
orales Sin 182 175
Multiples parejas Con 61 20
sexuales sin 189 218
Construya tablas 2x2 para cada factor estudiado (4 tablas)
Calcule las medidas de riesgo
Interprete el resultado para cada factor
Concluya los resultados del estudio
 Riesgo atribuible (RA)
• RA es la diferencia de la incidencia de
enfermedad entre los expuestos y no
expuestos al factor de riesgo.
• Es una medida del efecto absoluto del
factor de riesgo y representa el exceso de
riesgo de enfermar entre los expuestos,
atribuible al factor de riesgo.
• Implica la asunción de una relación causal
entre el factor de riesgo y la enfermedad.
• El límite inferior es 0 y el superior es 100
o infinito
Proporción de riesgo
atribuible (RA%)
• Medida derivada del RA.
• También llamada fracción etiológica.
• Es otra forma más de expresar el impacto
del factor de riesgo entre los expuestos a
el.
• Es el RA dividido por la incidencia de
enfermedad en los expuestos y no
expuestos al factor de riesgo.
• Representa la proporción de incidencia
que se evitaría entre los expuestos, si se
erradicara el factor de riesgo.
 Riesgo atribuible
poblacional (RAP)
• El RAP es la diferencia de la incidencia
de la enfermedad entre la población
general y los no expuestos al factor de
riesgo.
• Es una medida del impacto del factor
de riesgo en la población general que
ha de ser menor que en los expuestos
al factor de riesgo.
 Riesgo atribuible
poblacional (RAP)
• Representa el exceso de incidencia de
enfermedad que se evitaría en la
población general si se erradicara el
factor de riesgo.

• Implica la asunción de una relación

causal entre el factor de riesgo y la
enfermedad.
• El límite inferior es 0 y el superior es
100 o infinito
 Riesgo atribuible (RA)

• RA = Ie - Io

• RAP = Ie - Ip
Riesgo atribuible a un factor de riesgo
• Utilidad en investigación y administración
en salud pública.
• Indica el riesgo de la enfermedad que se
puede remover en el grupo de expuestos
al eliminar el factor de riesgo.
• Indica el impacto que provoca el factor de
riesgo en el grupo sometido a su
exposición.
• Son medidas que expresan fenómenos
distintos.
◦ El Rr es una medida de fuerza de asociación
tendente a establecer causalidad.

◦ El Ra es una medida administrativa que indicaría

el beneficio ganado al remover un factor de
riesgo o al establecer una medida sanitaria en un
grupo expuesto a un factor de riesgo.

Relación entre Rr y Ra al Fr
Fracción preventiva
• Si se trata de un factor protector puede
aplicarse una medida análoga a la RA%, la
llamada fracción preventiva, que representa
la proporción de la incidencia de
enfermedad evitada entre los expuestos por
la acción del factor protector.
• FE= (Io-Ie)/Iox100= (1 – RR) x 100
 DETERMINACIÓN DE
CAUSALIDAD
• Para valorar las evidencias o resultados
contrastados nos apoyamos en reglas
metodológicas que ayudan a decidir sobre
si la evidencia apoya a o no a la hipótesis
causal.
• Hipócrates: primero en sugerir factores del
estilo de vida y medio ambiente (causas)
con enfermedad.
• Henle y Koch. (1887) Estudio del papel
etiológico de agentes infecciosos en el
desarrollo de enfermedades.
◦ Encontrarse siempre en los casos de
 MODELOS DE CAUSALIDAD EN
EPIDEMIOLOGÍA

• Modelo determinista modificado.

• Modelo de red
 MODELOS DE CAUSALIDAD EN
EPIDEMIOLOGÍA

• Modelo determinista modificado.

Modelo general de causación (causalidad)
que permite relacionar algunos de los
principales principios epidemiológicos:
fuerza de los efectos, interacción entre
causas, proporciones de la enfermedad
debidas a causas específicas, periodo de
inducción étc.
• Es un modelo teorético (imaginario) que
ayuda a visualizar como podrían ser las
cosas y, por lo tanto alienta a
comprobarlas
 MODELOS DE CAUSALIDAD EN
EPIDEMIOLOGÍA

• Modelo determinista modificado.

Determinista: supone que una
enfermedad puede tener una o más
causas suficientes (CS), cada una de las
cuales por sí misma determina
inexorablemente la enfermedad en un
individuo y una proporción determinada
de los casos en una población.
 MODELOS DE CAUSALIDAD EN
EPIDEMIOLOGÍA

• Modelo determinista modificado.

Determinista: Cada causa suficiente ( o
mecanismo causal teórico) está
compuesto de unas constelación mínima
de causas componentes (CC) que
interactúan para producir un efecto.
• Mínima significa que cada una de las
causas componentes es necesaria para
producir la enfermedad debida a una
determinada causa suficiente.
 MODELOS DE CAUSALIDAD EN
EPIDEMIOLOGÍA

• Modelo determinista modificado.

Causa necesaria: Aquélla que está
presente en todas las CS de una
enfermedad y sin la cual, por lo tanto, no
se produce ningún caso de enfermedad .
MODELOS DE CAUSALIDAD EN
EPIDEMIOLOGÍA

Causa componente Causa necesaria

 MODELOS DE CAUSALIDAD EN
EPIDEMIOLOGÍA

• Modelo indeterminista clásico o

modelo probabilístico, de causalidad.
• Plantea que dado que no conocemos
todos los determinantes de una
enfermedad es preferible hablar de
factores de riesgo. Es útil para orientar la
investigación epidemiológica y la toma de
decisiones.
 MODELOS DE CAUSALIDAD EN
EPIDEMIOLOGÍA

• Modelo indeterminista clásico o

modelo probabilístico, de causalidad.
• Según este modelo, un factor es una
causa de un evento si su alteración
conlleva una variación de la frecuencia
(probabilidad) de la enfermedad, pues
desde un punto de vista pragmático, la
epidemiología persigue descubrir
posibilidades que ofrezcan posibilidades
para la prevención
 MODELOS DE CAUSALIDAD EN
EPIDEMIOLOGÍA

• Modelo multicausal de la red.

• Acomoda de forma secuencial las causas
distales y proximales de la enfermedad en
un solo esquema. Por lo general una
enfermedad tiene varias causas que,
conjunta o independientemente dan lugar
a su aparición.
• De igual manera, una sola causa puede
contribuir a la aparición de varias
enfermedades diferentes.
 MODELOS DE CAUSALIDAD EN
EPIDEMIOLOGÍA

• Modelo multicausal de la red.

• Las causas de la enfermedad pueden dar
origen a estas de forma indirecta, es
decir a través de la producción de otras
causa de enfermedad, o directa.
• Casi siempre hay indicios de causas
intermediarias por eso la relación de
causalidad está mejor caracterizada por el
grado de proximidad que por su carácter
directo o indirecto.
Modelo causal de red
DETERMINACIÓN DE
CAUSALIDAD
• Criterios de Hill.
• Los criterios o estándares se dirigen a la
evaluación de la evidencia disponible
sobre la relación entre dos factores:
generalmente, la exposición a un agente y
una enfermedad
 CRITERIOS DE CAUSALIDAD
Criterio Descripción

• Criterios
Fuerza de Hill.
Riesgo relativo grande
Consistencia Asociación observada repetidamente por varias
personas, en sitios circunstancias y épocas
diferentes.
Especificidad Una causa lleva a un solo efecto
Precedencia temporal La causa precede al efecto
Gradiente biológico La magnitud de la enfermedad aumenta con la
magnitud de la exposición a la causa
Plausibilidad La asociación tiene sentido de acuerdo con el
conocimiento biológico del momento
Coherencia Ausencia de conflicto con la historia natural y
biológica de la enfermedad
Experimento La reducción de la exposición a la causa se
asocia a una disminución de la enfermedad
Analogía Relación causa efecto ya establecida para un
agente-enfermedad similares
Criterios de Bradford Hill
BROTE DE TOXIINFECCIÓN ALIMENTARIA POR SALMONELLA ENTÉRICA
EN UN ESTABLECIMIENTO DE RESTAURACIÓN COLECTIVA
DETERMINACIÓN DE
CAUSALIDAD
◦ 1. Fuerza de asociación: se trata de averiguar si
existe relación entre el supuesto factor causal y el
efecto estudiado. Para ello hay que buscar
estudios epidemiológicos (de cohortes o de casos
y controles) que indiquen el riesgo significativo
(riesgo relativo o razón de momios).
◦ 2. Constancia o consistencia: consiste en conocer
si la relación entre las dos variables en las que
investigamos una posible relación causa-efecto ha
sido confirmada por más de un estudio, en
poblaciones y circunstancias distintas por autores
diferentes.
DETERMINACIÓN DE
CAUSALIDAD
◦ 3. Especificidad: es más fácil aceptar una relación
causa-efecto cuando para un efecto solo se
plantea una única etiología, que cuando para un
determinado efecto se han propuesto múltiples
causas. En este caso, lo apropiado sería hablar de
especificidad de la causa.
◦ 4. Temporalidad: se trata de asegurar que el factor
de riesgo ha aparecido antes que el supuesto
efecto. Puede ser difícil de demostrar cuando no
se puede asegurar si la presunta causa apareció
con anterioridad al presunto efecto
DETERMINACIÓN DE
CAUSALIDAD
◦ 5. Relación dosis-respuesta: denominada
“gradiente biológico”, la frecuencia de la
enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de
exposición.

◦ 6. Plausibilidad biológica: el contexto biológico

existente debe explicar lógicamente la etiología
por la cual una causa produce un efecto sobre la
salud. Esta característica viene limitada por los
conocimientos científicos que se tengan al
respecto en el momento del estudio.
DETERMINACIÓN DE
CAUSALIDAD
◦ 7. Coherencia: la interpretación de causas y
efectos no puede entrar en contradicción con el
comportamiento propio de la enfermedad o lesión.
Este criterio combina aspectos de consistencia y
plausibilidad biológica.
◦ 8. Experimentación: es un criterio deseable de alta
validez. Se trata de reproducir experimentalmente
la asociación causa-efecto, o incidir en la causa
para alterar el efecto cuando no sea posible o no
se considere ética otra modalidad de
experimentación.
DETERMINACIÓN DE
CAUSALIDAD
◦ 9. Analogía: se fundamenta en relaciones de
causa-efecto establecidas, en función de las
cuales, si un factor de riesgo produce un efecto a
la salud, otro con características similares debería
producir el mismo impacto sobre la salud
Problemas comunes en asignar
causalidad
• •Sesgo: De información De selección
• •Confusores: Café-cáncer de páncreas
• •Sinergismo: producir, prevenir, controlar
el evento de interés