PLAN DE ATENCIÓN INDIVIDUALIZADA PARA PERSONAS AFECTADAS POR PROBLEMAS DE SALUD

MENTAL

EE.SS:…………………………………………. Unidad:………………………………………………… N° Caso de la Unidad

Código Renaes:……………………………... Historia Clínica:…………………………………

Apellidos:…………………………………………………………. Nombres:………………………………………………………………

Edad:……………….. Sexo: M F D.N.I:……………………………………………………………………

Fecha De Nacimiento:……………………………………. Dirección:…………………..………………………………………………

Referencia:…………………………………………………………….. Teléfono:…………………………………………………….

Correo Electrónico:…………………………………………………. Distrito:………………………………………………………

EE.SS. Donde Pertenece:………………………………………….. Fecha De Ingreso Al CSMC:……………………………..

Fecha De Inicio Del PAP:………………………………... Fecha Esperada De Término Del PAP:……………………………

Mujer en Edad Reproductiva: SI NO

ENFERMEDADES CONCOMITANTES

Método Anticonceptivo Utilizado: SI NO

………………………………………………………………………

Especificar:……………………………………………............... ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

DIÁGNOSTICOS
MÉDICOS

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 DIAGNÓSTICO
ENFERMERO

CUIDADOR:…………………………………………………… PARENTESCO:……………………………………………………….
OBJETIVO ESPERADO:…………………………………………………………………………………………………………………………….
OBSERVACIONES:
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
EXAMENES AUXILIARES:
EXAMEN FECHA RESULTADO EXAMEN FECHA RESULTADO

PLAN PSICOFARMACOLOGICO
N° FECHA MEDICAMENTOS DOSIS DIARIA FRECUENCIA CANTIDAD OBSERVACIONES

REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

DESCRIPCIÓN FECHA MEDICAMENTO SUSPENDER CAMBIO
SOSPECHOSO MEDICAMENTO MEDICAMENTO

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 PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL
ESTRATEGIAS DE LOGROS ESTADO Y
N° PROBLEMA RESPONSABLES
INTERVENCIÓN ALCANZADOS FECHA

INTERVENCIONES REQUERIDAS

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 PAI OBSERVA
INTERVENCIÓN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
N° CIONES

CONTROLES
MÉDICOS

CONSULTA
PSICOLÓGICA

PSICOEDUCACIÓN

PSICOTERAPIA

PSICOEDUCACIÓN
FAMILIAR

TERAPIA DE
REHABILITACIÓN

ESTUDIO SOCIAL

MOTIVO
VISITA
DOMICILIARIA

GRUPO DE AYUDA
MUTUA

APOYO DE REDES

*Paquete de Cuidado Integral

REGIMEN DE SEGUIMIENTO DE CSMC

CONDICIÓN DE TÉRMINO MARCAR UNO FECHA

Éxito en PAI
PAI completo FECHA DE REFERENCIA A EE.SS:……………………….........
Abandono
NUEVO PLAN: SI NO
Fallecido

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