Lic. en Psic.

Paulina Lizbeth
CUESTIONARIO INICIAL DE INTERVENCIÓN FAMILIAR Méndez Rodríguez
Ced. Prof. 10517267
Datos Personales

Nombre
Edad
Escolaridad
Celular
Profesión/oficio
Lugar en la familia

Exploratorio personal

Responde los siguientes cuestionamientos:

1. ¿A qué te dedicas?

2. ¿Cuáles son tus hobbies e intereses? Señala algunos para conocerte mejor.

3. ¿Qué actividades te agradan más realizar? y ¿Cuáles no te agradan?

4. ¿Describe tu forma de ser en 5 palabras?

5. Escribe 5 virtudes y 5 defectos que consideres te caracterizan.

6. ¿Cuál sería para ti el motivo de consulta?

7. ¿Estás de acuerdo en participar en la intervención familiar? Si, sí, ¿Por qué?

Exploratorio familiar

Responde los siguientes cuestionamientos, trata de ser lo más honesto:

1. ¿Qué función tienes o crees tener dentro de tu familia?

 Lic. en Psic. Paulina Lizbeth
Méndez Rodríguez
Ced. Prof. 10517267
2. ¿Por qué razón tu consideras se requiere terapia en familia?

3. ¿Cómo te sientes con la situación actual de tu familia?

4. ¿Qué han hecho como familia para solucionar el conflicto?

5. ¿Qué esperas de poder llevar a cabo la intervención familiar?

Exploratorio parental

1. ¿Cómo te consideras como padre/madre?

2. ¿Qué creencias tienes sobre ser buen o mal padre/madre?

3. ¿Qué conflictos tu consideras son los más latentes (visibles) en la familia

actualmente?

4. ¿Existe alguna solución que tu propondrías para resarcir el conflicto?

Exploratorio de pareja

1. ¿Cuál ha sido el problema que tu consideras ha perdurado en la relación de pareja?

2. ¿Cómo ha sido su vínculo o relación desde que comenzaron vida amorosa o en

pareja?
 Lic. en Psic. Paulina Lizbeth
Méndez Rodríguez
Ced. Prof. 10517267
3. ¿Podrías explicarme brevemente el conflicto que los orillo a buscar ayuda
profesional?

4. Menciona 5 elementos que consideres se requieren para poder vivir sanamente en

pareja.

La primera sesión se llevará a cabo en el domicilio registrado por el/la consultante y los horarios
acordados previamente. Por lo que, sí está de acuerdo con el proceso e intervención familiar, sírvase
de firmar de conformidad o inconformidad.

Estoy de acuerdo No estoy de acuerdo

______________________ _______________________

ATENTAMENTE
Lic. en Psic. Paulina Lizbeth Méndez Rodríguez
Ced. Prof. 10517267