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Síntesis curricular:
RESUMEN
1
Nos proponemos realizar un breve recorrido histórico sobre los orígenes del modelo,
para reflexionar sobre las continuidades y rupturas que se han dado en el tiempo y
describir cuales son las características más significativas que hoy nos presenta.
PALABRAS CLAVE
I-) INTRODUCCION
¿A que refiere? En términos muy generales podemos apuntar que el llamado modelo de
rehabilitación da cuenta de un proceso por el cual algunas personas seriamente afectadas
por el abuso de sustancias recuperan habilidades, prácticas y valores sociales que se
deterioraron paulatinamente debido al consumo y generaron su parcial o total exclusión
de los ámbitos sociales a los que pertenecía (escuela, trabajo, familia, etc.)
Sin embargo la noción de rehabilitación supone una serie de elementos y puntos de vista
muy específicos respecto a cómo considerar el problema de las adicciones y su
abordaje. Esto se ha puesto en evidencia con mayor fuerza en el debate instalado en
nuestro país en los últimos años.
Este trabajo tiene como objetivo exponer los elementos más importantes del modelo de
rehabilitación a la vez que brindar algunas reflexiones críticas sobre esta cuestión desde
nuestra formación en el campo conceptual de la sociología, la psicología social y la
salud mental comunitaria, y desde un campo específico de prácticas que es el ámbito de
las organizaciones no gubernamentales y el trabajo de más de dos décadas dentro del
modelo de Comunidad Terapéutica.
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a.) Breves consideraciones sobre la noción de rehabilitación
3
equivocado, etc.-1 dan lugar a establecer las prácticas de tratamiento (abordaje
psicológico, psicoterapéutico, etc.) y de rehabilitación (aprendizaje y re-aprendizajes de
habilidades sociales) de manera diferenciada, a veces complementaria, a veces
contradictoria y otras excluyente. En términos de las adicciones, sostiene el autor,
1
Más adelante desarrollamos brevemente algunas de estas.
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En los países de América Central existe una gran variedad de modelos de trabajo considerados
comunidades terapéuticas. También se observa una gran diversidad de problemáticas sociales con una
fuerte impronta en el problema de las drogas: la violencia en sus diferentes formas (violencia de género,
maltrato y abuso infantil, violencia juvenil; tráfico de niños, etc.); formas descarnadas de exclusión social
y marginalidad; problemáticas ligadas a la diversidad étnica, etc. En algunos países el desarrollo de las
CT es incipiente y en muchos lugares la impronta religiosa –católica y evangélica- es muy significativa.
3
Planteando en cierta forma la necesidad de redefinir el concepto de “reinserción social”
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del proceso terapéutico. Lo cual hace que la noción de rehabilitación adquiera un nuevo
sentido y una nueva orientación.
La idea de las adicciones como un estilo de vida que no responde con los criterios
aceptados socialmente de una vida saludable y productiva es una perspectiva que
predomina en varios de los trabajos considerados como referentes4. Podemos señalar
como hipótesis que esta perspectiva es la que fundamenta en gran medida el predominio
del modelo de rehabilitación en muchos de estos dispositivos.
En su trabajo “La Comunidad Terapéutica y las Adicciones” (De León, 2004) George
De León5 sostiene que “En la Comunidad Terapéutica, la recuperación se define como
un cambio en el estilo de vida y la identidad” (De León, 2004, pág. 97), diferenciando
este modelo de recuperación del que predomina en el campo médico cuyo objetivo es
4
Este texto no pretende ser una historia del modelo de Comunidad Terapéutica, sino ordenar –o
proponer a manera de hipótesis- aquellos elementos que consideramos han definido el modelo de
rehabilitación que observamos en sus prácticas. También es importante aclarar que estos elementos no
definen el modelo de trabajo, ya que la experiencia de las CT incorporan una multiplicidad de otros
elementos, concepciones y estrategias, y cada una las combina de maneras muy particulares.
5
Considerando que este autor desarrolla sus trabajos sobre comunidades terapéuticas para personas
heroinómanas.
5
recobrar una capacidad reducida o retornar a un estado de salud mental o física desde un
estado de dolencia o enfermedad. También lo diferencia de la concepción de salud
pública que considera al abuso de drogas como una enfermedad crónica, cuyas
estrategias de tratamiento “se concentran más en la mejoría que en la recuperación o la
cura”
En este proceso, que pone su eje central en la dimensión del aprendizaje social y
vincular, la autoayuda y la comunidad de personas son las herramientas centrales para el
cambio. Todo este proceso se enmarca, finalmente, en lo que el autor denomina la
visión de la vida correcta.
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La abstinencia o “el abstencionismo” –como una de las críticas al modelos de rehabilitación de la
comunidad terapéutica- ha sido uno de los temas más polémicos que se han planteado en los últimos
tiempos en los debates sobre los modelos de comprensión del problema de las drogas y los dispositivos
de abordaje. Más adelante haremos una referencia a este tema. Algunas consideraciones más
específicas pueden encontrarse en (FONGA, 2010) y (OPS, 2010).
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grupos, reuniones, trabajo y funciones educativas; cumplir
con las obligaciones; mantener pulcro el espacio físico y la
higiene personal; actuar de manera responsable con uno
mismo, con los demás y con la comunidad; y mostrar
conductas socializadas como el civismo, la educación, el
respeto y el mantenimiento de acuerdos (De León, G. 2004,
p. 107-108)
Este modelo de abordaje surge de una determinada manera de definir el problema de las
adicciones, considerándolo un trastorno de la persona en su totalidad. Las conductas
destructivas y autodestructivas relacionadas con el consumo de sustancias (violencia
doméstica, prácticas sexuales no seguras, negligencia en el cuidado infantil y en el
propio, intentos de suicidio, etc.) y las actitudes y situaciones que afectan gravemente
sus funciones sociales (problemáticas familiares, abandonos escolares tempranos,
problemas laborales como ausentismo, bajo rendimiento, etc.) definen una serie de
características conductuales – actitudinales y emocionales que son generales para todas
las personas que llegan a la CT y son independientes de la elección de sustancias y de
los patrones de consumo que cada individuo presente.
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de problema es que la búsqueda de drogas y el consumo controlan la vida del adicto y
su capacidad para vivir una vida sobria y ordenada se ha deteriorado de manera sensible
o bien nunca pudo constituirse. Las personas que abusan de sustancias se representan
esta situación colocando las causas en diversos factores externos (sociales, históricos,
psicológicos, etc.) no pudiendo asumir responsabilidades sobre sus decisiones y
acciones. La perspectiva de la Comunidad Terapéutica sostiene que si bien las personas
no pueden responsabilizarse por la predisposición física al consumo o las influencias
sociales o psicológicas del medio que lo rodea, sí deben responsabilizarse por sus
decisiones respecto a todo aquello vinculado al consumo de drogas.
Así es que el énfasis del abordaje de la CT estará puesto en lograr que la persona asuma
la propia contribución a los problemas del pasado y a las posibles soluciones en el
presente y el futuro. “Las suposiciones referentes a la responsabilidad y el sentido del
deber son fundamentales en la perspectiva de recuperación mediante la auto – ayuda en
las Comunidades Terapéuticas” (De León, G. 2004, p. 69) Esta perspectiva coloca la
persona como el principal protagonista de su proceso de recuperación y supone la
confianza en que cada individuo posee un potencial de crecimiento y es capaz de tomar
la decisión de ponerlo en juego, cuestionando así la idea del adicto como una persona
emocionalmente enferma e incapacitada, ya que esto puede implicar una
desresponsabilización de la persona respecto de sus decisiones.
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estableciendo, además, una diferencia cualitativa entre el adicto y la persona con
padecimientos mentales: al ser el adicto una persona que no ha madurado y que presenta
importantes déficits en su capacidad de tomar decisiones apropiadas respecto de su vida
en sociedad, no podía cumplir con los requisitos de participación y consenso en la toma
de decisiones que suponía la CT democrática. El proceso de recuperación debía llevarse
a cabo en un ámbito estructurado como el de la CT jerárquica. (Kooyman, M. 1993 p.
20-21)
7
Debemos contextualizar estas definiciones en los inicios de experiencias de recuperación de personas
heroinómanas frente a las cuales los modelos tradicionales de salud no habían logrado respuestas
efectivas.
9
las competencias de aceptación social y confianza en sí mismo que requiere la
condición de adulto. El modelo adaptativo considera que las adicciones son la
consecuencia de una serie de falencias para afrontar los diferentes exigencias de la vida
cotidiana.
10
(OPS, 2010, pág. 135) Por otra parte, en el análisis que se realiza de los diferentes
servicios sociales y de salud que brindan programas para abordar los problemas
relacionados con el consumo de drogas señala que
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evidencia la situación interna de las Instituciones
Psiquiátricas. Todo ello produjo la oleada de
desinternamiento, primero en EEUU y los países del norte de
Europa, luego en el Sur y luego con la Ley General de
Sanidad en España de 1986 […] Una ley que se llevó por
delante tanto las “malas prácticas” comunes a muchos
manicomios, como a los procesos de reforma que trataban de
evitarlas, entre los cuales, quizás el más significativo, era el
de la Comunidad Terapéutica. (Comas Arnau, D. 2006 p. 24)
La crítica al “modelo Daytop” gira en torno a sus objetivos generales y al lugar que se le
asigna a la CT en la política de drogas. La “unilinealidad de los objetivos”, señala el
autor, “organizados en torno a la opción de la perspectiva de la recuperación de la vida
correcta […] implica un maximalismo redentor muy poco acorde con las actuales
políticas de drogas y en particular con las de reducción de daños y riesgos dominantes
en Europa” (Comas Arnau, D. 2006 pags. 26-27) Esta perspectiva implica, además, una
mirada homogeneizante que tiende al desconocimiento de las particularidades que
presenta cada sujeto. El abordaje que se propone es uniforme, independientemente de la
elección de sustancias, las prácticas de consumo y –agregaríamos nosotros- las
pertenencias sociales y culturales de los individuos.
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Como veremos más adelante, en la comparación con el proceso europeo se pone
también en cuestión las definiciones que se brindan en el documento del Instituto
Nacional sobre el Abuso de Drogas de 2006 -NIDA en inglés- que luego serán
incorporadas por la Federación Mundial de Comunidades Terapéuticas en su congreso
mundial de 2006. Allí, comenta el autor, se pretende actualizar la definición de
Comunidad Terapéutica pero se mantienen vigentes algunos elementos considerados
esenciales como la preeminencia de la autoayuda –frente al modelo de atención integral-
, el principio ideológico de institución “libre de drogas”, el aislamiento de las
instituciones en parajes lejanos a los centros urbanos y la permanencia de una estructura
normativa rígida, lo cual se presenta como un contrasentido en relación a los cambios
que supuestamente se quieren generar.
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Latina un cierto consenso sobre cuatro principios: i) el
acceso equitativo a derechos sociales, en términos de
universalismo efectivo aunque gradual; ii) la solidaridad en
el financiamiento de las políticas sociales; iii) la efectividad
en el fortalecimiento o renovación de la institucionalidad
política y pública; y iv) la participación y un mayor control
ciudadano […] El Estado en construcción no es puramente
un Estado asistencialista. Se vislumbra un Estado de
Ciudadanía […] con un fuerte componente de garantías a los
derechos ciudadanos. (PNUD - Programa de Naciones
Unidas para el Desarrollo, 2011, págs. 11-12)
Rupturas y continuidades
De este estudio vamos a tomar algunos elementos que nos permitan describir
brevemente las transformaciones ocurridas en los programas y prácticas terapéuticas, de
manera de señalar las líneas de ruptura y continuidad en el modelo de rehabilitación.
Para nuestro trabajo el análisis de estos puntos es pertinente por dos motivos: por una
parte porque marcan el camino de reformulación que permite superar el problema
señalado de la unilinealidad de los objetivos del “modelo Daytop”; en segundo lugar da
cuenta de la inclusión de nuevas prácticas y puntos de vista que permiten abordar la
diversidad que presenta la demanda de tratamiento y las nuevas condiciones de
intervención que se requieren en este momento histórico; finalmente, porque este
proceso presenta similitudes significativas con el que las comunidades terapéuticas y
muchos programas de tratamiento y rehabilitación están realizando en nuestro país.
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Tomamos el análisis de tres variables que evalúa el estudio en relación a las prácticas
terapéuticas que se desarrollan dentro de las CT’s. La primera de ellas indaga acerca de
los criterios que se utilizan en la confección de los objetivos de tratamiento. El dato
significativo que recoge el estudio es el predominio de la flexibilidad y el respeto por
las necesidades singulares de cada residente. Esto se observa prácticamente en el 80%
de las respuestas. Casi la mitad de la muestra refiere que los objetivos terapéuticos no se
fijan al comienzo del tratamiento, sino que se van determinando según la evolución que
se observa en cada persona de acuerdo al criterio del equipo técnico o bien de los
profesionales en forma particular. Lo cual por una parte indica una alta capacidad de
adaptación del programa a las necesidades de los pacientes, señala el autor, pero
presenta dificultades en cuanto al seguimiento y evaluación de los mismos. Más de un
tercio de las respuestas indican que el equipo técnico es quien fija los objetivos en el
momento de la admisión adaptando los recursos disponibles de la CT a las necesidades
y al proceso del paciente. (Comas Arnau D. , 2006)
La otra variable que se analiza en el texto evalúa cuales son los objetivos de los
programas terapéuticos que se plantean en las CT’s y como se valora su importancia. En
este punto aparecen una serie de elementos que marcan una clara continuidad con los
principios ligados modelo más tradicional de la autoayuda y la rehabilitación, como son
la integración (o reinserción) social y laboral, y el desarrollo de capacidades de
autocontrol, referidos a la ruptura con la cultura y el ambiente de las drogas y con el
control de los impulsos. Sin embargo en tercer y cuarto lugar, con un nivel de
valoración similar al de los anteriores aparecen los objetivos relacionados con el
cuidado de la salud -como la atención de patologías orgánicas y psiquiátricas,
educación para la salud y el autocuidado, valores sobre una vida saludable-, y los
cambios en la personalidad y en los referentes del sujeto, que muestran un nuevo
énfasis en aspectos sanitarios y psicológicos que son los que han ido ganando terreno en
los últimos años. Finalmente, lo más significativo en términos de los cambios
observados es que los objetivos relacionados con la abstinencia y los cambios en la
conducta quedan situados en el penúltimo y último lugar (Comas Arnau D. , 2006, págs.
111-112), situación que marca un cambio muy importante respecto a los modelos más
tradicionales.
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En cuanto a la abstinencia, –uno de los temas centrales del debate sobre política de
drogas en la Argentina- citamos un párrafo del documento que la Federación de
Organizaciones no Gubernamentales de Argentina presentó en 2010:
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fármacos es parte de las prácticas terapéuticas que se realizan en las CT’s, en gran
medida debido a la creciente incidencia de la co-morbilidad psiquiátrica en los cuadros
que presentan las personas que solicitan atención.
Las definiciones sobre qué se entiende por adicciones y cuál es su etiología han sido
muchas y muy variadas. Y tienen una incidencia determinante en cuanto a los modelos
de tratamiento que se deriva de ellas. Existe una amplia y rica bibliografía al respecto
que puede ser consultada (De León, G. 2004; Kooyman, M. 1996; Touzé, G. 2006;
Romaní, O. 2004; NIDA, 2010)
En los últimos años los estudios sobre el cerebro han permitido generar una enorme
cantidad de información acerca de su funcionamiento y del impacto que en él generan
las drogas. Esto ha dado pié al desarrollo de una perspectiva que define a la
drogadependencia como una enfermedad del cerebro.
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tiene la exposición prolongada a la droga en el
funcionamiento del cerebro. La adicción afecta diversos
circuitos del cerebro, entre ellos, los relacionados con la
gratificación y la motivación, el aprendizaje y la memoria, y
el control sobre las inhibiciones que afectan el
comportamiento. Algunas personas son más vulnerables que
otras a volverse adictas, según su estructura genética, edad
de exposición inicial a las drogas, otras influencias
ambientales y la interacción de todos estos factores. (NIDA ,
2010, pág. 5)
Por su parte, Oriol Romaní (2004) habla de tres paradigmas que se han desarrollado
para pensar lo que denomina el “problema de las drogas”. El modelo penal, el modelo
médico y el sociocultural. Este último permite plantear algunos interrogantes sobre lo
que el autor denomina “la construcción social del problema de la droga” saliendo de una
mirada reduccionista y represiva. Y señala:
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efectos de las drogas y en sus repercusiones orgánicas”
(Romaní, O. Pág. 67)
Vemos así dos posiciones que parten de puntos de vista extremadamente disímiles. Uno
coloca el origen de la adicción en el cerebro y en la interacción de éste con las
sustancias, en tanto que el otro señala a la dimensión sociocultural como la que
determina qué es la adicción, qué es un adicto, qué se consume, cómo se consume y
cuales son los efectos esperables.
En primera instancia nos propone a salir del esquema tradicional que lo define como
“enfermedad”, el cual supone un individuo sano cuyo equilibrio biológico se altera por
un vector externo (Touzé, 2001). Por el contrario, en este trabajo consideramos al joven
que consume sustancias como un agente social que toma decisiones –complejas,
contradictorias- en un contexto determinado, utilizando la información y los recursos
disponibles en su medio en un momento histórico dado.
Por último, esta perspectiva nos lleva a repensar la noción general –y “generalizadora”-
de “adicto”, propia del discurso mediático, profesional y pseudo profesional que se ha
instalado en el sentido común como una obviedad. Tal noción equipara, de manera por
lo menos equívoca, diferentes prácticas de consumo de sustancias desconociendo sus
condiciones sociales de producción, vinculándolas, a su vez, de manera indiscriminada,
con el delito y la enfermedad (Bialakowsky, 2001; Ehrenberg, 1994; Miguez, 1998).
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En nuestra opinión, el sujeto se constituye en el interjuego de múltiples dimensiones
entre las que señalamos la biológica, la psicológica, la macro social (cultura, justicia,
política, sentido común, sexualidad y género, educación, medios de comunicación, etc.),
la comunitaria (el barrio), la micro social (familia, amigos), la individual. Estas
dimensiones se articulan entre sí de diversas maneras sin que ninguna predomine a
priori sobre las otras, articulación que luego se manifiesta en el orden de las prácticas
sociales. El ámbito de la familia y el espacio comunitario son las principales instancias
donde se habilitan y legitiman directa o indirectamente ciertas representaciones sociales
y ciertas prácticas, instancias que en muchos de los casos que atendemos presentan
niveles de fragmentación significativos que hacen que pierdan su condición de espacios
de pertenencia, socialización y contención.
Consideramos que el trabajo que presenta Domingos Comas (Comas Arnau D. , 2006)
referido a las Comunidades Terapéuticas en España ofrece una perspectiva clara sobre
una de las líneas de evolución preponderante del modelo de CT en general.
Mencionábamos en apartados anteriores que existen puntos de contacto significativos
con lo que ocurre en nuestro país. Esto es así, por una parte, debido a que el modelo de
rehabilitación y en especial el modelo de CT surge y se desarrolla en Argentina partir de
la influencia de los modelos de Estados Unidos –principalmente el “modelo Daytop”- y
el modelo italiano de Proyecto Hombre, con una posterior influencia muy marcada de
los desarrollos que se dieron en España. Hoy en día la interacción con cada uno de estos
programas es muy fluida, especialmente en el ámbito de las jornadas y congresos
internacionales en los cuales Argentina tiene una participación activa y en la formación
de recursos humanos.
Por otra parte, el camino que ha recorrido la CT en nuestro país ha sido de una
permanente adaptación activa a las diferentes características que la problemática de las
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drogas fue adquiriendo en cada momento histórico. El policonsumo y el uso de drogas
por vía intravenosa de los ’80; el consumo de cocaína de los ’90 junto con la
emergencia de la epidemia de VIH; la incipiente problemática que plantea el consumo
de drogas en niños y adolescentes hacia finales de la década de los ‘90, que a principios
de los 2000 hace eclosión con la aparición en escena del “paco” (Touzé, 2006; Torres,
Marazzo, & Iglesias, 2010); y la emergencia de una problemática que pone en cuestión
todos los dispositivos y saberes adquiridos durante décadas, que es el consumo de
sustancias por parte de niños cada vez más pequeños que utilizan sustancias cada vez
más tóxicas ( (Brasesco, Canay, & Legiza, 2010)
Frente a este escenario se han ido redefiniendo algunas cuestiones. Las CT’s que
abordan el trabajo de rehabilitación con estas poblaciones han cambiado en términos
conceptuales y prácticos, la noción de reinserción social por la de inclusión social e
integración. Lo cual implica que la construcción de ciudadanía y el reconocimiento del
residente como sujeto de derechos es uno de los objetivo de trabajo más importantes y
se considera un índice de salud.
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medio de pertenencia, su cultura, su historia, respetando su singularidad. Esto es: la
construcción de habilidades y prácticas necesarias para su incorporación a espacios de
integración y socialización como la escuela, los ámbitos laborales, y la transformación
de sus ámbitos de pertenencia (principalmente su familia y su comunidad) en contextos
de contención y acompañamiento.
Esto proceso tiene, como los describimos más arriba, una dimensión personal y familiar,
pero también incluye su contexto social inmediato –por ejemplo su barrio- y una
dimensión política que es la intervención del Estado. Este, a través de sus organismos
específicos, debe garantizar el acceso de las personas a la salud, la educación, la justicia
y el empleo. La rehabilitación implica la construcción y reconstrucción de pautas de
funcionamiento social y la transformación del entorno del residente. También supone,
de manera inseparable, la intervención de carácter terapéutico individual y familiar.
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las redes más amplias de salud y de servicios sociales, una alianza estratégica con el
Estado y la transformación de los ámbitos familiar y comunitario en un territorio de
trabajo que amplíe el espacio institucional.
FIN
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Bibliografía
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24
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Touzé, G. (2006). Saberes y prácticas sobre drogas. El caso de la pasta base de
cocaína. Buenos Aires: Asociación Civil Intercambios - Federación
Internacional de Universidades Católicas.
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