Artículo de
Maribel Cruz Ortiz* Cristina J enaro Río**
Revisión Ma. Del Carmen Pérez Rodríguez *** Martha Landeros López****
La Necesaria Discusión del
Modelo de Atención
Psiquiátrica en México
Resumen:
Nuevas visiones hacia la atención de las personas
con enfermedades mentales han aparecido desde fina-
les de los 60. La mayoría de ellas propugnaron modelos
de atención más inclusivos, de puertas abiertas y aten-
ción continuada en el tiempo en los distintos niveles de
atención sanitaria. Estos modelos han permeado de dis-
tintas formas en muchos países de la mano del
cuestionamiento del modelo biomédico y en consonan-
cia cada vez mayor con conceptos como calidad de vida,
discapacidad, intersectorialid ad y trabajo multidis-
ciplinario. En este contexto se discuten los escasos cam-
bios generados por estas tendencias en el panorama de
los servicios de salud mental en México, así como la
necesidad de analizar e introducir este cambio para dar
paso a la participación de los usuarios de los servicios y
de los propios trabajadores de la salud a través de una
participación activa.
Palabras clave: Modelos de atención, enfermedad
mental, discapacidad, calidad de vida.
*Estudiante de doctorado en di scapacidad en el Instituto
Superior de Integración a la C omunidad, Universidad de
Salamanca, España.
**Doctora en Psicología, profeso ra titular del
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento
Psicológico de la Facultad de Psicología, Universidad de
Salamanca, España.
***Doctora en Enfermería, profeso ra Hora clase de la
Facultad de Enfermería de San Luís Potosí, Universidad
Autónoma de San Luís Potosí, M éxico.
****Doctora en Enfermería, profeso ra de tiempo completo
de la Facultad de Enfermería d e San Luís Potosí,
Universidad Autónoma de San Lu ís Potosí, México.
Correspondencia: Maribel Cruz Ortiz M.S.P. Correo
electrónico: redazul@hotmail.c om
Manuscrito 544 recibido Junio, aceptado Julio, 2009.
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The necessary discussion of the model of psychiatric
care in Mexico.
Summary
New visions about care of people with mental illness
have emerged since the late 60`s. Most of them called for
more inclusive, opened and ongoing attention models of
care, among the different levels of healthcare. These
models have permeated in different forms in many countries
by questioning the biomedical model and in line with
growing concepts as quality of life, disability,
intersectorality and multidisciplinary work. In this context
we discuss the limited changes generated by these trends
Noseautorizafotocopiado
in the panorama of mental health services in Mexico, as
well as the need to analyze and implement this change
to promote the involvement of users and health workers
through active participation.
Key words: Models of care, mental illness, disability,
quality of life.
Introducción
Nuevas visiones hacia la atención de las personas con
enfermedades mentales han aparecido desde finales de
los 60, la mayoría de ellas propugnaron modelos de aten-
ción más inclusivos, de puertas abiertas y atención conti-
nuada en el tiempo en los distintos niveles de atención
sanitaria. Estos modelos han permeado de distintas for-
mas en muchos países de la mano del cuestionamiento
del modelo biomédico y en consonancia cada vez mayor
con conceptos como calidad de vida, discapacidad,
intersectorialidad y trabajo multidisciplinario.
Estas propuestas involucran un cambio de modelo en
la atención psiquiátrica, pero este cambio sólo puede
efectuarse a la luz del análisis de los elementos que lo
integran, su interacción y la forma como son entendidos.
Por esta razón a partir de la experiencia en el contexto
mexicano, se describen algunos rasgos de los usuarios,
profesionales, estructura y modelo vigente en este mo-
Desarrollo Cientif Enferm. Vol. 17 N° 7 Agosto 2009
 mento, vinculándolos con los conceptos introducidos bajo
el modelo social de discapacidad y resaltando las necesi-
dades de un cambio real en el modelo de atención.
Visto desde este contexto, es necesario mencionar
que si bien es cierto que ha ocurrido un cambio en el
paradigma de atención a las personas con enfermedad
mental que se ha traducido en la consideración de estas
personas como sujetos de derechos, y por lo tanto ciu-
dadanos en plenitud, este cambio a nivel mundial ha se-
guido distintos derroteros.
En el contexto Latinoamericano, este cambio ha teni-
do un proceso mas lento, y bajo la influencia predomi-
nante de las escuelas norteamericanas se ha introduci-
do con fuerza el concepto de calidad en los servicios,
encaminado a mejorar procesos institucionales más que
resultados personales en los usuarios. Es así que con
frecuencia este proceso se ha descontextualizado de las
necesidades y deseos de las personas, y quizá por ello
en las evaluaciones formales (1) , se evidencian contradic-
ciones entre teoría y práctica.
Así, si bien se encuentra una buena calidad en la
documentación referida a la planificación de los servicio,
también se evidencian limitaciones "con muchas áreas
identificadas en los objetivos, sin una jerarquía de priori-
dades, lo que dificulta la posibilidad de implementación y
ejecución", "No ejemplifican de forma suficiente la ade-
cuación a los problemas concretos y específicos de cada
lugar", "en los programas y planes revisados se conside-
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ra la importancia del trabajo en equipo y se resalta el
valor de la práctica interdisciplinaria, pero durante las vi-
sitas se observó que la labor es eminentemente médica,
quedando los restantes miembros de los servicios en un
mero rol auxiliar y secundario".(1)
Es así que el cambio de modelo acentúa los cambios
del modelo administrativo, restando importancia con ello
al modelo conceptual de fondo. En estudios como Aproxi-
mación a la realidad de las personas con discapacidad
en Latinoamérica (2) , se identifica la superposición de
paradigmas de atención, cuando en el discurso se habla
de derechos y plena participación pero en la actuación
profesional predomina un paradigma de rehabilitación y
subsiste una práctica derivada del paradigma tradicional.
Es importante insistir en que aún en un sólo país,
como en el caso mexicano, las características regiona-
les varían, pero en general se puede decir que la red
psicosocial complementaria a la estrictamente sanitaria
es incompleta o inexistente, sobre todo si se consideran
las necesidades de cuidados comunitarios de las perso-
nas con enfermedad mental. Así también, aún en los
modelos novedosos introducidos bajo la premisa de la
atención comunitaria, persisten vestigios de la organiza-
ción jerárquica, lineal, regida por modelos administrati-
vos y con alternativas de atención que reflejan la preemi-
nencia de la teoría biologicista.
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Las recientes discusiones sobre política y economía
de México ante la crisis mundial, y el análisis de cómo la
inacción propositiva de la clase política ha fomentado la
existencia de monopolios que viven, crecen y devoran
nuestro país en muchas de las esferas de la economía
nacional, constatan que no sólo se trata de una cuestión
política con un reflejo económico estrictamente hablan-
do. Este modelo hegemónico, único, incuestionable, e
inamovible se refleja en muchas áreas en las que en el
discurso aparenta estar abierto al cambio, pero la prácti-
ca refleja un estancamiento que no admite cambios más
que de forma.
El sistema de salud en México refleja también un
modelo monopólico, no en el sentido de que un ciudada-
no no tiene opción de elegir la institución que lo atende-
rá, (situación que también se requiere analizar), sino en
el sentido del establecimiento del modelo biomédico como
forma de entender y enfrentar el proceso de salud-enfer-
medad casi de forma única.
El modelo presente
Refiriéndonos específicamente a la atención a las per-
sonas con enfermedad mental en México, el sistema de
salud ha tenido momentos claves de cambio. El último en
el recuerdo llamado "Modelo Hidalgo", supuso un cambio
tibio, focalizado, que no ha logrado extenderse a la mayo-
ría de los Estados de la República, y que no generó un
verdadero debate sobre la obsolescencia de la institución
psiquiátrica actual como alternativa para la mejor atención
a las personas con enfermedades mentales.(3)
El debate en la mayoría de los Estados se centró, en
el mejor de los casos, en los cambios en las estructuras
físicas y reformas materiales necesarias y de sobra cono-
cidas. Sin embargo, el análisis de cuestiones conceptua-
les de forma participativa, en la que existiera la opción real
de escuchar y atender la voz de quienes reciben los servi-
cios y en la que los trabajadores de estos servicios explo-
ráramos otras formas de entender los servicios y el cuida-
do que brindamos a las personas con enfermedad mental,
con una visión mas allá de la patología y más cercana a la
vida cotidiana y a los apoyos requeridos para ello, quedó
pendiente para mejor momento.
Las razones para la resistencia a este cambio reside
en las características propias del sistema de salud y en
el histórico rezago en el que se ha mantenido la salud
mental, con escasos recursos materiales, recursos hu-
manos insuficientes (4) y carencias formativas(5). Ello im-
plica no sólo deficiencias técnicas sino también dificulta-
des para comprender que restringir el papel de los usua-
rios al mundo de la institución y a la enfermedad, supone
dejar de lado el entendimiento de los determinantes
contextuales que interactúan para generar salud/enfer-
medad, y perpetuar la carencia de conocimiento y la in-
capacidad para su adquisición.
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 El rol actual de los usuarios
Refiriéndonos a las personas con enfermedad mental,
es necesario insistir en la importancia del concepto de
inclusión, ya que en las relaciones con este grupo de po-
blación es mayor aún la dificultad para modificar esta pos-
tura de poder y fomentar una participación activa en la que
no sólo se les proporcionen mejores servicios, sino que
éstos sean además los requeridos por ellos. Esto implica
abrir las puertas para el trabajo conjunto en una organiza-
ción más lineal.
La razón de ser de los cuidados consiste en garanti-
zar la vida del sujeto y su autonomía. Es necesario insis-
tir en este aspecto, dado que la atención a las personas
con enfermedad mental, más que en otros colectivos, se
ha centrado fundamentalmente en el control de la enfer-
medad. El valor de las relaciones democráticas en el in-
terior del sistema de salud mental constituye una de las
recomendaciones de las diez que la OMS hiciera en el
año 2001, año conocido como "año de la salud mental".
La OMS, a fin de impulsar el progreso en la atención
psiquiátrica, recomienda involucrar a las comunidades,
las familias y los usuarios en la formulación y la adop-
ción de las políticas, los programas y los servicios. (6)
Y es que la falta del análisis consciente y comprome-
tido del modelo que rige en salud mental nos hace olvidar
que la normatividad social y sanitaria en México ha esta-
blecido algunos instrumentos para que este modelo se
torne más participativo. (7, 8) Si bien dichos instrumentos
son aún insuficientes especialmente en el caso de perso-
nas con discapacidad intelectual y psíquica quienes tie-
nen más limitados sus derechos, constituyen sin embar-
go disposiciones indispensables para la participación siem-
pre y cuando se utilicen y no constituyan letra muerta.
El cambio en la práctica a par tir de la recon-
ceptualización
Al producirse el cambio de paradigma de la incapaci-
dad a la discapacidad, el grupo heterogéneo de perso-
nas con diversas enfermedades pero compactado bajo
su agrupación común, se fue diferenciando de acuerdo a
la función que se encontraba afectada. Sin embargo,
compartían problemáticas comunes reflejadas en la ex-
presión de limitaciones en el funcionamiento individual
en un contexto social, que representaban una desventa-
ja sustancial para el individuo. La discapacidad tiene así,
su origen en una condición de salud que da lugar a déficit
en el cuerpo y las estructuras, limitaciones en la activi-
dad y restricciones en la participación en el contexto de
los factores personales y ambientales (9, 10) .
Refiriéndonos a la común invisibilidad de las perso-
nas con enfermedad mental, hemos de señalar que en
los últimos años, con la intro ducción del concepto
discapacidad, clásicamente se ha hecho referencia a
cuatro grandes grupos de discapacidad: intelectual, físi-
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ca, auditiva, y visual. Sin embargo en esta clasificación
no es frecuente visualizar la discapacidad relacionada
con la enfermedad mental, y se confunde con la
discapacidad intelectual a la que se refiere el antiguo
término de "retraso mental".
Son estos cuatro grupos para los cuales se desarro-
llaron organizaciones e intervenciones y que de alguna
forma potenciaron no sólo un cambio teórico sino tam-
bién en las prácticas en el ámbito de la discapacidad.
Así lo demuestra el cambio del término retraso mental
por discapacidad intelectual, surgido principalmente por
la creciente comprensión del proceso de discapacidad y
su mejora, evolucionado desde un rasgo o característica
centrada en la persona hacia un fenómeno originado por
factores orgánicos y/o sociales. Estos factores orgáni-
cos y sociales dan lugar a limitaciones funcionales que
se reflejan en incapacidad o restricción en el funciona-
miento y el desempeño de los roles y las tareas espera-
dos de un individuo en un ambiente social (9).
Como ya señalábamos, la discapacidad engloba mu-
chas problemáticas de distinto tipo. En el caso de la
enfermedad mental la distinción entre el proceso de la
enfermedad y la discapacidad resultante es menos clara
que para otras discapacidades, razón (entre otras), por
la que tiene poco tiempo de se r considerada como
discapacidad. Es evidente que las discapacidades psi-
quiátricas son diferentes de otras discapacidades en la
medida en que fluctúan y son el resultado de un proceso
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intermitente y esporádico, pero en general puede aplicar-
se el mismo concepto de discap acidad ya citado, y
operativamente debiera analizarse el término para refle-
jar claramente sus implicaciones, pero para ello aún se
requiere un consenso en su definición.
Tenemos así, dos retos a los que parecen llegar tarde
los servicios de salud mental: Por una parte la compren-
sión de la enfermedad mental c omo generadora de
discapacidad; por otro lado, la urgente necesidad de es-
tablecer redes de trabajo que potencien su integración y
participación ya de por si postergada.
Ambos retos están relacionados porque la compren-
sión de la discapacidad plantea también la vinculación
directa con la cuestión social de forma más específica y
práctica, a través del reconocimiento de que la aplica-
ción sistemática de apoyos individualizados, no sólo de
servicios en materia de salud, puede mejorar el funciona-
miento humano (9). Con ello se orienta la transformación y
cambio de los sistemas sociales, educativos y de salud
hacia la persona con su plena participación.
La participación colectiva ha facilitado en muchos
casos el análisis de la enfermedad mental desde pers-
pectivas diferentes, no sólo desde la inacabable cues-
tión de la etiología sino sobre el entendimiento de su
abordaje. En este sentido, el actual predominio del mo-
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 Maribel Cruz Ortiz y Cols.
delo biológico ha ganado terreno a partir de su fortaleci-
miento en Norteamérica y su reflejo mas palpable se nota
en las características de la atención a las personas con
enfermedad mental, muy circunscritas al sector de la
salud y de la patología.
Un enfoque más cercano a la realidad práctica de las
personas, y por supuesto no excluyente de la visión
etiológica de la enfermedad, muestra que en general mas
allá del diagnóstico, este grupo de personas comparten
características que tienen su reflejo directo en necesida-
des generadas por un mayor o menor déficit en situacio-
nes de adaptación a la vida diaria. Así pues, coincidimos
con Blanco y Pastor(11), quienes aluden a las siguientes
áreas afectadas en estas enfermedades:
• Autocuidados (higiene personal, manejo de su entor-
no, hábitos de vida saludables, etc.)
• Autonomía (manejo del dinero, autonomía en el ma-
nejo de transportes, utilización del ocio y tiempo li-
bre, integración económica y desempeño laboral.)
• Autocontrol (manejo de situaciones de estrés, com-
petencia personal, etc.)
• Relaciones Interpersonales (red social, manejo de si-
tuaciones sociales, habilidades sociales.)
• Ocio y tiempo libre (socialización, manejar el ocio,
disfrute, motivación e interés.)
• Funcionamiento cognitivo (atención, percepción, con-
centración y procesamiento de información.)
En suma, como señala Gilbert, para avanzar hacia
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una adecuada atención e integración de las personas
con discapacidad psiquiátrica se deben ir articulando sis-
temas de atención y soporte comunitario. Sus pilares
básicos se deben asentar en la colaboración entre el sis-
tema sanitario a través de sus servicios de salud mental,
unidades de hospitalización, hospitales de día y otros
recursos y el sistema de servicios sociales, tanto gene-
rales como especializados. Ello ha de posibilitar su man-
tenimiento e integración en el entorno social, atendiendo
necesidades específicas de atención como apoyo a la
rehabilitación psicosocial, integración social, rehabilita-
ción laboral, apoyo a la integración laboral, atención resi-
dencial y soporte comunitario, sin olvidar el apoyo a las
familias (12-14).
La participación de los profesionales
No es ocioso señalar la importancia que este enten-
dimiento reviste para los profesionales de la Enfermería,
toda vez que la concepción holística y el énfasis en el
cuidar son terreno propio de las enfermeras, limitado por
el ejercicio institucional predominantemente, y constitui-
do en oportunidad inmejorable a la vista de los cambios
que incrementan las necesidades de apoyo por depen-
dencia y/o discapacidad.
Visto desde esta perspectiva, es conveniente referir-
nos en el ámbito de la salud, aunque sea de forma some-
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ra, a la importancia de llevar la concepción de curar (cure)
hacia la de cuidar (care), y la de sanar hacia la de recu-
perarse (15). Ello hace referencia no sólo a la "recupera-
ción" del trastorno, sino sobre todo a la recuperación del
proyecto vital una vez que ha aparecido la enfermedad y
la discapacidad. Implica sobre todo apoyarse en las for-
talezas, en las potencialidades remanentes y en el pro-
ceso dinámico de querer seguir.
Pareciera una cuestión obvia y de sobra evidente, pero
este entendimiento de las necesidades de la persona
mas allá de su enfermedad ha de hacer frente al menos a
dos tipos de dificultades. La primera de ellas se deriva de
la definición del campo de acción de la medicina; cues-
tión discutida hasta la saciedad pero que en este mo-
mento se enfrenta a un nuevo reto como es la acelerada
difuminación de los límites de actuación entre sectores y
aún entre profesiones. Los requerimientos de la pobla-
ción llevan cada vez con más fuerza a responder con
equipos multidisciplinarios y multisectoriales para poten-
ciar los resultados de las intervenciones.
Sin embargo no es sólo cuestión de entender estas
necesidades, sino también de cambiar el funcionamien-
to del sistema de salud mismo y la forma autoritaria que
prima en nuestro modelo, donde el sujeto es mero objeto
de la atención y por tanto tiene una participación nula no
sólo en el diseño, implementación y evaluación de los
servicios, sino también en la discusión conceptual.
De este modo el sujeto llamado paciente es converti-
do en objeto, y por lo tanto inerte, pero además, de forma
más o menos voluntaria, consentida, pero sobre todo
"normalizada", la mayoría de quienes nos desempeña-
mos dentro del sistema, asumimos que la práctica es
así de incuestionable. Y así como al "paciente" le está
implícitamente (y a veces explícitamente), prohibido cues-
tionar, estas mismas relaciones de poder se van repro-
duciendo en las instituciones desde niveles operativos
hasta niveles de gestión y decisión. Se trata de una rela-
ción meramente jerárquica donde las discusiones se
centran en cómo, cuándo y dónde y no en por qué.
Los modelos centrados en la incapacidad definidos
por Schalock como aquellos focalizados en un defecto
personal más que en el potencial humano, y con un énfa-
sis exagerado en la calidad de los cuidados basados en el
control, el poder, la salud, la seguridad, la minusvalía, y la
clasificación, se ven reflejados en el la gran importancia
que se ha dado a la calidad de la atención. Por el contra-
rio, la calidad de vida se centra en la inclusión social, la
autodeterminación, el desarrollo personal, la inclusión en
la comunidad, y la provisión de apoyos individualizados"(16).
Es indispensable entonces hacer consciente los pre-
supuestos, generalizaciones e imágenes profundamente
inculcados que tenemos para entender el mundo llama-
dos modelos mentales. Ello permitirá entender las razo-
nes por las que el concepto de autodeterminación ha
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 Maribel Cruz Ortiz y Cols.
venido siendo desatendido en nuestros programas y servi-
cios. Dicha autodeterminación se entiende como la capa-
cidad y el derecho de las personas a participar no sólo en
la solicitud, planificación, organización y evaluación de los
servicios, sino en la definición del curso de su vida.
Mucho de lo discutido hasta aquí, está en consonan-
cia con las teorías humanista-sociales, sin que ello ex-
cluya per se los elementos biológicos de la enfermedad
que ayudan en algunos casos a comprender el surgi-
miento y curso de la enfermedad mental pero que son
irrelevantes para entender al ser humano en su conjunto,
haciéndose necesario el uso de un enfoque dialéctico
para integrar estos elementos.
Las perspectivas
El desafío entonces para los servicios de salud es en
dos sentidos: por una parte adoptar la cultura de la calidad
como un forma de integrar no sólo los nuevos conceptos
generados en torno a la discapacidad, sino también los
enfoques, metodologías y herramientas que permiten
visualizar a la persona de forma integral y reflejarlo de forma
operativa en acciones concretas a través de la provisión de
apoyos. Requiere además rescatar al usuario de los servi-
cios como elemento central de su quehacer, involucrándolo
en la planificación, organización y evaluación de los servi-
cios, y rediseñar estructuras más flexibles que permitan
compartir y crear el conocimiento no sólo con los usuarios,
sino también entre los profesionales y extendiendo las ac-
ciones más allá de la estructura institucional.
La estructura institucional está diseñada para el tra-
bajo por tareas independientes que diseccionan al usua-
rio y lo evalúan en función del cumplimiento de cada una
de esas tareas. De ahí que uno de los errores más co-
munes, no sólo en el caso de la discapacidad sino tam-
bién en la propia atención primaria, consista en el dise-
ño de dispositivos fuera del hospital que repliquen sus
prácticas a menor escala.
Es necesario señalar además una variable que apare-
ce y que es difícil de asumir por los profesionales forma-
dos institucionalmente, como es la predecible variación
del desempeño e incluso de la función. Y ello porque con
modelos de trabajo más flexibles las funciones suelen
ser compartidas, lo que requiere a su vez de estilos de
liderazgo más democráticos, y mayor capacitación y
entrenamiento al equipo para mejorar la delegación y
descentralización de funciones.
El involucramiento de los profesionales en el entendi-
miento de conceptos novedosos en la aplicación prácti-
ca tales como participación, calidad de vida y disca-
pacidad, son fundamentales para contribuir a la transfe-
rencia de conocimiento y al diseño de estrategias. El
trabajo meramente teórico resulta insuficiente porque el
análisis conjunto de la realidad lleva a preguntarse no
sólo qué, sino también cómo.
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Las políticas públicas son la instrumentación de las
necesidades de la población. En este sentido se plantea
la participación conjunta de investigadores y organizacio-
nes para formular instrumentos que permitan no sólo co-
nocer sino también medir, es decir crear instrumentos que
ofrezcan información operativa del grado de afectación,
áreas afectadas y posibles vías para minimizarlo, a través
de apoyos identificados. En este sentido, la participación
de las organizaciones de familiares o personas con pro-
blemáticas comunes es validada por el conocimiento di-
recto que poseen y por el derecho que tienen como ciuda-
danos de demandar servicios más próximos a su realidad.
Sin embargo es difícil predecir en qué medida las organi-
zaciones ciudadanas adquirirán un poder equiparable al
de la estructura médica tan ponderada por su conocimien-
to científico que se ve asociado como algo natural a su
presencia constante en la estructura directiva.
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